Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Поведенческие факторы риска сердечно-сосудистых и неинфекционных заболеваний 13
1.2. Психосоциальные факторы риска 21
1.3. Факторы риска и комплекс профилактических мероприятий в организованных коллективах 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Клиническая характеристика пациентов 42
2.2. Методы исследования 52
2.2.1. Оценка психосоциального статуса 52
2.2.2. Оценка факторов риска сердечно-сосудистых и хронических неинфекционных заболеваний 61
2.2.3. «Школа здоровья на рабочем месте» и индивидуальное консультирование 66
2.3. Статистические методы обработки результатов исследования 69
Глава 3. Характеристика психосоциальных и поведенческих факторов риска у работников локомотивных бригад 71
Глава 4. Поведенческие факторы риска сердечно-сосудистых и хронических неинфекционных заболеваний у машинистов и их помощников в зависимости от самооценки уровня психосоциального стресса 75
4.1. Поведенческие факторы риска и психосоциальный стресс у машинистов и их помощников 75
4.2. Оценка суммарного коронарного риска по шкале SCORE 90
Глава 5. Особенности психосоциального статуса у машинистов и их помощников в зависимости от самооценки уровня психосоциального стресса 92
5.1. Социальная характеристика машинистов и их помощников 92
5.2. Психосоциальный стресс и уровень тревоги и депрессии у работников локомотивных бригад 96
5.3. Стресс-реактивность гемодинамики у машинистов и их помощников 105
5.4. Характеристика сна у работников локомотивных бригад 112
Глава 6. Коррекция поведенческих и психосоциальных факторов риска на рабочем месте у машинистов и их помощников 120
6.1. Динамика поведенческих и психосоциальных факторов риска при проведении «Школы здоровья на рабочем месте» и индивидуального консультирования... 120
6.2. Клинический пример 132
Заключение 137
Выводы 153
Практические рекомендации 154
Библиографический список 155
Приложение 190
- Поведенческие факторы риска сердечно-сосудистых и неинфекционных заболеваний
- Оценка психосоциального статуса
- Поведенческие факторы риска и психосоциальный стресс у машинистов и их помощников
- Стресс-реактивность гемодинамики у машинистов и их помощников
Введение к работе
Актуальность проблемы
Научный поиск последних лет убедительно показал, что психосоциальные факторы являются предикторами развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), неблагоприятных исходов и смерти (Бойцов С.А. и др., 2012; Погосова Н.В., 2007; Rollman B.L. et al., 2009; Davidson K.W. et al., 2010; Katon W.J. et al., 2010). Впервые в рекомендациях ВНОК (2011) и ЕОК (2012) психосоциальные факторы риска (ФР) внесены как независимые ФР ССЗ (IIА-класс рекомендаций, В-уровень доказательства, сильная степень). По данным исследования INTERHEART, вклад психосоциальных факторов в риск инфаркта миокарда (ИМ) составил 32,5%. С уровнем стресса независимо ассоциировались такие ФР, как возраст, пол, курение, физическая активность (ФА), потребление алкоголя, артериальная гипертония (АГ) и высокий риск ишемической болезни сердца (ИБС) (Hamer M., Stamatakis E., 2008). В исследовании КООРДИНАТА было установлено негативное влияние психосоциальных факторов на прогноз при АГ / ИБС (Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Н.В., 2007).
Механизмы, связывающие психосоциальные факторы с повышенным сердечно-сосудистым риском (ССР), включают нездоровый образ жизни, низкую приверженность к рекомендациям по изменению образа жизни и медикаментозную терапию (Гарганеева Н.П., 2010; Rozanski A. et al., 2005; Albert M.A. et al., 2006; Chandola T. et al., 2008; Whooley M.A. et al., 2008; Stringhini S. et al., 2010).
Доказано, что стресс, связанный с работой, является ФР возникновения ССЗ у мужчин (отношения шансов (ОШ)-1,5) (De Vogli R. et al., 2007; Eller N.H. et al., 2009). Впервые стресс на рабочем месте выделен как независимый ФР развития ССЗ и осложнений у мужчин в рекомендациях ЕОК (2012). Показано, что эпизоды интенсивного острого стресса на рабочем месте способствуют повышению риска развития ИМ в 6 раз в последующие 24 часа после их воздействия (Moller J. et al., 2005). Психологическая специфика стресса зависит как от достаточно сильных внешних воздействий на человека, так и от индивидуальных особенностей, связанных со свойствами личности (Бодров В. А., 2000; Тарабрина Н.В., 2009; Гафаров В.В., 2009). Депрессия и тревога влияют на затруднение в обозначении и понимании эмоциональных переживаний и чувств (Репин А.Н. и др. 2009).
