Введение к работе
Актуальность темы.
Наиболее частой причиной первичной надпочечниковой недостаточности (1-ХНН) в настоящее время является аутоиммунная деструкция коры надпочечников Аутоиммунный процесс лежит в основе 1-ХНН по данным разных авторов от 65 до 93 % всех случаев (Orth D N et al ,1992, Kong M F , Jeffcoate W ,1994, Ehs-sen PM et al ,1995) Проведенные ранее исследования показали, что обнаружение циркулирующих Р450с21 аутоантител (AT) в крови больных 1-ХНН является главным серологическим маркером аутоиммунной природы заболевания (Winqvist О et al, Bednarek J , Furmaniak J et al, Baumann-Antczak A. et al ,1992) В отечественной эндокринологии данной проблеме посвящены единичные исследования, в связи с чем, на современном этапе этиология 1-ХНН у российской популяции больных требует уточнения
Современная заместительная терапия (использование новых препаратов) позволила достичь увеличения продолжительности жизни больных 1-ХНН При этом длительная пожизненная терапия вывела на первый план проблему улучшения качества жизни больных и предупреждения возможных осложнений терапии Актуальность проблемы обусловлена а) несовершенством используемых в терапии глю-кокортикоидных (ГК) препаратов в связи с их фармакокинетическими особенностями, которые не позволяют имитировать физиологический ритм кортизола, б) лабильной потребностью пациентов в экзогенных ГК (воздействие стресса), в) отсутствием объективных лабораторных критериев оценки адекватности терапии, г) использованием ГК в качестве монотерапии (Alloho А,2003, Oelkers Wet al,2001, Peacey S R et al,1999) Таким образом, у пациентов наблюдается постоянный «перепад» уровня ГК гормонов в организме, то есть их дисбаланс, который вызывает трудности в подборе оптимальной дозы ГК и создает риск возникновения осложнений терапии. До сих пор особенностью подходов к заместительной терапии 1-ХНН в нашей стране, является преимущественное использование препаратов синтетических ГК (СГК) Одним из главных побочных эффектов кортикостероидной терапии
(прежде всего СГК) являются специфические иммунологические нарушения, способствующие развитию вторичной инфекции (Boumpas D Т et al ,1993) В мировой литературе работы, изучающие состояние иммунной системы у пациентов 1-ХНН в связи с вышеизложенными аспектами заместительной терапии практически отсутствуют
Таким образом, в связи с нерешенностью ряда вопросов, касающихся проблем этиологии и заместительной терапии 1-ХНН были сформулированы цели и задачи настоящего исследования
Цель исследования.
Целью настоящей работы являлась на базе регистра больных первичной над-почечниковой недостаточностью ЭНЦ РАМН уточнить долю аутоиммунной надпо-чечниковой недостаточности в этиологической структуре 1-ХНН и оценить адекватность заместительной терапии
В соответствии с этим были сформулированы задачи исследования
Задачи исследования.
-
Оценить этиологическую структуру первичной хронической надпочечнико-вой недостаточности
-
Оценить степень компенсации и адекватность проводимой заместительной терапии у пациентов с 1-ХНН
-
Исследовать состояние иммунитета у больных 1-ХНН в связи с особенностями заместительной терапии
-
Изучить распространенность, особенности и факторы риска развития инфекции у больных 1-ХНН
-
Разработать оптимальный алгоритм лечения 1-ХНН
Научная новизна работы.
В работе показано диагностическое значение основных серологических маркеров аутоиммунной деструкции коры надпочечников - Р450с21АТ Впервые в отечественной эндокринологии для определения Р450с21 AT использовались радио-
иммунные диагностические наборы с рекомбинантным ферментом 21- гидроксила-зой
Установлено, что увеличение длительности заболевания и использование избыточных доз ГК препаратов являются факторами, потенциально снижающими частоту выявления Р450с21 AT
Установлено, что оптимальная компенсация заболевания у большинства пациентов 1-ХНН достигается сбалансированной комбинированной заместительной терапией ГК и МК в оптимальных дозировках
В работе впервые изучены иммунные нарушения у больных 1-ХНН и дана характеристика изменениям иммунологических параметров с учетом этиологии заболевания, характера компенсации и особенностей заместительной терапии ГК препаратами Впервые изучены распространенность, особенности и факторы риска развития инфекции у пациентов 1 -ХНН
Установлено, что этиологический фактор (аутоагрессия, туберкулезная инфекция) и длительная несбалансированная избыточная ГК терапия, формируют у пациентов 1-ХНН хронический иммунный дисбаланс, основным клинически проявлением которого является инфекционная патология с преобладанием повторяющихся острых респираторных заболеваний
Практическая значимость работы.
В работе продемонстрированы особенности современной этиологической картины 1-ХНН Данные о преобладании в структуре заболевания аутоиммунной надпочечниковой недостаточности (АИНН) позволяют оптимизировать алгоритм этиологического поиска На основании комплексной клинической оценки компенсации заболевания у пациентов 1-ХНН даны практические рекомендации по подбору адекватной заместительной терапии
Полученные в работе данные позволяют отнести 1-ХНН к группе заболеваний с высоким риском развития инфекционных процессов, что требует динамического врачебного контроля (или регулярного стационарного обследования) с целью предотвращения осложнений терапии и, таким образом, улучшения качест-
ва жизни пациентов При диспансеризации пациентов необходимо учитывать частоту и особенности инфекционной патологии в зависимости от иммунного статуса
Основные положения, выносимые на защиту.
-
В современной этиологической структуре 1-ХНН доминирует аутоиммунный генез заболевания, диагностика которого основана на определение ауто-антител к ферменту стероидогенеза Р450с21
-
В оценке адекватности заместительной терапии целесообразен комплексный клинический подход, основанный на выявление типичных симптомов декомпенсации заболевания или признаков передозировки препаратами ГК
-
1-ХНН относится к группе заболеваний с высоким риском развития инфекционных процессов, в основе которых лежит хронический иммунный дисбаланс, формирование которого обусловлено, главным образом, несбалансированной длительной заместительной терапией
Апробация работы.
Работа обсуждена и рекомендована к защите на межотделенческой научной конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (18 мая 2007г) Материалы диссертации доложены на Всероссийской научной конференции молодых эндокринологов (22 мая 2007г )
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ
Объём и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 131 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (122 отечественных и зарубежных источника) и приложений Работа иллюстрирована 25 рисунками и 20 таблицами
