Содержание к диссертации
Введение
II. Обзор литературы 11
Глава 1 Эпидемиология вирусных гепатитов В и С 11
Глава 2. Методы лабораторной диагностики вирусных гепатитов В и С 20
2.1 Лабораторная диагностика вирусного гепатита В 22
2.2. Лабораторная диагностика вирусного гепатита С 27
2.3. Молекулярно- биологические методы детекции вирусных гепатитов В и С 31
Глава 3. Система контроля качества лабораторных исследований -общие принципы 35
III. Собственные исследования,
Глава 4. Материалы и методы исследования * 50
Глава 5. Динамика и тенденции заболеваемости, носительства и хронических случаев гепатита В и С на различных территориях Российской Федерации за период 1994-2002гг 56
Глава 6. Внешний контроль качества в лабораторной диагностике выявления HBsAg 79
Глава 7. Внешний контроль качества в лабораторной диагностике выявления anti-HCV 9S
Глава 8. Внешний контроль качества в лабораторной диагностике выявления RNA HCV методом полимеразной цепной реакции 104
IV. Заключение 124
V. Выводы 136
VI. Список литературы
- Методы лабораторной диагностики вирусных гепатитов В и С
- Лабораторная диагностика вирусного гепатита С
- Динамика и тенденции заболеваемости, носительства и хронических случаев гепатита В и С на различных территориях Российской Федерации за период 1994-2002гг
- Внешний контроль качества в лабораторной диагностике выявления anti-HCV
Введение к работе
Актуальность проблемы,
Вирусные гепатиты (ВГ) - это группа различных по этиологической,
у эпидемиологической и клинической сущности нозологических форм
заболеваний с преимущественным поражением печени. Проблема вирусных гепатитов считается одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всём мире. По распространённости гепатиты превосходят многие другие заболевания, в частности ВИЧ - инфекцию во много раз. Эпидемическая ситуация с гепатитами В и С, сложившаяся в нашей стране, остается крайне неблагополучной (Львов Д.К.? Михайлов М.И, 2003)- Показатель заболеваемости вирусным гепатитом В составил 34,9 на 100 тыс. населения в 2002 году, а его доля в группе вирусных гепатитов увеличилась на 46,6%. Значительно возрастает распространение вирусного
« гепатита С. Показатель заболеваемости в России ежегодно возрастал и, если
в 1994 году (первый год регистрации ВГС) составлял 2,3, то в 2000 году составил 20,7 на 100 тыс. населения. В 2002 году было отмечено некоторое снижение заболеваемости ВГС до показателя 7,2 на 100 тыс» населения (Онищенко Г.Г.,2003г).
Парентеральные вирусные гепатиты являются серьёзной и актуальной проблемой здравоохранения. Об этом свидетельствуют высокие проценты формирования хронических форм ГВ - 5-7% случаев, ГС - 80-85% случаев с развитием у части больных цирроза и первичного рака печени (Alter HJ. (1995), Балаян М.С. (1999), Коршунова Г. С. (1999)).
Рост заболеваемости вирусными гепатитами связан с активным вовлечением в эпидемический процесс лиц молодого возраста (15 - 29 лет), практикующих внутривенное введение наркотических веществ. - они составляют 70 - 80% всех инфицированных вирусами гепатитов- Показатели заболеваемости в этих группах населения достигают 300 - 500 на 100 тыс, (Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г., 2003г)* В связи с
возможностью передачи вируса от матери новорожденному, участились случаи заболевания детей до 1 года жизни (Ершова О.Н., 2000г),
По данным официальной статистики величины экономического ущерба,
* наносимого зарегистрированными случаями заболеваний вирусными
гепатитами в РФ в 2000 году, составили: ГВ - 2273,5; ГС -1600,4 (млн, руб.) (Шаханина ИЛ).
