Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы И
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
Глава 3. Медико-демографические аспекты здоровья населения Приморского края 42
Глава 4. Эрология и современные аспекты клинико-патологоанатомического анализа-53
4.1. Анализ диагностированных заболеваний населения г. Владивостока и Приморского края по данным патологоанатомических вскрытий 53
4.1.1. Болезни системы кровообращения 54
4.1.2. Новообразования 61
4.1.3. Болезни органов дыхания 69
4.1.4. Болезни органов пищеварения 70
4.1.5. Болезни почек 73
4.1.6. Инфекционные болезни 74
4.2. Категории расхождения диагнозов 77
4.3. Анализ расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 87
4.4. Ятрогенная патология
4.5. Технология проведения сличения расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов в учреждениях разного профиля 109
Заключение-резюме — 112
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Приложения и схемы 117
Список литературы 144
- Медико-демографические аспекты здоровья населения Приморского края
- Категории расхождения диагнозов
- Анализ расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов
- Технология проведения сличения расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов в учреждениях разного профиля
Введение к работе
Актуальность проблемы
На современном этапе развития общества в условиях экономического реформирования и проникновения рыночных отношений в здравоохранение, проблема удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи приобретает особое значение. В этих условиях клиническая медицина нуждается в услугах инфраструктуры. Параклиника, в том числе патологоанатомическая служба, становятся более востребованными. Данное обстоятельство важно еще тем, что понятие «врачебная ошибка» требует постоянного всестороннего анализа.
Совершенствование технических возможностей и успехи медицинской науки способствуют улучшению качества клинической диагностики. Однако многообразие проявлений некоторых заболеваний, сходство их симптоматики, недостаточный уровень квалификации медицинского персонала в отдельных лечебно-профилактических учреждениях затрудняют распознавание некоторых нозологических форм, что проявляется в ошибочных клинических диагнозах [142]. Диагностические ошибки наносят вред, т.к. кроме неправильной медикаментозной терапии (или ее отсутствия) неверным оказывается прогноз для жизни [74].
Проблема диагностических ошибок - одна из актуальнейших в медицине, поскольку они чреваты непредсказуемыми последствиями, нередко с трагическим исходом [11].
Еще в 1930-1940-х годах видные ученые-патологоанатомы А.И. Абрикосов, И.В. Давыдовский, В.Г. Шор, Н.Н. Аничков, В.Г. Гаршин, М.К. Даль разработали структуру патологоанатомического диагноза, в основу которого был положен нозологический принцип. Однако в 1960-х годах появились новые подходы в построении клинического и патологоанатомического диагнозов, что было связано с ориентацией на Международную статистическую классификацию болезней [41]. С
сожалением приходится констатировать, что в отечественной литературе обобщающие работы, посвященные анализу структуры ошибок клинической диагностики, единичны, но работы Г.Г. Автандилова, В.И. Миколкина, Д.С. Саркисова, А.В. Смольянникова, О.В. Зайратьянц, Ю.В. Каминского и др. имеют большое прикладное значение для врачей-патологоанатомов.
Несмотря на значительный прогресс клинической медицины и внедрение новых методов диагностики, число диагностических ошибок остается достаточно высоким как на догоспитальном этапе, так и в стационаре [43, 87, 95, ПО, 117, 121].
С развитием научно-технического прогресса неизмеримо возросли объем и спектр применяемых в медицинской практике воздействий на организм человека. Любое воздействие несет в себе два противоположных начала -позитивное и негативное. Чем более сильным и глубоким является действие какого-либо фактора, тем в большей степени следует ожидать обратного неблагоприятного эффекта. Неслучайно проблема ятрогенных влияний и патологий в настоящее время актуализировалась [112].
Ятрогении требуют постоянного анализа, предельно скрупулезного и бескомпромиссного обсуждения. Врачебная эрология, или учение о профессиональных ошибках, является существенным аспектом медицинской деонтологии [123]. Отсутствие общепринятой классификации осложнений, ошибок диагностики и дефектов лечения, определений несчастных случаев и ятрогенной патологии значительно затрудняет проведение системного эрологического анализа. Патологоанатомическая служба, исходя из своих контрольных функций, выявляет и всесторонне изучает врачебные ошибки, принимая вместе с клиницистами и организаторами здравоохранения необходимые меры для их устранения [40, 54, 138].
