Введение к работе
Актуальность темы исследованияи степень ее разработанности
Сердечная недостаточность стоит на третьем месте среди причин госпитализации и на первом месте у лиц старше 65 лет. В возрастной группе старше 45 лет каждые 10 лет заболеваемость удваивается.
В настоящее время не вызывает сомнений, что хроническая сердечная недостаточность (ХСН) может быть отнесена к эпидемиям ближайшего будущего, т.к. ее распространенность повсеместно увеличивается.
Общее «постарение» населения (Вартанян Ф.Е., Рожепкая СВ.
Современные демографические процессы в мире.Здравоохранение, 2006.№ 7,С.
47-54), улучшение ранней диагностики (появление ультразвука в кардиологии) и
совершенствование терапевтических и хирургических методов лечения, главным
образом ИБС, а также дилятационнойкардиомиопатии и пороков сердца являются
объективной причиной роста распространенности сердечной
недостаточности.Нужно быть готовым к тому, что через 10-20 лет каждый второй или третий пациент после посещения кардиолога (или терапевта) будет покидать его кабинет именно с таким диагнозом (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности: состояние вопроса.ConsiliumMedicum, 2002. Т. 4, № 3. С. 112-114; Willems D.L., Hak А., Visser F., Van der Wal G. Thoughts of patients with advanced heart failure on dying. PalliatMed, 2004. № 18: P. 564-572).
В России не менее 4-х млн. больных имеют симптомы ХСН. Ежегодно регистрируется не менее 400 тыс. новых случаев заболевания.
Необходимость сравнительного изучения эпидемиологии ССП в различных регионах нашей страны обусловлена разнообразием климатических условий, ландшафта, а также быта, обычаев, привычек населения и рядом других факторов. Следовательно, и программы вмешательства должны быть разработаны с учетом результатов эпидемиологических исследований, осуществленных на данной популяции.
В последние годы, в связи с освоением Севера, внимание многих исследователей обращено на состояние здоровья коренного и пришлого населения в условиях Крайнего Севера. Несмотря на это до настоящего времени остаются не полностью решенными ряд клинических проблем северных территорий. Так, опубликованные данные сравнительных исследований по эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний свидетельствуют о существовании особенностей распространения, клинического течения и роли отдельных факторов риска в формировании сердечно-сосудистых заболеваний (Буганов А.А., Новокрестов СВ. Эпидемиология ишемической болезни сердца и факторов риска среди коренного населения ЯмальскогоСевера.Надым, 2001. 96с). Известно, что за последние годы сердечно-сосудистые заболевания занимают 3 место по причинам смерти среди коренного населения Крайнего Севера. Болезни системы кровообращения в общей структуре смертности коренных малочисленных народов Крайнего Севера составляет 36,4% (Василькова Т.Н. Клинические и гигиенические аспекты формирования метаболического синдрома
у населения Крайнего Севера: автореф. дис. ... доктора мед.наук. Тюмень, 2009. 47 с).
Заболевания сердечно-сосудистой системы относятся к мультифакториальным заболеваниям, когда ген-генные и ген-средовые механизмы взаимодействуют и их совокупный вклад в модификацию риска, ассоциированного с конкретным маркером или геном, может быть очень значительным и популяпионно-специфичным.
Генетические различия между популяциями человека в глобальном масштабе ответственны за 10-15% генетического разнообразия человека. Наблюдаемые межэтнические различия в распространенности болезней человека в весьма существенной мере (для мультифакториальных заболеваний) могут быть объяснены различиями в частотах генов, связанных с болезнью.
Поэтому вопрос о распространенности ХСН и исследование генетических механизмов формирования сердечно-сосудистой патологии (ССП) у тундровых ненцев Тазовского района ЯНАО являются новыми и актуальными вопросами.
Цель исследования:
Определить распространенность ХСН, выявить основные причины развития сердечной недостаточности и изучить полиморфизмы генов, кодирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, брадикининовую систему, обмен гомоцистеина, р2 -адренорецепторы и эндотелиальную NO-синтазу, у тундровых ненцев Тазовского района ЯНАО.
Задачиисследования:
-
Выявить распространенность ХСН у тундровых ненцев Тазовского района ЯНАО;
-
Определить основные причины формирования и особенности клинических проявлений ХСН у ненцев Тазовского района ЯНАО, ведущих традиционный образ жизни;
-
Изучить полиморфизмы генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, обмена гомоцистеина, рецепторов 2 типа к брадикинину, р2 -адренорецепторов и эндотелиальной NO-синтазы у тундровых ненцев Тазовского района ЯНАО;
-
Оценить уровень альдостерона у ненцев, ведущих традиционный образ жизни на территории Тазовского района ЯНАО, страдающего ХСН;
-
Сопоставить уровень альдостерона с полиморфизмом генов РААС у больных ХСН среди тундровых ненцев Тазовского района ЯНАО.