Система эпидемиологического надзора (ЭН) за ВГ предполагает
организацию и реализацию трёх подсистем: информационной,
диагностической и управленческой. ЭН за такими инфекциями как ГВ и ГС представляет собой комплексную систему, объединяющую следующие основные элементы: статистический, социально-экологический» серологический (иммунологический), клинический и вирусологический мониторинга (социально-экологическая концепция, разработанная Б.Л. Черкасским). Серологический мониторинг дает информацию о скрыто протекающем компоненте эпидемического процесса ВГ на популяционном, коллективном (групповом), индивидуальном уровне; дает оценку вакцинопрофилактики при ВГ. Достоверная регистрация вирусного гепатита возможна только при комплексном использовании клинических, биохимических и серологических показателей, поэтому весьма актуальным является внедрение в практику современных методов лабораторной диагностики, позволяющих верифицировать отдельные формы вирусного гепатита (А, В, С, G, TTV и др).
Большая роль в системе ЭН за распространением вирусных гепатитов В и
С принадлежит лабораторной диагностике, которая в настоящее время имеет
достаточно значительный спектр диагностических возможностей для
* определения основных маркеров данных инфекций. Грамотное применение
данных лабораторной службы способно обеспечить контроль за эпидемической ситуацией на территориях Российской Федерации.
В связи с этим первое место в выявлении заболевания занимает лабораторная диагностика, в основу которой положено определение
специфических диагностических маркёров- В системе
противоэпидемических и профилактических мероприятий в отношении ГВ и
ГС большое значение имеет качество лабораторной диагностики.
* Увеличение числа заболевших и расширение контингентов, нуждающихся
в обязательном обследовании на наличие маркеров инфицирования вирусами гепатита В (ВГВ) и С (ВГС), привело к значительному росту выполняемых исследований и расширению рынка используемых диагностических тест -систем. Очевидно, что необходимым условием правильной регистрации случаев заболевания, предотвращения передачи вирусов ГВ и ГС через донорскую кровь и её ттрепаратьт, является качество проводимых лабораторных исследований (Голосова Т.В. (2001); Долгов BJ3. (1997), Малахов В.И. (2002)).
Для обеспечения достоверности методов анализа и результатов лабораторных исследований необходим как внутренний контроль качества, так и внешняя оценка качества (ВОК).
Федеральная система внешней оценки качества (ФСВОК) в России представляет собой постоянно действующую общенациональную систему внешней оценки качества клинических лабораторных исследований в отечественном здравоохранении. Сейчас одним из разделов работы ФСВОК является контроль качества лабораторной диагностики вирусных гепатитов, в то время как до начала нашего исследования в России отсутствовала такая система внешней оценки качества.
В настоящий момент в лечебно-профилактических учреждениях для
диагностики вирусных гепатитов В и С широко применяется исследование
крови на наличие основных маркёров: HBsAg и anti -HCV (соответственно),
* Массовые исследования крови на наличие HBsAg и anti -HCV, как
основных маркёров гепатитов В и С, привели к необходимости внешнего контроля качества именно этих параметров.
В настоящее время в отечественной литературе появились работы, посвященные различным аспектам контроля лабораторной диагностики, что
свидетельствует о значительной важности данной проблемы. Данные были
показаны в диссертации, представленной на соискание ученой степени к.м.н.
по специальности эпидемиология, выполненной Садиковой Н.В. (64). В
результате проведенных исследований автором была определена
эффективность системы контроля качества лабораторной диагностики
HBsAg и anti - HCV в сети скрининговых лабораторий г. Москвы. В работах
Нетесовой ИХ,, М,Б. Кудрявцева (49), обобщающих результаты программы
территориальной системы внешней оценки качества исследований HBsAg в
лабораториях Новосибирской области, были показаны данные, полученные
только лабораториями являющимися потребителями производственного
объединения «Вектор», Такие разработки носят строго региональный и
ограниченный узкими рамками характер, что не дает возможности иметь
объективные данные проведения лабораторных исследований в Федеральном
* масштабе. Исходя из этого, в качестве цели исследования была определена
необходимость разработки Федеральной системы внешней оценки качества и выбора серологических маркеров инфицирования, позволяющих максимально полно диагностировать ГВ и ГС, а также осуществлять мероприятия по отстранению лиц с ГВ и ГС от донорства.