Модифицируемые ФР ССЗ в современном обществе непосредственно связаны с условиями трудовой деятельности (Калинина А.М. и др., 2010; 2013; Anderson D.R. et al., 2000; Kuriyama S. et al., 2004; Chandola T. et al., 2006). Таким образом, ФР CCЗ, формируясь или закрепляясь на рабочем месте, приводят к повышению ССР, осложнениям, а также существенному социально-экономическому ущербу (Калинина А.М., Концевая А.В. и др., 2010). В последние годы стали выделять модель профилактики на рабочем месте как одну из оптимальных организационных моделей реализации профилактических мероприятий в отношении ФР ССЗ и хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) среди работающего населения (Carnethon M. et. al., 2009; Калинина А.М. и др., 2010). Профессия работников подвижного состава железнодорожного транспорта является специальностью, в которой сочетаются неблагоприятные поведенческие ФР и высокая психоэмоциональная нагрузка на рабочем месте (Цфасман А.З., 2008). С другой стороны, машинисты и их помощники – это организованный контингент, находящийся под постоянным медицинским наблюдением, что открывает широкие возможности для первичной профилактики.
В настоящее время изучено влияние психосоциальных и поведенческих ФР на развитие ССЗ и ХНИЗ, но нет единого мнения о характере взаимоотношений самооценки психосоциальных и поведенческих ФР. Поэтому изучение взаимосвязи психосоциальных и поведенческих ФР является важным в плане первичной профилактики ССЗ и ХНИЗ.
Цель исследования – оценить возможности раннего выявления поведенческих и психосоциальных факторов риска для первичной профилактики сердечно-сосудистых и хронических неинфекционных заболеваний у работников локомотивных бригад.
Задачи исследования:
-
Изучить уровень самооценки психосоциального стресса у работников локомотивных бригад.
-
Оценить поведенческие факторы риска и влияние на них уровня самооценки психосоциального стресса у машинистов и их помощников.
-
Изучить психосоциальные факторы риска у работников локомотивных бригад и выявить их особенности в зависимости от самооценки психосоциального стресса и стресс-реактивности гемодинамики.
-
Оценить влияние индивидуального и длительного группового консультирования на факторы риска сердечно-сосудистых и хронических неинфекционных заболеваний.
Научная новизна. Определены различные уровни самооценки психосоциального стресса у работников локомотивных бригад. Показана их взаимосвязь с поведенческими факторами риска у работников локомотивных бригад.
Выявлены негативные психосоциальные факторы у работников локомотивных бригад: высокий уровень стресса, острые стрессовые ситуации на рабочем месте, субклиническая и клиническая тревога и депрессия, недостаточный сон.
Впервые установлена стресс-реактивность гемодинамики и её взаимосвязь с самооценкой уровня психосоциального стресса, ранним семейным анамнезом сердечно-сосудистых событий и психосоциальными факторами риска у работников локомотивных бригад.
Впервые показаны корреляционные взаимосвязи уровня психосоциального стресса с тревогой и депрессией.
Установлено положительное влияние группового и индивидуального консультирования в течение года на выраженность поведенческих и психосоциальных факторов риска сердечно-сосудистых и хронических неинфекционных и заболеваний.
Практическая значимость.
Шкала самооценки уровня стресса по Л. Ридеру является скрининговой и позволяет выделить среди работников локомотивных бригад лиц с высоким, средним и низким уровнем психосоциального стресса. Мужчинам с высокой самооценкой психосоциального уровня стресса необходимо детальное изучение психологического статуса с оценкой уровня тревоги и депрессии по шкале HADS, что дает возможность своевременно начать профилактические мероприятия.
Лицам с ранним сердечно-сосудистым анамнезом, помимо традиционных факторов риска, необходимо исследовать самооценку психосоциального уровня стресса и стресс-реактивность гемодинамики.
Внедрение групповой «Школы здоровья на рабочем месте» и индивидуального консультирования в течение года позволяет значительно снизить уровень поведенческих, психосоциальных факторов риска и выявить потребность в профилактических мероприятиях у работников локомотивных бригад.
Результаты работы имеют практическое значение в рамках первичной профилактики CCЗ и ХНИЗ для железнодорожной медицины с точки зрения сохранения профессионального долголетия и обеспечения безопасности движения поездов путем раннего выявления психосоциальных и поведенческих факторов риска у машинистов и помощников машинистов. Длительное проведение профилактических мероприятий с коррекцией факторов риска сопровождается снижением случаев временной утраты трудоспособности болезней системы кровообращения.
Положения, выносимые на защиту:
-
Самооценка уровня стресса связана с поведенческими факторами риска, ранним семейным анамнезом, острыми стрессовыми ситуациями на работе. Выявлена корреляционная взаимосвязь самооценки шкалы Л. Ридера со шкалой HADS (тревогой и депрессией).
-
Повышенная стресс-реактивность гемодинамики характеризуется более высокими показателями АД и ЧСС, как исходными, так и максимальными. Повышение гемодинамической стресс-реактивности у работников локомотивных бригад ассоциируется с ранним семейным анамнезом, уровнем тревоги, но не связано с поведенческими факторами риска.
-
Длительное групповое и индивидуальное консультирование позволили снизить поведенческие (число выкуриваемых сигарет на рабочем месте, САД, ДАД, увеличить употребление овощей и фруктов) и психосоциальные факторы (продолжительность сна, тревогу, депрессию) риска сердечно-сосудистых и хронических неинфекционных заболеваний.
Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на втором конкурсе «Молодежная наука – практической медицине» в рамках XVI Межрегиональной медико-экологической выставки «Человек. Экология. Здоровье» (Барнаул, 2011) (3-е место); Всероссийском конгрессе с международным участием «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» совместно с Третьей Региональной междисциплинарной научно-практической конференцией «Сердечно-сосудистые заболевания и пограничные психические расстройства в практике врача» (Новосибирск, 2011); конкурсе молодых ученых в рамках Российского национального конгресса кардиологов (Москва, 2011) (лауреат конкурса); XIII научно-практической конференции «Молодежь- Барнаулу» (Барнаул, 2011) (1-е место); I Итоговой научно-практической конференции Научного общества молодых ученых и студентов АГМУ (Барнаул, 2011) (3-е место); 21st European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention (Milan, 2011); XII научно-практической конференции «Безопасность движения поездов» (Волгоград, 2011); I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению ССЗ (Барнаул, 2012) (1-е место); Российской научно-практической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012» (Барнаул, 2012) (лауреат конкурса молодых ученых); региональной научно-практической конференции «Клинические и нейрофизиологические аспекты психокардиологии» (Томск, 2012); II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению ССЗ (Барнаул, 2013); The 2nd International Conference on PreHypertension & CardioMetabolic Syndrome (Barcelona, Spain, 2013).
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в работе врачей отделений терапевтического профиля НУЗ ОКБ на ст. Барнаул и на ст. Алтайская НУЗ ОАО «РЖД».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных для публикации перечнем ВАК.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 195 страницах машинописного текста, иллюстрирована 56 таблицами и 33 рисунками.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 290 источников, в том числе 147 зарубежных авторов.
Личное участие. Автор самостоятельно проводила оценку поведенческих и психосоциальных ФР у машинистов и их помощников, заполняла карты здоровья, проводила отбор работников по критериям включения и исключения, систематизацию полученных данных и их статистическую обработку. Проводила в течение года индивидуальное и групповое консультирование по основным ФР ХНИЗ и ССЗ в условиях реабилитационного центра локомотивного депо.
Тема диссертационной работы прошла экспертизу локального комитета по биомедицинской этике (протокол № 14 от 29.11.10 г).
Поведенческие факторы риска сердечно-сосудистых и неинфекционных заболеваний
Основной вклад смерти населения в Российской Федерации (РФ) (76,0%) вносят ХНИЗ (болезни системы кровообращения (БСК) - 56,7%), новообразования - 14,4%о, болезни органов дыхания - 3,7%, сахарный диабет (СД) - 1,5% и другие - 23,7%), имеющие общую структуру ФР (АГ, гиперхолестеринемия (ГХЭ), курение, малое потребление овощей и фруктов, ожирение, злоупотребление алкоголем, низкая ФА) [13].
Смертность мужчин трудоспособного возраста от ИБС в России выше, чем во Франции, более, чем в 10 раз, от мозгового инсульта (МИ) - в 6 раз [154]. ССЗ - наиболее частая причина госпитализаций и потерь трудоспособности населения РФ. Экономический ущерб от ССЗ в РФ в 2007 году составил 2,8% внутреннего валового продукта страны, прогнозируется увеличение ущерба к 2015 году [41].
Развитие ССЗ и ХНИЗ тесно ассоциировано с образом жизни, окружающей средой и генетическими особенностями человека. Подсчитано, что образ жизни на 50 - 55% определяет состояние человека [69]. Большинство ФР - это факторы образа жизни, поддающиеся коррекции (модифицируемые) и представляющие наибольший интерес для профилактики БСК. Наибольший вклад в преждевременную смертность населения РФ вносят такие причины, как: АГ -35,5%), ГХС - 23%), курение - 17,1% , недостаточное потребление овощей и фруктов - 12,9%), избыточная масса тела - 12,5% , избыточное потребление алкоголя - 11,9% и гиподинамия - 9% [14, 52, 88]
Курение. Уровень курения в России - один из самых высоких в мире, в возрасте 20 лет и старше курят 60,0%) мужчин [31]. Согласно расчетам специалистов в сфере общественного здоровья, курение убивает в России от 330 до 400 тыс. человек ежегодно [30] В Новосибирске в 1994 г. по данным программы MONICA (критерии курения -1 сигарета в день и более) распространенность курения среди мужчин в возрасте от 25 до 64 лет составляла 61,8%, среди женщин -13,1% [25, 281]. В Электростали (1996 г., те же критерии) среди мужчин этого возраста частота курения составляла 61%, среди женщин 11%. По данным исследований CINDI, проведенных в рамках проекта по изучению питания и поведенческих ФР среди женщин в Архангельске и Мурманске в 2001г., распространенность курения среди женщин в возрасте от 25 до 64 лет составила соответственно 24 и 31% [77].
По прогнозам ученых, если не будут предприняты адекватные, ограничивающие потребление табака меры, то к 2020 году курение станет основной (лидирующей) причиной болезней [192], а одна из восьми смертей в мире будет связана с курением [75].
