Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10-44
1.1. Эпидемиология ПРЩЖ 10
1.2. Морфологическая характеристика ПРЩЖ 13
1.3. Молекулярно-биологические особенности ПРЩЖ 15
1.4. Клинико-морфологические факторы прогноза ПРЩЖ 38
Глава 2. Материал и методы исследования 45
Глава 3. Результаты собственного исследования и их обсуждение 59-113
3.1. Морфологическая характеристика, оценка злокачественного потенциала, прогноз с учетом гистологического варианта ПРЩЖ и стадии заболевания 59
3.2. Иммуногистохимическая характеристика разных гистологических вариантов ІІРЩЖ с учетом стадии опухолевой прогрессии 67-94
3.2.1. Маркеры пролиферации и апоптоза 67
3.2.2. Маркеры дифференцировки 88
3.2.3. Маркеры степени злокачественности
3.3. RAS мутации при ПРЩЖ 94
3.4. BRAFмутации при ПРЩЖ 98
3.5. Прогноз послеоперационной выживаемости при разных гистологических вариантах РЩЖ с учетом пола, возраста
и молекулярно-биологических особенностей опухолей 102
Общее заключение 114
Выводы 130
Список использованной литературы
- Молекулярно-биологические особенности ПРЩЖ
- Клинико-морфологические факторы прогноза ПРЩЖ
- Иммуногистохимическая характеристика разных гистологических вариантов ІІРЩЖ с учетом стадии опухолевой прогрессии
- Прогноз послеоперационной выживаемости при разных гистологических вариантах РЩЖ с учетом пола, возраста
Введение к работе
Актуальность темы.
На долю рака щитовидной железы (РЩЖ) приходится от 1 до 4 % всех злокачественных опухолей, а как известно, смертность от онкологических заболеваний занимает второе место в мире. Эксперты ВОЗ разрабатывают новые подходы к диагностике РЩЖ, в которых рекомендуется использовать сочетание морфологического метода с молекулярно-биологическими и генетическими с определением биомолекулярных маркеров опухоли (ВОЗ, 2005). Изучение биомолекулярных маркеров и генетической нестабильности в РЩЖ имеет важное значение для определения ее злокачественного потенциала и выбора терапии.
Одним из основных свойств опухоли является автономный безудержный рост, регуляция которого происходит по различным митогенетическим путям. Каждая опухоль может быть индивидуальна в плане активации тех или иных митогенетических цепочек (МЦ), но в то же время могут существовать и стереотипные МЦ для определенных типов опухолей. c-Met, c-еrbB2, c-kit являются трансмембранными рецепторами к факторам роста (тирозинкиназами), которые активируют цитоплазматические киназы, а те – ядерные транскриптазы, что в конечном итоге приводит к росту опухолевой ткани [Sobrinho-Simoes M. et al., 2005]. Сaveolin – 1 также участвует в нескольких МЦ: ингибирует передачу сигналов от EGFR и ERK-2 к ядру и регулирует межклеточное взаимодействие посредством даун-регуляции Е-кадгерина [Cohen A.W. et al., 2004].
В литературе имеются единичные исследования по корреляции мутаций RAS и BRAFV599E с клинико-патоморфологическими параметрами и прогнозом послеоперационного течения папилярного рака щитовидной железы (ПРЩЖ) [Garcia-Rostan G. et al., 2003; Trovisco V. et al., 2004; Xing M. et al., 2005].
Таким образом, в проблеме ПРЩЖ остаются нерешенными вопросы:
о роли маркеров пролиферации (Ki-67, c-kit, c-Еrb B2, c-Met, caveolin-1, EGFR) и апоптоза (p53), дифференцировки (тиреоглобулин, RET-онкоген) и степени злокачественности (CD10, HBME–1) в ПРЩЖ;
о частоте мутаций RAS при ПРЩЖ и их корреляцию с клинико-патоморфологическими параметрами;
о частоте мутаций BRAF при ПРЩЖ и их корреляцию с клинико-патоморфологическими параметрами;
о прогнозировании послеоперационной выживаемости больных c разными гистологическими вариантами и стадиями заболевания ПРЩЖ.
Целью настоящей работы явилось изучение маркеров пролиферации и апоптоза, дифференцировки и степени злокачественности, а также мутаций в генах RAS и BRAF в папиллярном, фолликулярном и оксифильном вариантах папиллярного рака щитовидной железы, позволяющих определить злокачественный потенциал, прогноз послеоперационной выживаемости и рецидивов опухоли.