В последние годы усиливается негативная тенденция недооценки роли патологоанатомических служб в системе здравоохранения и, в частности, при оказании медицинской помощи больным. Количество и качество проведенных аутопсий с последующим клинико-анатомическим анализом со
стороны патологоанатомических служб 7~дает возможность повышения
качества и эффективности организации оказания медицинской помощи.
Мировой и отечественный опыт показывает, что роль аутопсий, проведенных
с использованием всего комплекса современных методов исследования,
возрастает [47]. ; '; ;.'
По данным монографий, учебных пособий, результатов, научных изысканий, проблема диагностических ошибок является одной из актуальнейших. Изучение обобщенных показателей частоты ошибочных диагнозов по каждому заболеванию или классу болезней, осуществляемое ежегодно патологоанатомической службой, позволяет объективно оценивать современные возможности клинической диагностики различных заболеваний не только в каждом лечебно-профилактическом учреждении, но и на уровне отдельных территорий, а также в области, крае. Это важнейшая составная часть развития системы управления качеством медицинской помощи [126].
Абсолютно не исследованной остается статистика: поликлинической смертности в Приморском крае. Свидетельства о смерти, выдаваемые участковыми терапевтами, не выдерживают критики и полны формальных заключений о «хронической сердечно-сосудистой недостаточности» и «ишемической болезни сердца БДУ». Увеличение доли расхождений между поликлиническим и клиническим диагнозами означает, что теряется объективная статистика смертности населения, и проблема еще более усугубляется снижением количества вскрытий лиц, умерших в стационарах. Совершенно не исследованы (в доступной литературе отсутствуют публикации) ошибки среднего медицинского персонала (т.н. сорорегении). Недостаточно изучена ятрогенная патология [108, 109].
В связи с высокой востребованностью прикладных аспектов и результатов ретроспективного изучения объективных и субъективных дефектов врачебной деятельности и в связи с тем, что качество клинической диагностики определяет удовлетворенность , пациента/я:и .;)вьісокую
і-
ШЖ'::
эффективность при малозатратных, экономически обоснованных технологиях, - поставлена цель исследования.
„В условиях Дальневосточного региона встречаются лишь единичные исследования, посвященные вопросам оценки качества клинической диагностики, которые в основном носят констатационныи характер. В них практически не рассматриваются проблемы эрологии как системы знаний о причинах возникновения врачебных ошибок. Публикаций, посвященных анализу роли патологоанатомической службы в повышении качества медицинской помощи, мы встретили очень мало.
Целенаправленное изучение и анализ врачебных ошибок (соответствие диагнозов) по данным с 1985 года до настоящего времени в ЛПУ г. Владивостока не проводилось и предпринимается нами впервые.
Цель работы
Целью работы является комплексная оценка качества клинической диагностики и причин летальных исходов больных по результатам патологоанатомической экспертизы на примере ЛПУ г. Владивостока и Приморского края.
Для достижения этой цели были поставлены и решались следующие задачи:
1. Оценка демографической ситуации и основных медико-демографических
аспектов здоровья населения Приморского края.
Анализ частоты и причин появления недиагностированных заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях г. Владивостока.
Характеристика основных категорий расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.
Объективный анализ показателей летальности и лечебно-диагностического процесса с использованием индекса качества клинической диагностики в учреждениях г. Владивостока.
Выявление причинно-следственных особенностей возникновения врачебных ошибок.
Положения, выносимые на защиту
Динамика заболеваемости и смертности населения в Приморском крае имеет неравномерный колебательный характер с преобладанием различных классов нозологических единиц в северных и южных регионах.
Повышение объективности клинико-патологоанатомического анализа возможно на основе внедрения современных информационных технологий, расширения числа анализируемых показателей и увеличения параметров анализа смертности населения.
Качество клинико-патологоанатомического анализа напрямую зависит не только от количества выполненных аутопсий и квалификации прозекторов, но и от организационно-методических мероприятий, определяющих структуру патологоанатомической службы региона.
