Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 9
1.1 История использования эндопротезов для пластики передней брюшной стенки
1.2 Тканевая реакция на имплантацию эндопротезов 14
Глава 2 Материал и методы исследования 33
Глава 3 Результаты собственных исследований и их обсуждение - 40
3.1 Морфологическая характеристика тканей в области имплантации сеток у больных с рецидивами грыж 40
3.2 Сравнительная морфологическая характеристика тканей в области имплантации тяжёлых сеток - 51
3.3 Сравнительная морфологическая характеристика тканей при имплантации облегчённых сеток - 67
3.4 Сравнительная морфологическая характеристика тканей в области имплантации тяжёлых сеток, покрытых фибробластами - 84
3.5 Сравнительная морфологическая характеристика тканей при имплантации облегчённых сеток, покрытых фибробластами 107
Заключение 126
Выводы 137
Практические рекомендации 138
Список литературы 139
- Тканевая реакция на имплантацию эндопротезов
- Сравнительная морфологическая характеристика тканей в области имплантации тяжёлых сеток
- Сравнительная морфологическая характеристика тканей при имплантации облегчённых сеток
- Сравнительная морфологическая характеристика тканей в области имплантации тяжёлых сеток, покрытых фибробластами
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема хирургического лечения наружных грыж различных локализаций остается весьма актуальной. По статистическим данным 2-4% населения имеют грыжи передней брюшной стенки; послеоперационные грыжи возни: кают у 4-11% больных, подвергшихся лапаротомии [Heniford В.Т., 2003]. Ежегодно в мире выполняется более 20 миллионов операций грыжесечения, что составляет 10-15% от всех оперативных вмешательств [Адамян А.А., 2003; Жебровский В.В. и др., 2004; Егиев В.Н., 2006; Schumpelick V. et al., 1999]. В России пластика брюшной стенки по поводу грыжевых дефектов проводится-примерно у 180 тысяч больных, в Германии - у 280 тысяч; в США - более чем у 500 тысяч [Федоров В.Д. и др., 2000; Klinge U., 2002, Peiper С. et al., 2006].
Существует большое количество методик операций; при грыжах, большинство которых представляет пластику собственными тканями. Однако, все эти методы герниопластики, к сожалению, в той или иной степени не удовлетворяют хирургов. Причины этого довольно банальны: необходимость широкой лапаротомии, продолжительные сроки госпитализации, длительное ограничение физической активности пациента, необходимость длительного ношения бандажа [Фёдоров В.Д. и др., 2000; Жебровский В.В. и др., 2004; Cornell R.B. et al., 1994]. Кроме того, при этих методах пластики частота рецидивов колеблется от 10-15% [Cornell R.B. et al., 1994] до 40% [Anthony Т. et al., 2000; Berger D. et al., 2002; Macintyre I.M., 2003].
В связи с этим для пластики послеоперационных грыжевых дефектов все чаще используются синтетические имплантаты. В отличие от традиционных способов пластики эта методика позволяет избежать натяжения тканей и значительно снизить число не только ранних, но и поздних послеоперационных осложнений и рецидивов [Белоконев В.И. и др.. 2003; Соловьев Н.А. и др. 2004; Сурков Н.А., 2007; Burger J.W.A. et al., 2004].
Ежегодно в мире производится около 1 миллиона имплантаций сетчатых протезов. В некоторых странах более 90%о всех оперативных вмешательств по
поводу грыж выполняется с использованием сетчатых протезов [Schumpelick V., 1999; Heniford В.Т., 2003]. При этом наиболее часто используются им-плантаты из полипропилена по причине относительной их дешевизны, простоте изготовления и практически неизменной со временем прочности [Винник Ю.С. и др., 2004; Гогия Б.Ш., 2006; Klosterhafen В. et al., 2002]. Они мало восприимчивы к инфекции, а в тех случаях, когда инфекционные осложнения все-таки развиваются, они хорошо поддаются лечению с использованием антибиотиков и адекватного дренирования, при этом эндопротез не удаляется [Нетяга А.А. и др., 2006; Van't Riet М. et al., 2007]. Полипропилен вызывает развитие выраженной и продолжительной воспалительной реакции, что обеспечивает его хорошую интеграцию в окружающие ткани брюшной стенки [Van't Riet М. et al., 2004], однако именно развитие хронического воспалительного процесса по типу реакции на инородное тело часто ведет к возникновению феномена сморщивания и уплотнения имплантата, результатом которого становится развитие болевого синдрома, подвижности имплантата и в итоге рецидива грыжи [Leber G.E. et al., 1998; Agrawal A. et al., 2005; Shin D. et al., 2005].