Для реализации цели были поставлены следующие задачи:
-
охарактеризовать морфологические и иммуногистохимические особенности папиллярного варианта (ПВ), фолликулярного варианта (ФВ) и оксифильного варианта (ОКФВ) ПРЩЖ в зависимости от стадии заболевания;
-
определить экспрессию опухолевых маркеров (р53, EGFR, RET-онкоген, тиреоглобулин, виментин, HBME-1, c-Met, c-erb B2, caveolin-1, CD10, c-kit, Ki-67/MIB-1) (первых четырех посредством иммунногистохимии, остальных методом предварительной tissue microarray) в ПВ, ФВ и ОКФВ ПРЩЖ;
-
выявить мутации гена NRAS, HRAS экзоны 1 и 2 (посредством проведения ПЦР, SSCP, секвенирования) в в ПВ, ФВ и ОКФВ ПРЩЖ;
-
изучить мутации гена BRAF (посредством проведения ПЦР, SSCP, секвенирования) в в ПВ, ФВ и ОКФВ ПРЩЖ;
-
провести анкетирование пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу рака щитовидной железы для анализа выживаемости и рецидивирования;
-
оценить возможности прогнозирования выживаемости и рецидивирования у больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу рака щитовидной железы, в зависимости от уровня экспрессии опухолевых маркеров (р53, EGFR, RET-онкоген, тиреоглобулин, виментин, HBME-1, c-Met, c-erb B2, caveolin-1, CD10, c-kit, Ki-67/MIB-1) и мутациий в генах (BRAF, NRAS, HRAS экзоны 1 и 2) в ПРЩЖ.
Научная новизна.
С помощью комплекса морфологических и иммуногистохимических и молекулярно-биологических методов была получена характеристика ПРЩЖ в зависимости от гистологического типа, стадии заболевания и наличия рецидивов опухоли. Установлено, что пролиферация опухолевых клеток при разных гистологических типов ПРЩЖ осуществляется за счет работы различных МЦ, активность которых зависит от фенотипа опухоли. В пролиферации опухолевых клеток ПРЩЖ активированы митогенетические цепочки с участием c-kit, c-erb B2, c-Met, caveolin-1. При этом в ПВ наиболее активна митогенетическая цепочка с c-kit, c-Met, c-erb B2, а в ОКФВ - caveolin-1, c-erb B2 и c-Met; в ФВ принимают участие все митогенетические цепочки, но на более низком уровне активности. В ходе опухолевой прогрессии ПРЩЖ, при развитии отдаленных метастазов и рецидивировании опухоли вклад в пролиферацию опухолевых клеток таких митогенетических стимулов, как c-kit, c-еrb B2 снижается, что, вероятно, компенсируется другими ростовыми факторами. Показано, что количество экспрессируемого р53 в ПРЩЖ не всегда является прогностическим фактором.
Найдены молекулярные прогностические критерии. Так, CD10 увеличивается при инвазии больше, чем в 2 раза и может быть использован как прогностический маркер. Риск рецидива ПРЩЖ возрастает при уменьшении уровня экспрессии тиреоглобулина, c-erb B2, c-Met и c-kit и увеличении уровня экспрессии EGFR. RAS и BRAF мутации являются маркерами агрессивного поведения рака щитовидной железы и неблагоприятного прогноза. Прогноз у больных ПРЩЖ определяется значением прогностического индекса, который коррелирует с МБЗ. С возрастанием группы риска увеличивается процент рецидивов, снижается выживаемость больных, особенно в сроки от 6 до 8 лет после операции. Построенные на его основе группы риска могут применяться для прогнозирования исходов заболевания.
Практическая значимость работы.
