Морфологические и клинические критерии формирования групп беременных и рожениц для самопроизвольного родоразрешения после операции кесарево сечение [Электронный ресурс] Стариков Николай Валерьевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 11

1.1. Структурная организация матки 11

1.2. Рубец на матке после кесарева сечения 14

1.3. Методы профилактики и лечения воспалительных процессов 23

Глава 2. Материал и методы исследования 29

2.1. Группы обследованных больных и лечебная методика 29

2.2. Клиническая характеристика пациенток .29

2.3. Объект исследования и подготовка материала к изучению методами световой микроскопии Э0

2.4. Инструментальные методы исследования. 37

2.4.1. Ультразвуковое исследование 37

2.4.2. Гистероскопия. 38

2.4.3. Гистеросальпингография 39

2.5. Статистическая обработка полученных данных 40

Глава 3. Рубец на матке после операции кесарева сечения и ушивания матки различными шовными материалами 43

3.1. Структурная организация рубца матки после плановой операции кесарева сечения 43

3.2. Структурная организация рубца матки после экстренной операции кесарева сечения 45

Глава 4. Клиническая оценка состоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения .73

Глава 5. Обсуждение собственных результатов 82

Заключение 96

Выводы 97

Практические рекомендации 99

Список используемой литературы

• Структурная организация матки
• Группы обследованных больных и лечебная методика
• Объект исследования и подготовка материала к изучению методами световой микроскопии
• Структурная организация рубца матки после плановой операции кесарева сечения

Введение к работе

Актуальность темы. Рубец на матке - возрастание количества проблем в беременности и родах (Medynski М., Stankiewicz S., 1979). Страх разрыва матки привел к широко распространенной практике "Один раз разрез - всегда разрез" (Meehan F.P. et al., 1990; Kaplan В. et al., 1994; Paul R.H., Miller D.A., 1995).

Разрывы матки после предыдущих кесаревых сечений происходят довольно часто, в структуре всех разрывов этой причине отводится очень существенная роль (Zelop СМ. et al., 1999, 2000; Shipp T.D. et al., 1999; Al Sakka M. et al, 1999; D ercole С et al., 2000; Wang P.H. et al., 2000; Aboulfalah A. et al., 2000; Appleton B. et al., 2000; Shimonovitz S. et al., 2000; Esposito M.A. et al., 2000; Mozurkewich EX., Hutton E.K., 2000; Bretelle F. et al., 2000; Castaneda S. et al., 2000; Webb J.C. et al., 2000; Mesleh R.A. et al., 2000; Yap O.W. et al., 2001; Akar M.E. et al., 2001; Ahmed S.M., Daffalla S.E., 2001; Berghahn L. et al., 2001; Ekele B.A. et al., 2001; Fasubaa O.B. et al., 2001; Aboyeji A.P. et al., 2001).

И для родов и для повторного кесарева сечения при наличии кесарева сечения в анамнезе есть индивидуальные показания для каждой женщины (Chardon С, 1990; Gaucherand Р., 1990; Mor-Yosef S. et al., 1990; Picaud A. et al., 1990; Pridjian G., 1992; Zabransky F., 1994; Roberts R.G. et al., 1997; Tomialowicz M. et al., 2000). Причем, показания к кесареву сечению из-за рубца на матке постоянно сокращаются (Boisselier P. et al., 1987; Yilmazturk A., Schluter W., 1991; Kaplan В. et al., 1994; Haddad S., Maria В., 1996).

Показатели риска разрыва матки в беременности и родах после кесарева сечения: многоплодие, число предшествующих кесаревых сечений, давность последнего сечения, послеоперационная лихорадка, предлежание плаценты, кюретаж после последних родов (Delarue Т., Pele Р., 1981; Mejia R et al., 1989; Leung A.S. et al, 1993; Gardeil F. et al., 1994; Zabransky F., 1994), крупный плод (Aboulfalah A. et al., 2000), малый промежуток времени между беременностями (Esposito M.A. et al., 2000), дефекты рубца (Monteagudo A. et al., 2001) и др.