После оптимизма первого опыта применения синтетических материалов наступило время серьезного изучения механизмов фуцкционирования сетчатых эндопротезов и исследования причин рецидивов, вентральных грыж при их использовании [Печеров А.А., 2001; Белоконев В.И. и др, 2004]. Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению взаимодействия полипропиленовых сеток с тканями организма, проблема возникновения рецидивов грыж и раневых осложнений продолжает оставаться актуальной. Доказаны различия в формировании воспалительного ответа на внедрение синтетических имплантатов, которые проявляются в различном соотношении лимфоцитов и макрофагов. Выяснено, что основная роль в ответной реакции принадлежит макрофагам; влияние и ответ других клеток находится в стадии изучения [Bellon J.M., 1998; Jansen P.L. et al., 2007]. В последнее время появляются сведения о том, что от количества полипропилена может зависеть степень вы-
раженности фиброза в зоне имплантации [Klinge U. et al., 2002; Cobb W.S. et al., 2005; Weyhe D. et al., 2006; Weyhe D. et al., 2007].
Рациональный выбор биоматериала должен быть основан на знании достоинств каждого из них. Будущие биоматериалы должны отвечать трём основным требованиям идеального протеза: а) они должны быть устойчивы к инфекции, б) должны предотвращать образование сращений с внутренними органами, в) должны вести себя в теле человека, как собственная ткань (хорошо фиксироваться и быть прочными, выдерживать длительное натяжение, при этом должно отсутствовать глубокое рубцевание и инкапсулирование) [Федоров И.В., 2004; Dinsmore R.C. et al., 2000; Zieren J. et al., 2002].
В этой связи изучение проблем воспаления и репаративной регенерации является одной из фундаментальных задач современной патологии. Морфологическое изучение особенностей ответной реакции тканей на имплантацию полипропиленовых сеток позволяет дать адекватную оценку использованным эндопротезам в зависимости от варианта их плетения, величины ячеек, структуры и физико-химических свойств.
Цель исследования: при помощи морфологических методов изучить особенности тканевой реакции при имплантации различных видов полипропиленовых эндопротезов.
Задачи исследования:
Изучить морфологические изменения в зоне имплантации сетчатых эндопротезов у больных с рецидивами грыж.
При помощи гистологических и иммуногистохимических методов изучить динамику морфологических изменений в зоне имплантации полипропиленовых эндопротезов у мышей.
С помощью электронно-микроскопического исследования изучить ультраструктурные особенности клеток в области расположения полипропиленовых имплантатов.
Выявить морфологические особенности изменений тканей в зависимости от физических и механических свойств имплантируемых эндопротезов.
Провести сравнительный морфологический анализ тканевой реакции при имплантации интактных и покрытых фибробластами полипропиленовых эндопротезов.
Научная новизна
На операционном материале, полученном от больных с рецидивами грыж, изучены морфологические изменения в области имплантации сетчатых эндопротезов.
На большом экспериментальном материале проведено изучение тканевой реакции на ранних сроках в зоне имплантации различных видов полипропиленовых эндопротезов.
Выявлены особенности тканевой реакции в зависимости от физико-химических характеристик эндопротезов.
Впервые в эксперименте на животных проведено сравнительное изучение тканевой реакции на имплантацию облегчённых и тяжелых полипропиленовых эндопротезов, покрытых фибробластами.
Результаты исследований могут быть использованы как основа для научной разработки применения полипропиленовых эндопротезов, покрытых фибробластами, в клинике и эксперименте.
