Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из важных медико-социальных проблем современной медицины является хроническое легочное сердце (ХЛС). Это обусловлено возрастающей частотой развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Являясь тяжелым осложнением последней, ХЛС определяет клинику, течение и прогноз заболевания, ухудшает качество жизни, приводит к ранней инвалидности и смерти больных [Авдеев С.Н. 2004, Ноников В.Е., 2004].
Углубленные исследования проблемы ХЛС привели к пониманию некоторых новых механизмов его патогенеза. Наряду с гипоксией и артериальной гипоксемией, являющимися основными патогенетическими факторами развития легочной гипертонии, в последнее десятилетие большое значение придается роли воспаления, оксидативного стресса, дисфункции эндотелия, активации ренинангиотензиновой и гиперактивации симпатоадреналовой систем, которые являются не только звеньями одной цепи патогенеза ХЛС у больных ХОБЛ, но и служат взаимоотягощающими факторами, способствуя прогрессированию и декомпенсации ХЛС и активизации процессов апоптоза.
Лечение ХЛС наиболее эффективно на ранних этапах его формирования, когда оно сохраняет потенциальную обратимость. В связи с этим ранняя диагностика, выявление клинико-функциональных особенностей и основных патогенетических механизмов развития ХЛС у больных ХОБЛ, позволит определить индивидуальный выбор терапии и улучшит прогноз жизни пациентов [Катюхин В.Н., 2000, Овчаренко С.И., 2004]. На сегодняшний день отсутствуют четкие подходы к профилактике и терапии ХЛС, которые учитывали бы основные механизмы его развития.
Таким образом, представляются необходимыми дальнейшие исследования клинико-функциональных особенностей ХЛС на различных этапах его формирования с изучением влияния лечения на основные звенья патогенеза (гипоксия, воспаление, эндотелиальная дисфункция, гиперактивация ренинангиотензиновой и симпатоадреналовой систем, оксидативный стресс, апоптоз) с разработкой дифференцированного подхода к терапии и дополнительных критериев оценки эффективности лечения.
Цель исследования
Разработка дифференцированного патогенетического подхода к терапии и оценка эффективности проводимого лечения на основании выявленных клинико-функциональных и патофизиологических особенностей развития и прогрессирования хронического легочного сердца.
Задачи исследования
1. Изучить клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, микроциркуляции, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, гемореологии, функции внешнего дыхания и газового состава крови у больных компенсированным и декомпенсированным ХЛС в процессе лечения.
2. Изучить функциональное состояние эндотелия, процессов внутриклеточной защиты, апоптоза и оценить возможности использования их в качестве дополнительных критериев диагностики и эффективности терапии у больных ХЛС.
3. Выявить активность оксидантной и антиоксидантной систем и оценить возможности ее использования в качестве дополнительных критериев диагностики и эффективности терапии у больных ХЛС.
4. Изучить параметры симпатической и парасимпатической нервной системы у больных компенсированным и декомпенсированным ХЛС и оценить прогностическое значение вариабельности сердечного ритма и возможности ее использования в качестве дополнительного критерия диагностики и эффективности терапии у больных ХЛС.
5. Изучить корреляционные связи между изучаемыми показателями функционирования различных систем организма на этапах развития и прогрессирования заболевания и их динамику в процессе лечения.
6. Оценить возможности применения и сравнительную эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов ангиотензиновых рецепторов, селективных бета-адреноблокаторов у больных ХЛС и выработать практические рекомендации к их применению в зависимости от клинико-функциональных и патогенетических особенностей течения заболевания.
