Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1. Этиология рака шейки матки 11
1.2. Методы лечения рака шейки матки 18
1.3. Клинико-морфологические критерии патоморфоза опухоли и прогноза заболевания 21
1.4. Иммуногистохимические критерии патоморфоза опухоли и прогноза заболевания 29
1.4.1. Значение р53 в канцерогенезе. Его роль в регуляцирадиочувствительности опухолевых клеток и прогнозе эффективности терапии рака шейки матки 29
1.4.2. Значение экспрессии СОХ-2 (PTGS) 35
1.4.3. Значение экспрессии pi6INK4A 39
1.4.4. Значение экспрессии PTEN 43
Глава 2. Материалы и методы исследования больных 48
2.1. Материал исследования 48
2.2. Гистологическое исследование 51
2.3.Иммуноморфологическое исследование 53
2.4.Статистическая обработка 55
Глава 3 Результаты собственных исследований 56
3.1. Влияние клинико-морфологических факторов на патоморфоз опухоли 56
3.2. Результаты гистологического исследования 68
3.3. Результаты иммуногистохимического исследования 88
3.3.1. Анализ уровня экспрессии р53 89
3.3.2. Анализ уровня экспрессии pi6 INK4A 98
3.3.3. Анализ уровня экспрессии СОХ-2 106
3.3.4. Анализ уровня экспрессии PTEN 112
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 116
Выводы 134
Практические рекомендации 135
Список литературы
- Клинико-морфологические критерии патоморфоза опухоли и прогноза заболевания
- Значение р53 в канцерогенезе. Его роль в регуляцирадиочувствительности опухолевых клеток и прогнозе эффективности терапии рака шейки матки
- Гистологическое исследование
- Результаты иммуногистохимического исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на существование в настоящее время четкой концепции о фоновых процессах, предраке и раке шейки матки (РШМ), а также надежного и доступного тестового контроля (цитологический метод исследования и кольпоскопия), РШМ до настоящего времени остается актуальной проблемой в онкогинекологии (88, 135).
По данным международного агентства по изучению рака (МАИР), в 2002 году в мире было зарегистрировано 470600 новых случаев РШМ и более 200000 смертей. Большинство случаев (81%) приходится на развивающиеся страны (Латинская Америка, Карибский бассейн, Восточная и Южная Африка), где РШМ является наиболее частой причиной смерти от рака (74, 85).
В общей структуре заболеваемости органов репродуктивной системы женщин в России РШМ занимает 3 место после рака молочной железы и рака тела матки. В 2002 году в России зарегистрировано 12285 новых случаев РШМ и 6288 смертей. Стандартизированный показатель заболеваемости РШМ на 2002г. составил 11,6 , а смертности - 5,1 на 100000 женщин (76). Отмечается значительная вариабельность показателей заболеваемости в различных регионах нашей страны — от 11,2 до 18%, причем наибольшие показатели заболеваемости зарегистрированы на дальнем Востоке и в Сибири (85). Такая вариабельность показателей может быть связана со многими факторами: социально-экономическими условиями, национальными традициями, образовательным уровнем населения, степенью развития системы здравоохранения, проведением программ скрининга и др. (77).
До 90-х годов в России отмечено постепенное снижение заболеваемости РШМ, что было связано с регулярным проведением профилактических осмотров женского населения с обязательным взятием мазков для
цитологического исследования. Но с начала 90-х годов скрининг РШМ, направленный на активное выявление фоновых и предраковых процессов и обеспечивающий заметное снижение уровня заболеваемости инвазивными формами РШМ, практически бездействует по целому ряду социальных и экономических причин. Так, в 1996 г. в России, по официальным данным, в смотровых кабинетах было выявлено 8,4% злокачественных новообразований шейки матки (в 1985-11,8%, в 1990 - 9,7%) (49).
Это обусловило новые тенденции в структуре заболеваемости РШМ. В настоящее время четко прослеживается увеличение заболеваемости в группе женщин до 40 лет, особенно заметное повышение - до 29 лет (ежегодно на 2,1%). Кроме того, отмечается существенный рост показателей запущенности. Удельный вес больных III-IV стадией в 1990г. составил 34,2%, в 1992г. -37,1%, в 1995г. - 38,8%, в 2003г. - 39,7%. В некоторых регионах России отмечено заметное превышение этих показателей (85).