В качестве цели исследования была определена необходимость разработки Федеральной системы внешней оценки качества и выбора серологических маркеров инфицирования, позволяющих максимально полно диагностировать гепатит В и С, а также осуществлять мероприятия по отстранению лиц с выявленными маркерами инфицирования ГВ и ГС от донорства.
Цель работы: разработка системы внешнего контроля качества лабораторных исследований при диагностике вирусных гепатитов В (определение HBsAg) и С (определение anti — HCV и RNA HCV). Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Охарактеризовать эпидемиологическую ситуацию по вирусным гепатитам в различных регионах Российской Федерации и оценить соотношения
между параметрами эпидемического процесса при гепатитах В и С для обоснования необходимости разработки Федеральной системы внешнего контроля качества лабораторных исследований серологических маркеров этих инфекций,
Разработать контрольные панели для иммуноферментной диагностики поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), антител к вирусу гепатита С ( anti - HCV ), а также для выявления RNA вируса гепатита С (RNA HCV), проводимого методом полимеразной цепной реакции,
Оценить качество диагностики вирусных гепатитов В и С в лабораторной службе на территории Российской Федерации,
Проанализировать качество выявления HBsAg, anti - HCV и RNA HCV в медицинских учреждениях различного профиля и определить пути совершенствования диаптостики ВГ\
Научная новизна.
Изучена динамика и тенденции заболеваемости, носительства и частоты хронических форм ВГВ и ВГС на 37 территориях России за период с 1994 по 2002 год. Установлено, что на 31 территории (84%) показатель заболеваемости возрос в 1,5 раза. Показатели хронизации процесса при гепатите В и С также имели четкую тенденцию к росту за указанный период. Уровень носительства вирусов ГВ и ГС значительно превышал соответствующие данные по заболеваемости и частоте хронических форм. На территориях с высокими показателями заболеваемости и хронических форм гепатита С аналогичные показатели для гепатита В были также высокими, что свидетельствовало о значительном сходстве путей и факторов передачи возбудителей гепатита В и С, а также контингентов риска по заболеванию этими инфекциями.
С целью усовершенствования качества диагностики вирусных гепатитов был впервые разработан и внедрен раздел Федеральной Системы Внешней Оценки Качества лабораторной диагностики вирусных гепатитов В и С на территории России, что позволило определить и контролировать проблемы
качества выявления таких маркеров инфекции, как HBsAg, anti - HCV и RNA HCV.
Впервые в практику отечественного здравоохранения включены национальные стандарты обязательного обнаружения различных концентраций поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в образцах сывороток крови: с 1997 года обнаружение не менее 1 нг/мл, с 1999года - не менее 0,5 нг/мл, с 2002 года - 0,25 нг/мл, с 2003 года -0,1 нг/мл.
Впервые представлен анализ качества лабораторных исследований,
проводимых в медицинских учреждениях различного профиля. Достоверно
показано, что качество исследований зависело от типа лабораторного
подразделения. Установлено, что для получения гарантированно
достоверного результата необходимо не только использование
чувствительных и специфичных диагностических тест - систем, но и
наличие высококвалифицированного медицинского персонала,
выполняющего лабораторные исследования.
Практическая ценность.
Разработана и внедрена в практику здравоохранения система внешнего контроля качества лабораторных исследований выявления поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), антител к вирусу гепатита С (anti — HCV), а также выявления RNA вируса гепатита С (RNA HCV), проводимой методом полимеразной цепной реакции. Данные исследования позволяют максимально полно обеспечить эффективность лабораторной диагностики в системе эпидемиологического надзора за этими инфекциями. Разработаны и применяются в работе ФСВОК контрольные панели сывороток и инструкции для оценки качества проводимых исследований. Внедрение полученных результатов.
