Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Эпидемиология рака шейки матки
1.2. Факторы риска развития рака шейки матки
1.3. Стадирование рака шейки матки
1.4. Состояние иммунной системы при раке шейки матки
1.5. Состояние регионарных лимфатических узлов при раке шейки матки
1.6. Роль апоптоза и ангиогенеза при раке шейки матки
1.7. Методы диагностики рака шейки матки Современный подход к лечению рака шейки матки
Глава 2. Материал и методы исследования 91
2.1. Методы обследования больных 91
2.1.1. Патоморфологическое исследование материала 94
2.1.2. Метод определения субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови 97
2.1.3. Методы изучения апоптоза 98
2.1.4. Методы диагностики сексуально-трансмиссивных инфекций 101
2.2. Методы лечения больных раком шейки
матки 102
2.2.1 Методика эндолимфатического введения химиотерапевтических препаратов 102
2.2.2. Методика оперативного лечения 104
2.2.3. Методика проведения лучевой терапии 104
2.3. Статистическая обработка материала 104
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика и патоморфологический анализ опухоли шейки матки и регионарных лимфатических узлов у больных контрольной группы 106
3.1. Клинико-лабораторная характеристика больных контрольной группы 106
3.2. Морфологическая характеристика рака шейки матки в контрольной группе 113
3.2.1. Морфологическая характеристика рака шейки матки в группе с лучевым воздействием 114
3.3. Структурные преобразования регионарных лимфатических узлов у больных раком
шейки матки в контрольной группе 125
3.4. Резюме 135
Глава 4. Клинико-лабораторная характеристика и патоморфологический анализ опухоли шейки матки и регионарных лимфатических узлов у больных, получавших системную монохимиотерапию препаратами платины 136
4.1. Клинико-лабораторная характеристика больных раком шейки матки, получавших курс системной химиотерапии 136
4.2. Морфологические изменения в опухоли после химиотерапевтического лечения 143
4.3. Структурные преобразования регионарных лимфатических узлов у больных раком шейки матки, получавших системную химиотерапию 150
4.4 Резюме 156
Глава 5. Клинико-лабораторная характеристика и патоморфологический анализ опухоли шейки матки и регионарных лимфатических узлов у больных, получавших эндолимфатическую полихимиотерапию 157
5.1. Клинико-лабораторная характеристика больных раком шейки матки, получавших курс эндолимфатической полихимиотерапии 157
5.2. Морфологические изменения в опухоли после эндолимфатической полихимиотерапии 164
5.3. Структурные изменения регионарных лимфатических узлов после проведения ЭПХТ 171
5.4. Резюме 177
Глава 6. Клинико-лабораторная характеристика ипатоморфологический анализ опухоли шейки матки и регионарных лимфатических узлов у больных, получавших химиолучевую терапию 178
6.1. Клинико-лабораторная характеристика больных раком шейки матки, получавших курс химиолучевой терапии 178
6.2. Морфологическая характеристика рака шейки матки в группе больных после химиолучевого воздействия
6.3. Структурные изменения регионарных лимфатических узлов у пациенток после проведения химиолучевой терапии 191
6.4. Резюме 197
Глава 7. Клинико-лабораторная характеристика и патоморфологический анализ опухоли шейки матки и регионарных лимфатических узлов у больных, получавших курс иммунотерапии, как компонент комплексного лечения
7.1. Клинико-лабораторная характеристика больных раком шейки матки, получавших курс иммунотерапии 198
7.2. Морфологические изменения в опухоли после предоперационного применения ридостина 204
7.3. Морфологические изменения в опухоли после эндолимфатической химиотерапии, системной химиотерапии с применением ридостина 208
7.4. Структурные изменения регионарных лимфатических узлов после проведения иммунотерапии 220
7.5. Резюме 230
Глава 8. Результаты исследования маркеров апоптоза и ангиогенеза у больных контрольной группы 233
Обсуждение полученных результатов 241
Выводы 280
Практические рекомендации 283
Список литературы 284
- Эпидемиология рака шейки матки
- Метод определения субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови
- Клинико-лабораторная характеристика больных контрольной группы
- Клинико-лабораторная характеристика больных раком шейки матки, получавших курс системной химиотерапии
- Клинико-лабораторная характеристика больных раком шейки матки, получавших курс эндолимфатической полихимиотерапии
Введение к работе
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Эпидемиология рака шейки матки
1.2. Факторы риска развития рака шейки матки
1.3. Стадирование рака шейки матки
Состояние иммунной системы при раке шейки матки
Состояние регионарных лимфатических узлов при раке шейки матки
Роль апоптоза и ангиогенеза при раке шейки матки
Методы диагностики рака шейки матки Современный подход к лечению рака шейки матки
Эпидемиология рака шейки матки
По мировой статистике, одну треть всех опухолей у женщин составляют рак молочной железы и рак шейки матки. Согласно данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется 371 000 новых случаев РШМ и ежегодно от него умирает 190 000 женщин (Parkin D.M., 1999). РШМ занимает 7 место среди всех злокачественных опухолей и 3 место (9,8%) среди раков у женщин (после рака молочной железы и рака толстой кишки). По данным же Weiderpass Е. (2000), РШМ занимает в мире первое место среди всех злокачественных новообразований у женщин. Летальность составляет около 30% (Fisher U.et al., 2001).