Основными методами лечения РШМ является хирургический, комбинированный и лучевой (20,51). С начала 70 гг. интенсивно изучаются возможности внедрения в клиническую практику химиотерапевтического лечения и его сочетания с лучевой терапией и хирургическим лечением. При проведении специального лечения РШМ необходима объективная оценка влияния лечебных агентов на структуру опухолевой ткани. Поэтому в онкологической практике часто возникает вопрос о патоморфозе опухоли — реакции ткани опухоли на повреждение, связанном с проведением того или иного метода лечения. По мнению Красильникова С.Э., результаты патоморфоза необходимо сопоставлять с клинической картиной течения заболевания для оценки эффективности лечения опухоли. Неуклонный рост заболеваемости среди женщин молодого возраста, а также заметное увеличение числа больных с распространенными стадиями заболевания диктуют необходимость разработки новых и совершенствование уже существующих методов лечения РШМ (23,28).
Актуальными являются работы, посвященные поиску прогностических факторов, позволяющих формировать индивидуальные схемы лечения. Одним из таких факторов является выраженность патоморфоза опухоли (55,56). В настоящее время осуществляется поиск гистологических и молекулярно-биологических особенностей опухолей, определяющих степень их терапевтического патоморфоза (17,94,103,223).
Однако результаты исследований противоречивы и достоверные критерии прогноза терапевтического патоморфоза РШМ отсутствуют. Особенно малоизучен вопрос о взаимосвязи экспрессии онкобелков и степени терапевтического патоморфоза опухоли (66,82).
Таким образом, существует необходимость исследования
гистологических и молекулярно-биологических особенностей
плоскоклеточного РШМ, определяющих степень его патоморфоза после неоадъювантной (предоперационной) лучевой, химио- и химиолучевой терапии. На основании вышеизложенного определены цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:
Повысить качество лечения плоскоклеточного рака шейки матки путем выявления гистологических и молекулярно-биологических особенностей опухоли, определяющих степень ее патоморфоза у больных, получавших неоадъювантную лучевую, химио- и химиолучевую терапию.
Задачи исследования:
1. Изучить гистологические особенности плоскоклеточного рака шейки матки до и после проведения неоадъювантной лучевой, химио- и химиолучевой терапии.
2. Исследовать особенности экспрессии опухолевыми клетками
плоскоклеточного рака шейки матки онкобелков р53, р16, СОХ-2 и PTEN с
помощью иммуногистохимического метода.
3. Определить степень выраженности терапевтического патоморфоза
плоскоклеточного рака шейки матки после неоадъювантной лучевой, химио- и
химиолучевой терапии.
4. Провести сопоставление гистологических и молекулярно-
биологических особенностей плоскоклеточного рака шейки матки со степенью
выраженности терапевтического патоморфоза опухоли после неоадъювантной
лучевой, химио- и химиолучевой терапии.
Научная новизна:
Впервые проведено комплексное гистологическое и
иммуногистохимическое исследование с выявлением экспрессии 4-х онкобелков (р53, р16, СОХ-2 и PTEN) особенностей патоморфоза плоскоклеточного РШМ после неоадъювантной лучевой, химио- и химиолучевой терапии. Результаты исследования раскрывают новые биологические свойства плоскоклеточного РШМ и причины различного ответа таких опухолей на лечебные воздействия.
Доказано, что степень выраженности терапевтического патоморфоза РШМ не зависит от стадии заболевания и гистологических особенностей опухоли.
Впервые изучена экспрессия онкобелка PTEN в динамике при лечении РШМ. Обнаружено, что онкобелки р53, р16, СОХ-2 и PTEN экспрессируют большинство опухолей, уровень их экспрессии не зависит от степени дифференцировки новообразований, обратно пропорционален (р53) или не связан (р16, СОХ-2, PTEN) со степенью выраженности терапевтического патоморфоза. Повышение их экспрессии после неоадьювантной терапии, независимо от степени патоморфоза, выявляется при продолженном росте опухоли.
Практическая значимость:
Доказано, что при морфологической диагностике РШМ важно учитывать не только степень выраженности терапевтического патоморфоза, но и стадию, степень дифференцировки и другие гистологические особенности новообразования, которые являются независимыми признаками, а также необходимо исследовать экспрессию онкобелков р53, ріб, СОХ-2 и PTEN.