Научная новизна
Впервые, на материале крупного регионального
патологоанатомического объединения, проведен комплексный анализ качества клинической диагностики болезней. Углубленное статистическое исследование позволило определить структуру (экстенсивные показатели) и частоту (интенсивные показатели) ошибочных клинических диагнозов по важнейшим классам заболеваний и построить карты-схемы, отображающие структуру смертности по основным заболеваниям населения Приморского края. Проанализированы данные о динамике общего числа вскрытий и
структуре нераспознанных заболеваний в ЛПУ Приморского края. На основании проведенного анализа определена структура ошибочных клинических диагнозов (экстенсивные показатели) и их частоты по отношению к общему числу умерших по классам нозологических единиц (интенсивный показатель). Впервые проведена экспертная оценка основных категорий расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов по материалам патологоанатомических служб Приморского края. Определены основные механизмы и причины возникновения врачебных ошибок в лечебно-профилактических учреждениях региона и предложены меры по их устранению.
Практическая значимость работы
Разработана стандартная форма сигнальной информации «Извещение о расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов - об ошибке со смертельным исходом».
Материалы исследования позволяют отработать подходы к внедрению системы динамического наблюдения за качеством диагностической работы лечебных учреждений.
Материалы диссертации могут быть использованы при подготовке методического руководства спецкурса «Медицинская статистика» для студентов медицинских специальностей, организаторов здравоохранения, патологоанатомов и врачей других специальностей, а так же для преподавания патологической анатомии на курсах ФПК.
Апробация работы
Основные положения диссертации были представлены на трех научно-практических конференциях, научной конференции молодых ученых ВГМУ
(Владивосток, 2001, 2003), заседании Приморской ассоциации врачей-патологоанатомов (Владивосток, 2001, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 49 таблицами, 9 рисунками, 9 схемами и 4 картами-схемами. Указатель цитируемой литературы включает 158 источников - 139 отечественных и 19 зарубежных.
Автор выражают искреннюю благодарность своему научному руководителю д.м.н., профессору Ю.В. Каминскому за постоянную помощь и консультации при подготовке и написании этой работы. Кроме того, автор глубоко признателен к.м.н., доценту Е.Б. Кривелевичу - за ценные советы и консультации, к.м.н. Л.З. Аблаевой, к.м.н., профессору O.F. Полушину и сотрудникам кафедры патологической анатомии ВГМУ - за научные консультации и поддержку в работе.
Медико-демографические аспекты здоровья населения Приморского края
Одним из основных факторов, влияющих на здоровье населения, является состояние экономики и окружающей среды. От экономического состояния региона зависит полноценность питания населения, наличие жилья и одежды, оптимальное функционирование системы здравоохранения, финансирование целевых программ борьбы с наиболее распространенными заболеваниями. Специфические особенности климата Приморского края обусловлены географическим положением региона на границе самого большого океана - Тихого и самого большого материка — Евразии и сочетанием на небольших расстояниях горного и равнинного ландшафта. Частые непериодические изменения режима погоды, низкие температуры, сильные ветры и, особенно, высокая влажность обусловливают значительные нагрузки на организм человека.
Большую роль при формировании здоровья индивидуума и популяции населения играет среда обитания. Значительное количество городского населения Приморского края (свыше 40%) проживает на территориях с очень высоким уровнем загрязнения, что сказывается на качестве здоровья населения и объясняет высокий уровень заболеваемости [42, 76].
Современная демографическая ситуация в Приморском крае, и в частности в г. Владивостоке, характеризуется как сложная и напряженная. В 90-е годы 20-века в дальневосточном регионе произошел переход к депопуляционному характеру развития демографических процессов и установился тип воспроизводства населения, характерный для долго воюющих стран (сверхсмертность мужчин, низкая рождаемость).
Постоянное население Приморского края составляло на 1 января 2002 года 2124,7 тыс. человек (без военнообязанных лиц), в том числе городское население - 1671,8 тыс., сельское - 452,9 тыс. На конец 2002 года численность населения сократилась на 15,5 тыс. человек, или на 0,7% по сравнению с 2001 годом и составила 2109,2 тыс. человек (МИАЦ, 2003 год). Всего же за 10 лет, с 1993 г., число постоянных жителей уменьшилось на 190,2 тыс., что превышает население второго по величине в крае города Находка. Сокращение размера естественного прироста населения в крае наблюдалось на протяжении нескольких десятилетий, но начиная с 1994 года отмечается его отрицательное значение (- 8411 человек), и к 2002 году этот показатель достиг отметки: - 10042 человека. Несмотря на снижение темпов убыли населения с 22,1 тыс. чел. в 2000 г. до 15,5 тыс. чел. в 2002 г., оно все еще превышает аналогичные показатели 1993-1995 гг. (табл. 1).
Падение уровня жизни в регионе в большой мере определило ухудшение здоровья населения, увеличение роста заболеваемости и как следствие -коэффициента общей и возрастной смертности (табл. 2).