В России был принят Федеральный закон (ФЗ) от 23 февраля 2013 года № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» [120] (ранее Законопроект № 163560-6) - закон, вводящий полный запрет курения во всех закрытых общественных местах в соответствии с Рамочной конвенцией ВОЗ по борьбе против табака.
Отказ от курения, кроме многих положительных эффектов, сопровождается некоторым снижением концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) и заметным повышением холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП) [15] (табл. 1).
Алкоголь. В России в 2010 г в амбулаторных наркологических центрах были зарегистрированы 2 млн 578 тыс. 230 человек с алкоголизмом, включая алкогольные психозы, и избыточным потреблением алкоголя. Почти 90% таких больных трудоспособного возраста от 20 до 59 лет: в возрастной группе 20 - 39 лет - 36,8%, в группе 40 - 59 лет - 53,3% соответственно. В 2010 г показатель общей заболеваемости алкоголизмом в России составил 1478,1 [60]. Вклад избыточного потребления алкоголя в общую смертность составил 11,9% [91].
Многолетние проспективные наблюдения за когортой мужчин 40-59 лет Москвы и Санкт-Петербурга показали, что относительный риск (ОР) смерти от ССЗ и общей смертности наиболее низок среди умеренно употребляющих алкоголь (68-168г. чистого этанола в неделю или в сутки) [203]. В настоящее время считается безопасным потребление 2 стандартных доз алкогольных напитков в сутки для мужчин и 1 стандартной дозы в сутки для женщин [147, 148] (табл. 1).
В соответствии с распоряжением Правительства РФ от 30.12.09 №2128-р [109] была утверждена концепция реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма на период до 2020 г, которая стала национальным планом действий по предупреждению и сокращению злоупотребления алкоголем.
Нерациональное питание. В городах России проводилось исследование CINDI по оценке пищевых привычек населения (Бийск, Вологда, Екатеринбург, Оренбург, Санкт-Петербург, Уфа, Челябинск, Якутск), результаты исследования данных показали, что в среднем по городам суточная энергетическая емкость продуктов, потребляемых женщинами, составляет от 1300 до 2100 Ккал, потребляемых мужчинами - от 1700 Ккал до 2885 Ккал. По результатам этого же исследования выяснилось, что информированность бийчан о принципах здорового питания низка: менее 75% знают, что человек должен съедать ежедневно 400 граммов и больше разнообразных овощей, не включая картофель. На первое место по важности для организма опрошенные ставят мясо и рыбу, на второе -овощи, на третье - молоко и молочные продукты, на четвертое - крупы и хлеб, на последнее - жир. Редко или никогда не употребляют в пищу мясо 13,6% опрошенных, рыбу и морепродукты - 43,5%, фрукты и ягоды - более 50%, печень - около 85%, колбасу и сосиски - 52,6%, яйца - более 27%. Среди факторов, повышающих риск преждевременной смерти населения России от ССЗ, 4 место занимает такой ФР, как несбалансированное питание - недостаточное потребление фруктов и овощей - 12,9 % [89] (табл. 1).
Низкая ФА. Исследования, проведённые в экономически развитых странах и в России, показали, что более 70% мужчин и женщин всех возрастных групп имеют низкую ФА. Так, обследование репрезентативной выборки (2000 городских и 2000 сельских жителей) в рамках программы интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний (CINDI) показало, что свыше 60% населения оказались физически неактивными. Из них лишь 20% когда - либо пытались повысить свою ФА [76].
Низкая ФА является одним из ведущих ФР развития неинфекционных болезней, включая ССЗ, СД 2 типа и некоторые типы рака. Дисбаланс потребления энергии (питание) и расхода энергии при ФА в большинстве случаев является причиной возникновения ожирения, которое за последние годы приобрело эпидемический характер в мире и России [153] и которое, в свою очередь, увеличивает вероятность развития кардиоваскулярной патологии (табл. 1).Ожирение. По данным ВОЗ и отечественных исследований, около 50% населения России и других стран Европы имеет избыточную массу тела, 30% -страдает ожирением [15, 96, 115].
Нарушение обмена веществ (дислипидемия, ожирение, СД приводят к атерогенным изменениям стенки сосудов, что, в свою очередь, способствует развитию цереброваскулярных осложнений [16, 22, 84, 105, 157, 170].
В исследовании Consultation Bureau Project of Cardiovascular Diseases в Голландии было обнаружено, что увеличение индекса массы тела (ИМТ) связано с повышением распространённости АГ и дислипопротеинемии (ДЛП) [283] (табл. 1).Одним из типичных примеров комбинации ФР является метаболический синдром (МС), при котором АГ объединяется с нарушением липидного и углеводного обмена, гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью, и к которому часто относят ожирение по абдоминальному типу [42, 80, 81, 130].