Продемонстрировано, что высокий уровень экспрессии онкобелка р53 является показателем резистентности РШМ к терапии. Повышение экспрессии онкобелков р53, р16, СОХ-2 и PTEN после неоадьювантной терапии, независимо от степени выраженности терапевтического патоморфоза, может служить неблагоприятным прогностическим признаком и должно быть учтено при выборе индивидуальных схем лечения больных.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Степень выраженности терапевтического патоморфоза
плоскоклеточного рака шейки матки не зависит от стадии заболевания,
степени дифференцировки и других гистологических особенностей опухоли.
2. Онкобелки р53, р16, СОХ-2 и PTEN экспрессируют большинство
опухолей независимо от степени их дифференцировки, обратно
пропорционально (р53) или вне связи (р16, СОХ-2, PTEN) со степенью
выраженности их терапевтического патоморфоза. Повышение их экспрессии
после неоадьювантной терапии, независимо от степени патоморфоза,
выявляется при продолженном росте опухоли и может служить
неблагоприятным прогностическим фактором.
Внедрение результатов в практику:
Результаты исследования используются в практической работе патологоанатомического отделения ГКБ № 33 им. проф. А.А.Остроумова и в
10 педагогическом процессе на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
Апробация работы:
Результаты исследования доложены и обсуждены на: II Съезде Российского общества патологоанатомов (Москва, 2006); Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы клинической цитоморфологии» (Санкт-Петербург, 2007); научной конференции кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (07.06.2008 г.).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 — в журнале «Вестник последипломного медицинского образования», включенном в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 257 источников (92 — отечественных и 165 — зарубежных), иллюстрирована 47 рисунками, 11 таблицами, 26 диаграммами.
Клинико-морфологические критерии патоморфоза опухоли и прогноза заболевания
При выборе адекватного метода лечения больных раком шейки матки все чаще поднимается вопрос о более специфичных критериях прогноза, чем просто клиническая стадия заболевания. При многофакторном анализе, в общей сложности выделены 43 фактора, которые обладают заметным влиянием на прогноз течения РШМ; 23 из них ассоциируются с неблагоприятным исходом (47,59). Клинически - это отягощенный наследственный анамнез, сопутствующие заболевания, беременность, возраст, состояние сердечно-сосудистой системы. Наиболее значимые морфологические факторы - размер и распространенность первичной опухоли, форма роста опухоли, глубина инвазии, наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы, гистологический тип опухоли, степень васкуляризации, изменения площади паренхимы в опухоли, четкость границ роста, степень дифференцировки (10, 43, 75, 159, 221). Более спорными и менее очевидными являются такие критерии как наличие раковых эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах, выраженность инфильтрации стромы лимфоцитами и плазмоцитами, митотическая активность опухолевых клеток, выраженность ороговения (5, 11, 254). Однако имеющиеся сведения разрознены, некоторые спорны или их информативность малодоступна, при этом анализировались они, как правило, при оценке 5-летних результатов.
РШМ занимает первое место среди опухолей, ассоциированных с беременностью, и выявляется, по данным разных авторов, от 1 до 13 случаев на 10000 беременностей, включая послеродовый период (11, 71, 91). Объяснение этому фактору находили в значительном изменении гормонального статуса во время беременности, что отражается на иммунном состоянии материнского организма. Другим объяснением может быть длительность симптомов заболевания и его поздняя диагностика, нередко на стадиях метастатического поражения. Исследования последних лет выявили увеличение инфицированностью ВИЧ во время беременности (28-31%) по сравнению с небеременными (12.5 - 18,6%) (71), что может быть объяснено активизацией процессов метаплазии цервикального эпителия, который в этих условиях становится наиболее чувствителен к HPV-инфекции. В работах 1990-2000гг. при сопоставлении пятилетней выживаемости больных раком шейки матки ранних стадий в сочетании с беременностью не было выявлено различий с небеременными пациентками (151, 239). Число больных с распространенным опухолевым процессом в сочетании с беременностью невелико, и выводы имеющихся исследований разноречивы. Но в большинстве из них зарегистрированы низкие результаты лечения (68,69).
