Введение к работе
Актуальность работы
На современном этапе развития человеческого общества среди всех причин смертности наиболее частой являются сердечно-сосудистые заболевания. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и сахарный диабет (СД) 2 типа имеют общность патофизиологических звеньев, лежащих в основе развития данных заболеваний, и потенцирования их патологических воздействий. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что от 15 до 26% больных с недостаточностью кровообращения страдают СД 2 типа. Около 12% больных СД 2 типа имеют признаки ХСН. СД по данным литературы ухудшает прогноз ХСН даже при сохранной фракции выброса (No-dari S et al.,2011). Повышение уровня гликозилированного гемоглобина на 1 % увеличивает риск развития ХСН на 8-15% (Caporale JE et al., 2011).Относительный риск развития сердечной недостаточности при СД 2 типа превышает относительный риск появления ХСН при артериальной ги-пертензии (АГ), ожирении, гиподинамии, курении и клапанных пороках. Отягощающее воздействие СД 2 типа на развитие и прогноз ХСН обусловлено рядом тесно связанных между собой факторов риска и механизмов прогрессирования (Flores-Le-Roux JA et al.,2011). Во-первых, это группа факторов, входящих в синдром инсулинорезистентности: дислипидемия. АГ, ожирение и воспаление; они же относятся и к факторам развития ХСН. Во-вторых СД способствует развитию коронарного атеросклероза и реализует отрицательное влияние на развитие и прогрессирование ХСН через коронарную болезнь сердца (Caporale JE et al., 2011). В-третьих, СД 2 типа предрасполагает к развитию сердечной недостаточности через наличие кар-диопатии. Последнюю связывают с диабетической микроангиопатией, метаболическими нарушениями и фиброзом миокарда (Bell DSH et al., 2003). Более того сахарный диабет 2 типа на сегодняшний день рассматривается как сердечно-сосудистое заболевание, поскольку, сердечно-сосудистый риск у больных СД 2 типа без сердечно-сосудистых событий в анамнезе столь же высокий, как и у постинфарктных больных, не имеющих диабета (Дедов И.И., 2009г). Поэтому, СД по Американской классификации ХСН рассматривается как стадия А сердечной недостаточности, или первый этап сердечно-сосудистого континуума. Необходимыми составляющими сердечно-сосудистого континуума являются дисбаланс эндотелиальной системы и процессы сердечно-сосудистого ремоделирования. Дисфункция эндотелия считается ключевым механизмом в развитии сосудистых проявлений СД и его сердечно- сосудистых осложнений. Длительное воздействие на сосудистую стенку взаимосвязанными и взаимообусловленными факторами риска приводит к изменениям микроциркуляции (Васильев А.П. и соавт., 2008г.). Очевидно, что изучение микроциркуляторного русла в клинической практике дает возможность не только получить дополнительную информацию о тяжести заболевания и его прогнозе, но и определить тактику лечения. По-
этому, исследование микроциркуляторных нарушений у больных СД с позиции начальных проявлений ХСН является актуальным.
Цель исследования
Изучить нарушения микроциркуляции (МЦ) у больных СД 2 типа с начальными проявлениями ХСН на основе комплексного клинико-функционального исследования.
Задачи
-
Дать клинико-лабораторную характеристику начальным проявлениям ХСН у больных СД 2 типа.
-
Изучить изменения МЦ у больных СД 2 типа на фоне артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.
-
Исследовать изменения МЦ у больных сахарным диабетом в зависимости от начальных проявлений ХСН.
-
Проанализировать роль клинико-лабораторных проявлений СД 2 типа и ХСН на показатели МЦ.
-
Изучить влияние омега З ПНЖК в составе комплексной терапии на показатели МЦ у больных СД и начальными проявлениями ХСН
Научная новизна
Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное исследование микроциркуляторного русла у больных с СД 2 типа с начальными проявлениями ХСН методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Установлено уменьшение тканевой гемотрансфузии у больных СД 2 типа в сочетании АГ и ишемической болезнью сердца (ИБС) вызванное снижением интенсивности функционирования механизмов активного контроля микрокровотока. Отмечено ограничение резерва капиллярного кровотока, обусловленное дискоординацией механизмов регуляции тонуса микрососудов (МС), эндотелиальной дисфункцией, нарушением реологии крови и органическими изменениями МС русла (рерификация, ремоделирование сосудисой стенки).Выявдено увеличение у данной группы больных нейрогенного (НТ), миогенного тонуса(МТ) сосудов МЦ и показателя шунтирования (ПШ) у больных СД 2 типа, сопровождающееся венозным полнокровием.