Разработанные в ходе выполнения наших исследований схемы контрольных мероприятий, а также необходимые контрольные панели для диагностики, выполняющейся методом ИФА и ПЦР, формы и инструкции
внедрены в практику и используются в работе Федеральной Системы
внешней оценки качества при лабораторной диагностике вирусных
гепатитовВиС (Актвнедрения №0/0-725 от24Л0.2003г).
* Апробация работы.
Результаты, полученные при выполнении диссертационной работы, доложены и представлены в материалах: на Фальк симпозиуме № 92 "Новые направления в гепатологии" (С-Петербург, 1996), на научно-практической конференции "Гепатит В, С и Д - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики'1 (Москва, 1997 - 2003), на 114 Фальк симпозиуме (Базель, Швейцария, 1999). Апробация диссертации состоялась 17 октября 2003 года на научной конференции отдела «Медицинской микробиологии» ГУ НИИЭМ им. КФ. Гамалеи РАМН.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.
Структура и объём диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, состоящего из 143 работ, из них - 83 отечественных и 60 зарубежных авторов и приложения. Диссертация изложена на 165 страницах, включает 42 таблицы и 9 рисунков.
и її. Обзор литературы.
Методы лабораторной диагностики вирусных гепатитов В и С
Методы диагностики вирусных гепатитов В и С делятся на две основные группы:
1) серологические методы, которые позволяют выявлять вирусные антигены и антитела к ним в сыворотке крови (17,50,69,77);
2) молекулярно-биологические методы, которые позволяют: обнаруживать вирусную ДНК или РНК в биологическом материале (8, 6,7,27); количественно определять вирусную нагрузку (5,67, 123); характеризовать геном вируса (генотипирование, наличие мутаций) (65,87,103,109, 123).
Серологические методы диагностики вирусных гепатитов основаны на взаимодействии антиген-антитело. Одним из серологических методов является иммуноферментньш анализ. Он обладает высокой чувствительностью и специфичностью, что позволяет широко применять его в лабораторной практике. В настоящее время существует несколько вариантов ИФА. В практическом здравоохранении страны повсеместно используется твердофазный вариант данного анализа (54,99). В современной лабораторной диагностике находят применение множество тест-систем отечественного и зарубежного производства, основанные на принципе иммуноферментного анализа,
Едиными параметрами при выборе и использовании тест-систем во всем мире являются чувствительность, специфичность и воспроизводимость (10,11,24,40, 107).
Чувствительность - процент сывороток из панели заведомо положительных, то есть содержащих антигены вирусов или антитела к ним, которая данная тест-система распознаёт как положительные.
Специфичность - процент сывороток из панели заведомо отрицательных, т.е. не содержащих антигенов вирусов или специфических аїггител к ним, которые данная тест-система распознаёт как отрицательные,
Понятия чувствительность и специфичность тесно связаны с такими понятиями как ложноположительные и ложноотрицательные результаты.
Ложно положительны и результат - это положительный результат, полученный в данной тест-системе для образца, который на самом деле не является положительным.
Ложноотрицательный результат - это отрицательный результат, полученный в данной тест-системе, который на самом деле не является отрицательным и содержит специфический маркёр, т.е. является положительным,
Более чувствительной тест-системой является та, которая даёт меньше ложноотрицательных результатов, а более специфичной - та, которая даёт меньше ложноположительных результатов,
Воспроизводимость - это способность тест-системы давать верный стабильный результат как внутри одного планшета, так и при тестировании образца в различных наборах (одной или разных серий). Воспроизводимость является показателем стабильности работы выбранной тест-системы - чем выше этот показатель, тем надёжнее тест - система.