О родах естественным путем, в том числе и стимулированных, после предыдущего кесарева сечения имеется много сообщений (Meehan F.P. et al, 1972; Ledward R.S, 1974; Demianczuk N.N. et al, 1982; Kolle-Frick M et al, 1984; Canis M. et al, 1985; Schneider G, 1989; Picaud A. et al, 1990; Berger D. et al, 1991; Mor-Yosef S. et al, 1992; Blanco J.D. et al, 1992; Stone J.L. et al, 1994; Kaplan B. et al, 1994; Benifla J.L. et al, 1995; Zabransky F, 1995; Phelan J.P. et al, 1998; Vause S, Macintosh M, 1999; Rozenberg P. et al, 1996, 1997, 1999; Appleton B. et al, 2000; Shimonovitz S. et al, 2000), вагинальное родоразреше-ние у таких рожениц удается до 90% или даже более, частота разрывов матки при естественных родах у этой категории пациентов незначительно выше или не отличается от групп женщин без рубцов на матке (Yilmazturk A, Schluter W, 1991; Farmer R.M. et al, 1991; Bou Saba C. et al, 1992; Bautrant E. et al, 1993; Alves M.F. et al, 1993; Chattopadhyay S.K. et al, 1994; Sebhatu B, 1994; el Mansouri A, 1994; Cosson M. et al, 1995; Paul R.H, Miller D.A, 1995; Naef RW. et al, 1995; Ling C, Xu L, 1995; Zorlu C.G. et al, 1996; Dubuisson J.B. et al, 1996; Martin J.N. et al, 1997; Abbassi H. et al, 1998; Bretelle F. et al, 2000; Yap O.W. et al, 2001), но есть данные, что частота разрывов в родах матки с рубцом в 5-40 раз больше (Mor-Yosef S. et al, 1990; Egwuatu V.E, Ezeh I.O, 1990; Dyack С et al, 1997; Mesleh R.A. et al, 2000).

Для предупреждения разрывов матки при последующих беременностях и родах предлагают во время операции кесарева сечения ушивать орган однорядным швом, при этом рубец получается значительно уже и, следовательно, меньше вероятность ишемии краев раны, присоединения инфекции, образования гематомы и, впоследствии, разрыва по рубцу (Kleissl Н.Р. et al, 1975; Kiss D. et al, 1978; Tischendorf D, 1987; Lai K, Tsomo P, 1988; Muller R. et al, 1990), но есть и прямо противоположные данные о меньшем количестве разрывов матки в родах после ушивания разреза двухрядным швом (Pruett К.М. et al, 1988). Качество шва (continuous, everted; continuous, inverted; interrupted, everted; interrupted, inverted) не влияет на формирование рубца (Dunnihoo D.R. etal, 1989).

Определенное значение для формирования качественного рубца имеет уровень травматизации краев разреза матки - чем меньше повреждение, тем более качественный рубец (Negura-Marderos A. et al., 1977; Negura A. et al., 1988). Рубец на толстом сегменте матки более прочен, чем на тонком, при толщине сшитого сегмента более 4,5 мм разрывы при последующих родах практически не происходят (Rozenberg P. et al., 1996, 1997, 1999; Qureshi В. et al., 1997; Montanari L. et al., 1999; Twickler D.M. et al., 2000).

После кесарева сечения с поперечным разрезом матки при последующих самопроизвольных родах через естественные родовые пути вероятность разрыва матки меньше, чем после абдоминального родоразрешения с продольным разрезом (Neeser Е. et al., 1988; Halperin М.Е. et al, 1988; Lonky N.M. et al., 1989; Lazarov L., 1990; Лебедев B.A. и др., 1991; Tucker J.M. et al., 1993; Ranzinger M. et al., 1994), но полностью исключить это осложнение нельзя, необходима постоянная настороженность (Ranzinger М. et al., 1994; Daus К.М., 1995). R.W.Naef с соавт. (1995) и T.D.Shipp с соавт. (1999) сообщают об одинаковой частоте родовых осложнений после кесарева сечения с вертикальным или поперечным швом матки.

Изучали морфологическими, клиническими и другими методами формирование рубца матки у беременных женщин и экспериментальных животных (кролики) после выполнения операции кесарева сечения различными методами (Wojdecki J., Grynsztajn А., 1970; Prochorow М., Lazar W., 1971; Waniorek A., 1972a, 19726; Goranov M., Popovich D., 1978a, 19786; van Vugt P.J., 1979; Kanadys W., 1979; Макаров И.О. и др., 1989; Лебедев B.A. и др., 1991). Количество соединительной ткани (фиброзной) в рубце матки обычно достигает 35,7% (Mejia R et al., 1989). По данным гистероскопии через 1 год после кесарева сечения полное восстановление мышечной ткани наблюдали в 18 случаях (из 32), частичное замещение тканей матки соединительной тканью - у 8 пациентов и полное - у 6 (Мареева Л.С. и др., 1989). О нескольких типах соединительной ткани рубца матки сообщают M.Fukuda с соавт. (1992).

В оценке состоятельности рубцов матки после кесарева сечения нема лую роль играет изучение сосудов и нервов этих рубцов (Якутина М.Ф., 1968). Степень васкуляризации, связь рубца с мышечной тканью, отсутствие воспалительных изменений могут служить признаком состоятельности рубца (Kiss D. et al., 1978; Lazarov L., Stratiev S., 1993). Следует отметить, что даже минимальная воспалительная реакция приводит к рассасыванию коллагеновых волокон соединительной ткани и, таким образом, приводит к ослаблению рубца на матке после кесарева сечения (Шехтер А.Б., Милованова З.П., 1975).