Разработаны иммуногистохимические и молекулярно-биологические критерии, позволяющие охарактеризовать злокачественный потенциал, прогноз послеоперационной выживаемости и рецидивирования ПВ, ФВ и ОКФВ ПРЩЖ. Полученные результаты по участию разных МЦ в ПВ, ФВ и ОКФВ ПРЩЖ показывают необходимость разработки индивидуальных методов прогнозирования и дальнейшей таргетной терапии при лечении этих опухолей. При ПРЩЖ р53 не всегда является прогностическим фактором за счет перекрестного реагирования антител. В практической работе врачей-патологоанатомов и онкологов нами рекомендуется использование иммуногистохимического исследования ключевых факторов основных МЦ в ПРЩЖ (c-kit, c-еrb B2, c-Met, caveolin-1), маркеров пролиферации (Ki-67), инвазивного роста (CD10) и злокачественности (HBME–1); а также определение RAS и BRAF мутаций с целью прогнозирования течения заболевания, выживаемости и эффективности таргетной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Папиллярный, фолликулярный и оксифильный варианты папиллярного рака щитовидной железы отличаются молекулярно-биологическими особенностями и по-разному экспрессируют маркеры пролиферации, дифференцировки и степени злокачественности.
-
Полиморфизм HRAS экзона 1 и NRAS мутации являются маркерами агрессивного поведения папиллярного рака щитовидной железы и неблагоприятного прогноза.
-
Наличие мутации гена BRAF может быть использовано как потенциальный маркер плохого прогноза при папиллярном раке щитовидной железы. Обнаружена новая мутация в гене BRAF (кодон S604I) в опухолевой ткани папиллярного рака щитовидной железы.
-
Прогноз у больных папиллярным раком щитовидной железы определяется значением прогностического индекса, который коррелирует с морфологическим баллом злокачественности и экспрессией онкомаркеров таких, как тиреоглобулин, c-erb B2, c-Met, c-kit, EGFR и р53. С возрастанием группы риска увеличивается процент рецидивов, снижается выживаемость больных, особенно в сроки от 6 до 8 лет после операции. Построенные на его основе группы риска могут применяться для прогнозирования исходов заболевания.
Апробация работы.
Апробация диссертации проведена 21 марта 2007 года на заседании кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава. Материалы работы представлены на научных конференциях кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава (апрель, декабрь 2006 г.), на заседании общества тиреоидологов Института Патологии и Иммунологии города Порто (Португалия, апрель 2005 г.), на III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, январь 2004 г.).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 статьи в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, списка литературы и приложения. В приложении приводятся протоколы проведенных исследований. Диссертация содержит 131 страницу машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 19 рисунками (из них 27 микрофотографий, 23 гистограммы). Проанализировано 172 источника литературы, из них 11 отечественных.
Молекулярно-биологические особенности ПРЩЖ
Особенностью клинического течения радиационного РЩЖ является ранняя манифестация процесса и его агрессивность, проявляющиеся в большей степени у пациентов более молодого возраста [3, 5, 6, 65, 127, 165, 172].
Среди населения Японии, подвергшегося облучению при взрыве атомной бомбы, рак ЩЖ наблюдается в 10 раз чаще, чем среди остального населения.
Причем эффект лучевого воздействия более выражен у детей и подростков - в таком возрасте ЩЖ более чувствительна к ионизирующему излучению [139].
Примечательно, что в США отмечается высокая частота РЩЖ у детей по сравнению с таковой в странах Европы. Это объясняют широким распространением рентгенотерапии гипертрофированной вилочковой железы в США в 1940-1955 гг. В последние десятилетия такое лечение стали применять реже и частота возникновения РЩЖ уменьшилась.
Болезнь часто поражает людей молодого, трудоспособного возраста [160]. В большинстве случаев щитовидная железа поражается дифференцированными формами опухоли, при правильном лечении которых врачи могут добиться вполне удовлетворительных результатов. Однако больные раком щитовидной железы часто обращаются к врачам различных специальностей (хирургам, эндокринологам, терапевтам, оториноларингологам, радиологам), которые не знают особенностей и своеобразия клинического течения данной патологии, имеющей особые биологические свойства [26, 148, 162]. В связи с этим применяются различные, а подчас неадекватные данному заболеванию методы диагностики и лечения.
Макроскопически ПРЩЖ представляет собой желтовато-белесоватый плотный узел, на разрезе мелкозернистого вида, без четких границ. Новообразование менее 1 см в диаметре принято называть микрокарциномой. Последняя макроскопически не всегда бывает заметной, особенно если развивается на фоне многоузлового коллоидного зоба с выраженными вторичными изменениями или на фоне тиреоидита Хашимото [3, 165].