Практическая значимость
Выявленные при изучении операционного материала больных признаки хронического воспаления с наличием гигантских многоядерных клеток инородных тел в области имплантации эндопротезов из полиэтилентетрафталата могут лежать в основе развития послеоперационных осложнений и рецидивов грыж.
Использованные в работе критерии оценки репаративного процесса в области эндопротезов могут быть использованы при разработке новых им-плантатов.
На основании экспериментальных исследований получены данные о морфологических особенностях тканевой реакции на ранних сроках в зоне имплантации полипропиленовых эндопротезов, использующихся для устранения дефектов передней брюшной стенки.
Установлено, что имплантация полипропиленовых сеток, покрытых фибробластами, характеризуется более быстрой инкорпорацией эндопротеза в ткани организма.
Реализация результатов работы
Результаты исследования используются в практической работе отдела патологической анатомии Института хирургии имени А.В. Вишневского Рос-медтехнологий. Полученные данные о морфологических особенностях репарации тканей в зависимости от физических и механических свойств имплантируемых эндопротезов используются в учебном процессе на кафедре патологической анатомии лечебного факультета ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава. Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на V-ой международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва, 2006); XXVIII-ой итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2006); заседании Московского общества хирургов (Москва, 2006); юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии», посвященной пятой годовщине со дня образования «Общества герниологов» (Москва, 2007); Третьем международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 6 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Опубликованные работы содержат полный объем информации, касающийся темы диссертации.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 таблицами, 23 графиками и 67 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 74 отечественных и 134 зарубежных авторов.
Тканевая реакция на имплантацию эндопротезов
При имплантации различного вида эндопротезов возникает ответная реакция со стороны собственных тканей организма по типу реакции на инородное тело.-[Борисов:-А.Е. и др.,.2002; Сурков А.Н. и др., 2003; Егиев ВІН. и др:, 2005; Klinge U. et al., 1999а; BringmanS. etal., 2006]. Єледует отметить, что некоторые авторы не согласны с этим утверждением и считают, что изменения в течении раневого процесса при пластике брюшной стенки с использованием; им-плантатов;, особенно;полипропиленовых, не отличаются от таковых в обычной ране и не являются реакцией организма по типу «ткань-инородное тело». По их. мнению, выраженность воспалительного процесса в ране зависит в большей мере: от степени травматизации ткани, обусловленной оперативным вмешательством [Пучков К.В. и др., 2004].
Несмотря на сложность и многогранность раневого процесса, все раньїііза-живают по общим закономерностям, которые представляют собой фазы течения раневого процесса [Гончар A.M. и др., 1986; Саркисов Д:С. и др;, 15(90; Clark R.A.E., 1996]:
Пусковым механизмом процесса воспаления является травматическое повреждение тканей, после чего клетки начинают продуцировать провоспали-тельные медиаторы,— цитокины. Другим стимулятором воспаления является кровотечение, в результате чего в ткани из крови выходят факторы гемостаза, выполняющие функцию хемоаттрактантов; т.е. факторов, вызывающих миграцию лейкоцитов из окружающих тканей и сосудов в рану [Van den Berg R. Н. et al., 1999]. Первыми в чистую рану мигрируют нейтрофильный гранулоциты (пик миграции на 2 день, исчезновение на 5-6 день). Почти одновременно (через 6-48 часов после травмы) в рану мигрируют моноциты/макрофаги (пик миграции на 3-4 день, концентрация остается высокой до заживления) и лимфоциты (пик на 6-7 день, сохраняются до заживления). Прилипание моноцитов к эндотелию и их диапедез подчиняются тем же законам, которые действуют в случае миграции нейтрофильных гранулоцитов (НГ) [Фрейдлин И.С., 1984; Lobb R.R., 1992]. Механизм миграции НГ в рану является следствием взаимо действия адгезивных рецепторов лейкоцита и клеток эндотелия. НГ подходит к стенке сосуда под действием факторов хемотаксиса типа хемокинов (интер-лейкин -8 (IL-8), фактор хемотаксиса для НГ и др.) и прикрепляются к эндоте-лиоцитам. На этом участке эндотелия фагоцит распластывается, принимает форму, которая облегчает его проникновение в межуточное пространство и диапедез в рану [Пальцев М.А. и др., 2003; Bonecchi R. et al., 1999].