До сих пор однозначно не решен вопрос о влиянии возраста на прогноз РШМ (10, 11, 222). Так, БохманЯ.В. (1989), указывал на относительно худший прогноз у больных старше 50 лет по сравнению с возрастной группой до 40 лет, что связывалось с нарастанием у этих больных частоты распространенных форм РШМ, а также низкодифференцированного и железистого рака, т.е. традиционно наименее благоприятных гистологических типов. Однако Rutledge F.N.c соавторами (1992), Косников А.Г. (1998) отмечают четко выраженную тенденцию к более низкой выживаемости больных возрасте до 30 лет. По результатам этих исследований было выявлено, что при первичном обращении у молодых больных опухоли были большего размера, метастазирование наблюдалось при меньшей инвазии опухоли, чаще было отмечено рецидивирование.
Определяющим фактором прогноза у операбельных больных РШМ ІВ-ИА стадии является метастатическое поражение региональных лимфатических узлов. Частота 5-летней выживаемости снижается на 50% при поражении лимфатических узлов таза и не превышает 25% при метастазах в поясничные лимфатические узлы. При двусторонних множественных метастазах риск регионарного рецидива РШМ в 2 раза выше, чем у больных с 1-3 метастазами, локализованными с одной стороны. После проведенной лучевой терапии по данным Девятченко Т.Ф.с соавт. (1995) метастазирование в региональные лимфатические узлы наблюдалось в 8,7% случаев. Такая частота объясняется относительной радиорезистентностью метастатических клеток рака, имеющих меньшую митотическую активность. При неудачной лучевой терапии возобновление роста первичной опухоли обеспечивается усилением митотической активности в оставшихся клоногенных популяциях клеток.
Если лечение было начато с оперативного вмешательства, основными прогностическими неблагоприятными факторами являются глубина инвазии и размеры (по мере возрастания), а также форма роста опухоли (86). При применении на первом этапе лучевой терапии основными по значимости факторами прогноза являются степень выраженности лучевого патоморфоза, глубина инвазии опухоли и метод предоперационного облучения. Наилучшие результаты достигнуты при применении предоперационной внутриполостной лучевой терапии, 5-летняя выживаемость в этом случае составила 92,5% (51).
Значение р53 в канцерогенезе. Его роль в регуляцирадиочувствительности опухолевых клеток и прогнозе эффективности терапии рака шейки матки
Наиболее важными процессами в жизнедеятельности любых клеток являются пролиферация, дифференцировка и смерть. Одним из центральных регуляторов баланса этих процессов является регулятор клеточного цикла р53 (41,80,82,174).
Известно, что определенные нарушения баланса процессов пролиферации, дифференцировки и смерти лежит в основе развития рака. Есть основания полагать, что снижение чувствительности трансформированных клеток к индукции апоптоза является этапом патогенеза опухоли независимо от этиологии последней. Вместе с тем, нарушение механизмов, регулирующих клеточную пролиферацию, также можно рассматривать как существенный этап патогенеза злокачественного роста (2). Изучению пролиферации опухолей уделялось большое внимание в связи с проблемами канцерогенеза и прогнозирования, а смерть клетки, в указанном аспекте не рассматривалась и лишь в последние годы стала привлекать внимание исследователей. Одной из форм гибели как нормальных, так и опухолевых клеток является апоптоз (56).
Апоптоз является результатом действия различных факторов, таких как температура, токсические агенты, оксиданты, свободные радикалы, у- и УФ — зо излучение, бактериальные токсины. Изучая кинетику роста саркомы мышей, Saraff СЕ. и Bowen I.D. в 1983 году обнаружили, что в начальных стадиях роста опухоли апоптоз увеличивается, достигая уровня митотической активности, а затем снижается до постоянной величины. Авторы сделали вывод, что апоптоз является сдерживающим фактором роста опухоли на ранних стадиях ее развития. С возрастанием массы опухоли уровень его резко снижается и сохраняется затем в относительно стабильных пределах (108).
Отличительной морфологической чертой апоптоза является коллапс ядра, а также то, что в результате гибели не происходит повреждения клеточных мембран, в результате чего клетка гибнет, не повреждая ткани продуктами своего распада за 12-24 часа (56, 58). В солидных опухолях могут одновременно происходить процессы апоптоза и некроза. Однако если некротические зоны обычно сосредоточены в центре опухоли, то апоптотические клетки расположены преимущественно в разных участках опухолевой ткани (89).