Преимущества, получаемые при родах через естественные родовые пути у пациенток после кесарева сечения в анамнезе, значительно превышают риски повторного кесарева сечения (Phelan J.P. et al., 1987; Nielsen T.F. et al., 1989; Berger D. et al., 1991; Mozurkewich EX., Hutton E.K., 2000). Рубец на матке после кесарева сечения больше не является препятствием к родоразрешению через естественные родовые пути (Bou Saba С. et al., 1992), тем более что материнская и детская смертность при разрыве рубца матки в родах в специализированном учреждении с высококлассной анестезиологической помощью не больше или даже намного меньше, чем при разрыве неоперированной матки (Chen К.С., Hsieh Т.Т., 1992; Stone J. et al., 1992; Vedat A. et al., 1993; Appleton B. et al., 2000; Yap O.W. et al., 2001).

Таким образом, в доступной литературе имеются лишь единичные работы, причем противоречивые, посвященные морфологии рубца матки после использования различных способов ее ушивания.

Цель исследования: Изучить структуру миометрия, рубца на матке и пограничных тканей, оценить клинические данные и результаты инструментальных обследований пациенток с рубцом на матке после предыдущего абдоминального родоразрешения. Задачи исследования:

1. Исследовать состояние микроциркуляции и цитограмму тканевых лейкоцитов в миометрии, рубце матки и на их границе у рожениц после предшествующей операции кесарева сечения и ушивания органа двухрядным узловым кетгутовым или однорядным непрерывным викриловым швом.

2. Сравнить структуру рубца матки и окружающих тканей после кесарева сечения при очередном абдоминальном родоразрешении в плановом порядке или по экстренным показаниям.

3. Провести ультразвуковое исследование нижнего сегмента матки в I периоде родов у пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения и у рожениц с интактной маткой и разработать клинические критерии состоятельности рубца на матке после абдоминального родоразрешения.

4. Оценить возможность и целесообразность ведения родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения при ушивании нижнего сегмента различными материалами.

Научная новизна исследования:

Впервые исследованы микроциркуляция и состав тканевых лейкоцитов в рубце матки и на его границе при беременности после кесарева сечения и. ушивания органа двухрядным кетгутовым швом или однорядным викриловым швом. Обнаружено, что исследованные показатели не зависят от используемого шовного материала, но связаны с условиями проведения повторного кесарева сечения. При экстренном абдоминальном родоразрешении с преждевременным излитием околоплодных вод, по сравнению с плановым хирургическим вмешательством, значительно возрастает количество тканевых лейкоцитов, в первую очередь, нейтрофилов, и клеток с признаками деструкции, увеличивается число и размер лейкоцитарных инфильтратов и кровоизлияний, как в рубце, так и в самом миометрии. Кроме того, было найдено, что при операции кесарева сечения по экстренным показаниям происходит резкое расширение лимфатических сосудов и интерстициальных пространств во всех исследованных тканях.

Впервые установлено, что при беременности после кесарева сечения рубец матки подвергается травматизации, на что указывает меньшая численная плотность нейтрофилов, меньшее относительное и абсолютное количество тучных клеток, меньшее абсолютное число клеток с деструктивными изменениями в миометрии по сравнению с рубцом. Ткани на границе рубца и мио метрия, по-видимому, травмируются при беременности после кесарева сечения сильнее, относительно рубца матки, так как в граничных структурах обнаружили большое число разных по размеру и сроку образования кровоизлияний.

Впервые проведено сравнительное ультразвуковое изучение интактной матки в I периоде родов и у пациенток с рубцом на матке в конце первого периода родов, показавшее отсутствие достоверных различий в группах сравнения

Впервые установлены показания и противопоказания к проведению самопроизвольных родов естественным путем после кесарева сечения. В случае преждевременного излития околоплодных вод при наличии кесарева сечения в анамнезе, необходимо проведение повторного абдоминального родоразреше-ния по экстренным показаниям, независимо от течения послеоперационного периода и способов проведения предыдущей операции. При кратковременном безводном периоде и адекватной сократительной деятельности допустимо проведение самопроизвольных родов даже при наличии рубца на матке.