Наличие МС у больных АГ различной степени тяжести сопровождается более выраженными нарушениями диастолической функции миокарда левого желудочка (ЛЖ) уже на ранних стадиях заболевания по сравнению с больными безМС [79, 137, 166]. ГХС. В развитии атеросклероза одним из ключевых факторов является дислипидемия, в частности ГХС, которая, по данным ГНИЦ ПМ, выявляется в среднем у 65,2% мужчин в возрасте старше 30 лет [15]. На сегодняшний день доказано, что расстройство высших механизмов регуляции липидного обмена (эндогенная нейрогенная ГХС) может быть вызвано длительным напряжением и перенапряжением центральной нервной системы (ЦНС) (эмоциональными, психогенными и другими факторами) [44] (табл. 1).
АГ. По данным эпидемиологических исследований, распространенность АГ среди населения России составляет до 40% и характеризуется неуклонным ростом числа новых случаев в популяции [1, 86, 129].
Оценка психосоциального статуса
Для оценки психосоциального статуса у работников локомотивных бригад использовались специальные психологические тесты: шкала самооценки психосоциального стресса Л. Ридера; госпитальная шкала HADS тревоги и депрессии; шкалы самооценки личностной и реактивной тревожности Спилберга-Ханина.
Психологические тесты - это стандартизованные психодиагностические методы, предназначенные для изучения и оценки (как количественной, так и качественной) своеобразных свойств личности в её переживаниях и поведении [63, 74].
Психологические тесты составлены таким образом, что с их помощью можно получить объективную оценку состояния пациента, независимо от субъективных мнений исследователей. Это достигается путём высокой стандартизации в проведении и оценке теста [104]. Психологические тесты могут дополнить, но никак не заменить общую диагностику. В индивидуальной клинической диагностике они имеют вспомогательное значение [74]. Определение самооценки уровня психосоциального стресса (тест Л. Ридера)
Уровень стресса оценивался по шкале самооценки уровня стресса Л. Ридера [247]. Эту методику использовали для диагностики самооценки уровня стресса в ряде популяций, в том числе и в одном из районов Москвы (1985 - 1986) в рамках программы интегрированной профилактики ХНИЗ. Была выявлена связь уровня стресса с Наличием стенокардии напряжения, АГ. На основе этого предложены критерии оценки уровня стресса [59].
Сотрудниками лаборатории психологических проблем профилактики ГНИЦ ПМ МЗ РФ на протяжении 1984-1994 гг. в рамках эпидемиологических исследований ежегодно проводилось массовое психологическое обследование репрезентативных выборок взрослого населения г. Москвы с помощью шкалы «Ваше самочувствие», включающей в себя батарею тестов экспресс-диагностики, одним из которых является шкала самооценки психосоциального стресса Л. Ридера. Поскольку эта шкала представляет собой новую методику в определении самооценки уровня стресса, она проходила оценку на надежность и валидность. Полученные результаты свидетельствовали о валидности шкалы и о возможности её применения с целью оценки уровня психосоциального стресса, что позволяло рекомендовать её в массовых психологических обследованиях с целью самооценки уровня стресса у различных групп населения [211]. Но все же эту шкалу используют в современной практике очень мало.
Национальные клинические рекомендации ВНОК по кардиоваскулярной профилактике (2011) рекомендуют определять уровень хронического стресса с помощью шкалы Л.Ридера [84].
Она отличается несложными вопросами и лёгкой интерпретацией, с её помощью можно определить уровень самооценки стресса как дома, так и на работе. Шкала заполняется самостоятельно в течение 2-3 мин. Она содержит 7 вопросов, каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, необходимо выбрать значение, наиболее соответствующее выраженности.
Полученные результаты рассчитываются путём деления суммарного балла на 7, при этом выделяют следующие значения для мужчин в баллах [59]:
1-2 балла - высокий;
2,01-3,0 балла - средний;
3,01-4,0 балла - низкий;
Госпитальная шкала HADS тревоги и депрессии
Шкала разработана A. S. Zigmond и R. P. Snaith в 1983 г. [290] для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики. Преимущества обсуждаемой шкалы заключаются в простоте применения и обработки (заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать ее к использованию в общесоматической практике для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов (скрининга).
Шкала обладает высокой дискриминантной валидностью в отношении двух расстройств: тревоги (Т) и депрессии (D). Она апробирована авторами на более 100 пациентах соматического стационара (16-65 лет), страдающих различными соматическими заболеваниями. Полученные данные были соотнесены с результатами экспертного оценивания. Далее была проведена проверка шкалы на внутреннюю консистентность и дискриминантную валидность. В завершение анализа валидности шкалы была доказана независимость показателей от специфики и тяжести соматического заболевания. Опросник HADS является скрининговым методом для более детальной квалификации состояния, для отслеживания его дальнейшей динамики рекомендуется пользоваться более чувствительными клиническими шкалами (например, шкалой Гамильтона для оценки депрессии (HDRS), шкалой Гамильтона для оценки тревоги (HARS), шкалой Монтгомери-Асберг для оценки депрессии (MADRS), опросником депрессии Бека (BDI).
При формировании шкалы HADS авторы исключали симптомы тревоги и депрессии, которые могут быть интерпретированы как проявление соматического заболевания (например, головокружения, головные боли и прочее). Пункты субшкалы депрессии отобраны из списка наиболее часто встречающихся жалоб и симптомов и отражают преимущественно ангедонический (неспособность человека получать удовольствие от жизни) компонент депрессивного расстройства. Пункты субшкалы тревоги составлены на основе соответствующей секции стандартизованного клинического интервью Present State Examination и личном клиническом опыте авторов и отражают преимущественно психологические проявления тревоги.
Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы:
подшкала А — «тревога» (от англ, «anxiety»): нечетные пункты 1, 3, 5, 7, 9,11,13;
подшкала D - «депрессия» (от англ, «depression»): четные пункты 2, 4, 6; 8,10,12,14.
Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 баллов (отсутствие) до 4 (максимальная выраженность).
При интерпретации данных учитывается суммарный показатель по каждой подшкале (А и D), при этом выделяются 3 области значений:
0-7 баллов — норма;
8-10 баллов — субклинически выраженная тревога/депрессия;
11 баллов и выше — клинически выраженная тревога/депрессия.
Таким образом, эта шкала проста, удобна в применении, требует немного времени на заполнение, ее может использовать каждый врач в своей практике. С помощью шкалы HADS можно посмотреть ТДС [290]. Под ТДС понимают сочетание субклинической Т и клинической D, клинической Т и субклинической D, а также субклинической Т и субклинической D.
Шкала самооценки реактивной и личностной тревожности Спилберга - Ханина.
Уровень личностной тревожности (ЛТ) оценивали по шкале Ч. Спилбергера и Ю.Л. Ханина [264, 265].
Методика представляет собой два комплекта полярных утверждений, характеризующих тревожность как устойчивое личностное свойство либо проявление ситуативных факторов. Данный тест является надёжным и информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность (РТ) как состояние) и ЛТ как устойчивой характеристики человека.
Под ЛТ понимается относительно устойчивая индивидуальная характеристика [9, 264, 265], черта, дающая представление о предрасположенности человека к тревожности, то есть о его склонности воспринимать широкий круг ситуаций как угрожающие и реагировать на такие ситуации состоянием тревожности различного уровня.
Как реактивная диспозиция ЛТ активируется при восприятии определённых «опасных» стимулов, связанных со специфическими ситуациями: угрозой престижу, самооценке, самоуважению индивида. Именно ЛТ требует к себе большого внимания, ввиду того что большинство психометрических оценочных шкал обнаруживают высокую стабильность во времени и осуществляют подавляющий вклад в фактор ЛТ. Уровни ЛТ (средний, высокий) увеличиваются со снижением профессионального уровня и достигают максимума среди лиц рабочих специальностей [27].
Поведенческие факторы риска и психосоциальный стресс у машинистов и их помощников
Одним из важнейших ФР ССЗ является семейный анамнез ранних ССС. При сравнении этого показателя между группами было установлено, что мужчины с ранним семейным анамнезом ССС встречались в среднем в 3,7 раза (%2 = 4,51; р = 0,03; х2 = 5,02; р = 0,02) чаще в 1-й группе по сравнению со 2-й и 3-й группами. А также было выявлено, что в 1-й группе в 6 раз чаще (%2 = 5,42; р = 0,01; %2 = 4,48; р = 0,03) встречался семейный анамнез ранних ССС по мужской линии, чем во 2-й и 3-й группах. В 1-й группе в 2,8% случаев выявлялся ранний анамнез ССЗ по обеим линиям, а во 2-й и 3-й группе такой показатель не встречался вовсе (табл. 20). Среди машинистов и п/машинистов ранний семейный анамнез ССС встречался 7,5 и 4,4% мужчин.
Проведенные нами ранее исследования показали, что у машинистов и помощников машинистов с наличием раннего семейного анамнеза в 1,7 раз чаще диагностировалась ГЛЖ при сравнении с пациентами без наследственной предрасположенности [71].
В исследовании INTERHEART было показано, что примерно у 18% участников 1-й группы родители также перенесли ИМ, среди участников из контрольной группы таковых было 12%. После исключения таких факторов, как пол, возраст и место проживания, у 1-й группы риск ССЗ повышался в 1,8 раза, если ССЗ перенесли оба родителя или один, но в возрасте до 50 лет, по сравнению с контрольной группой. При этом известные факторы риска - курение, злоупотребление алкоголем, ожирение, характер питания - не объясняли такого повышения риска [289].
Курение. При сравнении такого ФР, как курение, оказалось, что машинисты и их помощники вне зависимости от уровня стресса курили с одинаковой частотой (33,3; 49,0 и 44,3% соответственно), при этом стаж курения во всех группах значительно не отличался (17,5 [11; 30]; 16 [10; 23] и 12 [15; 21] лет соответственно) (табл. 21). В 2009 г. Россия провела «Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS)» [33], согласно проведённому исследованию распространённость табакокурения среди мужчин составила 60,2 %. В исследовании, проведенном ранее в условиях того же локомотивного депо [17], было показано, что 70% машинистов и п/машинистов курили. Таким образом, в течение последних 5 лет число курящих снизилось на 20%. Это связанно и с тем, что у работников локомотивных бригад с 2009г на постоянной основе проводится «Школа здоровья на рабочем месте» по основным ФР ССЗ и ХНИЗ.