Микроскопически паренхима ПРЩЖ представлена нежными ветвящимися сосочковыми структурами с богатой сосудами фиброзной основой, сформированными атипичными и полиморфными тиреоцитами с наложением и ядер, и самих клеток друг на друга, а также с многоядерными клетками [6, 7]. Отмечают ряд специфических признаков ПРЩЖ: ядерные бороздки разной глубины (ядерные вдавлення), просветления хроматина ядер и ядрышек («глазки сиротки Анны» или гипохромные «пустые» ядра), эозинофильные внутриядерные цитоплазматические включения, псаммомные тельца, расположенные обычно в сердцевине сосочков. Различают несколько вариантов ПРЩЖ [8, 11, 165].
ПВ ПРЩЖ представляет собой инкапсулированную полость, выстланную уплощенными раковыми клетками, в просвет которой растут сосочки с указанными выше особенностями [12, 165].
ФВ ПРЩЖ характеризуется почти полностью фолликулярным строением опухоли (наличием участков фолликулярного строения, иногда занимающими 50 % или более площади опухоли) и имеющий типичные для ПРЩЖ особенности ядер и псаммомные тельца [19, 165].
ОКФВ ПРЩЖ проявляется наличием сосочков опухоли, выстланных высокими эпителиоцитами со светлой или слабо эозинофильной цитоплазмой и базально расположенным ядром. Полагают, что эта форма ПРЩЖ отличается худшим прогнозом [13, 20, 21, 165].
Морфологический диагноз ПРЩЖ, как правило, не вызывает затруднений. В редких случаях ПРЩЖ приходится дифференцировать с сосочковой цистаденомой или сосочковой пролиферацией в аденоматозном коллоидном зобе [23, 31, 36, 63]. Чаще всего трудности в диагностике возникают при ФВ ПРЩЖ, когда надо проводить дифференциальную диагностику с фолликулярной аденомой и фолликулярной карциномой [165]. Также следует отметить, что даже в хорошо приготовленных срезах оксифильно-клеточный вариант ПРЩЖ достаточно трудно дифференцировать с ФВ ПРЩЖ и фолликулярной карциномой. В таких случаях незаменимыми оказываются такие вспомогательные методы, как иммуногистохимические и молекулярно-биологические.
Клинико-морфологические факторы прогноза ПРЩЖ
Изучался макропрепарат и гистологические срезы. Для максимально объективного исследования микропрепараты изготовлялись из кусочков, взятых из различных участков опухолей. В случае отсутствия опухолевой капсулы отбирались 3 кусочка из периферии опухоли на границе с окружающей тканью ЩЖ и ее капсулой и 1 кусочек из центра опухоли; при наличии опухолевой капсулы отбирался весь материал, в котором имела место ее инвазия и 1 кусочек из центра опухоли. Опухоли размерами до 1 см, включительно, отбирались целиком в одном кусочке.
Использованы залитые в парафин, предварительно фиксированные в 10% забуференном формалине кусочки опухолевой ткани. С каждого блока изготовлялись серийные срезы (15-20 срезов для каждого случая) толщиной 5 мкм. Срезы депарафинировали и окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону и конго красным, ставилась ШИК-реакция по общепринятым методикам (Г. А. Меркулов).
При морфометрическом исследовании, проводившемся по аналогии с рядом работ [6, 134], для оценки злокачественного потенциала в качестве показателя стадии опухолевой прогрессии ПРЩЖ был выбран т.н. МБЗ, который явился суммой 7 критериев морфологических проявлений злокачественности, оцененных в баллах [6].
Tissue microarray - множественно-тканный парафиновый блок, в который из донорных блоков перемещают столбики ткани в организованном порядке. Из собранного блока на микротоме получают множественные срезы тканей на одном предметном стекле. Таким образом, на одном предметном стекле можно исследовать множество срезов из разных тканевых образцов. Такая схема во многом упрощает, например, иммуногистохимический анализ большого материала, а также позволяет экономить реагенты. В данном случае было 24 столбика разных тканей на одном стекле - 22 образца ткани ЩЖ и 2 образца-контроля (аппендикс и селезенка\молочная железа) (рис.4а). Использовался для дальнейшего проведения иммуногистохимии для таких маркеров, как виментин, НВМЕ-1, c-Met, c-erb В2, caveolin-1, CD10, с-kit и КІ67.
Готовые серийные гистологические срезы, сделанные по методике ТМА, окрашивались гематоксилином и эозином по общепринятым методикам.