Научное и практическое значение работы:

У пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения возможно и целесообразно проведение родов через естественные родовые пути, что позволит значительно снизить материнскую смертность и уменьшить пребывание родильниц в акушерском стационаре. В случае преждевременного излития околоплодных вод при наличии кесарева сечения в анамнезе необходимо проведение повторного оперативного родоразрешения по экстренным показаниям, независимо от течения послеоперационного периода и способов проведения предыдущей операции.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования внедрены в практику научно-исследовательской работы кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Новосибирской государственной медицинской академии и лечебной работы МУЗ НГПЦ и родильного отделения МУЗ ГКБ №25 г. Новосибирска.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Выраженные нарушения микроциркуляции и изменения цитограммы тканевых лейкоцитов происходят при экстренном абдоминальном родоразреше-нии на фоне преждевременного излития околоплодных вод ввиду инфицирования тканей матки.

2. В случае преждевременного излития околоплодных вод при наличии кесарева сечения в анамнезе необходимо проведение повторного абдоминального родоразрешения по экстренным показаниям, независимо от техники ушивания нижнего сегмента матки и течения послеоперационного периода. При целом плодном пузыре и отсутствии аномалий родовой деятельности допустимо проведение самопроизвольного родоразрешения даже при наличии рубца на матке.

3. Отсутствие субъективных клинических жалоб роженицы при пальпации нижнего сегмента является основным моментом в оценке состоятельности рубца на матке после предшествующей операции кесарева сечения.

Апробация материалов диссертации: Материалы исследования были представлены и обсуждены на XIII и XIV научно-практических конференциях врачей (Новосибирск, 2003, 2004); конференции, посвященной 65 - летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета НГМА (Новосибирск, 2003); VI Международном научном симпозиуме и VII Чуйской научно-практической конференции "Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма" (Чолпон-Ата, 2003); V и VI Российских Форумах «Мать и дитя» (Москва, 2003, 2004).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных результатов, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, иллюстрирована 41 рисунком. Список литературы включает 547 источников (155 отечественных и 392 зарубежных).

Автор искренне благодарен научным руководителям работы д.м.н., профессору О.Г.Пекареву и д.м.н., профессору И.В.Майбородину за научно-методическую помощь в ходе выполнения работы, ценные замечания и консультации в проведении морфологических и клинических исследований.

Структурная организация матки

Матка - мышечный орган, предназначенный для осуществления внутриутробного развития плода (Афанасьев Ю.И. и др., 2001).

Стенка матки состоит из трех оболочек: слизистой (эндометрий), мышечной (миометрий) и серозной (периметрии).

В эндометрии различают два слоя - базальный и функциональный. Строение функционального (поверхностного) слоя зависит от овариальных гормонов и претерпевает глубокую перестройку на протяжении менструального цикла. Слизистая оболочка матки выстлана однослойным призматическим эпителием. Реснитчатые клетки располагаются преимущественно вокруг устьев маточных желез. Собственная пластинка слизистой оболочки матки образована рыхлой волокнистой соединительной тканью. Некоторые клетки соединительной ткани развиваются в децидуальные клетки крупного размера и округлой формы, содержащие в своей цитоплазме глыбки гликогена и липо-протеиновые включения. Количество децидуальных клеток возрастает (со времени менструации), особенно при формировании плаценты в период беременности (Иванов И.Ф., Ковальский П.А., 1976; Хэм А., Кормак Д., 1983; Афанасьев Ю.И. и др., 2001).

В слизистой оболочке находятся многочисленные маточные железы, простирающиеся через всю толщу эндометрия и даже проникающие в поверхностные слои миометрия. По форме маточные железы относятся к простым трубчатым.

Миометрий состоит из трех слоев гладких мышечных клеток - внутреннего подслизистого (stratum submucoum), среднего сосудистого с ко-сопродольным расположением миоцитов (stratum vasculosum), богатого сосудами, и наружного надсосудистого (stratum supravasculosum) с косопро-дольным расположением мышечных клеток, но перекрестным по отношению к сосудистому слою. Такое расположение мышечных пучков имеет определенное значение в регуляции интенсивности циркуляции крови в течение менструальнрго цикла (Иванов И.Ф., Ковальский П.А., 1976; Хэм А., Кормак Д., 1983; Афанасьев Ю.И. и др., 2001).

Между пучками мышечных клеток имеются прослойки соединительной ткани, изобилующей эластическими волокнами. Гладкие мышечные клетки миометрия длиной около 50 мкм во время беременности сильно гипертрофируются, достигая иногда в длину 500 мкм. Они слегка ветвятся и соединяются отростками в сеть.