Известно, что курение является одним из методов снятия стресса, причём было установлено, что в 1-й, во 2-й и 3-й группе большее число сигарет было выкурено на рабочем месте. В 1-й группе машинисты и их помощники выкуривали за смену 17,5 [10; 20] сигарет, тогда как в выходной день только 10[3; 10] сигарет, т.е. меньше в 1,8 раза (р = 0,04). Во 2-й группе машинисты и помощники машинистов выкуривали за смену 18[10; 20] сигарет, а в выходной день 10[5;%20] сигарет, т.е. меньше в 1,8 раза (р = 0,000). В 3-й группе работники локомотивных бригад выкуривали за смену 20[10; 20] сигарет, при этом в выходной день 10[10; 20] сигарет, т.е. меньше в 2 раза (р = 0,000) (табл. 21). Это соответствует ранее проведенному исследованию, в результате которого было установлено, что машинисты и п/машинистов в рабочий день выкуривают практически в 3 раза больше сигарет, чем в выходной день (р 0,001) [17, 93], что связано с особенностью их профессии: длительное психоэмоциональное напряжение, при котором курение является одним из способов снятия стресса [124, 125].
РІК \0 пачка/лет по всем исследуемым группам оказался достаточно высоким в отношении развития ХОБЛ, и в 1-й группе он достиг 66,7%, во 2-й -55,1%, а в 3-й группе - 56,4%). Следовательно, по таким показателям, как стаж курения, среднее количество выкуриваемых сигарет в сутки и ИК группы были сопоставимы между собой (табл. 21).
Внутри 2-й и 3-й группы было одинаковое количество курящих мужчин (49,0% и 44,3% соответственно) и некурящих (51,0% и 55,7% соответственно), при этом в 1-й группе встречалось в 2 раза больше (%2 = 6,72; р = 0,009) мужчин, которые не курили (33,3% и 66,7% соответственно) (табл. 21).
При разделении работников локомотивных бригад на машинистов и п/машинистов оказалось, что среди машинистов в 1,6 раза больше (%2 = 12,6; р = 0,000) встречается некурящих (61,2 и 38,8% соответственно), а среди п/машинистов равное количество как некурящих, так и курящих (46,7 и 53,3% соответственно). Однако п/машинистов курили в 1,4 раза чаще (х2 - 4,0; р = 0,04), чем машинисты. При этом как машинисты, так и п/машинистов на рабочем месте выкуривали на 1,5 сигареты больше (р = 0,000), чем в выходной день. Стаж курения у машинистов был больше на 6,4 лет (р = 0,000), чем у п/машинистов. А также оказалось, что ИК 10 пачка/лет среди машинистов встречался чаще на 21,5% (%2 = 3,86; р = 0,04), чем у п/машинистов (67,3 и 45,8% соответственно), что, видимо, связано с тем, что машинисты старше п/машинистов (табл. 22).
Накопленные данные свидетельствуют об увеличении риска ИБС у пассивных курильщиков в большей степени, чем это можно было ожидать [220, 245].
Машинист и его помощник работают в одной кабине, таким образом, если хотя бы один из них курит, то другой будет подвергаться пассивному курению, что требует более точного обследования и разработки профилактических мероприятий.
Потребление алкоголя. Многолетние проспективные наблюдения за когортой мужчин 40-49 лет г. Москвы и Санкт-Петербурга показали, что ОР смерти от ССЗ и общей смертности наиболее низок среди умеренно употребляющих алкоголь (68-168 г. чистого этанола в неделю или в сутки) [56, 203]. В настоящее время считается безопасным потребление 2 стандартных доз алкогольных напитков в сутки для мужчин [148].
В таблице 23 представлено употребление алкоголя при перерасчете на граммы этанола в день в исследуемых группах. Во всех группах встречались такие мужчины, которые не употребляли алкоголь в течение последнего года (8,3, 4,0 и 12,5% соответственно). А также среди 3-х групп не было выявлено достоверных различий при употреблении алкоголя выше 2 стандартных доз алкогольных напитков в сутки ( 27,4 г. этанола в день) (16,7, 20,0 и 11,4% соответственно).
Стресс-реактивность гемодинамики у машинистов и их помощников
Отечественными учеными много внимания традиционно уделялось роли повышенной активности ЦНС в становлении и прогрессировании АГ. Особенно важна ее значимость при хроническом стрессе [141].
В ранее проведенных нашими учеными исследованиях был предложен способ прогнозирования скрытой АГ у лиц операторских профессий. Данный способ позволяет выявлять лиц со скрытой АГ на основе гемодинамическои реакции на стресс-тест (чувствительность - 87,5%, специфичность - 75,0%) [92, 95]. Всем обследуемым проводился стресс-тест «МС».
Таким образом, при оценке стресс-теста «математический счет» в диагностике стресс-реактивности гемодинамики мы установили, что в 1-й группе в 4,4 раза чаще (%2 = 5,09; р = 0,02) встречалась повышенная стресс-реактивность гемодинамики, в отличие от 3-й группы (42,9 и 9,7% соответственно в 1-й и 3-й группах). Во 2-й группе повышенная стресс-реактивность гемодинамики встречалась в 23,0%о случаев, т.е. не было различий между 1-й и 2-й группами (рис. 18).
