Введение к работе
Актуальность работы
Хронический панкреатит (ХП) по масштабам распространенности и роста заболеваемости, потерям трудоспособности и инвалидизации является важной социально-экономической проблемой. В России заболеваемость ХП за 10 лет выросла в 4 раза и у взрослых составляет 27,4 – 50,0 случаев на 100 тыс. населения (И.В. Маев, 2006; Самсонов А.А., 2007). Показатели заболеваемости также постоянно растут за счет улучшения методов диагностики, позволяющих выявлять ХП на более ранних стадиях. Для развития ХП требуется одновременное воздействие нескольких повреждающих факторов. Таковыми являются экзо - и эндотоксины, иммуноопосредованные факторы, приобретенная стриктура панкреатического протока и другие. Существенный вклад в современное понимание патогенеза ХП внесло открытие генов наследственного панкреатита. Из всего многообразия причин возникновения ХП на особом месте находится курение и употребление алкоголя (Винокурова Л.В, 2009; Maisonneuve P et al., 2005, Минушкин О.Н., 2007).
По результатам научных исследований ряда авторов, синдром избыточного бактериального роста (СИБР) встречается примерно у половины всех больных хроническим панкреатитом (Белоусова Е.А., 2009; Dominguez-Munoz JВ, 2007). СИБР мало известен широкому кругу врачей и не учитывается в лечебной тактике, хотя развитие этой патологии является одной из серьезных причин упорного течения ХП и низкой эффективности ферментной терапии. Большинство посвященных этой теме научных работ (Григорьева Ю.В., 2010; Желтакова О.В., 2007; Батюхно Т.А., 2008) на сегодняшний день основаны на изучении полостной микрофлоры тонкой кишки непрямыми методами диагностики. Данных об изучении пристеночного микробного пейзажа в этом органе не представлено. Таким образом, является актуальным изучение особенностей пристеночного микробиоценоза тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом методом полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР - РВ), что позволит внести ясность в патогенез заболевания, а в дальнейшем разработать оптимальные схемы обследования и лечения пациентов с данной нозологической формой.
Цель исследования
Определить состояние микробиоценоза тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом для оптимизации диагностики и обоснования рациональной лечебной тактики.
Задачи исследования
-
Установить роль курения и уровень болевого синдрома у пациентов с хроническим панкреатитом различной этиологии.
-
Изучить состав пристеночного микробиоценоза проксимальных отделов тонкой кишки при хроническом панкреатите методом ПЦР в режиме реального времени.
-
Произвести сравнительный анализ мукозной микрофлоры тонкой кишки у пациентов с ХП и здоровых лиц.
-
Выявить особенности пристеночной микробиоты у больных хроническим панкреатитом различной этиологии.
-
Оценить эффективность применения препаратов для коррекции микрофлоры кишечника в схемах терапии хронического панкреатита.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике в настоящей работе проведено исследование микрофлоры слизистой проксимальных отделов тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Полученные результаты позволили охарактеризовать состояние пристеночного микробиоценоза тонкой кишки у пациентов с хроническим панкреатитом, выяснить имеющиеся различия в составе пристеночной микрофлоры у этой категории больных и здоровых лиц. Кроме того, проведен сравнительный анализ состояния мукозной микробиоты пациентов с хроническим панкреатитом различной этиологии. Выполнена оценка состояния пристеночной микрофлоры тонкой кишки до и после ее биокоррекции.
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования позволяют определить значение состава мукозного микробиоценоза проксимальных отделов тонкой кишки при хроническом панкреатите для решения вопроса о необходимости биокоррекции микрофлоры данной категории пациентов. Использование результатов диссертационной работы позволяет повысить качество диагностики хронического панкреатита, улучшить эффективность лечения данной категории больных, что выражается в купировании проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
Внедрение результатов исследования
Научные положения и рекомендации, содержащиеся в диссертации, включены в учебный процесс на кафедре гастроэнтерологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Результаты диссертационной работы нашли применение в практике работы отделения гастроэнтерологии ГКБ №5 г. Москвы.