Методология и методы исследования
С 2010 по 2012 годы было обследовано401 человек (157 мужчин и 221 женщина),из числа коренного населения Тазовского района ЯНАО, старше 18 лет. Набор респондентов осуществлялся на базе ГБУЗ ЯНАО "Тазовская НРБ". Исследование носило характер одномоментного выборочного, при этом обследована часть взрослого населения Тазовской, Находкинской и Антипаютинской тундр. Исследование проводилось в соответствии с циклами кочевки, приурочено к началу летней рыбалки и празднованию национального
праздника "День Оленевода" в пос. Тазовский и пос. Антипаюта, когда возможно провести массовый осмотр тундровых ненцев, ведущих традиционный образ жизни. На каждого исследуемого заполнена стандартизированная скрининг-карта (вопросник). Скрининг-карты создавались НИИ профилактической медицины МЗ РФ, использовались при проведении эпидемиологического исследования по распространенности ХСН в европейской части РФ (ЭПОХА-ХСН, 2003г). У пациентов с предположительным диагнозом ХСН (одышка любой этиологии и наличие в анамнезе заболевания сердца) проведено специальное исследование:
1. Определение уровня альдостерона в сыворотке крови;
2.Определение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP);
3.Выявление полиморфизмов гена ренина (REN 83G>A), гена ангиотензиногена (AGT М235Т), гена ангиотензинпревращающего фермента (инсерционно-делеционный (I/D) полиморфизм АСЕ в 16 интроне), гена рецептора 1 типа к ангиотезину II (AGTR1 1166А>С), гена рецептора 2 типа к ангиотезину II (AGTR2 3123С>А), гена рецептора 2 типа к брадикинину (BKR2 58Т>С), гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR 677С>Т) и гена эндотелиальной NO-синтазы (ecNOS4b/4a).
Исследование одобрено локальным комитетом по этическим вопросам при ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава от 15 марта 2011г.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений, и использовании современных методов статистической обработки материалов исследования. Полнота и глубина собранного материала в достаточной мере обосновывают выводы и рекомендации, вытекающие из полученных результатов.
Результаты данного исследования доложены и обсуждены на VI Международной Пироговской научной конференции студентов и молодых ученых (Москва, 24 марта 2011г), на 45й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 19-20 апреля 2011г), на Объединенной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 21-22 апреля 2011г), на II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VI Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 18-20 мая 2011г), на Всероссийской научно-практической конференция «Инновации в кардиологии» (Москва, 07-08 июня 2011г), на VI Конгрессе «Сердечная недостаточность'2011» (Москва, 08-09 декабря 2011г), на 46-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 12-13 апреля 2012г), на XII Конгрессе «Сердечная недостаточность'2012» (Москва, 06-07 декабря 2012г).
Личный вклад соискателя состоит в проведении подбора контингента для исследования, физикального обследования всех респондентов, во взятии и транспортировке материала для исследования; статистической обработке и анализе полученных данных, а так же их представлении - апробации результатов исследования, подготовки основных публикаций по выполненной работе.
Апробация диссертации состоялась в ГБОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения РФ 21 мая 2013 года.
Положения, выносимые на защиту:
-
Распространенность ХСН среди тундровых ненцев клинически, по «мягким» критериям составляет 11,1%. При этом, все пациенты имеют 1-2 ФК. При этом, чаще ХСН встречается у женщин, чем у мужчин - в 1,6 раз, больше всего больных в возрасте 50-59 лет как среди женщин, так и среди мужчин. Наиболее частыми причинами ХСН у тундровых ненцев Тазовского района ЯНАО явились: АГ (83,3%), ИБС (19%) и ИБС в сочетании с АГ (9,5%);
-
У тундровых ненцев Тазовского района ЯНАО выявлена высокая частота встречаемости полиморфизмов генов РААС, обусловливающих генетическую предрасположенность к повышенной активации РААС. И в то же время, низкая частота встречаемости полиморфизмов генов, обусловливающих генетическую предрасположенность к снижению синтеза NO эндотелием сосудов и гипергомоцистеинемии;
-
Установлена ассоциация развития ХСН у носителей полиморфизма DD гена АСЕ и у носителей полиморфизма СС гена BKR2 в выборке тундровых ненцев Тазовского района ЯНАО.