Периметрии покрывает большую часть поверхности матки. Не покрыты брюшиной лишь передняя и боковые поверхности надвлагалищной части шейки матки. В формировании периметрия принимают участие мезотелий, лежащий на поверхности органа, и рыхлая соединительная волокнистая ткань, составляющие прослойку, примыкающую к мышечной оболочке матки. Однако не во всех местах эта прослойка одинакова. Вокруг шейки матки, особенно с боков и спереди, находится большое скопление жировой ткани, которое получило название параметрия. В других участках матки эта часть периметрия образована относительно тонким слоем рыхлой волокнистой соединительной ткани (Иванов И.Ф., Ковальский П.А., 1976; Хэм А., Кормак Д., 1983; Афанасьев Ю.И. и др., 2001).

Слизистая оболочка шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием. Канал шейки выстлан призматическим эпителием, который секрети-рует слизь. Однако наибольшее количество секрета вырабатывается многочисленными, сравнительно крупными, разветвленными железами, располагающимися в строме складок слизистой оболочки. Мышечная оболочка шейки представлена мощным циркулярным слоем гладких мышечных клеток, составляющим так называемый сфинктер матки, при сокращении которого выжимается слизь из шеечных желез. При расслаблении этого мышечного кольца возникает лишь своего рода аспирация (всасывание), способствующая втягиванию в матку спермы, попавшей во влагалище (Иванов И.Ф., Ковальский П.А., 1976; Хэм А., Кормак Д., 1983; Афанасьев Ю.И. и др., 2001). Васкуляризация. Система кровоснабжения матки хорошо развита. Артерии, несущие кровь к миометрию и эндометрию, в циркулярном слое ми-ометрия спиралевидно закручиваются, что способствует их автоматическому сжатию при сокращении матки. Особенно важное значение эта особенность приобретает во время родов, так как предотвращается возможность сильного маточного кровотечения в связи с отделением плаценты. Входя в эндометрий, приносящие артерии дают начало мелким артериям двух видов, одни из них, прямые, не выходят за пределы базального слоя эндометрия, другие же, спиральные, снабжают кровью функциональный слой (Иванов И.Ф., Ковальский П.А., 1976; Хэм А., Кормак Д., 1983; Афанасьев Ю.И. и др., 2001).

Лимфатические сосуды в эндометрии образуют глубокую сеть, которая через лимфатические сосуды миометрия соединяется с наружной сетью, располагающейся в периметрии.

Иннервация. Матка получает нервные волокна, преимущественно симпатические, от подчревного сплетения. На поверхности матки в периметрии эти симпатические волокна образуют хорошо развитое маточное сплетение. От этого поверхностного сплетения отходят веточки, снабжающие миометрий и проникающие в эндометрий. Около шейки матки в окружающей клетчатке располагается группа крупных ганглиев, в которых, кроме симпатических нервных клеток, имеются хромаффинные клетки. В толще миометрия ганг-лионарные клетки отсутствуют. В последнее время получены данные, свидетельствующие о том, что матка иннервируется как симпатическими, так и некоторым количеством парасимпатических волокон. В то же время в эндометрии обнаружено большое количество рецепторных нервных окончаний различной структуры, раздражение которых не только вызывает сдвиги в функциональном состоянии самой матки, но и отражается на многих общих функциях организма: кровяном давлении, дыхании, общем обмене веществ, гормо-нообразовательной деятельности гипофиза и других эндокринных желез, наконец, на деятельности центральной нервной системы, в частности гипотала муса (Иванов И.Ф., Ковальский П.А., 1976; Хэм А., Кормак Д., 1983; Афанасьев Ю.И. и др., 2001).

Группы обследованных больных и лечебная методика

Под нашим наблюдением, обследованием и родоразрешением находились 1515 беременных и рожениц без и с рубцом на матке после операции кесарева сечения, которые находились на родоразрешении в Новосибирском Городском Перинатальном Центре в 1996-2004 гг.

В зависимости от способа ушивания матки и использования шовного материала все беременные были разделены на три группы: 1 группа- 684 пациенток, которым предстояла первая операция кесарева сечения. 2 группа - 521 пациентка с рубцом на матке после операции кесарева сечения, в ходе которого матка была ушита двухрядными отдельными узловыми кетгутовыми швами: 1 ряд - мышечно-мышечный без прокола слизистой оболочки матки; 2 ряд швов накладывали поверх первого - мышечно-мышечный между узлами первого ряда.

3 группа - 308 пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения, в ходе которого разрез матки был ушит однорядным непрерывным швом с использованием синтетических рассасывающихся нитей (викрил). Данный шов накладывали через все слои мышечной стенки с интервалом между волокнами не более 0,5 см.

Возрастные показатели беременных и рожениц представлены в таблице 1. В 1 группу больных с входили женщины от 19 до 44 лет, во 2 - от 18 до 33 лет, в 3 - от 19 до 34 лет, и в 4 группу - от 18 до 35 лет. Таким образом, как основная, так и контрольные группы представлены преимущественно молодыми женщинами репродуктивного возраста и по возрастным характеристи кам клинические группы существенно друг от друга не отличались (табл. 1).