Вступление клетки в апоптоз регулируется как генетическим аппаратом клетки, так и метаболическими процессами, протекающими в цитозоле. Активные исследования в области генетических детерминант апоптоза привели к идентификации ряда генов, принимающих участие в управлении этим процессом. Наиболее изучены два из них, оказывающие альтернативное влияние на ход апоптоза. Это - стимулирующий апоптоз ген р53 и ингибирующий апоптоз ген bcl-2 (15, 162, 241). р53 является геном, к которому сходятся разнообразные сигналы о состоянии клетки и ее генетического материала. Ген р53 человека имеет размеры 20 кб, и состоит из 11 экзонов. Изучение гена у человека и других млекопитающих показало, что в первичной структуре р53 присутствуют только 5 высоко консервативных доменов, что соответствует функционально значимым областям белковой молекулы. Ген р53, активируясь в ответ на различные повреждающие, стрессорные и нормальные регуляторные воздействия, взаимодействует со своими мишенями и контролирует апоптоз, продвижение клеток по циклу, стабильность генома, морфогенетические реакции и дифференцировку клеток. Продукт гена р53 ядерный ДНК-связывающий белок был идентифицирован в 1979 году в составе комплекса с большим Т-антигеном SV40 семиномы человека, в связи с чем его первоначально назвали опухолевым антигеном (58, 173). Белок р53 состоит из 393 аминокислот, имеет электорфоретическую подвижность соответствующую молекулярному весу 53 кД, в связи с чем он и получил свое название.
В 1989 году взгляд на роль белка р53 коренным образом изменился в связи с открытием точечных мутаций в кодирующих областях гена практически во всех клетках трансформированных культур. Finlei и соавт. открыли совершено новое свойство, а именно его способность угнетать онкогенное действие мутантных видов гена р53., С этого момента ген р53 стал называться антионкогеном или геном-супрессором опухолевого роста (193). Кроме того, высокий уровень мутантного белка может подавлять действие нормального (248). Инактивирующее действие мутантного гена р53 зависит от того, в каком из доменов локализована мутация (247).
В настоящий момент известно, что более 50% злокачественных опухолей имеют мутации гена р53 (150). Известен ряд опухолей, в которых р53 чаще всего имеет или дикий, или мутантный тип. Так, Лукьянова Н.Ю. и соавт. (2000) выделяют даже несколько групп злокачественных заболеваний, опухолевые клетки которых содержат преимущественно тот или иной вид белка р53. Одна из групп - опухоли с высокой частотой мутаций, к ним относятся: меланома, рак легкого, рак предстательной железы. Данные опухоли считаются достаточно резистентными к лучевому лечению. К группе опухолей, в которых фактически не происходят мутации гена р53, относятся семиномы, опухоль Вильямса, некоторые виды лейкозов, миеломная болезнь, рак шейки матки (115).
Гистологическое исследование
Биопсийный и полученный при выскабливании материал исследовался полностью, обрабатывался по обычной методике, заливался в парафин, срезы окрашивались гематоксилином и эозином.
Присланную на исследование матку с придатками перед фиксацией вскрывали ножницами, стараясь обходить зону опухоли. Разрезы по опухоли производили в случаях ее циркулярного расположения.
При осмотре определяли размеры опухоли, ее локализацию, связь с краем влагалища, глубину инвазии. Выявленные лимфатические узлы измеряли и группировали по анатомическим зонам. Для гистологического исследования вырезали фрагменты стенки влагалища по нижнему краю резекции, участки шейки матки в зонах роста опухоли и на границах с неизмененной тканью, исследовали участки тела матки с прилежащим эндометрием как в нижнем маточном сегменте, так и вне его, лимфатические узлы всех групп. Кроме этого, брали кусочки маточных труб и яичников. Безусловно, в каждом операционном материале гистологическим способом исследовали также другие образцы тканей, важные для патогистологического диагноза. В каждом наблюдении изучали до 45 образцов ткани. Таким образом, при исследовании операционного материала было изучено 2208 образцов.