Взаимодействие рецепторов фагоцита с адгезивными молекулами эндотелия и клеточного матрикса стимулирует миграцию, повышает метаболизм фагоцита (т.е. его антибактериальную активность) и увеличивает способность нейтрофила к распознаванию, поглощению и деградации инфекционных и неинфекционных агентов.
Таким образом, миграция протекает как двухстадийный процесс с участием хемокинов и рецепторов для них. Первая стадия - это остановка лейкоцита на поверхности эндотелия и адгезия к этой поверхности. Вторая - заключается в трансмиграции клеток через эндотелий в межуточную ткань. В этой связи эндотелиальные клетки рассматриваются как основной центр событий, развивающихся в очаге воспаления. С помощью электронного микроскопа прослежены изменения в стимулированных клетках эндотелия капилляров: в их цитоплазме появляются скопления цитогранул, образуются полирибосомы, набухают митохондрии, расширяются цистерны, эндоплазматической сети, увеличивается количество пиноцитозных пузырьков [Саркисов Д.С. и др., 1990; Чекмарева И.А., 2003].
Через 3-24 часа после нанесения раны, мигрирующие клетки оказываются в окружении белков и нитей фибрина. Дистальнее краев раны обнаруживаются нейтрофилы, которые мигрировали через мелкие сосуды. После миграции в рану большинство нейтрофилов лизируется и их содержимое выделяется во внеклеточное пространство. Через 72 часа значительная часть нейтрофилов фагоцитируется макрофагами [Ross R. et al., 1968].
Период очищения раны от погибших тканей очень важен с клинической точки зрения, так как определяет нормальное течение регенерации и всего за живлення.
Мигрировавшие НГ являются главным клеточным компонентом неспецифической защитной системы организма. Они направляются к месту внедрения патогенного агента и под действием медиаторов воспаления и других факторов, присутствующих в поврежденной ткани, осуществляют огромный ряд функций: адгезию, хемотаксис, респираторный взрыв, поглощение, дегрануля-цию, экстрацеллюлярную секрецию, антимикробное и цитотоксическое действие; внутриклеточный и внеклеточный лизис поврежденных тканей и самих распадающихся нейтрофилов, приводящий к появлению биологически активных продуктов расщепления; синтез некоторых макромолекулярных веществ, в частности РНК [Серов В.В. и др., 1995].
Сравнительная морфологическая характеристика тканей в области имплантации тяжёлых сеток
При гистологическом исследовании препаратов мягких тканей мышей контрольной группы мы наблюдали картину, характерную для заживления не осложненных операционных ран. Так, на 3-й сутки после операции в зоне разреза отмечался незначительный отек, слабо выраженную клеточную инфильтрацию преимущественно лимфоцитами и макрофагами, Выявлялись единичные нейтрофильные гранулоциты, большое количество фибробла-стов, новообразованные сосуды. Через неделю определялась грануляционная ткань с преобладанием фибробластов, окруженных коллагеновыми волокнами. Спустя 14 суток от начала эксперимента мягкие ткани в зоне операции не отличались от окружающих неповрежденных тканей.
При комплексном сравнительном морфологическом (гистологическом и электронномикроскопическом) исследовании тканей из зоны имплантации сетчатых эндопротезов «Prolene» («Ethicon», США), «Эсфил» («Линтекс», Россия), «Surgipro Mesh SPMM» («Auto Suture», США) и «Biomesh PI Mesh» («Cousin Biotech», Франция) выявлены определённые различия в динамике и характере клеточной реакции (табл. 2)
Так, на 3-й сутки после имплантации сетки «Prolene», «Surgipro Mesh SPMM» и «Biomesh PI Mesh» клеточная реакция носила преимущественно макрофагально-лимфоцитарный характер (рис. 14), тогда как при использовании сетки «Эсфил» - нейтрофильно-макрофагальный (рис. 15). Минимальное количество нейтрофилов и максимальное число макрофагов отмечалось при использовании сетки «Surgipro Mesh SPMM». Вокруг всех сеток наблюдались единичные фибробласты, тонкие рыхлые коллагеновые волокна и умеренное количество новообразованных сосудов.
