Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Современные подходы к диагностике диспластических процессов шейки матки 10
1.2. Клинико-морфологические варианты и тешювизионая характеристика изменений эктоцервикса 25
Глава 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика обследуемого контингента больных 31
2.2. Метод цитологического и гистологического исследования эпителия шейки матки 33
2.3. Кольпоскопический метод исследования 35
2.4. Тепловизионный метод исследования 37
2.5. Микроскопические методы исследования 41
2.6. Методы забора материала для анализа на полимеразную цепную реакцию (ПЦР) 43
2.7. Микробиологические методы исследования 44
2.8. Методы социально-статистического исследования 46
Глава 3. Результаты собственного исследования 48
3.1. Кольпоскопическая характеристика дисплазий шейки матки у женщин 48
3.2. Особенности цитологического скрининга у женщин с дисплазиями эктоцервикса 53
3.3. Результаты гистологического исследования эпителия шейки матки... 56
3.4. Тепловизионная диагностика эпителия шейки матки у женщин сравниваемых групп 64
3.5. Результаты микроскопического исследования содержимого влагалища 68
3.6. Результаты бактериологического исследования содержимого влагалища 70
3.7. Сравнительная характеристика различных методов диагностики дисплазий шейки матки 74
Обсуждение полученных результатов 79
Выводы 89
Практические рекомендации 89
Список литературы
- Клинико-морфологические варианты и тешювизионая характеристика изменений эктоцервикса
- Метод цитологического и гистологического исследования эпителия шейки матки
- Методы забора материала для анализа на полимеразную цепную реакцию (ПЦР)
- Особенности цитологического скрининга у женщин с дисплазиями эктоцервикса
Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак шейки матки является одним из часто встречающихся заболеваний в онкогинекологии. Он составляет около 16% злокачественных опухолей у женщин (Г.Н. Минкина, 2001; Р.Ш. Хасанов, 2006; Ю.И. Подистов, 2006; Р.Т. Адамян, 2007). Хотя в последние десятилетия в общемировой медицинской практике отмечено некоторое снижение уровня заболеваемости раком шейки матки, в таких развитых странах, как Англия, Австралия, Новая Зеландия, в России, напротив, отмечается рост заболеваемости женщин в возрасте до 45 лет (В.Н. Прилепская, 2005; Н.И. Кондриков, 2008).
Трудами многих исследователей установлено, что рак шейки матки не возникает в неизмененном эпителии, его возникновению предшествуют предраковые изменения эпителиального покрова, к которым относятся эпителиальные дисплазии различной степени выраженности (В.П. Козаченко, 1999; В.Н. Прилепская, 1999; П.С. Русакевич, 2006; Г.М. Манихас, 2008; В. Bharani, 2004; J.L. Benedet, 2006; К. Helmut, 2007; J.R. Mourant, 2007 и др.). Выявление диспластических изменений шейки матки представляет определенные трудности, связанные с тем, что выставление указанного диагноза правомочно только после гистологического подтверждения, в то время, как цитологические и кольпоскопические исследования дают высокий процент ложноотрицательных результатов (Р.Т. Адамян, A.M. Амбариумян, 2002; А.Ю. Богдасаров и соавт., 2005; J.J. Williams, 2003; D.A. Haidopoulos, 2005; R.D. Alvarez et al., 2007 и др).
В связи с этим, внедрение новых, информативных и неинвазивных методов диагностики может позволить в скрининговом режиме выявлять предраковую патологию на самых ранних этапах развития процесса, что будет способствовать повышению эффективности диспансеризации женского населения и предупредить развитие запущенных форм онкопатологии.
Цель исследования — оптимизировать патоморфологическую диагностику дисплазии шейки матки у женщин путем определения термической реакции эктоцервикса.
Задачи исследования:
Провести сравнительный анализ выраженности патоморфологических изменений эктоцервикса при дисплазиях по данным кольпоскопического, цитологического и гистологического исследований.