В 2002 году большинство из 471 000 выявленных новых случаев рака шейки матки и из 245 000 смертей от него наблюдалось в развивающихся странах, где он является ведущей причиной заболеваемости и смертности вследствие недостаточного охвата населения скринингом или отсутствия скрининга (Moodley M.et al., 2003). 78% новых случаев РШМ приходится на развивающиеся страны, тогда как в развитых странах он составляет только 4,4%) новых случаев смерти от рака. Наибольшая частота цервикального рака наблюдается в странах Латинской Америки и Карибского бассейна, Восточной и Южной Африки, Южной и Юго-Восточной Азии. Низкая частота отмечается странах Северной Америки и Европы и особенно в Китае и странах Западной Азии. Вариабельность показателей заболеваемости и смертности от РШМ связывают со многими факторами: социально-экономическими условиями, национальными традициями, образовательным уровнем населения, степенью развития системы здравоохранения, проведением программ скрининга и т.д. Этими же причинами может быть обусловлена различная частота заболеваемости и смертности в разных регионах одной и той же страны (Parkin D.M., 1999). Организация скрининга способствовала снижению частоты рака шейки матки и смертности за последние 50 лет (Franco E.L.et al., 2001). Усовершенствование скрининга и изменения условий окружающей среды привело к увеличению частоты выявления заболевания на этапе предраковых повреждений (Fisher U.et al., 2001).
В России в 1999 году РШМ по заболеваемости и смертности находился на 6 месте среди злокачественных новообразований у женщин, его удельный вес составил соответственно 5,4% и 4,8. От общего числа случаев выявления онкологических заболеваний данная локализация занимает 5,8%; РШМ стоит на 2 месте после рака тела матки среди опухолей репродуктивой системы женщин (Двойрин В.В. с соавт., 1996). Тенденция к снижению заболеваемости РШМ отмечалась до 1991г., после чего опять наметился резкий подъем (Мерабишвили В.М., 1996). В 2002 году зарегистрирован 12 201 новый случай РШМ (Александрова Ю.Н. с соавт., 2000).
Максимальные уровни заболеваемости РШМ наблюдаются в группах женщин 45-55 лет. В то же время прослеживается тенденция к увеличению числа больных младших возрастных групп (Шелестюк П.И. с соавт., 1993; Ременник Л.В. с соавт., 1997; Косников А.Г., 1998). По данным В.М. Мерабишвили (1996), заболеваемость у женщин 40-59 лет возросла на 75%.
С начала 90-х годов в России скрининг РШМ, направленный на активное выявление фоновых и предраковых процессов и обеспечивающий заметное снижение уровня заболеваемости инвазивными формами РШМ, бездействует по ряду экономических и социальных причин. Удельный вес больных РШМ 3-4 стадий в 1990 году составил 34,2%, в 1992 - 37,1%, в 1995 - 38,8%» (Комарова Л.А. с соавт., 1996; Ременник Л.В. с соавт., 1997). В то же время в 1996 году только 8,4% злокачественных новообразований шейки матки были выявлены в смотровых кабинетах (Шелестюк П.И. с соавт., 1993; Ременник Л.В. с соавт., 1997).
Метод определения субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови
Объектом иммунологического исследования служила периферическая гепаринизированная (25 ЕД/мл) кровь, из которой выделялись мононуклеарные клетки (МНК) методом центрифугирования в градиенте плотности фиколл-верографин по А. Воушп (1968) в модификации Т.В. Михеенко (1989). 5,0 мл крови наслаивалось на 3,0 мл раствора фиколла-верографина (в=1,08 см) в пробирках и центрифугировалось в течение 20 мин. при 3000 об./мин. МНК собирались на границе интерфаз и дважды отмывались при 4-6С забуференным физраствором (рН=7,4) с 0,5% желатина и однократно - средой RPMI-1640 (НПО «Вектор», Новосибирск). Количество выделенных клеток подсчитывалось в камере Горяева под световым микроскопом «Биолам».