ИФА позволяет обнаруживать вирусные антигены или антитела к ним. Нередко, при использовании этого метода можно получить ложноотрицательные результаты. Структуры вируса, вызывающие выработку антител, являются постоянным объектом иммунного отбора, что вызывает образование мутантных форм, которые не могут быть обнаружены ИФА (5, 40, 65, 1]4). Другой причиной получения ложноотрицательных результатов является недостаточная чувствительность используемых тест - систем {63, 107, 117)- Так, пункт 1.4 приказа Министра здравоохранения РФ № 384 запрещал использование с апреля 1999 года тест - систем для выявления HBsAg с чувствительностью менее 0,5 нг/мл; пункт 1.2 приказа 2000 года запрещает использование с января 2002 года тест систем с чувствительностью менее 0,25 нг/мл. По приказу №322 от 21.10.02, пункт 1.4 необходимо исключить, начиная с октября 2003 года возможность применения в практике здравоохранения тест - систем для выявления HBsAg с чувствительностью менее 0,1 нг/мл (МЕ/мл). С другой стороны, при наличии ряда патологических состояний (онкологические, системные заболевания, а также беременность), когда наблюдается изменение соотношений белковых фракций крови, неспецифическое связывание в ИФА - тест-системах приводит к появлению ложноположительных результатов (10,23,34,40,54,65,107).
Так же как и для всех других вирусных гепатитов, с парентеральной передачей возбудителей, центральное место в системе лабораторной диагностики занимает решение двух основных задач: ранняя диагностика заболевания и максимально полное выявление бессимптомных носителей вируса гепатита В.
Особенностью лабораторной диагностики гепатита В является значительное количество различных диагностических маркёров, позволяющих выявить заболевание на различных его стадиях. Отличительной чертой гепатита В является то, что вирус и его субкомпоненты в значительных количествах циркулируют в крови пациента (74), В процессе инфекции в ней почти всегда присутствуют зрелые HBV -вирионы (вирусемия) и его антигены (антигенемия). Это открывает широкую возможность для диагностики, слежения за развитием инфекционного процесса, выявления соотношений между репликативной и интегративной инфекцией, определения степени эпидемиологической опасности реконвалесцентов и носителей HBV - инфекции. Основными серологическими маркерами инфицирования вирусом гепатита В являются: HBsAg, anti-HBSj anti-HBdgM, HBeAg, anU-HBe (5). Необходимо отметить что одной из особенностей вируса гепатита
Лабораторная диагностика вирусного гепатита С
Вирус гепатита С впервые был идентифицирован в 1988 году, когда группа исследователей во главе с М. Houghton и Choo QX, применив новые молекулярно-биологические методы исследования, клонировала и секвинировала геном вируса (95). Частица вируса гепатита С имеет сферическую форму со средним диаметром около 50 нм (127,140), Геном вируса представлен однонитевой линейной молекулой RNA положительной полярности, протяженностью около 9600 нуклеотидов. Организация генома HCV подобна другим флавивирусам. В нём выделяют две зоны, кодирующие структурные и неструктурные (функциональные) белки. Гены, кодирующие структурные белки, расположены у 5Г области генома вируса, а неструктурные - у 3 области» Ген HCV имеет одну открытую рамку считывания (ОРС), считывание информации с которой приводит к синтезу единого полипептида (приблизительно в ЗООО аминокислот), который под действием вирусных и клеточных протеаз нарезается на структурные и неструктурные белки.
К структурным белкам относят белки, кодированные Core, Е 1 и Е2 зонами RNA HCV. На своей поверхности Обелок несёт различные высококонсервативные В-клеточные эпитопы, существование которых чрезвычайно важно для выявления антител к HCV в процессе лабораторной диагностики гепатита С.
Зоны RNA HCV - Е1 и Е2 кодируют белки с молекулярной массой 31 и 70 kD . Эти белки имеют несколько участков N - гликозилирования, в Е1 белке определено до б таких участков, а в Е2 -11. В участке Е2 заключена информация о небольшом белке - р7 который в структуре вируса не обнаружен (40).