Определить степень различий температурной реакции эктоцервикса в норме и при дисплазиях различной степени тяжести в соответствии с их морфологической картиной.
Изучить микробиоценоз влагалища здоровых женщин и с дисплазиями шейки матки в сравнительном аспекте для исключения сопутствующих воспалительных процессов, способных повлиять на патоморфологическую и пирометрическую характеристику эктоцервикса.
Установить диагностическую эффективность лазерной пирометрии шейки матки при дисплазиях различной степени тяжести в сравнении с кольпоскопией и методами патоморфологического исследования.
Научная новизна работы
В процессе выполнения исследования разработана новая методика измерения температурной реакции эктоцервикса и её топографического распределения в зависимости от анатомических особенностей шейки матки. Со статистически высоким уровнем значимости доказано, что температура эпителия шейки матки, поражённого диспластическими процессами различной степени тяжести выше, чем при неизменённом. Установлено, что температурная реакция диспластически измененного эктоцервикса сопряжена со степенью её тяжести: чем выше степень дисплазии, тем выше значение температурной реакции. Доказано, что контаминация влагалища различными микроорганизмами может повлиять на результаты лазерной пирометрии, при
7 этом однонаправленный характер сопряжённости температурной реакции
эктоцервикса и степени тяжести дисплазии исчезает, что приводит к постановке
неспецифического диагноза. Предложен усовершенствованный алгоритм
обследования женщин с патологией эктоцервикса, основанный на применении
локальной термометрии эпителия шейки матки. Впервые лазерный пирометр
типа «Raytek MX 4» адаптирован к задачам диагностики температурных
характеристик шейки матки в гинекологической практике.
Научно - практическая значимость
Разработанная методика измерения температурной реакции эпителия эктоцервикса, поражённого дисплазиями различной степени тяжести позволяет снизить травматичность, увеличить топографическую точность при заборе гистологического материала для патоморфологических исследований, улучшает их качество и эффективность. Усовершенствованный алгоритм обследования женщин с патологией шейки матки, включающий совместное применение кольпоскопического и тепловизионного методов исследования, позволяет повысить выявляемость в ней диспластических процессов при отсутствии клинических, визуальных и цитологических проявлений. Полученные в ходе исследования температурные критерии различных степеней тяжести дисплазии шейки матки сопоставимы по информативности с патоморфологическими методами диагностики и могут быть использованы в качестве критериев пирометрического диагностического скрининг - теста в гинекологии.
Основные положения, выносимые на защиту
Температурная реакция шейки матки определяется степенью тяжести дисплазии.
Лазерная пирометрия по информативности сопоставима с цитологическим и гистологическим методами исследования, что позволяет снизить
8 травматичность и увеличить топографическую точность при заборе материала
на патоморфологическое исследование.
3. Сочетание неинвазивных кольпоскопического и тепловизионного
методов исследования повышает частоту выявления дисплазий шейки матки до
95,6±2,5% и приближает его диагностическую точность к гистологическому
методу диагностики.
Апробация работы
Основные результаты положения диссертации доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» (Москва, 2007), 42 межрегиональной научно-практической конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины» (Ульяновск, 2007), заседании Ульяновского регионального отделения Ассоциации независимых акушеров-гинекологов (Ульяновск, 2006, 2007). Диссертационная работа также апробирована на расширенном заседании кафедр госпитальной хирургии и анатомии человека ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Федерального агентства по образованию РФ (2008).