Виментин является цитрулинированным белком цитоскелета (57-60 кДа) различных типов клеток, таких как клетки мезенхимы и остеоциты. Он используется в качестве маркера опухолей мягких тканей и, как главный промежуточный белок филаментов в мезеихимальных клетках, имеет ценность в отличительном диагнозе недифференцированных неоплазий, включая меланому и саркому. Не выявлено никакого перекрестного реагирования с другими близко связанными промежуточными белками-филаментами, типа десмина и GFAP. Виментин может также служить контролем качества для фиксированных формалином залитых парафином тканей. Клеточная локализация различна. Техническое примечание: ложноотрицательный результат может получиться в результате воздействия слишком высокой температуры при неправильно выполненном протоколе имму ногистихимии.
Экспрессия виментина была обнаружена во всех изученных опухолях, где она выявлялась в виде темно-коричневого зернистого окрашивания в основном в цитоплазме, на апикальной мембране и в ядрах опухолевых клеток, а также в коллоиде опухолевых фолликулов, несколько реже - только на апикальной мембране клеток. Экспрессия виментина была разной в различных гистологических вариантах ПРЩЖ - 89,7 %, 83,3 % и 100 % в ПВ, ФВ и ОКФВ соответственно; 76 % в сохранной ткани ЩЖ и 100 % в тиреоидите Хашимото и метастазах. В нашем исследовании виментин служит контролем качества для фиксированных формалином залитых парафином тканей. Как оказалось, архивные материалы, использованные в нашем исследовании обладают довольно высоким качеством и степенью сохранности - от 76 до 100 % экспрессии виментина. Соотвественно, мы можем утверждать о высокой точности полученных и описанных далее результатов иммуногистохимии.
Иммуногистохимическая характеристика разных гистологических вариантов ІІРЩЖ с учетом стадии опухолевой прогрессии
Инкапсулированный фолликулярный вариант. Эта опухоль сочетает в себе характерные черты двух предшествующих типов, а именно: окружена капсулой и имеет характерные черты цитоархитектоники фолликулярного варианта папиллярной карциномы, которую описал Линдсей (Lindsay s tumor).
ОКФВ ПРЩЖ (из клеток Гюртля) был представлен 8 случаями, средний возраст больных составил 54,2 года (рис.Зв). ОКФВ характеризовался наличием сосочковых структур, образованных крупными полиморфными или полигональными с гранулированной эозинофильной цитоплазмой. Крупные гиперхромные ядра с хорошо выраженным ядрышком были сдвинуты к апикальной части цитоплазмы.
После статистической обработки было обнаружено отсутствие значительного влияния гистологического строения опухоли на 3-летнюю выживаемость и рецидивирование (%2 - 3,00 и у? = 0,00 соответственно) (табл. 11).
Итого Отсутствие рецидива Умерло Общее число выживших Всего 0 10 10 0 13 13 0 2 2 0 25 25 В течение 5 лет после операции рецидив диагностирован у 3 больных ПВ ПРЩЖ и 1 больного ФВ ПРЩЖ, а также у 1 больного ОКФВ ПРЩЖ. В эти же сроки умерла 1 больная папиллярным вариантом ПРЩЖ. 5-летняя выживаемость для больных ПВ и ФВ ПРЩЖ составила 88,9 % и 100 % соответственно и зависела о г гистологического строения опухоли (%2 = 4,78) (табл.12).
Гистологический вариант ПРЩЖ Рецидив Отсутствие рецидива Умерло Общее число выживших Всего
В сроки от 4 до 6 леї после операции рецидивы чаще развивались у больных ПВ ПРЩЖ по сравнению с больными ФВ ПРЩЖ, также выживаемость больных в эти сроки была ниже при папиллярных формах опухолей. 5-летняя выживаемость больных ФВ ПРЩЖ превышала таковую больных ПВ ПРЩЖ.
В течение 8 лет после операции рецидив диагностирован у 3 больных ПВ ПРЩЖ и 4 больных ФВ ПРЩЖ, а также у 2 больных ОКФВ ПРЩЖ. 8-летняя выживаемость для больных ПВ и ФВ ПРЩЖ составила 88,9 % и 100 % соответственно и зависела от гистологического строения опухоли (х = 4,78) (табл. 13).