Сведения о перенесенных заболеваниях в детском и половозрелом возрасте в анализируемых группах приведены в таблице 2.

Как видно из представленных данных, заболеваемость в основной группе, и группах контроля в большинстве случаев существенно не отличались друг от друга. Обращает внимание высокий процент заболеваемости хроническим тонзиллитом, ветряной оспой, хроническим пиелонефритом, которые являются явными признаками неблагоприятного преморбидного фона. В то же время инфекционный индекс (отношение общего числа инфекционных заболеваний к числу обследованных) в основной группе составил 0,4; в контрольных группах - 0,6 и 1,06 соответственно (табл. 2).

Исходы предыдущих беременностей представлены в таблице 4. Обращает на себя внимание и настораживает тот факт, что практически каждая третья женщина 2 группы и каждая вторая 3 группы прерывали первую беременность, тогда как имеются данные, что у пациенток, прервавших первую беременность путем артифициального аборта при последующей беременности в 11,7% наступает самопроизвольный аборт, частота преждевременных и запоздалых родов у таких женщин в 2 раза больше, и в 3 раза чаще наступает патология последового или раннего послеродового периода по сравнению с перво-беременными-первородящими женщинами (Пухов В.П. и др., 1986; Пекарев О.Г., 1994, 1997; Макаров К.Ю., 1996; Маринкин И.О. и др., 1998; Ким Н.М., 1999; Поздняков И.М., 20Средний возраст менархе у женщин 1 группы составил 13,14; в контрольных группах 13,32 и 13,48 и соответственно, что является нормальным для женщин сибирского региона. Таким образом, данный показатель существенно не отличался между собой в группах сравнения (р 0,05). Раннее наступление менархе отмечалось у 5 (11,1%) женщин: менструации начались с 10 лет у 3, с 11 лет - у 1, с 12 лет - у 1 больной основной групп. Что касается больных 1-й группы, то появление менструаций у этих женщин отмечено в 11-19 лет, причем до 15 лет включительно у 14 (93,3%). У 1 больной менструации появились в 17 лет (табл. 5). Нарушения менструального цикла в анализируемых группах больных было отмечено у 4 (6,7%) женщин.

Сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях у обследованных женщин приведены в таблице 6. Наиболее частой патологией среди больных были в анамнезе эрозия шейки матки (30-50%) и хронические воспалительные заболевания придатков матки (20-23,3%о). 00) (табл. 4).

Для исследования состоятельности рубцовой ткани немалую роль играет изучение сосудов этих рубцов (Якутина М.Ф., 1968). Степень васкуляризации, связь рубца с мышечной тканью, отсутствие воспалительных изменений могут служить признаком состоятельности рубца (Kiss D. et al., 1978; Lazarov L., StratievS., 1993).

Работа основана на результатах морфологического исследования тканей, иссеченных во время операции рубцов матки, сформированных во время одной из прошлых беременностей, завершившихся кесаревым сечением. Удале

ниє рубца после кесарева сечения во время повторного кесарева сечения рекомендуют многие клиницисты (Yamamura Н., Yoshida S., 1967; Knitza R. et al., 1980). Изучали степень васкуляризации самого рубца и границы рубцовой и мышечной тканей, а также выраженность воспалительной реакции (уровень лейкоцитарной инфильтрации) в данных тканях.

Для исследований методом световой микроскопии объекты фиксировали в 4% растворе параформальдегида на фосфатном буфере (рН 7,4) не менее 24 часов, обезвоживали в серии этанола возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в парафин. Срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону и по Романовскому (Пирс Э., 1964; Елисеев В.Г. и др., 1967; Лилли Р., 1969; Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996). Гистологические срезы изучали на световом микроскопе при увеличении до 1200 раз.

Объект исследования и подготовка материала к изучению методами световой микроскопии

Ткани нижнего сегмента матки, фрагменты которой биоптировали во время плановой операции кесарева сечения, характеризовалась полнокровием. На некоторых участках миометрия практически всех родильниц присутствовали небольшие, разные по сроку возникновения, кровоизлияния (рис. 1, 2). Сосуды в миометрии были расширены незначительно, но на некоторых участках наблюдали расширение лимфатических сосудов (рис. 2, 3) (табл. 9).

Содержание соединительной ткани в миометрии было невыражено, небольшие прослойки этой ткани присутствовали, в основном, по ходу сосудов (рис. 3-5).