Отобранный для гистологического исследования материал фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина, после чего проводили гистологическую обработку по общепринятой методике: выполняли обезвоживание в серии спиртов возрастающей концентрации, просветление в ксилоле и заключение материала в парафин. Изготовленные из парафиновых блоков на микротоме «Leica» (Germany) гистологические срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Гистологические препараты изучали и фотографировали с помощью комплекса: микроскоп «Leica DM-LB» (Germany), видеокамеры JVC и компьютера Pentium IV. По результатам гистологического исследования определяли: 1. Размеры и локализацию опухоли 2. Выраженность ороговения 3. Степень дифференцировки опухолевой ткани (высокая, умеренная, низкая) 4. Четкость границ роста опухоли 5. Структуру опухоли 6. Глубину инвазии опухоли 7. Опухолевые эмболы в лимфатических сосудах 8. Выраженность лимфоплазмоцитарной инфильтрации 9. Митотическую активность и характеристику деления клеток (обычные митозы, атипичные митозы) 10. Наличие и выраженность терапевтического патоморфоза
При исследовании учитывали следующие критерии и их градации: А. четкость границ роста опухоли: 1. границы опухолевого узла четкие; 2. наряду с четкими границами опухолевого узла имеются отдельные крупные опухолевые комплексы; 3. наряду с четкими границами опухолевого узла имеются узкие тяжи; 4. четкость границ отсутствует, опухоль растет многочисленными тяжами. Б. структура опухоли: 1. группы клеток образуют крупные опухолевые комплексы; 2. наряду с группами клеток, образующих крупные опухолевые структуры, в единичных участках отмечаются узкие тяжи; 3. преобладают узкие тяжи В. глубина инвазии опухоли: 1. до 0,5 см; 2. от 0,5 до 1см; 3. более 1 см; 4. опухоль прорастает всю толщу шейки матки Г. опухолевые эмболы в сосудах: 1. опухолевых клеток в сосудах нет; 2. имеются единичные опухолевые клетки в сосудах; 3. опухолевых клеток в сосудах много Д. выраженность лимфоплазмоцитарной инфильтрации: 1. лимфоплазмоцитарная инфильтрация отсутствует; 2. лимфоплазмоцитарная инфильтрация слабая; 3. лимфоплазмоцитарная инфильтрация умеренная; 4. лимфоплазмоцитарная инфильтрация выраженная
Е. максимальное число митозов в одном поле зрения при объективе 40, окуляре 12,5. 1. единичные митозы в одном поле зрения; 2. 2-3 митоза в одном поле зрения; 3. до 5 митозов в одном поле зрения; 4. от 6 до 10 митозов в одном поле зрения; 5. более 10 митозов в одном поле зрения.
Иммуноморфологическое исследование
Части больных определялись молекулярно-биологические маркеры р53, ріб, СОХ-2 и PTEN иммуногистохимическим методом в материале биоптата до начала лечения и в операционном материале после лечения.
Для исследования брались архивные парафиновые блоки. Срезы монтировались на специальные стекла с полизиновым покрытием. После депарафинирования проводили демаскировку антигенов путем нагревания в специальном растворе буфера Target Retrival Solution рН 9,0 до 95С и инкубации при этой температуре в течение 20 мин. в ретривере фирмы Dako. Блокирование эндогенной пероксидазы в срезах осуществляли 3% раствором перекиси водорода.
Результаты иммуногистохимического исследования
В 7 случаях (33,4%) уровень экспрессии до и после проведенной терапии остался неизменным. Степень патоморфоза во всех случаях была 1-2, т.е. низкая. В 3 наблюдениях отмечалось прогрессирование процесса: продолженный рост в малом тазу, прорастанием мочевого пузыря, метастазы в легкие. У трех пациенток безрецидивный период составил 1 год.
В 6 случаях после проведенного лечения отмечалось снижение уровня р 16, причем степень патоморфоза колебалась от I-II (3 случая) до III (3 случая). Однако в одном наблюдении, несмотря на снижение экспрессии онкобелка, выраженность накопления р16 составляла 70%, т.е. осталась значительной.
Таким образом, по результатам наших исследований выраженная экспрессия р16 после проведенного лечения выявлялась в 14 наблюдениях (66,7%), умеренная, т.е. 40-60% экспрессирующих клеток - в 3 случаях (14,3%), слабая, т.е. до 30% - в 2 случаях (9,5%). В группе с выраженной экспрессией в 9 (64,2%) из 14 наблюдений патоморфоз был I—II степени, III степени у 2 больных (10,5%), IV степени - у 3 женщин (15,8%) (см. диаграмму 22). Диаграмма 22 Частота и выраженность терапевтического патоморфоза у больных с выраженной экспрессией р!6 после неоадъювантной терапии (в %). 01-11 степень степень О IV степень Примечание: данные по корреляции между степенью патоморфоза и выраженностью экспрессии ріб в группах с умеренной и слабой экспрессией маркера не приведены ввиду малого количества наблюдений и нерепрезентативности материала.