Из 224 мужчин включенных в исследования с АГ было 29,9% (п = 67) и без АГ - 70,1% (п = 157). Всем лицам, не имеющим АГ (п = 157) был проведен стресс-тест «МС». Оказалось, что повышенная стресс-реактивность встречалась у 20,4%) мужчин, а нормальная у 79,6%. У всех у них оценивались поведенческие ФР и психосоциальный статус. Мужчины в независимости от стресс-реактивности гемодинамики не отличались по возрасту, должности и общему стажу работы (машинист, п/машиниста). При этом у лиц с повышенной стресс-реактивностью гемодинамики стаж по должности был больше на 3 года (р = 0,01) (табл. 41).Показатели АД при проведении стресс-теста представлены в таблице 42. Из таблицы следует, что у лиц с повышенной стресс-реактивностью гемодинамики исходный уровень САД был выше, чем у лиц с нормальной стресс-реактивностью гемодинамики на 12,1 мм рт. ст. (р = 0,000). Исходный уровень ЧСС был выше у лиц с повышенной стресс-реактивностью гемодинамики по сравнению с нормальной стресс-реактивностью гемодинамики на 4,8 уд/мин. (р = 0,02).В таблице 42 показано, что во время проведения стресс-теста у обследуемых мужчин отмечался выраженный подъем САД и ЧСС. Так с повышенной стресс-реактивностью гемодинамики максимальное САД превышало этот показатель на 18,5 мм рт. ст. (р = 0,000), а ЧСС на 12 уд/мин. (р = 0,008) по сравнению с работниками локомотивных бригад, которые имели нормальную стресс-реактивность гемодинамики.
Наряду с максимальными цифрами АД важное значение имеет прирост АД, так как именно он отражает стресс-реактивность обследованных [103]. Наибольший прирост ЧСС наблюдался у лиц с повышенной стресс-реактивностью: так, он был выше на 4,5 уд/мин. (р = 0,01) и на 6% (р = 0,01) по сравнению с мужчинами, которые имели нормальную стресс-реактивность гемодинамики. Прирост САД между повышенной и нормальной стресс-реактивностью гемодинамики не различался (табл. 43).
У пациентов со стресс-индуцированной реакцией АД имеет место более выраженное повышение АД в ответ на стрессовое воздействие по сравнению со здоровыми лицами, не имеющими подобной реакции [132, 135, 139]. Психоэмоциональные нагрузочные тесты позволяют установить ведущую роль гиперактивации СНС в патогенезе АГ и ССО [54], а также выделить среди обследованных пациентов лиц с повышенной стресс-реактивностью. Это имеет важное практическое значение, поскольку доказано, что сердечно-сосудистая реакция в ответ на индуцированный поведенческий стресс ассоциирована с уровнем АД, повышенной массой ЛЖ и избыточным весом [259].
В таблице 44 представлена частота семейного анамнеза ранних ССС в исследуемых группах. У лиц с положительной стресс-реактивностью этот показатель встречался в 5,2 раза чаще (х2 = 3,96; р = 0,04), чем у работников локомотивных бригад с нормальной стресс-реактивностью.
Затем мы анализировали такие поведенческие ФР, как курение. Оказалось, мужчины в независимости от стресс-реактивности гемодинамики курили с одинаковой частотой (40,6% и 31,2% соответственно). При этом мужчины с повышенной стресс-реактивностью выкуривали за смену 20 [10; 30] сигарет, а в выходной день 10 [3; 20] сигарет, что больше на 10 шт. (р = 0,01). Лица с нормальной стресс-реактивностью выкуривали за смену 11 [10; 20] сигарет, а в выходной день 10 [5; 10] сигарет, что больше на 1 шт. (р = 0,04). Лица с положительной стресс-реактивностью злоупотребляли алкоголем несколько чаще: на 12,9%) (р 0,05) больше, чем лица с нормальной стресс-реактивностью, хотя результат исследования и не имел достоверной значимости; при этом среди лиц с нормальной стресс-реактивностью в 8,8% случаев встречались такие мужчины, которые не употребляли алкоголь в течение последнего года, а среди лиц с положительной стресс-реактивностью таких не встречалось вовсе. Избыточная масса тела и ожирение, ОТ ( 94 см. у мужчин) достоверно не различались между нормальной и повышенной стресс-реактивностью (табл. 45).При анализе результатов шкалы Л. Ридера было установлено, что лиц со средним уровнем стресса среди мужчин с повышенной стресс-реактивностью гемодинамики встречалось 53,1%, а среди лиц с нормальной стресс-реактивностью гемодинамики не встречалось вовсе. У работников локомотивных бригад с нормальной стресс-реактивностью гемодинамики в 4 раза чаще (%2 = 33,93; р = 0,000) встречался низкий уровень стресса, чем у машинистов и их помощников с повышенной стресс-реактивностью гемодинамики (табл. 46).