Общее количество лимфоцитов (CD3+), хелперных Т-лимфоцитов (CD4+), супрессорных/киллерных Т-лимфоцитов (CD8+), естественных киллерных клеток (CD16+), В-лимфоцитов (CD20+) определялось в лимфоцитотоксическом тесте с помощью моноклональных антител производства «Сорбент», Москва (Петров Р.В. с соавт., 1992). Тестирование проводилось в круглодонном планшете для иммунологических исследований. Выделенные и отмытые мононуклеарные клетки ресуспендировали в среде 199, дополненной 2,0% раствором фетальной сыворотки теленка (FCS), в концентрации 2x106 кл/мл. В лунку вносили по 20,0 мкл суспензии МНК и добавляли 5,0 мкл раствора МАТ в рабочей концентрации (моноклональные антитела к CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, СД20+ антигенам). Инкубацию осуществляли при комнатной температуре в течение 40 минут. После этого планшет центрифугировали в течение 5 минут при 1500 об./мин., сливали надосадок и ресуспендировали клетки встряхиванием. К осадку добавляли 25,0 мкл свежей сыворотки кролика (источник комплемента) в разведении 1:2, встряхивали и инкубировали при комнатной температуре в течение 90 минут. Затем в каждую лунку с пробой добавляли 10,0 мкл 2,0% раствора эозина на изотоническом растворе NaCl, инкубировали 10 минут при комнатной температуре. По окончании реакции планшет ставили на холод (для остановки реакции). Подсчет CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+клеток осуществляли под микроскопом при 10-кратном увеличении. Окрашенные клетки в лунке с определенными МАТ являлись лимфоцитами, экспрессирующими данный маркер. Подсчет проводили на 100 клеток.
В качестве показателя нормы использовали величины, полученные на здоровых донорах в Институте клинической иммунологии СО РАМН (г. Новосибирск).
Клинико-лабораторная характеристика больных контрольной группы
Материалом для контрольной группы послужили данные ретроспективного анализа историй болезни 1740 больных первичным раком шейки матки I-IV стадии, получавших хирургическое, комбинированное и лучевое лечение в радиологическом и гинекологическом отделениях Новосибирского Областного онкологического диспансера с 1983 по 2004 г.г. и наблюдавшихся не менее 2 лет после выписки. Средний возраст больных составил 52+7,5 лет, распределение по возрастным группам представлено в таблице 2.
Средний возраст больных с I стадией рака шейки матки составил 47,1 лет, со второй - 57,1 лет, с третьей - 55,4 лет, при четвертой - 59,3 года. Количество пролеченных больных с I стадией составило 220 (12,6%), со II стадией - 511 (29,3%), с III стадией - 800 (45,9%) и с IV стадией - 209 (12%). Однако с 1994 года по 2003 год число запущенных форм рака (III-IV стадия) возросло до 65%.
Анализ клинических вариантов рака шейки матки показал, что преобладающей была его экзофитная форма - 745 случаев (42,9%), в 498 случаях (28,6%) диагностирована эндофитно-язвенная форма, в 124 случаях (7,1%) - экзофитно-язвенная форма опухоли, в 373 (21,4%) - эндофитная. Из 1520 случаев с II - III - IV стадиями заболевания параметральный вариант распространенности процесса отмечен в 57,9%, смешанный - в 25,9%) наблюдений. При анализе случаев с инфильтратами в параметриях двухсторонний процесс отмечен у 335 больных, левосторонний - у 672, в 535 случаях инфильтраты доходили до стенок таза. По гистологической структуре во всех случаях имел место плоскоклеточный рак.
Средний возраст менархе в этой группе больных составил 13,3±0,7 лет, что достоверно не отличается от других изучаемых групп, возраст начала половой жизни - 22,5±0,5 года.
Внутриматочную контрацепцию использовали 249 больных (14,3%), гормональную - 124 (7,1%), физиологические методы - 124 (7,1%), барьерные методы - 498 (28,6%). Среднее число беременностей на 1 больную составляло 5,3, среднее число родов - 1,64.
Анализ факторов риска развития злокачественной патологии шейки матки представлен в таблице 3.
108 Из гинекологической патологии в анамнезе пациенток преобладали воспалительные заболевания гениталий - у 373 больных (21,4%), миома тела матки имела место в 373 случаях (21,4%), полипы цервикального канала - в 124 (7,1%).
Длительно существующие псевдоэрозии шейки матки диагностированы у 1191 больных (85,7%). Средняя продолжительность существования псевдоэрозии составила 8,2 года. По поводу данного заболевания в 124 случаях (8,3%о) применялась ДЭК, в 124 (8,3%) - химическая деструкция ваготилом и в 1242 случаях (83,3%) лечение по различным причинам не проводилось. Следует отметить, что количество больных, не получавших лечение по поводу эрозии шейки матки, составляет большинство в каждой группе и отражает, на наш взгляд, непонимание гинекологами женских консультаций необходимости своевременного лечения фоновых заболеваний шейки матки.
Частота встречаемости сексуально-трансмиссивных инфекций у больных контрольной группы представлена в таблице 4.