Данные таблицы показывают, что наибольшее значение естественной убыли населения Приморского края характерно длят. Партизанска (-1355,1), г. Артема (-855,3), Кавалеровского (-782,7) и Шкотовского (-725,6) районов. Достаточно высокие показатели естественной убыли населения характерны для крупных городов Владивосток (-365,7), Уссурийск (-531,3), Спасск-Дальний (-646,7).
Обращает на себя внимание полное отсутствие населенных пунктов Приморского края с положительными цифрами естественного прироста населения.
По мнению ряда авторов, главными причинами высокой и растущей смертности в стране и в крае являются: 1) постарение населения; 2) недостаточный уровень развития сети качественных и доступных учреждений здравоохранения; 3) относительно высокий уровень производственного травматизма; 4) алкоголизм и наркомания; 5) влияние отрицательных изменений экологической обстановки; 6) феномен сверхсмертности, особенно мужчин; 7) огромная нагрузка (особенно женщин), их переутомление и, как следствие, тенденция к повышению заболеваемости, рождению физически ослабленных детей; 8) резкое ухудшение благосостояния, ухудшение питания; 9) повышение эмоциональной нагрузки, частые стрессовые ситуации [18, 34, 137].
Динамика показателей смертности населения в течение длительного периода позволяет отметить рост показателя смертности населения (табл. 3, рис. 1). Сравнительная характеристика динамики показателей рождаемости и смертности позволяют утверждать, что одно из проявлений депопуляции, получившее в научной литературе название «русский крест», продолжает иметь место. Данные о среднесуточном количестве случаев смерти позволяют связать их число с влиянием кризисных явлений в экономике.
По некоторым данным, в 2002 г. смертность населения выросла на 5,0% к уровню 2001 г. [34]. В динамике с 1990 года по 2002 год «пики» уровней смертности приходились на наиболее острые периоды социально-экономических преобразований
Категории расхождения диагнозов
В практической медицине довольно часто приходится встречаться с ситуациями, когда больному ставят неправильный диагноз: выявляют несуществующую болезнь или не распознают имеющееся заболевание. В первом случае больному ставят диагноз болезни, от которой его начинают усиленно лечить; во втором - не лечат от имеющейся болезни. И та, и другая диагностическая ошибка приносит вред [66, 67].
Одной из важнейших сторон деятельности патологоанатомов является сличение клинического и анатомического диагнозов. Оно проводится при вскрытии и при периодических обобщениях секционного материала за определенный отрезок времени [75]. Сличение диагнозов - это проведение клинико-анатомических сопоставлений. В нашей стране сличение диагнозов декларировано как обязательное мероприятие впервые в приказе Наркомздрава в июле 1935 года. В основу сличения положен нозологический принцип, оно проводится по 3 рубрикам: по основному заболеванию, его важнейшим осложнениям и по важнейшим сопутствующим заболеваниям. Как отмечает А.В. Смольянников [114], возможными причинами несовпадения диагнозов считается объективная сторона врачебных ошибок (трудность диагностики, краткость наблюдения и др.).
Современные достижения научно-технического прогресса значительно повысили диагностические возможности практической медицины. Некоторые из методов, например эндоскопия с биопсией, пункционная биопсия, коронарография, не уступают по своей точности секционным исследованиям, в связи с этим можно было ожидать существенного улучшения диагностики. По литературным данным, процент расхождения клинических и анатомических диагнозов колеблется от 6 до 38 и доходит даже до 68%, что свидетельствует о применении различных подходов к использованию разнообразных классификаций и оценочных критериев при сопоставлении врачебных диагнозов (приложения 1-7). Невзирая на постоянное улучшение диагностики, частота расхождения диагнозов в 1960, 1970 и 1980 годах оказалась практически одинаковой, составив в среднем 10% [90].
Все причины диагностических ошибок, по нашим данным, можно разделить на субъективные и объективные. Субъективные причины ошибок связаны с незнанием той или иной патологии, особенностями мышления и характера врача. Объективные причины ошибок (не зависящие от мышления врача или его действий) многочисленны. В.И. Маколкин [74] к такого рода причинам относит: организационные (недостаток времени, недостаточное оснащение лечебного учреждения), связанные с самой болезнью, ее проявлением, течением и принципиальной возможностью ее выявления (невозможность получить подтверждение диагноза, отсутствие сформировавшейся клинической картины, несовершенство знаний о существе имеющейся у больного патологии). Из всех причин расхождения диагнозов объективные имеют принципиальное значение; среди них на первое место следует поставить причины, зависящие от самой болезни (т.е. от особенностей ее внешних проявлений).