Публикации и внедрения
Основные результаты и положения диссертации изложены в 12 научных работах, опубликованных в трудах международных и региональных конференций, а также в одной статье в журнале перечня, рекомендованного ВАК РФ. Результаты исследования и практические рекомендации по разработанной автором методике тепловизионной диагностики дисплазий эпителия шейки матки у женщин внедрены в лечебно-диагностическую работу поликлиник: НУЗ Отделенческая больница на ст. Ульяновск ОАО РЖД и МУЗ «Центральная городская клиническая больница» г. Ульяновска, гинекологических отделений № 10 и 11 МУЗ «Ульяновская областная клиническая больница скорой медицинской помощи», ООО «Симбирский
клинико-диагностический центр». Материалы исследования используются в
учебном процессе на кафедре морфологии и кафедре последипломного образования и семейной медицины ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Федерального агентства по образованию РФ, в последипломном обучении и повышении квалификации врачей акушеров-гинекологов.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 25 рисунками и схемами. Библиографический указатель содержит 234 источника, из них 123 отечественных и 111 зарубежных.
Клинико-морфологические варианты и тешювизионая характеристика изменений эктоцервикса
Возможности человеческих органов чувств ограничены, и все же благодаря техническим достижениям мы можем заглянуть за пределы видимого мира, увидеть HejpHMoe, например, тепловые лучи. Тепловидение, термовидение или инфракрасное видение, как способ информации об окружающем мире завоевывает все новые области применения в технике, биологии и медицине (41).
Имеющиеся в настоящее время в медицине разнообразные диагностические средства хороши тем, что они не конкурируют между собой, а дополняют друг друга. Неинвазивный в самом строгом смысле этого слова метод термографии уникален, так как является единственным, позволяющим в реальном масштабе времени и с топографической точностью регистрировать физиологические изменения и метаболические процессы, протекающие в организме (42). Этот метод научно обоснован, информативен, но, как и любой отдельно взятый инструмент диагностики, не всесилен. Только комбинация необходимых исследований поможет поставить правильный диагноз.
Сейчас сложно себе представить полноценное медицинское обследование без таких аппаратно - ориентированных средств, как рентгенография, эндоскопия, УЗИ, магнитно - резонансная и компьютерная томография. В этот ряд уверенно становится и тепловидение высокого разрешения (22).
Тепловое излучение человеческого тела лежит в инфракрасной области спектра. Первооткрыватель инфракрасного излучения Джон Гершель (1840г). Он первый сумел установить, что термометр нагревается и за границей видимого на глаз спектра (63). Так впервые были обнаружены инфракрасные лучи. В 1865г. английский физик Максвел доказал их электромагнитную природу. Инфракрасная область спектра условно разделяется на ближнюю (от 0,74 до 2,5 мкм), среднюю (2,5 - 50 мкм), и дальнюю (50 - 2000 мкм). В термографии при меняется дальнее инфракрасное излучение (29). Оно проникает сквозь кожу на глубину около Змм, что позволяет регистрировать сосуды пациента инфракрасным источником (63). Поля температур поверхности тела формируются благодаря двум группам влияний: 1 .Физические: теплопроводность тканей через поверхность тела. 2.Физиологические: конвекция за счет кровотока в коже, теплопродукция за счет обменных процессов «ядра». Различают следующие физиологические факторы, влияющие на формирование термографической картины: 1.Конвекция, она минимальна при скорости воздуха 0,1 м/сек. (естественная конвекция). При тепловизионных исследованиях рекомендуется стремиться именно к данной величине. 2.Испарение. Потери тепла путем испарения зависят от степени увлажненности кожи, давления насыщенных паров при температуре кожи, давления паров воды в окружающем воздухе. 3.Излучение. Энергия излучения пропорциональна излучательной способности кожи и четвертой степени ее абсолютной температуры (29, 63).
Температура кожи человека имеет свою вполне определенную топографию (29). У взрослого человека наименьшая температура регистрируется в ногах, в области стопы - 27С, сравнительно высокая в глазной впадине - 36,4С и на шее, в области сонной артерии - 34С, т.е. в тех местах, где наиболее интенсивное кровоснабжение. Повышение температуры на градус - явный признак патологии (41).