Научная новизна исследования
Впервые проведена комплексная оценка морфофункционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, газового состава крови, микроциркуляции, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, показателей воспаления, апоптоза и оксидативного стресса, функции эндотелия у больных различной степени тяжести, что позволило выявить клинико-функциональные и патофизиологические особенности ХЛС на различных этапах его формирования и сформулировать дифференцированный подход к терапии. Определена в патогенезе ХЛС, наряду с вентиляционными нарушениями, гипоксической вазоконстрикцией и легочной гипертонией, оказывающей прямое влияние на правые отделы сердца, роль внекардиальных звеньев: гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем, выраженные нарушения функционального состояния эндотелия, вегетативной регуляции сердца, процессы апоптоза, окислительно-восстановительный стресс, синдром воспаления, которые являются не только звеньями одной цепи, но и взаимоусугубляют развитие, прогрессирование и декомпенсацию ХЛС. На основании проведенного комплексного обследования разработаны дополнительные патогенетические критерии развития, течения заболевания и оценки эффективности терапии ХЛС.
Практическая значимость работы
Разработаны дополнительные критерии патогенетических механизмов развития, клинической эффективности и дифференцированного подхода к назначению терапии на основе комплексного лабораторно-инструментально-биохимического обследования: изучения морфофункциональных параметров сердца, суточного мониторирования ЭКГ, микроциркуляции и агрегации тромбоцитов, функции эндотелия, воспаления, апоптоза, состояния оксидативной и антиоксидантной систем у больных ХЛС. Это позволяет объективно оценить особенности развития и течения ХЛС у больных ХОБЛ и предоставляет возможность оптимизации проводимой терапии.
На защиту выносятся следующие положения
1. В патогенезе ХЛС у больных ХОБЛ наряду с вентиляционными нарушениями, гипоксической вазоконстрикцией и легочной гипертонией, оказывающей прямое влияние на правые отделы сердца, важное значение играют внекардиальные звенья: гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем, выраженные нарушения функционального состояния эндотелия, вегетативной регуляции сердца, процессы апоптоза, окислительный стресс, синдром воспаления, которые являются не только звеньями одной цепи, но и взаимоусугубляют развитие и прогрессирование ХЛС.
2. У больных ХЛС существуют тесные корреляционные зависимости между уровнем функционального состояния эндотелия, процессами воспаления и апоптоза, окислительно-восстановительным стрессом, показателями микроциркуляции, состоянием гемореологии и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, показателями функции внешнего дыхания (ФВД) и газами крови, центральной гемодинамики и вегетативной регуляции сердца.
3. Оценка состояния функции эндотелия, оксидативного статуса, воспаления, апоптоза и вариабельности ритма сердца служит дополнительными патогенетическими критериями развития и течения заболевания.
4. Комплексное исследование вегетативной регуляции сердца, показателей эндотелиальной функции, оксидативного статуса, активности воспаления и апоптоза, состояния гемореологии и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных ХОБЛ на различных этапах формирования ХЛС позволяет провести подбор патогенетически обоснованной терапии и использовать их как дополнительные критерии эффективности проводимого лечения.
Личный вклад
Соискателем самостоятельно был проведен подбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, обследование, наблюдение, ведение медицинской документации. Из специальных методик проводилось суточное мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца, забор венозной крови и начальные этапы ее подготовки для определения концентрации конечных метаболитов оксида азота и активности каспаз; сбор конденсата выдыхаемого воздуха для определения концентрации нитратов и нитритов. Проведена систематизация и оценка полученных результатов клинико-лабораторно-инструментальных показателей и их статистическая обработка. Личное участие в написание научных работ по теме диссертации – 95%.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в практику кардиологического, пульмонологического, терапевтического, консультативно-поликлинического пульмонологического отделений ГКБ №11 г.Москвы.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 45 печатные работы, в том числе 15 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» - Москва, 2005; на X Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» - Москва, 2005 год.
Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедры терапии и семейной медицины МГМСУ, кафедры госпитальной терапии №1 МГМСУ, кафедры госпитальной терапии №2 МГМСУ и отдела гранулематозных болезней Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН 24 июня 2011 г.
Объем и структура работы
Диссертационная работа представлена на 230 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 таблицами и 18 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 4-х глав результатов собственного исследования, двух клинических примеров, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 260 наименований, среди которых 129 отечественных и 131 иностранный источник.