У больных СД с начальными проявлениями ХСН при уровне гликиро-ванного гемоглобина выше 6,5% отмечено нарушение нейрогенного контроля артериолярного тонуса с нарастанием и увеличение ПШ по артерио-венулярным анастомозам. Данный факт указывает на несомненное участие гипергликемии на формирование дисфункции регуляторных систем микро-гемоциркуляции. При уровне С-пептида более 3,6 нг/мл снижается амплитуда флалямоций в эндотелиальном и дыхательном диапазонах частотного спектра микрогемоциркуляции, что свидетельствует о нарастании эндотелиальной дисфункции (ЭД) и венозного застоя.
Применение омега-ЗПНЖК у больных СД на фоне артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца с начальными проявлениями ХСН со-
провождается улучшением показателя перфузии микроциркуляторного русла, за счет снижения нейрогенного и миогеиного тонусов и снижения показателя шунтирования.
Практическое значение работы
С практической точки зрения показана тесная взаимосвязь нарушений углеводного обмена с тяжестью клинико-функциоиальных проявлений ХСН и нарушением МЦ.
Установлено, что ФК I-II и I стадия ХСН характерны для больных СД 2 типа в сочетании АГ со стажем диабет менее 5 лет и коррекцией нарушений углеводного обмена только пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП). Более выраженные проявления ХСН в виде ФК П-Ш и ПА встречаются у больных СД 2 типа на фоне сочетания АГ и ИБС, длительностью диабета более 10 лет и коррекцией углеводного обмена инсулинотерапией.
Использование метода ЛДФ позволило выявить, что сочетание СД 2 типа с АГ сопровождается значительным снижением показателя тканевой гемоперфузии, уменьшением амплитуды миогенных колебаний, свидетельствующее о спазме метартериол и прекапилярных сфинктеров. У больных СД 2 типа нарушение функционального состояния МЦ пропорционально тяжести ХСН. Так, у больных с ХСН ФК III наиболее высокий показатель шунтирования кровотока, а у больных НА стадии наиболее низкий интегральный показатель МЦ и высокий МТ.
Применение омега-3 ПНЖК в дозе Іг в сутки у больных СД 2 типа с начальными проявлениями ХСН приводит к снижению уровня триглицери-дов (ТГ) в сыворотке крови и улучшению показателей МЦ. При этом снижается МТ и НТ микрососудов и уменьшается ПШ. Показатели МЦ наиболее существенно улучшились у больных СД мужского пола и ФК III ХСН.
Положения, выносимые на защиту:
-
У больных СД 2 типа в сочетании с АГ с начальными проявлениями ХСН имеется более выраженное, по сравнению с пациентами АГ без СД 2 типа нарушение МЦ: снижение тканевой гемоперфузии и увеличение шунтового кровотока по артериоло-венулярным анастомозам.
-
На параметры МЦ оказывают влияние стабильная гипергликемия и повышенный уровень С-пептида у больных СД 2 типа в сочетании с АГ и ИБС с начальными проявлениями ХСН: при увеличении гликированно-го гемоглобина более 6,5% нарушается нейрогенный контроль аретрио-лярного тонуса и увеличивается шунтирование по артерио-венулярным анастомозам, при уровне С-пептида более 3,6 нг/мл снижается амплитуда эндотелиального (Аэ) и дыхательного (Ад) факторов контроля МЦ.
-
Использование омега-3 ПНЖК в составе комплексной терапии больных СД 2 типа: сопровождается снижением уровня ТГ в сыворотке крови и улучшением показателей МЦ: снижается МТ и НТ микрососудов и уменьшается ПШ. Микроциркуляторные изменения наиболее существенно улучшаются у больных СД мужского пола и ФК III ХСН.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в работу терапевтического отделения Тюменской больницы ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ.
Апробация работы
Результаты работы доложены на V конференции врачей общей практики Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону 2009г); 8 съезд кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону 2009г); Актуальные вопросы кардиологии (Тюмень 2009г); «Человек и лекарство. Урал 2010» (Тюмень 2010г); « VI Терапевтический форум «(Тюмень 2011 г). Апробация работы на заседании Проблемной комиссии при Тюменской государственной медицинской академии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленого комплекса» от 22сентября2011г.
Публикации по теме диссертации:
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них пять в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 105 страницах печатного текста, содержит 57 таблиц, 2 рисунка, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающего 73 отечественных и 175 иностранных источников.