У здорового человека распределение температуры тела относительно средней линии симметрично (29). Хотя в 54% случаев интегральная температура левой половины тела у людей выше, чем правой. Различные исследователи связывают это: с асимметричным расположением тела, это является нормой (41); с врожденной сосудистой патологией, включая сосудистые опухоли (29); вегетативными расстройствами, приводящими к нарушению регуляции сосудистого тонуса; нарушением кровообращения в связи с травмой, тромбозом, эмболией, склерозом сосудов; с венозным застоем, ретроградным током крови при недостаточности клапанов вен; с наличием воспалительных процессов, опухолей, вызывающих местное усиление обменных процессов; с изменением теплопроводности тканей в связи с отеком, увеличением или уменьшением слоя подкожно жировой клетчатки.
В перечисленных случаях термоасимметрия является патологией.
Хотелось бы отметить причины локальной гипертермии. В большинстве случаев она связана с повышенным метаболизмом клеток, если это злокачественные новообразования, а также с явлениями усиления кровотока (29).
Все эти процессы находятся в целостном организме и находятся под контролем нейрогуморальной регуляции (22, 42). Терморегуляторные реакции в человеческом организме управляются гипоталамусом. Реакции, которые увеличивают теплопотери, регулируются передним гипоталамусом. Они вызывают расширение периферических сосудов. Реакции, направленные на образование и сохранение тепла, сужают сосуды (29).
Тем не менее, термографический рисунок каждого человека уникален (22). Поскольку тепловизионная аппаратура высокого разрешения позволяет получить термографический портрет с достоверностью, вполне сравнимой с достоверностью дактилоскопии. При наличии у людей упомянутых выше «паспортов» любые, не обусловленные нормальной физиологией изменения термографической картины будут являться объективными и в высокой степени достоверными и своевременными указаниями на начало патологического процесса (21).
Метод цитологического и гистологического исследования эпителия шейки матки
Прибор оснащен функциями: лазерная наводка, установка излучения, уровень верхнего и нижнего сигнала, отображение максимального и минимального значения, вычисление разницы среднего значения, запоминание накопленных данных, кнопка остановки измерения, графическое изображение.
Работа этого пирометра основана на методе спектрометрии комбинационного рассеяния. Он предназначен для быстрого и безболезненного определения температурной реакции тканей организма. Измерение осуществляется бесконтактным способом, поэтому отсутствует искажение температурного поля, вызываемое введением преобразовательного элемента прибора в измеряемую среду.
Для проведения экспериментальной части работы нами было разработано специальное крепление, с помощью которого лазерный пирометр фиксируется на кольпоскоп. Прибор совместно с мобильным штативом кольпоскопа может свободно вращаться в различных направлениях. Продольное вращение пирометра обеспечивает винтовой механизм крепления, с помощью которого он может быть зафиксирован. Прибор подключается посредством разработанного в рамках данного проекта интерфейса к компьютеру, что позволяет проводить измерения в автоматизированном режиме (рис. 5). Построение графиков, таблиц осуществлялось с помощью специально разработанных программ Temper и Statistic.
Термометрию мы выполняли в незатемненной комнате. Для исследования женщина укладывалась в гинекологическое кресло, при этом тепловизионная установка, обычно, располагалась слева от врача. Справа от врача находился стол с монитором компьютера. Клавиатура располагались рядом со столом, на стуле. Сзади врача находился столик со стандартным набором инструментов.
Для оценки температурной реакции вся поверхность шейки матки была разделена нами на сегменты. Измерение проводилось по 10 точкам условного циферблата: по часовой стрелке, по передней и задней губе (рис. 6).
После обнажения шейки матки в зеркалах с помощью пинцета и ваты она очищалась от цервикальной слизи. Проводилась простая кольпоскопия. Затем осуществлялось пирометрическое исследование, в процессе которого с помощью лазерного луча пирометр направлялся на нужный сегмент эктоцервикса. На экране установки отражалась температура в заданной точке. Результат сохранялся в базе данных компьютера. Далее проводилась простая и расширенная кольпоскопия. При обнаружении йоднегативных участков, только в них, производилась дополнительная термометрия.