Обозначение регионов, расположенных ближе к З1- концу RNA HCV, как зон, несущих информацию о неструктурных белках вируса, указывает на то, что эти белки не являются структурными компонентами вирусной частицы. В неструктурную зону RNA HCV выделяют участки, обозначенные как: NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B. Большинство из белков, кодированных неструктурными зонами RNA HCV, необходимы для репликации вируса (5).
Сравнительный анализ нуклеотидных последовательностей RNA изолятов HCV, полученных в различных регионах мира и даже в процессе заболевания от одного и того же пациента выявил основную особенность этого вируса - высокую гетерогенность RNA. Положение о значительной генетической вариабельности RNA HCV легло в основу теорий объясняющих: длительное (иногда пожизненное) носительство вируса, частое развития хронического заболевания, трудности в терапии и создании эффективных вакцинных препаратов. Наиболее значительные отличия последовательностей RNA HCV сосредоточены в N-концевой части региона Е2 которую обозначают - "гипервариабильный регион" (HVR) (117). Основным методом, применяемым для детекции anti - HCV, стал твердофазный иммуноферментный анализ, как метод отвечающий требованиям практического здравоохранения - т.е. обладающий высокой чувствительностью, специфичностью и простотой проведения (10,74). За время, прошедшее с момента открытия HCV созданы диагностические системы четырех поколений Благодаря введению дополнительных пептидов в диагностикумах 3-го поколения, удаётся выявлять до 97-99 % носителей HCV. В настоящее время во всём мире, в том числе и в России применяются диагностические препарату 3-го поколения. Пептиды, применяемые в диагностических препаратах, получены при помощи рекомбинантной (например, диагностикумы фирм: «Диагностические препараты», г. Нижний Новгород; «Вектор» г. Новосибирск; «Roche»; «Abbott» и др.) или синтетической (000 МЦ «Авиценна» г. Санкт-Петербург; "Organon" и др.) технологии. Диагностикумы, в которых одновременно использованы оба вида пептидов, получили название препаратов 4-го поколения. Сравнительные испытания, регулярно проводимые МЗ России, продемонстрировали сопоставимую чувствительность диагностических препаратов отечественных и зарубежных производителей (40).
Основной проблемой лабораторной диагностики вирусного гепатита С является получение ложпопозитивных результатов- Их появление может быть связано с неспецифическим взаимодействием компонентов реакции, возможными перекрестными реакциями с другими вирусными антигенами и многими другими факторами. Уровень ложнопозитивных результатов при выявлении anti - HCV с различными диагностическими препаратами может достигать 10-20% (111, 134). Повышенный уровень таких результатов отмечен среди больных онкологическими и аутоиммунными заболеваниями, лиц с иммунодефицитными состояниями и больных сифилисом (111, 135).
Динамика и тенденции заболеваемости, носительства и хронических случаев гепатита В и С на различных территориях Российской Федерации за период 1994-2002гг
Значительное и повсеместное распространение вирусных гепатитов В и С предопределило необходимость проведения анализа заболеваемости, уровней носительства и частоты хронических форм этих инфекций в Российской Федерации. Рост заболеваемости гепатитами В и С свидетельствует о постоянном действии факторов, способствующих распространению вирусов.
Информация о состоянии и тенденциях развития эпидемического процесса при ГВ и ГС предполагает анализ характеристик таких структурных компонентов как заболеваемость, носительство и частота хронических форм. Показано, что существование вируса ГВ и ГС как вида и непрерывность эпидемического процесса обеспечивается двумя основными группами источников инфекции: наличием носителей и больных с хронической формой заболевания- Грамотное применение данных лабораторной службы способно обеспечить контроль за эпидемической ситуацией на территориях Российской Федерации.
Проведен анализ заболеваемости, носительства и хронических случаев вирусных гепатитов В и С на 37-ми административных территориях, включивших все экономические округа Российской Федерации за период 1994 - 2002гг.