Численность тканевых лейкоцитов в миометрии мы оценили как умеренную (рис. 1, 2, 6) (табл. 10). У 10% женщин в тканях матки присутствовали лейкоцитарные инфильтраты с преобладанием нейтрофилов и лимфоцитов (рис. 6-8) (табл. 11). Тучных клеток в миометрии и в лейкоцитарных инфильтратах было мало (рис. 9, 10) (табл. 10, 11).

При исследовании рубца матки после кесарева сечения, биоптированного во время плановой операции абдоминального родоразрешения при следующей беременности, обратили внимание на присутствие разных по давности небольших кровоизлияний у родильниц всех групп.

При исследовании микроциркуляции и лимфотока в рубце матки после плановой операции кесарева сечения было отмечено отсутствие достоверных различий между исследованными показателями после ушивания органа различными шовными материалами.

Следует отметить склероз стенок крупных и мелких сосудов в рубце мат ки (рис. 11, 12). Несмотря на меньшую объемную плотность сосудов в грубо-волокнистой соединительной ткани рубца, относительно миометрия, достоверные отличия между сосудами миометрия и сосудами рубца не были найдены (рис. 2, 3, 13) (табл. 9).

Численная плотность тканевых лейкоцитов в рубце достоверно не различалась между родильницами всех групп (рис. 1,2, 14, 15). В цитограмме лейкоцитов миометрия было меньше количество нейтрофильных лейкоцитов на 10 мкм площади среза зоны в 3 и 2,5 раза, соответственно, чем в рубце после использования двухрядного кетгутового или однорядного викрилового шва (табл. 10).

Относительное и абсолютное число тучных клеток в миометрии было меньше в 3,7 и 8 раз, соответственно, относительно их количества в рубце после наложения кетгутовых швов, и в 3,2 и 6 раз, соответственно, по сравнению с численностью в рубце после использования в качестве шовного материала викрила (рис. 9, 16-18) (табл. 10).

В миометрии была меньше и численная плотность клеток с признаками деструкции в 3,5 и 3,8 раза, соответственно, чем в рубце после использования двухрядного кетгутового или однорядного викрилового шва (табл. 10).

У некоторых родильниц (от 25% до 33% в разных группах) в рубце матки после использования всех шовных материалов были обнаружены лейкоцитарные инфильтраты.

В самом миометрии данные образования были обнаружены, как мы уже отмечали выше, только у 10% женщин.

У родильниц всех исследуемых групп в клеточном составе инфильтратов преобладали1" нейтрофилы и лимфоциты, достоверных отличий в цитограмме инфильтратов между сравниваемыми группами отмечено не было (рис. 6-8, 19, 20) (табл. 11).

При исследовании рубцов матки после плановой операции кесарева сечения не было найдено отличий после применения различных шовных материалов. В качестве отличий рубца от миометрия можно отметить в последнем меньшую численную плотность нейтрофилов, меньшую процентную и абсолютную численность тучных клеток, меньшее абсолютное число деструктивных форм клеток. Данные изменения могут быть связаны с травматизацией рубца при растяжении его мышечными волокнами при беременности (разная способность к растяжению у мышц и грубоволокнистой соединительной ткани).

Структурная организация рубца матки после плановой операции кесарева сечения

Преимущества самопроизвольных родов перед повторной операцией кесарева сечения неоспоримы. Либерализация показаний к операции кесарева сечения, кажущаяся простота операции привели к возрастанию частоты кесаревых сечений, что в свою очередь вызвало рост интраоперационных и послеоперационных осложнений: ранение кишечника, мочевого пузыря патологическая кровопотеря ввиду нарушения сократительной способности матки либо вследствие продления разреза на область сосудистых пучков и связанная с этим необходимость проведения в послеоперационном периоде гемотранс-фузии с вытекающими из этого последствиями, риск анестезиологического пособия (Стрижаков А.Н., 1998; Лебедев В.А. и др., 1991; Краснопольский В.И. и др., 1994, 2000).

В структуре послеоперационных осложнений доминируют гнойно-септические процессы, которые в течение многих лет, несмотря на введение новых методов диагностики и лечения, использование мощных антибактериальных препаратов остаются лидирующими причинами материнской заболеваемости и смертности.

Возрастание количества операций кесарева сечения создает новую проблему - ведение беременности и родов у пациенток с рубцом на матке (Акаг М.Е. et al., 2001; Ahmed S.M., Daffalla S.E., 2001; Berghahn L. et al., 2001; Ekele B.A. et al., 2001; Fasubaa O.B. et al., 2001; Aboyeji A.P. et al., 2001).

Как было сказано ранее, в Новосибирском городском перинатальном центре под наблюдением находилось 829 беременных и рожениц с рубцом на матке после операции кесарева сечения.