Клинико-лабораторная характеристика больных раком шейки матки, получавших курс системной химиотерапии
Материалом для второй группы послужили 28 больных раком шейки матки, которым в качестве первого этапа лечения была проведена системная монохимиотерапия цисплатином. Средний возраст больных 43+6,0 лет.
Средний возраст менархе в этой группе больных составил 13±0,5 лет, возраст начала половой жизни - 21 ±2 года.
Анализ клинических вариантов поражения шейки матки показал, что преобладающей формой его была экзофитная - в 12 случаях (42,85%), эндофитно-язвенная - в 8 случаях (28,56%), в 4 (14,28%) - экзофитно-язвенная форма опухоли, в 2 (7,14%) - эндофитно-язвенная, и в 2 случаях (7,14%о) - эндофитная. Из 26 больных с II - III - IV стадиями заболевания параметральный вариант был отмечен в 14 (54%) случаях, смешанный - в 8 (31%), влагалищный - в 4 (15%). Инфильтрация параметральной клетчатки определялась у 2 больных со ПЬ стадией процесса, инфильтраты в обоих случаях были пришеечные левосторонние. Злокачественные опухоли у больных данной группы были однородны по своей гистологической структуре и представлены плоскоклеточным раком.
Внутриматочную контрацепцию использовали 2 больных (7,14%), гормональную - 2 больных (7,14%). Основным методом регулирования рождаемости у женщин данной группы являлся медицинский аборт.
Анализ факторов риска развития рака шейки матки представлен в таблице 13.
Не было беременности у 2 больных (7,14%), среднее число беременностей на 1 больную составило 4,8, среднее число родов - 2.
Из гинекологической патологии отмечались острые воспалительные процессы гениталий в анамнезе у 8 больных (28,56%), миома тела матки - у 4 (14,28%) больных.
Длительно существующие псевдоэрозии шейки матки диагностированы у 24 человек (85,7%). Средняя продолжительность существования псевдоэрозии составила 13,3 года. По поводу данного заболевания 10 больным (45,5%) проводилась криодеструкция или ДЭК патологического очага на шейке матки, у 2 больных (9,1%) применялась химическая деструкция ваготилом, 12 (54,5%) больных по разным лечения не получали. Двум больным ранее была выполнена диатермоэлектроэксцизия шейки матки по поводу тяжелой дисплазии шейки матки.
Клинико-лабораторная характеристика больных раком шейки матки, получавших курс эндолимфатической полхимиотерапии
Третью группу составили 32 больные раком шейки матки, которым в качестве первого этапа лечения была проведена эндолимфатическая полихимиотерапия по схеме CMF.
Средний возраст больных данной группы составил 38+3,5 лет, средний возраст менархе - 13±0,5 лет, возраст начала половой жизни - 23±2 года.
Анализ клинических вариантов поражения шейки матки показал, что преобладала экзофитная форма - у 12 (37,5%) пациенток, у 10 (31,25%) больных диагностирована эндофитно-язвенная форма, у 8 больных (25%) -экзофитно-язвенная форма опухоли, у 2 (6,25%) - эндофитная. Из 26 больных с II - III - IV стадиями заболевания варианты распространенности процесса были следующими: параметральный вариант отмечался в 14 (54%) случаях, смешанный - в 8 (31%), влагалищный - в 4 (15%). При анализе случаев с инфильтратами в параметриях двусторонний процесс отмечен в 10, левосторонний - в 12, правосторонний - в 4 наблюдениях. В 12 случаях инфильтраты доходили до стенок таза. По гистологической структуре во всех случаях имел место плоскоклеточный рак.
Внутриматочную контрацепцию использовали 8 больных (25%), гормональную - 2 больных (6, 25%), физиологические методы - 6 (18,75%).
Не было беременности у 2 больных (6,25%), среднее число беременностей на 1 больную составило 4,3, среднее число родов - 2,4.
Анализ факторов риска развития рака шейки матки представлен в таблице
Из гинекологической патологии в анамнезе отмечались миома тела матки - у 8 (25%) больных, а также острые воспалительные процессы гениталий у 6 больных (18,75%),
Длительно существующие псевдоэрозии шейки матки (средняя продолжительность - 22 года) были у 18 человек (56,25%), из них у 6 (33,3%) больных применялось местное лечение мазевыми аппликациями, у 6 (33,3%) -криодеструкция или ДЭК и треть (33,3%) больных по разным причинам не получали лечения.
![Взаимосвязь патоморфологического состояния регионарных лимфатических узлов и послеоперационной лимфореи у больных раком шейки матки на фоне проводимого лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4242/212055.png "Взаимосвязь патоморфологического состояния регионарных лимфатических узлов и послеоперационной лимфореи у больных раком шейки матки на фоне проводимого лечения [Электронный ресурс] Тархов Александр Валерьевич")