При обследовании женщин контрольной группы после тепловизионного метода исследования с помощью ваты и пинцета на эктоцервикс наносились либо 3% раствор Люголя, либо 5% раствор глюкозы, либо 1% раствор аденозинтрифосфорной кислоты, после чего проводилась повторная пирометрия. Время, достаточное для измерения составляло всего 3 сек. при времени ответа 250 мсек. Температурный диапазон измерения у данного прибора колеблется от - 30С до + 900С при температуре окружающей среды от 0С до + 50С. Температурная чувствительность составляет 0,02С. Измерение проводилось с расстояния 20 см, при котором разрешающая оптическая способность составила 60: 1 (19 мм светового указателя к 1,5 мм).
Методы забора материала для анализа на полимеразную цепную реакцию (ПЦР)
ПЦР - анализ клинического образца включал три основных этапа: пробоподготовка, амплификация специфического фрагмента ДНК при помощи циклической элонгации специфичных для ДНК праймеров термостабильной ДНК-полимеразой и регистрация результатов.
Для проведения анализа использовали мазок-соскоб, полученный с помощью одноразового урогенитального зонда. Забор материала у женщин производится из 3 различных точек: цервикальный канал (после предварительного удаления слизи), задний свод влагалища, уретра. После взятия соскоба, рабочая часть инструмента ополаскивалась в консервирующем растворе, содержащемся в одноразовой пробирке, типа «Эппендорф».
Подготовка клинических проб: исследуемый материал (соскоб эпителиальных клеток из цервикального канала, заднего свода влагалища или уретры) с помощью одноразовых стерильных зондов переносили в 200 мкл реактива из набора «ДНК-ЭКСПРЕСС». Для этого взятый у пациента материал на зонде помещали в пробирку с реактивом «ДНК-ЭКСПРЕСС», перемешивали, зонд извлекали, а приготовленную таким образом пробу использовали для выделения ДНК. Пробы в течение 2 часов (в термосе со льдом) доставлялись в лабораторию для проведения анализа.
Использовали изолят референс - штамма определенного вида микроорганизмов. Для постановки реакции бактериальной агглютинации выделенные культуры смывали физиологическим раствором, дважды центрифугировали при 4000 об/мин. в течение 15 мин., добавляли 5% раствор трипсина в фосфатном буфере рН 8,0 и инкубировали при 37С в течение 1 часа. Затем отмывали культуру от трипсина физиологическим раствором,
ресуспендировали и ставили реакцию агглютинации с сывороткой к референс штамму. Были отобраны праймеры, фланкирующие 5 - концевой фрагмент для гена 16S рДНК длиной 401 п.н. Тест-система представляла собой набор комплектов реагентов: для выделения ДНК определенного вида микроорганизмов из клинического материала; для проведения ПЦР с праймерами, специфичными для ДНК; комплект для детекции продуктов ПЦР. Этим методом выявляли те или иные штаммы в количестве не менее 103 клеток/мл.
С целью диагностики гонорейной, трихомонадной, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной инфекции и определения антибиотико-чуствительности выполняли культуральные исследования. Материалом для посевов служили содержимое цервикального канала и влагалища. Отбор, доставку и изучение клинического материала проводили в соответствии с методическими рекомендациями (Зуева Л.П. и соавт., 1985; Кочеровец В.И. и соавт., 1986).
Качественный и количественный анализ микрофлоры влагалища производился по следующей схеме: смыв со слизистой оболочки заднего свода влагалища 0,9% раствором NaCl в количестве 1 мл отбирали в пробирку с 9 мл стерильной среды СЛС-199. Пробирку с полученным материалом плотно закрывали резиновой пробкой и в течение 1,5-2 ч. доставляли в лабораторию. В лаборатории из доставленного матерртала готовили ряд десятикратных серийных разведений (от 10 до 10 ) в пробирках со средой СКС-199. Затем из каждого разведения материал засевали по 0,1 мл на чашки с питательными средами в соответствии с таблицей 9.
