Введение к работе
Актуальность исследования. Хроническая обструктивная болезнь лёгких является одной из ведущих причин летальности в мире. Более того, прогнозируется увеличение заболеваемости ХОБЛ и смертности от неё в ближайшие десятилетия (Lopez A.D. et al., 2006).
Современная модель распространенности ХОБЛ включает как мужчин, так и женщин, а табакокурение и экологическое неблагополучие модифицировали возрастную структуру больных (Chapman K.R. et al, 2001, Цветкова О.А. и соавт., 2010), что обусловливает не только медицинскую, но и высокую социальную значимость ХОБЛ.
Существующие лечебные и профилактические мероприятия
ХОБЛ не позволяют достаточно эффективно предупредить снижение
функции лёгких (GOLD, 2008). Трудности в лечении этих больных
обусловлены множеством и сложностью взаимодействия
патогенетических механизмов. Поэтому изучение факторов риска и путей снижения их воздействия на бронхолёгочный аппарат человека, определение молекулярных и клеточных механизмов развития ХОБЛ остаются важной областью научных исследований, направленных на разработку более эффективных методов лечения.
. Принимая во внимание факт, что тромбоциты могут непосредственно влиять на хронический воспалительный процесс (Tuthuglu В. et al., 2005), представляет интерес патогенетическая концепция роли нарушений тромбоцитарного гемостаза и механизмов его регуляции в развитии и прогрессировании ХОБЛ.
Состояние сосудисто-тромбоцитарного гомеостаза при ХОБЛ в литературе освещено недостаточно. Сообщается о повышении активности свёртывающей и снижении противосвёртывающей систем
крови у больных ХОБЛ при формировании хронического лёгочного сердца (Соколов Е.И. и соавт., 1996). В единичных исследованиях представлены сведения о роли эндотелиальной дисфункции в патогенезе лёгочной гипертензии при ХОБЛ (Кароли Н.А. и соавт., 2004). Работы, посвященные нарушению вазорегулирующей и антитромбогенной функции эндотелия у больных ХОБЛ без лёгочной гипертензии, практически отсутствуют.
Выявление особенностей регуляторных механизмов тромбоцитарного гемостаза у больных ХОБЛ представляет несомненный теоретический и практический интерес, так как позволит, с одной стороны, установить их взаимосвязь с клиническими проявлениями и таким образом прогнозировать возникновение и развитие осложнений, а, с другой - разработать дополнительные диагностические, лечебные и профилактические подходы к ведению данной категории больных.
Цель исследования. Провести клинико-патогенетическую оценку нарушений агрегации тромбоцитов и некоторых механизмов её регуляции у больных хронической обструктивной болезнью лёгких.
Задачи исследования:
-
Определить характер и частоту индуцированной адреналином и коллагеном дезагрегации тромбоцитов у больных ХОБЛ.
-
Изучить у пациентов с ХОБЛ сывороточное содержание основных регуляторов активности тромбоцитов - простаноидов (тромбоксана В2, 6-кето-простагландина Fla) и фактора Виллебранда.
-
Установить степень выраженности эндотелиально-тромбоцитарных нарушений при различных клинико-инструментальных показателях ХОБЛ.
-
Оценить динамику агрегации тромбоцитов, сывороточных уровней тромбоксана В2, 6-кето-простагландина Fla и активности фактора Виллебранда под влиянием базисной терапии.
-
Охарактеризовать особенности тромбоцитарного гемостаза у курильщиков с хронической обструктивной болезнью легких.
Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное изучение агрегационной функции тромбоцитов и состояния биологически активных систем эндогенной регуляции активности тромбоцитов - тромбоксана В2, 6-кето-простагландина Fia, фактора Виллебранда в большой группе больных с различными клинико-инструментальными характеристиками ХОБЛ. Впервые установлено, что при ХОБЛ II, III и IV стадиях, наряду с увеличенной пропорционально тяжести заболевания адреналин- и коллаген-индуцированной агрегацией тромбоцитов, имеется повышение уровня тромбоксана В2 и активности фактора Виллебранда, характеризующее наличие у больных ХОБЛ эндотелиально-тромбоцитарной дисфункции, в том числе в сроки, опережающие развитие лёгочной гипертензии. Впервые показано, что наиболее выраженные изменения баланса простаноидов-антагонистов присущи ХОБЛ, осложнённой гнойным бронхитом и декомпенсацией хронического лёгочного сердца. Впервые продемонстрировано сохранение под влиянием базисной терапии ХОБЛ высокого уровня тромбоксана В2 при III и IV стадиях. Впервые показано, что при гнойном бронхите и декомпенсированном лёгочном сердце базисная терапия ХОБЛ не оказывает существенного воздействия на эндотелиально-тромбоцитарную функцию. Впервые выявлено, что сопоставимые с таковыми у мужчин нарушения тромбоцитарного гемостаза у женщин возникают при существенно более низком индексе курильщика, а в группе активных курильщиков максимальные отклонения агрегации
тромбоцитов и эндотелиально-тромбоцитарных маркеров при текущем статусе курения не зависят от количества пачек/лет
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
- увеличение адреналин- и коллаген-индуцированной
агрегации тромбоцитов, сывороточного уровня тромбоксана В2,
активности фактора Виллебранда пропорционально тяжести ХОБЛ;
-максимальные нарушения в регуляции тромбоцитарного гемостаза у больных ХОБЛ при наличии гнойного бронхита, активного табакокурения, декомпенсированного хронического лёгочного сердца;
- более раннее развитие нарушений тромбоцитарного гемостаза
при активном курении у женщин по сравнению с мужчинами;
-сохранение эндотелиально-тромбоцитарной дисфункции на фоне базисной терапии ХОБЛ в случаях III и IV стадий заболевания, гнойного бронхита, активного табакокурения;
-возможность использования показателей агрегации тромбоцитов и регуляторов тромбоцитарного гемостаза для ранней диагностики ХОБЛ и в качестве маркёров обострения;
-выделение групп больных ХОБЛ, имеющих показания к дезагрегационной и простаноид-модифицирующей терапии.
Практическая значимость. Наличие взаимосвязи показателей эндотелиально-тромбоцитарной функции с рядом клинико-инструментальных характеристик ХОБЛ может быть использовано для целей диагностики (в том числе ранней), дифференциального диагноза и оценки риска сосудистых осложнений. Включение в алгоритм обследования больных ХОБЛ определения агрегации тромбоцитов, уровня простаноидов и фактора Виллебранда позволит оценивать тяжесть нарушений тромбоцитарного гемостаза, осуществлять
диагностику и мониторирование обострений. Факт сохранения эндотелиально-тромбоцитарной дисфункции под влиянием базисной терапии ХОБЛ обусловливает необходимости использования дезагрегационной и простаноид-модифицирующей терапии в группах ХОБЛ III-IV стадии болезни, при декомпенсированном хроническом лёгочном сердце, гнойном бронхите, текущем статусе активного курения.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», пульмонологического отделения МУЗ «4-я городская больница», терапевтического отделения МУЗ «2-я городская клиническая больница» г.Ставрополя. Итоговые материалы диссертационной работы используются в лекциях и на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами, аспирантами кафедр внутренних болезней №1 с курсом физиотерапии, пропедевтики внутренних болезней, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано И научных работ, в том числе 1 журнальная статья в издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов кандидатских диссертаций: «Медицинский вестник Северного Кавказа» (2010).
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XII, XIII, XIV, XV итоговых (межрегиональных) научных конференциях молодых ученых и студентов (Ставрополь, 2004, 2005, 2006, 2007), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), на совместном заседании
кафедр внутренних болезней №1 с курсом физиотерапии и поликлинической терапии Ставропольской государственной медицинской академии (2010).
Личный вклад автора в исследование. Автор самостоятельно провела подробный анализ литературы, охватывающий современные представления о проблеме хронической обструктивной болезни лёгких. Курировала больных в течение всего времени наблюдения, участвовала в проведении всех лабораторных и инструментальных исследований. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных. Полученные данные обработаны лично автором с использованием статистических методов.
Объем и структура исследования. Диссертация изложена на 132 страницах компьютерного текста, содержит 42 таблицы, 18 рисунков, 6 клинических примеров, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 199 источников литературы, из которых 128 наименований на русском языке и 71 - на иностранных.
Диссертационная работа выполнена на кафедре внутренних болезней № 1 с курсом физиотерапии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований. Номер государственной регистрации 01200412838.