Гистологический вариант ПРЩЖ Рецидив Отсутствие рецидива Умерло Общее число выживших Всего ПВ 3 6 1 8 9 ФВ 4 9 0 13 13 ОКФВ 1 2 0 0 2 2 Итого 9 15 1 23 24 В сроки от 6 до 8 леї после операции рецидивы чаще развивались у больных ПВ ПРЩЖ по сравнению с больными ФВ ПРЩЖ, также выживаемость больных в эги сроки была ниже при папиллярных формах опухолей. 8-летняя выживаемость больных ФВ ПРЩЖ превышала таковую больных ПВ ПРЩЖ.
В сроки от 4 до 6 лег после первичной операции под наблюдением находилось 11 больных с опухолью рТь 10 больных с опухолью рТг, 1 больной с опухолью рТ\ и 3 больных с опухолью рТ4 (табл. 14).
Таблица 14. Отдаленные результаты хирургического лечения 25 больных ПРЩЖ в сроки оі 4 до 6 лет после операции в зависимости от распространенности первичной опухоли
Значение рТ Рецидив Живы послепервичнойоперации безпризнаков рецидива Умерло Общее число выживших Всего РТ, 1 10 0 11 11 рТ2 0 9 1 9 10 рТ, 1 0 0 1 1 рТ4 3 019 1 2 3 Итого 5 2 23 25 В течение 5-легнего срока наблюдения после операции у больных с опухолью pTi рецидив заболевания наблюдался в 1 случае, рецидив не наблюдался ни в одном из случаев с опухолью рТ2, рецидив развился у 1 больной с опухолью рТ3 и у 3 больных с опухолью рТ4. В эти же сроки все больные с опухолью рТ] и pTi живы, умерла 1 больная с опухолью рТ2 (от инфаркта миокарда) и 1 больная с опухолью рТ4.
У всех больных с опухолью pTi и рТ4 были обнаружены рецидивы. Летальность больных с опухолью рТ4 в 1,5 раза выше, чем при остальных. В сроки от 6 до 8 лет после первичной операции под наблюдением находилось 11 больных с опухолью рТь 10 больных с опухолью рТ2, 1 больной с опухолью рТ3 и 3 больных с опухолью рТ4 (табл.15).
Таблица 15. Отдаленные результаты хирургического лечения 25 больных ПРЩЖ в сроки от 6 до 8 лет после операции в зависимости от распространенности первичной опухоли Значение рТ Рецидив Живы послепервичной операциибез признаковрецидива Умерло Общее число выживших Всего рТ, 3 8 0 11 11 рТ2 2 7 1 9 10 РТ3 1 0 0 1 1 рТ4 3 0 1 2 3 Итого 9 15 2 23 25
В течение 8-летнего срока наблюдения после операции у больных с опухолью pTi рецидив заболевания наблюдался в 3 случаях, рецидив развился у 2 больных с опухолью рТ2, у 1 больной с опухолью рТз и у 3 больных с опухолью рТ4. В эти же сроки все больные с опухолью pTi и рТ3 живы, умерла 1 больная с опухолью рТ2 (от инфаркта миокарда) и 1 больная с опухолью рТ4.
Прогноз послеоперационной выживаемости при разных гистологических вариантах РЩЖ с учетом пола, возраста
Экспрессия ТІ выявлялась в виде темно-коричневого зернистого окрашивания в основном в цитоплазме и на апикальной мембране опухолевых клеток, а также в коллоиде опухолевых фолликулов, несколько реже - только на апикальной мембране клеток.
ТГ был выявлен во всех случаях (рис. 13в). Экспрессия тиреоглобулина была разной в различных гистологических вариантах ПРЩЖ и, как правило, ниже по сравнению с окружающей тканью ЩЖ (рис.Нв). Во всей исследуемой группе ПРЩЖ уровень ТГ имел слабую обратную корреляционную СВЯІЬ с МБЗ (г= -0,31, р=0,01) за счет корреляции с частотой инвазии сосудов (г= -0,49, р=0,04).
Изменение экспрессии ТГ в зависимости от морфологического балла злокачественности в папиллярном и фолликулярном вариантах имело разный характер. В папиллярном варианте экспрессия ТГ снижалась по мере увеличения морфологического балла злокачественности (г = -0,54, р = 0,02) в основном за счет корреляции со степенью контакта опухоли с окружающими тканями (г = -0,71, р 0,001). Особенностью экспрессии ТГ в фолликулярном варианте явилось і о, что с увеличением морфологического балла злокачественности изменение этого маркера не имело даже тенденции к снижению (рис.15в).