Из них 500 пациенток (60,3%) было подвергнуто комплексному клини-ко-инструментальному обследованию с целью оценки состоятельности рубца на матке. В комплексе предгравидарной подготовки 260 (52%) пациенткам проводилась диагностическая гистероскопия. В 220 (44%) случаях с целью выявления признаков неполноценности рубца на матке была выполнена гистеросальпингография.

С той -же целью в отделении патологии беременности поводили следующее: тщательное изучение анамнеза (показания к поведению операции кесарева сечения, технические особенности операции, продолжительность безводного периода на момент вмешательства, наличие гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, длительность пребывания в стационаре после операции, характер заживления послеоперационных швов), объективное исследование: состояние послеоперационного рубца, пальпация нижнего сегмента с целью определения участков истончения и локальной болезненности, оценка состояния фетоплацентарного комплекса, включая предполагаемую массу плода и локализацию плаценты. Всем пациенткам проведено ультразвуковое исследование, которое преследовало определение толщины перешейка и рубца на матке, его структуры (гомогенность, наличие включений и участков истончения).

После обследования план ведения родов через естественные родовые пути был составлен для 135 пациенток, у остальных препятствием для самопроизвольных родов явилось наличие стабильных показаний для операции кесарева сечения, либо когда при обследовании были выявлены любые признаки неполноценности рубца. Количество пациенток с рубцом на матке, которым было запланировано консервативное родоразрешение (26%) сопоставимо с имеющимися в литературе данными (Дашкевич О.Ю. и др., 2004).Следует отметить, что в данной группе пациенток способ ушивания нижнего сегмента во время предыдущей операции был различен (у 80 беременных нижний сегмент ранее был ушит однорядным непрерывным викрило-вым швом, у 55 матка была ушита двухрядными отдельными узловыми кетгу-товыми швами: 1 ряд - мышечно-мышечный без прокола слизистой оболочки матки; 2 ряд швов накладывали поверх первого - мышечно-мышечный между узлами первого ряда).

С целью подготовки организма к родам в отделении патологии беременности проводили создание гормонально-энергетического фона, использова лись простагландины.

Для индукции родовой деятельности при наличии зрелой шейки матки применяли амниотомию (в группе после ушивания матки викрилом в 60% случаев, после ушивания кетгутом - в 54,5%), при дозревающей шейке матки эндовагинально, либо эндоцервикально вводили простагландины (15% и 16,5%) наблюдений, соответственно). У части пациенток регулярная родовая деятельность развилась на фоне преждевременного излития околоплодных вод (12,55 и 10,9% соответственно), либо спонтанно (12,5% и 18,1%, также соответственно).

Основным препятствием для родоразрешения через естественные родовые пути является риск разрыва матки по рубцу, с целью исключения которого проводили пальпацию нижнего сегмента и динамическое ультразвуковое исследование, причем достоверных отличий толщины нижнего сегмента у пациенток без рубца на матке и у пациенток, которым матка ранее была ушита однорядным непрерывным викриловым швом обнаружено не было. По нашему мнению, основным для распознавания угрожающего разрыва матки по рубцу является не ультразвуковое исследование, а выявление признаков несостоятельности рубца (локальная болезненность при пальпации области нижнего сегмента, появление кровянистых выделений из половых путей, ухудшение состояния плода), что не согласуется с данными О.Ю.Дашкевич с соавт. (2004), Т.А.Густоваровой с соавт. (2004), Т.Е.Кузьминой (2004).

Похожие диссертации на Морфологические и клинические критерии формирования групп беременных и рожениц для самопроизвольного родоразрешения после операции кесарево сечение [Электронный ресурс]

Профилактика хронических профессиональных заболеваний путём формирования групп риска при проведении обязательных медицинских осмотров работниковКретов Андрей Сергеевич

Факторы риска, особенности формирования и течения сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с ожирением разных возрастных групп и возможности их коррекцииСтародубова Антонина Владимировна

Оптимизация регионарных методов анестезиологического пособия при операции "Кесарево сечение" у рожениц с гестозомМихно Игорь Викторович

Применение фибринового криопреципитата при операции кесарево сечение и его влияние на морфофункциональную полноценность рубца на матке.Чурганова, Анастасия Алексеевна

Комплексная профилактика гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечениеКадырова Фарогат Касымовна

Влияние анестезии при операции кесарево сечение на неврологический ста-тус новорожденногоРязанова Оксана Владимировна

"Оптимизация операции ""кесарево сечение""" [Электронный ресурс]Заплатина Вера Семеновна

Применение передней кольпотомии для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарево сечениеПугачева Татьяна Кузьминична

Репродуктивная функция женщин после операции кесарево сечениеСамедова Надежда Самедовна

Клиническое значение микровезикуляции клеток крови в оценке коагуляционного потенциала при операции кесарево сечениеЯковлев Никита Владимирович