Научная новизна
Впервые проведено одномоментное исследование, в котором изучена распространенность ХСН выборки взрослого населения из числа тундровых ненцев Тазовского района ЯНАО. В обследованной репрезентативной выборке выявлена относительно высокая распространенность ХСН, составившая 11,1% по «мягким» критериям. Исследование показало, что распространенность ХСН среди женщин в 1,6 раз выше, чем у мужчин. Лабораторно доказанная ХСН в выборке составляет 3,7%) случаев. В структуре этиологии ХСН установлена ведущая роль артериальной гипертонии.
Впервые изучены полиморфизмы генов, кодирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему: ген ренина (REN 83G>A), ген ангиотензиногена (AGTM235T), ген ангиотензинпревращающего фермента (инсерционно-делеционный (I/D) полиморфизм АСЕ в 16 интроне), ген рецептора 1 типа к ангиотезинуІІ (AGTR1 1166А>С), ген рецептора 2 типа к ангиотезинуІІ (AGTR2 3123С>А); ген рецептора 2 типа к брадикинину (BKR2 58Т>С), ген метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR 677С>Т), ген эндотелиальнойЬГО-синтазы (ecNOS4b/4a) и гены бета-2 адренорецептора (ADRB2 48 А>С и ADRB2 81 OG).
Установлено, что у ненцев из потенциально неблагоприятных полиморфизмов чаще встречаются: ТТ гена AGTM235T, DD гена ACEI/D в 16 интроне; реже встречаются: СС гена AGTR1 1166А>С, АА гена AGTR2 31230А,
СС гена BKR2 58T>C, GG гена ADRB2 48A>G и GG гена ADRB2 81A>G; не выявлены: АА гена REN 83G>A, ТТ гена MTHFR 6770Т, 4а/4а гена NOS3.
Выявлена взаимосвязь полиморфизмов генов BKR2 58Т>С и ACEI/D в 16 интронес развитием ССП и ХСН.
Теоретическая и практическая значимость работы
Полученные данные о распространенности ХСН среди взрослого коренного кочующего населения Тазовского района ЯНАО (ненцев) являются основой для разработки и внедрения региональных, научно-обоснованных, профилактических и реабилитационных мероприятий для больных с ХСН. Анализ полиморфизмов генов позволит оценить вклад различных патогенетических механизмов в развитие ССП и ХСН у ненцев, что позволит сделать патогенетически обоснованный выбор медикаментозного лечения ХСН у ненцев.
Сформированная при проведении обследования населения база данных о ХСН в первичном звене муниципального здравоохранения поможет проводить активную адресную медико-социальную помощь больным с ХСН.
Недостаточная осведомленность больных с ХСН о своем заболевании требует проведения мероприятий, направленных на обучение больных, разъяснение сущности заболевания, принципах лечения ХСН и коррекции факторов, приводящих к её развитию.
Проведенное исследование свидетельствует о необходимости внедрения более активной тактики ведения данной категории больных в первичном звене муниципального здравоохранения, переориентации медицинских усилий со стационарного лечения на амбулаторно-поликлиническое лечение больных с ХСН.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты настоящего исследования используются в учебном процессе кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ТюмГМАМинздрава России, при преподавании элективного лекционного курса «Хроническая сердечная недостаточность», в практической деятельности ГБУЗ ЯНАО «Тазовская НРБ».
Публикации
Соискатель имеет 13 опубликованных работ, из них по теме диссертации опубликовано 13 научных работ общим объёмом 30 печатных листов, в том числе 5 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций. Соискателю выдано 2 диплома (диплом победителя конкурса «Академическая мобильность» фонда Михаила Прохорова 2011 год и диплом Лауреата конкурса молодых ученых Конгресса «Сердечная недостаточность- 2012»).Соискателем опубликовано8 работ в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов; имеется 3 публикаций в электронных научных изданиях.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 41 таблицу и 13 рисунков, состоит из введения, литературного обзора,
главы с изложением материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список используемой литературы включает 67 отечественных и 110 зарубежных источников.
![Эпидемиология злокачественных опухолей в сельском административном районе Центрального федерального округа России [Электронный ресурс]](/i/i/4508/192408.png "Эпидемиология злокачественных опухолей в сельском административном районе Центрального федерального округа России [Электронный ресурс] Рамазанов Хидирнеби Абдулгашимович")