В настоящее время врачебная эрология, или учение о профессиональных ошибках, является существенным аспектом медицинской деятельности [73]. Нельзя не согласиться с Н:В; Эльнштейном [138], который утверждал, что в медицине: (и в: жизни тоже), негативные примеры педагогики более конструктивны, чем позитивные.. Еще великий русский патолог И:В. Давыдовский; указывал, что всякие ошибки надо, прежде всего, признать, понять и пережить [40].
С позиций эрологии очень важно определить причинно-следственную зависимость диагностических ошибок как от сложности самого диагностического процесса, так и от небрежности и халатности врачей-дефектов в организации лечебно-диагностического процесса, низкого профессионального уровня специалистов и др. Необходимо проанализировать соотношение отдельных составляющих эрологии — клиническойj, деонтологической, правовой,.— что должно явиться предметом обсуждения на лечебно-контрольных комиссиях, комиссиях по изучению летальных исходов и клинико-патологоанатомических конференциях. Здесь -может и должна быть дана научно; обоснованная оценка лечебно-диагностических ошибок, определены параметры моральной, профессиональной и частично юридической ответственности специалистов [82].
Патологоанатомическая служба- исходя из своих экспертных функций; выявляет и всесторонне изучает врачебные ошибки, предоставляя клиницистам: и организаторам здравоохранения информацию, необходимую для их устранения. Однако отсутствие современной общепринятой классификации ошибок диагностики и дефектов лечения, определения несчастных случаев и ятрогеннои патологии значительно затрудняет проведение системного эрологического анализа, а также зачастую не позволяет полноценно работать учреждениям медицинского страхования-[79, 88].
Анализ расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов
Понятия «совпадение» или «расхождение» клинического л патологоанатомического диагнозов применимы только для сличения рубрик «основное заболевание» (первоначальная причина смерти). Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности по осложнениям, по смертельному осложнению (непосредственной причине смерти), основным сопутствующим заболеваниям, проводится отдельно, представляет собой самостоятельный статистический анализ и при несовпадении не фиксируется как расхождение диагнозов, а указывается дополнительно, например в клинико-анатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение или сопутствующее заболевание (приложения; 8, 9, 16,17).
При сопоставлении диагнозов учитывается? только тот клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни или; указан как заключительный в амбулаторной карте умершего:
Не рубрифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, что во всех случаях должно рассматриваться как расхождение диагнозов по II категории: причина - неправильная формулировка, или оформление, заключительного клинического диагноза (приложение 12).
При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов в патологической анатомии сличаются все нозологии,, указанные в основном заболевании. При комбинированном основном заболевании недиагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их прижизненная гипердиагностика представляют собой расхождение диагнозов (приложение 18). В патологоанатомическом диагнозе по сравнению с клиническим может измениться очередность конкурирующих или сочетанных заболеваний (то, что было на первом месте, перейдет на второе, и наоборот). Этого следует избегать, и в случаях совпадения диагнозов оставлять очередность, принятую в клиническом диагнозе. Однако если есть убедительная объективная причина для изменения очередности нозологии в диагнозе, но все нозологии, входящие в комбинированное основное заболевание, совпадают, выставляется совпадение диагнозов, а в клинико-анатомическом эпикризе обосновывается причина изменения структуры диагноза [134, 135].
Расхождением диагнозов считают несовпадение любой нозологии из рубрики основного заболевания (комбинированного основного заболевания) по ее сущности (обнаружение на вскрытии другой нозологии -гиподиагностика - или отсутствие на аутопсии данной нозологии -гипердиагностика), по локализации (в том числе в разных отделах таких органов, как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта - ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики.
Показатель общего процента расхождения не может служить единственным и окончательным критерием качества лечебно-диагностического процесса, так как не учитывает специфику ни медицинского учреждения (отделения в стационаре), ни больных (тяжесть и характер заболеваний и т.д.) [148, 149]. Однако этот показатель в специализированных больницах не может быть ниже 5%, в многопрофильных и амбулаторно-поликлинической сети - ниже 10-15%, а в среднем он колеблется от 15 до 20%.