Анализ заболеваемости вирусным гепатитом В за 1980 -1994 и 1994-2002гг в Российской Федерации.
На протяжении 1994 - 2002гт была изучена заболеваемость ГВ в 37 - ми регионах Российской Федерации. На рисунке 2 и в таблице № 4 приведены средние данные заболеваемости за 9 лет (показатель на 100 тыс. населения). Для сравнения мы использовали аналогичные результаты за период 1980 - 1994гг, представленные в материалах диссертации д.м.н. Асратян А,А.(3).
Установлено, что за исследуемый период времени (1994 - 2002гг) показатель заболеваемости ГВ в Российской Федерации превысил эту величину за период 1980 -1994гг в 1,6 раза, составив 34,9 против 21,5 на 100 тыс., соответственно. Анализ заболеваемости по каждой отдельной территории показал, что рост заболеваемости ГВ отмечен на 31 (84%) из 37-ми территорий РФ.
За анализируемый период количество территорий (из числа изученных), где среднемноголетний показатель заболеваемости не превысил средние данные по РФ, составило 22 (60 % всех территорий), а за период 1980 -1994гг эта величина равна 20 (54 % всех территорий). Резкий рост заболеваемости установлен в 14 областях (38 %), где показатель заболеваемости в 2 - 3 раза выше, чем в предыдущем исследуемом периоде. Такой подъем заболеваемости связан, вероятно, с распространением парентерального применения наркотиков среди значительного числа молодых людей,
Следует отметить, что низкий уровень заболеваемости в 20-ти областях, наблюдавшийся в 1980- 1994гг, сохранился в 15-ти из них и за анализируемый период 1994-2002п\
Наряду с такой тенденцией развития эпидпроцесса, существует ряд областей, в которых ранее были отмечены высокие показатели заболеваемости, а за последние годы произошло снижение уровня заболеваемости ГВ. К ним относятся: Калмыкия, Калининградская обл., Саха, Марий — Эл, Пермская область. Причинами снижения уровня заболеваемости на этих территориях являются, возможно, проведение массовых противоэпидемических мероприятий и вакцинация как среди детей, а также взрослых людей, относящихся к группам риска. Анализ соотношений сред немноголетних показателей заболеваемости, носительства и хронических случаев заболевания гепатитом В,
Мы проанализировали показатели заболеваемости, носительства и хронизации гепатита В в целом по Российской Федерации за период 1994 60 2002гг. Уровень заболеваемости по совокупному населению РФ стабильно возрастал с 1994 по 1997 годы ( 26,5 - 1994г и 36,6 - 1997г ), затем носил синусоидальный характер с колебаниями от 35,8 до 48 на 100 тыс., достигнув минимального значения в 2002 году - 19,8 на 100 тыс, (среднемноголетний показатель заболеваемости — 34,9 на 100 тыс.)- Как видно на рисунке 3 и в таблице 6 за последние годы, динамика заболеваемости аналогична динамике носительства ГВ, отличаясь лишь по уровню показателей. Уровень носительства также имел вид синусоиды с пиками 88 (1999 год) и 96 на 100 тыс. населения (2000 год) - максимальный, достигнув в 2002 году минимального значения 74,2 (средний показатель - 88 на 100 тыс. населения),
Следует отметить, что на фоне снижения заболеваемости и носительства за последние годы отмечается некоторая тенденция к росту хронических заболеваний ГВ среди совокупного населения РФ, Она изменилась от 9 до 16 на 100 тыс. населения, составив в среднем 13,1.
Внешний контроль качества в лабораторной диагностике выявления anti-HCV
Наибольшее число испытаний (288) было проведено городскими больницами и наименьшее (37) диагностическими центрами. Из представленных данных видно, что лучший результат (76%) правильных ответов получен в группе диагностических центров. Все остальные результаты достоверно меньше (0,0002 Р 0,0І) в других группах в сравнении с диагностическими центрами.