После внесения материала на чашки с питательными средами его равномерно распределяли стерильным шпателем по поверхности агара. Засеянные чашки, предназначенные для выделения аэробных бактерий, помещали в термостата и инкубировали при 37С в течение 1-2 сут. (чашки со средой Сабуро оставляли после этого еще на 2 суток при комнатной температуре).
Чашки для выделения анаэробных микроорганизмов помещали в микроанаэростат, который заполняли трехкомпонентной газовой смесью и инкубировали в термостате при 37С в течение 2-3 сут. Трехкомпонентная газовая смесь содержала 80% азота, 10% водорода и 10% углекислого газа.
С целью создания анаэробных условий в микроанаэростате воздух из него откачивали вакуумным насосом и заменяли указанной выше смесью путем трехкратного последовательного вакуум заместительного заполнения в присутствии палладиевого катализатора как поглотителя остатков кислорода. Для создания анаэробных условий иногда использовали регенеративные пакеты "GAS-Pak Plus" (Becton Dickinson, США).
Все типы колоний микроскопировали, а выросшие в анаэробных условиях проверяли на аэротолерантность путем пересева секторами на 5% кровяной агар (КА) и выращивания при 37С в аэробных условиях. Отсутствие роста на 5% КА свидетельствовало о принадлежности выделенных микроорганизмов к группе строгих анаэробов. Анализ характера микроорганизмов, обнаруженных на селективных средах позволял провести идентификацию основных представителей анаэробов (лактобактерии, бифидобактерии, бактероиды и др.) до рода. В чашке с 5% КА отмечали наличие гемолитических форм как кишечной, так и кокковой микрофлоры, долю их общего количества выросших колоний, соотношение кишечной и кокковой микрофлоры. Идентификацию выделенных культур проводили в соответствии с рекомендациями руководств, а их таксономическое положение определяли в соответствии с данными "Bergey s manual of Systematic Bacteriology" (Krieg N.R. et.al., 1984; Staley S.T. et.al., 1989). Количественную оценку микробиоценоза проводили в соответствии с модифицированной методикой предложенной Добрыниным В.М. и соавт. (1994). Подсчет количества каждого вида микроорганизмов в 1г влагалищного содержимого (1 мл смыва, секрета) проводили по формуле:
Особенности цитологического скрининга у женщин с дисплазиями эктоцервикса
Дифференциальная диагностика слабой дисплазии наиболее часто проводилась с фоновыми воспалительными процессами различной этиологии, с так называемой «воспалительной атипией».
При умеренной дисплазии вероятность попадания измененных клеток в мазок выше, чем при слабой дисплазии: поражение занимает половину эпителиального пласта, межклеточные связи ослаблены, созревание клеток нарушено значительнее. Измененные клетки располагались в скоплениях или изолированно среди неизмененных. Ядра были увеличены значительно, форма клеток и ядер овальная или округлая. Хроматин нежнозернистый, распределен равномерно, иногда встречалась выраженная гиперхромия ядер. Цитоплазма была различной степени зрелости.
Тяжелая дисплазия. Эпителиальных клеток с патологическими изменениями встречалось больше, чем при легкой и умеренной дисплазии. Выявлялись ороговевающая и неороговевающая формы тяжелой дисплазии. При оро-говевающем типе форма клеток была разнообразной, при неороговевающем — типа метаплазированных и резервных. Форма ядер была различной: округлой, овальной, вытянутой; встречалась выраженная гиперхромия ядер. Структура хроматина была нежнозернистой с мелкими участками нагромождения; цитоплазма незрелая или с ороговением.