Технология проведения сличения расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов в учреждениях разного профиля
Данные таблицы 29 вызывают определенное сомнение, так как зарубежные: исследования и работы, проведенные в начале 1990-х годов в ММА им-. Сеченова, констатировали преобладание, осложнений наиболее распространенных манипуляций (таких, как катетеризация вен и т.д;) и лекарственных ятрогений.
По данным Приморского краевого патологоанатомического бюро количество ятрогенных осложнений за последние 5 лет увеличилось.с 0 26 % до 0;69% (более чем в 2 раза). Лидирующее место среди ятрогений-занимают осложнения инвазивной терапии (сепсис после канюлирования сосудов, флебит после катетеризации и т.д.), осложнения инструментальной» диагностики (разрыв стенки кишки при ФКСК, разрыв стенки желудка при ФГДС и т.д.) и хирургического вмешательства (повреждение брюшной:аорты-при аортокоронарном шунтировании, повреждение сердца при пункции перикарда, интраоперационный разрыв желудка при торакотомии, несостоятельность швов и анастомозов и т.д.) особенно в последние годы (табл. 30), что. очевидно, связано не с ухудшением работы лечебных учреждений хирургического профиля, а более тщательным клинико-патологоанатомическим анализом и выходом многих патологоанатомических служб из под влияния главных врачей ЛПУ.
Не исключается некоторая необъективность предоставляемых патологоанатомических отчетов из районов Приморского края, так как большинство ятрогенных осложнений выявлено во Владивостокском городском патологоанатомическом бюро (до 80%), обслуживающем высокоспециализированные больницы г. Владивостока с квалифицированным медицинским персоналом и более оснащенными медицинским и лабораторным оборудованием, чем сельские больницы.
В последние годы увеличилось количество жалоб больных и их родственников, а также «врачебных дел», рассматриваемых в правоохранительных органах. Под «врачебным делом» понимается уголовное или гражданское дело, возбуждаемое следственными органами или разбираемое в судах против медицинских работников (чаще врачей) за профессиональные правонарушения. Очевидная реальность Медико-страховых процессов и судебных исков ставит эту проблему на одно из ведущих мест. Отсутствие общепринятой классификации осложнений, ошибок диагностики и лечения, дефектов, определения несчастных случаев, ятрогенных заболеваний в значительной мере затрудняет проведение анализа. Кроме того, медицинское страхование без четких методологических принципов и методических приемов экспертизы осложнений, ошибок, дефектов, несчастных случаев и ятрогений полноценно осуществляться не может [120].
Таким образом диагностика, учет и анализ ятрогенных осложнений на аутопсийном материале требует особого внимания и в настоящее время не могут быть признаны удовлетворительными.
Для проведения сравнительного анализа расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов мы проанализировали материалы, предоставленные патологоанатомической службой ТОФ, которая располагается в госпитале ТОФ (в/ч 26826), и данными районных и городских патологоанатомических служб Приморского края за 2003 год (табл. 27).
В результате знакомства с материалами патологоанатомической службы ТОФ нами было обращено внимание на состав комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), в которую входят 1) начальник медицинской санитарной части; 2) начальник отделения, в котором умер больной; 3) главный хирург; 4) главный терапевт; 5) ведущий хирург; 6) ведущий терапевт; 7) главный реаниматолог; 8) начальник патологоанатомического отделения; 9) врачи отделения, в котором умер больной; 10) рецензент - начальник отделения, в котором больной не лечился. Все случаи летальных исходов изучаются КИЛИ, на основании чего выдаются заключения о смерти. Такая тактика комиссии имеет положительные моменты в работе патологоанатомической службы в целом, т.к. обсуждение результатов каждого вскрытия имеет и контролирующий, и учебный характер. В процессе изучения предоставленных материалов нами выявлено, что существенно отличается форма протоколов патологоанатомической) вскрытия службы ТОФ от протоколов вскрытия, разработанных Центральным патологоанатомическим отделением ГЗО г. Владивостока и кафедрой патологической анатомии ВГМУ (схема 1-2). Сравнивая две формы протоколов, необходимо отметить, что протоколы патологоанатомической службы ТОФ имеют положительные преимущества в оформлении и постановке диагноза по следующим параметрам: а) время постановки диагноза; б) время госпитализации (поздняя, своевременная) и ее влияние на исход заболевания; в) степень квалификации врачей; г) влияние медицинской помощи на исход заболевания.