В группе с умеренной экспрессией в двух наблюдениях патоморфоз был I-II степени, в одном - III, выраженного патоморфоза в этой группе не зафиксировано. Слабая экспрессия отмечена у двух больных, при этом патоморфоз был I-II и III степени.
Таким образом, высокий уровень р16 после неоадъювантной терапии наблюдается у больных с любой степенью терапевтического патоморфоза, однако наиболее часто встречается при слабой степени патоморфоза.
Следовательно, в нашем материале экспрессия р16 отмечалась в 20 из 21 случаев, характер окрашивания и его интенсивность до лечения сильно варьировали. Уровень эспрессии р16 не коррелировал со степенью дифференцировки опухоли, но был пропорционален степени выраженности терапевтического патоморфоза, хотя из-за малого количества наблюдений с низкой степенью или отсутствием экспрессии этого онкобелка, показатель был статистически малодостоверен. После лечения в 28,5% случаев отмечалось усиление экспрессии маркера (независимо от степени патоморфоза). Терапевтический патоморфоз 3-4 степени в этой группе наблюдался в 50% случаев, причем на фоне снижения общего количества экспрессирующих клеток выраженность накопления ріб в оставшихся клетках нарастала, при этом клинически в ряде случаев отмечался рост SCC или рецидив опухоли. Таким образом, даже мелкие комплексы опухолевых клеток с выраженной ядерной экспрессией р16 могут стать источником местного рецидива.
Экспрессия в опухоли маркера СОХ-2 нами исследовалась у 13 больной (средний возраст 41,6 ±11,7лет). По аналогии с вышеописанными исследованиями нами во всех случаях определялась гистологическая структура опухоли, наличие и выраженность терапевтического патоморфоза, полученные данные так же соотносились с выраженностью экспрессии СОХ-2.
Экспрессия СОХ-2 в биопсийном материале выявлялась во всех случаях и была преимущественно выраженной - 80-100% (9 случаев - 69,2%) (см. рис. 40). В двух случаях (15,4%) уровень экспрессии составлял 30-40%, (см. рис. 41). В двух случаях (4,8%) маркер накапливался в единичных клетках, но с большой интенсивностью (см. рис. 42).
Плоскоклеточный умереннодифференцированный неороговевающий рак. Экспрессия СОХ-2 определяется во всех клетках с максимальной интенсивностью. Имму но гистохимическая реакция с СОХ-2. х 600
Плоскоклеточный высокодифференцированный ороговевающий рак. Экспрессия СОХ-2 определяется в 30-40% клеток, интенсивность окрашивания слабая. Иммуногистохимическая реакция с СОХ-2. х 200 Плоскоклеточный умеренно дифференцированный рак. Экспрессия СОХ-2 определяется в единичных клетках. Иммуногистохимическая реакция с СОХ-2. х 600
По гистологической структуре высокодифференцированные раки наблюдались в 4 случаях (30,8%), умереннодифференцированные - в 7 (53,8%), низко дифференцированный рак —2 наблюдения (15,4%).
При сопоставлении выраженности экспрессии СОХ-2 и гистологической структуры опухоли (см. диаграмму 23) нами получены следующие данные: во всех случаях высокодифференцированный рак сопровождался высокой экспрессией СОХ-2. 57,1% случаев умеренно дифференцированного рака также характеризовались умеренной экспрессией СОХ-2, в 28,6% экспрессия составила 30-40% и в единственном случае (14,3%) отмечалось слабое накопление СОХ-2. Низкодифференцированный рак сопровождался как высокой, так и низкой экспрессией (по одному наблюдению в каждом случае). Таким образом, степень дифференцировки опухоли не коррелирует с выраженностью экспрессии СОХ-2. Данное заключение статистически имеет тенденцию к достоверности.
![Взаимосвязь патоморфологического состояния регионарных лимфатических узлов и послеоперационной лимфореи у больных раком шейки матки на фоне проводимого лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4242/212055.png "Взаимосвязь патоморфологического состояния регионарных лимфатических узлов и послеоперационной лимфореи у больных раком шейки матки на фоне проводимого лечения [Электронный ресурс] Тархов Александр Валерьевич")