При воспалении морфологически наблюдались дегенеративные, экссудативные и репаративные изменения. Дегенеративные изменения проявлялись повреждением и дистрофическими изменениями клеток эпителия: цитолизом, кариолизисом, кариорексисом, кариопикнозом, увеличением размера ядер, нарушением структуры хроматина. Экссудативные изменения характеризовались появлением клеточных элементов воспаления, таких, как нейтрофильные гранулоциты, эозинофильные гранулоциты, гистиоциты, макрофаги, лимфоидные клетки, плазматические клетки. Репаративные изменения характеризовались увеличением ядер эпителиальных клеток, укрупнением ядрышек. Как правило, клетки лежали в скоплениях, но без наслоения друг на друга. Иногда встреча лись единичные фибробласты, эндотелиоциты в скоплениях при образовании капилляров в грануляциях.
Таким образом, при цитологическом исследовании до санации влагалища в основной группе чаще всего выявлялась слабая или умеренная дисплазия - 21 (30,9±5,6%), по сравнению с контрольной - 3 (4,2±2,4%, р 0,001). Количество воспалительных мазков отметилось в 3 раза больше у женщин с диспластиче-ским поражением эктоцервикса, 27 (39,7±6,0%), в сравнении с 8 (11,1+3,7%) практически здоровыми пациентками (р 0,001). В контрольной же группе преобладала цитограмма без особенностей - у 58 (80,6±4,7%) пациенток, что высоко достоверно больше, чем в основной -8(11,8±3,9%) женщин (р 0,001).
После санации влагалища количество влагалищных мазков, характеризующих слабую или умеренную дисплазию, в основной группе увеличилось до 40 (58,8±6,0%), в сравнении с контрольной группой 3 (4,2+2,4%) (р 0,001). Число воспалительных мазков уменьшилось до 3 (4,4±2,4%) у женщин, страдающих дисплазиями шейки матки, и отметилось у 1 (1,4±1,4%) практически здоровой женщины (р 0,2).
Гистологическое исследование проводилось 68 пациенткам основной группы. Полученные результаты распределялись согласно гистологической классификации опухолей (1994 г.) женской половой системы.
Гистологическая картина выглядела следующим образом (табл. 13).
В гистологических препаратах при дисплазиях наблюдалось утолщение плоского эпителия за счет пролиферации и укрупнения клеток базального и шиповатого слоев. На поверхности обычно располагался слой клеток, сохранивших нормальное строение, в котором почти не встречались фигуры деления. Относительная дифференцировка клеток шиповатого и поверхностного слоев создавала видимость комплексности, то есть правильного чередования слоев эпителиального пласта.
В 36 (52,9+6,1%) препаратах наблюдались незначительная пролиферация и нерезко выраженное нарушение дифференцировки в пределах нижней трети эпителиального пласта. Такие изменения расценивали как дисплазию легкой степени (рис. 12).
При данной степени дисплазии отмечалась умеренная пролиферация клеток базального и парабазального слоев эпителиального пласта. Клетки вышележащих слоев сохраняли нормальное строение и полярность расположения. Фигуры митозов имели нормальный вид, находились лишь в нижней половине эпителиального пласта. Ядерно - цитоплазматическое соотношение отметилось в объеме, характерном для данного слоя эпителия. Эпителиальные клетки верхнего отдела имели вид зрелых и дифференцированных (рис. 13).
При постановке ШИК - реакции гликоген отмечался в большом количестве в цитоплазме клеток поверхностного и промежуточного слоев. Гиперпла-зированные клетки базального слоя гликогена не содержали. Нередко выявлялись койлоциты, как признак инфицированности папилломавирусной инфекцией (рис. 14).
Умеренная дисплазия отличалась нарастанием митотических делений клеток, нарушением ядерно - цитоплазматического соотношения. Верхние слои эпителиального пласта сохраняли стратификацию (рис. 16 А). При использовании ШИК - реакции гликоген определялся в небольшом количестве, только в верхних слоях многослойного плоского эпителия.
В 12 (17,6±4,7%) гистологических препаратах обнаружены не только признаки пролиферации и нарушения дифференцировки, которые занимали почти две нижние трети эпителиального пласта, но также выраженная анаплазия клеток и значительное повышение митотическои активности, что соответствовало тяжелой дисплазии (рис. 16 Б, 17 А).