ФВ имеет самые низкие показатели МБЗ и самую высокую экспрессию ТГ, уровень ТГ в ПВ более 1 см снижается по мере увеличения МБЗ. Экспрессия ТГ в ОКФВ была одной из самых низких - 3,2 балла.
Полученные нами данные совпадают с данными литературы [9]. Как известно, выраженность экспрессии ТГ напрямую зависит от степени дифференцировки опухоли: чем ниже уровень экспрессии ТГ, тем ниже вплоть до полного оісутствия экспрессия этого маркера [8, 11]. Поэтому можно предположить, что низкая экспрессия ТГ отражает высокий злокачественный потенциал гистологических вариантов ГТРЩЖ. Снижение экспрессии ТГ является показателем снижения степени дифференцировки и фактором более плохого прогноза.
Экспрессия RET-онкогена обнаруживалась в цитоплазме опухолевых клеток в виде коричневого окрашивания с очаговым или диффузным характером локализации в опухоли (рис.ІЗг).
При сравнении МБЗ RET+ и RET- опухолей оказалось, что МБЗ RET+ ПРЩЖ был ниже по сравнению с RET- ПРЩЖ - 8,2 и 9,6 баллов, соответственно. Однако, эта разница не достоверна вследствие малого количества RET+ опухолей.
В московском регионе этот специфичный для ПРЩЖ онкоген встречается достаточно редко, приблизительно с одинаковой частотой присутствуя на разных стадиях опухолевой прогрессии.
Поскольку из 19 МК обнаружено лишь 2 RET+ МК, существующее предположение о том, что большинство папиллярных МК содержат в своем фенотипе RET- онкоген [153], не подтвердилось; так же как и данные Miki et al. о роли RET/PTC в развитии инвазивного роста в опухолях ПРЩЖ [105], т.к. в 3 из 5 RET+ опухолей являлись инкапсулированными.
Полученные данные позволяют предположить, что RET+ ПРЩЖ обладает меньшим злокачественным потенциалом, поскольку МБЗ этих опухолей оказался ниже по сравнению с МБЗ RET- ПРЩЖ, и соответствуют данным Soares et al. [146] и Tallini et al. [150], которые назвали более благоприятный RET+- ПРЩЖ бонсайским фенотипом. Заключение.
Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что определение уровня экспрессии тиреоглобулина и RET-онкогена отражает злокачественный потенциал ПРЩЖ и может быть рекомендовано в целях прогнозирования. Можно предположить, что маркерами плохого прогноза и рецидивирования опухоли являются уменьшение уровня экспрессии тиреоглобулина и увеличение уровня экспрессии RET-онкогена.
Экспрессия CD 10 была обнаружена во всех изученных опухолях, где она выявлялась в виде темно-коричневого зернистого окрашивания в основном в мембранах и цитоплазме опухолевых клеток (рис.16а,б,в). Изменение экспрессии CD 10 в зависимости от гистологического строения ПРЩЖ: самый высокий уровень экспрессии в ПВ (2,4 балла), и одинаково низкие уровни в ФВ и ОКФВ (2 балла; рис.5е). В нормальной тиреоидной ткани, очагах тиреоидизации и метастазах экспрессия CD 10 не обнаружена, что подтверждает данные литературы [43, 147]. Достоверных различий в уровне экспрессии CD 10 у пациентов с и без рецидива не выявлено (2,0 и 2,1 балла соответственно) (р=0,99), также как и в метастазирующих и неметастазирующих ФВ (2,1 и 2,3 балла соответственно) (р=0,98) (табл.16, рис.6а,б). CD 10 увеличивается при инвазии больше, чем в 2 раза и может быть также использован как прогностический маркер (1,2 и 0,5 балла соответственно). Не следует забывать о том, что экспрессия CD10 коррелирует с гистопатологическими критериями плохого прогноза [43], учитывая его роль в туморогенезе и прогностическом анализе.
Можно уверенно говорить об отсутствии корреляции между уровнем экспрессии CD 10 и МБЗ в оксифильном варианте (г = -0.08, р = 0.84) и о наличии слабо выраженной корреляции в фолликулярном варианте (г = 0.15, р = 0.056) за счёт инвазии в сосуды (г = 0.12, р = 0.064).