Такие данные можно объяснить как лучшим лабораторным оснащением и квалификацией персонала, так и возможностью выполнять исследования, применяя качественные диагностические наборы.
Необходимо обратить внимание на низкий процент правильных ответов, полученных станциями переливания крови (63,1 %). Получение верных результатов только в половине проведенных исследований ставит новые вопросы в решении проблемы вирусных гепатитов перед лабораторными службами городских и районных больниц» Цифры, полученные при анализе работы МСЧ (37,3 %) можно объяснить трудностями финансирования и, вероятно, недостаточным вниманием, уделяемым данной проблеме.
Таким образом, в зависимости от типа потребителя, доля правильных ответов колеблется от 37,3 % до 76 %.
В 2002 году мы продолжили циклы ФСВОК. В состав контрольной панели, как и прежде, вошли 8 образцов. Максимальной дозой была определена концентрация HBsAg, равная 2 нг/мл. В качестве экспериментальной наименьшей была введена доза с концентрацией антигена 0,25 нг/мл. Результаты циклов 2002 года показали, что только 13,5% участников Федеральных испытаний не смогли выявить HBsAg в дозе 0,25 нг/мл,
К сожалению, ряд практических лабораторий, определив минимальную дозу (0,25 пг/мл), сделали ошибки при тестировании других параметров контрольной панели. Поэтому в целом, количество лабораторий, правильно ответивших на все контрольные вопросы, составило, в среднем, 76% (из 607 полученных ответов в 1-м и 2-м циклах испытаний 2002 года 463 оказались полностью верными).
Так как в циклах 2002 года в контрольную панель для определения HasAg была включена минимальная доза 0,25 нг/мл, мы не смогли объединить данные выявления HBsAg с использованием различных тест - систем (Таблица 18) за период 2000 - 2001 с результатами 2002 года, представленными в таблице 24.
Таблица 24. Результаты определения антигена вируса гепатита В на различных тест - системах 2002 год. Очевидно, что количество лабораторий, использовавших тест -системы производства фирмы «Вектор - Бест» остается наибольшим (352), Из них правильно решили вес задачи 265 (75,3 %), что при введении дозы 0,25 нг/мл свидетельствует о значительном улучшении чувствительности диагностикума. Об этом свидетельствует и тот факт, что при определении HBsAg в циклах 2000 - 2001гг (с наименьшей дозой антигена 0,5 нг/мл) верные ответы были получены только в 41 % случаев. Такие же данные получены при использовании наборов фирмы «Диагностические системы»: 87,7 % (2002 год) против 68,1 % (2000 -200lrr). Такое увеличение правильных ответов статистически достоверно (Р 0,001).
В таблице 25 представлены сводные данные по выявлению HBsAg в контрольных панелях сывороток за период 1996-2002гг, полученные из практических лабораторий, работающих в разделе «Гепатит В» ФСВОК.
Из представленных данных следует, что при проведении циклов ФСВОК качество лабораторных исследований заметно улучшилось. Если в 1996 году дозу 5 нг/мл выявляли 71 % лабораторий, а дозу 1 нг/мл - 39,5 % лабораторий, то к настоящему моменту, несмотря на то, что количество участников контрольных испытаний увеличилось почти в три раза, дозу антигена, равную 1 нг/мл, определяют практически все (97,9 %). Вновь введенную дозу 0,25 нг/мл (2002 год) определили 87,5 % лабораторий.
В настоящий момент в рамках Федеральной Системы Внешней Оценки Качества клинических лабораторных исследований продолжается работа по контролю качества диагностики вирусного гепатита В, выполняющейся иммуноферментным методом.
![Эпидемиологические особенности и молекулярная диагностика вирусных гепатитов C, G и TTV [Электронный ресурс]](/i/i/4285/180931.png "Эпидемиологические особенности и молекулярная диагностика вирусных гепатитов C, G и TTV [Электронный ресурс] Прокофьева Тамара Дмитриевна")