Личный вклад автора
В процессе работы над диссертацией автором лично проанализирована современная литература по изучаемой проблеме, сформулированы цель и задачи научной работы, разработаны дизайн исследования и первичная медицинская документация – карта обследуемого пациента, проведен отбор и клинический осмотр всех больных, сбор анамнеза, клиническое обследование и наблюдение пациентов во время стационарного лечения и на амбулаторном этапе исследования. Автор участвовала в проведении эзофагогастродуоденоскопии, заборе биопсийного материала и подготовке его к молекулярно-генетическому исследованию. На основании полученных результатов автором проведены анализ и статистическая обработка данных, интерпретация полученного материала, подготовлены публикации по выполненной работе, сформулированы основные положения и выводы диссертационной работы, разработаны практические рекомендации.
Положения, выносимые на защиту:
-
Доказано, что у пациентов с ХП внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы чаще развивается при наличии фактора курения, у курящих больных с ХП отмечается более выраженная субъективная оценка болевого синдрома. Фактор курения при хроническом панкреатите чаще сочетается с фактором злоупотребления алкоголем.
-
Установлена зависимость состояния пристеночной микрофлоры проксимальных отделов тонкой кишки у изучаемой категории пациентов от этиологии хронического панкреатита: выявлено достоверное увеличение общей бактериальной массы в образцах слизистой оболочки тонкой кишки пациентов с хроническим билиарнозависимым панкреатитом по сравнению со здоровыми людьми и больными с ХП алкогольной этиологии.
-
Определено преобладание концентраций представителей факультативных анаэробов: BPP-группы (Bacteroides, Prevotella, и Porphyromonas), Staphylococcus spp, Aerococcus spp, Streptococcus spp, а также Enterobacterium spp относительно общей бактериальной массы пристеночной микрофлоры тонкой кишки пациентов с хроническим панкреатитом. Обнаружено достоверное увеличение содержания представителей ВРР-группы, Staphylococcus spp + Aerococcus spp + Streptococcus spp, а также снижение уровня бактерий рода Ruminococcus, Eubacterium spp и Veilonellaceae в составе пристеночной микрофлоры тонкой кишки пациентов с ХП по сравнению со здоровыми добровольцами.
-
У пациентов с хроническим панкреатитом не выявлено достоверных различий в составе пристеночной микрофлоры тонкой кишки до и после четырехнедельной коррекции микробиоценоза кишечника.
Соответствие диссертации Паспорту научной специальности
Область диссертационного исследования Мулуховой Э.В. включает разработку методики исследования состояния пристеночной микрофлоры тонкой кишки пациентов с хроническим панкреатитом различной этиологии с целью повышения эффективности диагностики и лечения этого заболевания, а также улучшения качества жизни данной категории больных, и соответствует п. 3 «Совершенствование лабораторных, инструментальных и других методов обследования терапевтических больных, совершенствование диагностической и дифференциальной диагностики болезней внутренних органов» и п.
4 «Изучение механизмов действия, эффективности и безопасности лекарственных препаратов и немедикаментозных способов воздействия» паспорта специальности 14.01.04 – Внутренние болезни. Медицинские науки.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на расширенном заседании кафедры гастроэнтерологии и кафедры терапии и подростковой медицины ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ИПО ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова, сотрудников отделения гастроэнтерологии ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» Минздрава России, ФГБУ ГНЦ Института иммунологии ФМБА России, отделения гастроэнтерологии ГБУЗ ГКБ №5 г. Москвы 28 апреля 2014 года.
Тема диссертации утверждена на заседании Совета терапевтического факультета РМАПО 10 марта 2011 г., протокол №3.
Диссертационное исследование одобрено Комитетом по этике научных исследований РМАПО, протокол №3 от 07.04. 2014 г.
Публикации и участие в научных конференциях
По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 3 – в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Материалы диссертации доложены на XХ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2013 г), на 40й Юбилейной научной сессии ЦНИИГ «Дискуссионные вопросы в гастроэнтерологии» (Москва, 2014 г), на научно-практической конференции молодых ученых РМАПО «Актуальные вопросы современной эндокринологии» (Москва, 2013 г).
Структура и объем и диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной объекту и методам исследования, двух глав с результатами собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 141 странице машинописного текста, включая список литературы, иллюстрирована 28 рисунками, содержит 14 таблиц. В работе использовано 172 литературных источника, из них 112 отечественных и 60 зарубежных авторов.