При иммуногистохимическом исследовании препаратов нами были выявлены особенности динамики изменений числа пролиферирующих клеток в зоне имплантации эндопротезов. Наибольшее количество Ki-67 - положительных клеток (14%) отмечалось при использовании сетки «Эсфил» (рис. 16.), минимальное (8%) - в наблюдениях с применением эндопротеза «Prolene».
При электронно-микроскопическом исследовании тканей, граничащих с эндопротезом, выявлялись множественные нейтрофильные гранулоциты, содержащие в цитоплазме специфические гранулы. Эти гранулы округлой формы диаметром около 0,3 мкм. Кроме того, в цитоплазме выявлялись немногочисленные гранулы гликогена и митохондрии. Данные изменения были наиболее выражены» после имплантации эндопротеза «Эсфил». При этом также выявлялись функционально активные макрофаги с многочисленными цитоплазматическими выростами, множественными лизосомами, липидны-ми и микропиноцитозными вакуолями. В фагосомах макрофагов часто отмечалось наличие тканевого детрита (рис. 17).
К 7-м суткам характер клеточной реакции несколько менялся. Характерным микроскопическим признаком, наблюдающимся на данном сроке эксперимента, являлось наличие признаков начала формирования грануляционной ткани (рис. 18). Нами установлено, что при использовании сеток «Prolen» и «Эсфил» резко снижалось количество нейтрофильных гранулоци-тов, особенно по сравнению с предыдущим сроком: в 6,1 раза (р 0,01) при имплантации «Prolene», и в 5,9 раза (р 0,01) при применении сетки «Эсфил». Следует отметить, что число нейтрофилов в случае с эндопротезом «Biomesh PI Mesh» практически не изменялось, а при имплантации сетки «Surgipro Mesh SPMM» уменьшалось в два раза. Отдельные нейтрофилы имели признаки обратимых повреждений различной степени выраженности, а также некроза в виде кариопикноза и цитолизиса. Кроме того, нами отмечено значительное увеличение числа фибробластов и коллагеновых волокон: при использовании эндопротеза «Prolene» число фибробластов увеличилось в 2,7 раза (р 0,01), при применении эндопротеза «Surgipro Mesh SPMM» - в 3,7 раза (р 0,01), «Эсфил» - в 8,7 раза (р 0,01), «Biomesh PI Mesh» - в 15 раз (р 0,001) (рис. 19 -22). Количество пролиферирующих клеток составило 12% при использовании сетки «Prolene» и «Biomesh PI Mesh», 9% - при применении сетки «Surgipro Mesh SPMM» и 8% в случае с сеткой Эсфил
Сравнительная морфологическая характеристика тканей при имплантации облегчённых сеток
На начальных сроках эксперимента с имплантацией облегченных полипропиленовых сеток «Vypro», «Vypro II», «Ultrapro» («Ethicon», США) и нетканого эндопротеза «Biomesh NK2 Mesh» («Cousin Biotech», Франция) отмечалось достаточно большое количество ацидофильных (эозинофиль-ных) гранулоцитов, несколько меньше тучных клеток, а также единичные фибробласты.
Наряду с этим, нами установлено, что динамика изменений клеточного состава в зоне имплантации таких эндопротезов имела некоторые отличия (таблица. 3). Так, на 3-й сутки после имплантации сетки «Ultrapro» клеточная реакция носила характер лимфоцитарно-макрофагальной с умеренным содержанием нейтрофильных гранулоцитов (рис. 31). При использовании сетки «Vypro» (рис. 32), «Vypro II» и «Biomesh NK2 Mesh» (рис. 33) отмечался выраженный отек тканей в зоне протеза и большое количество ней-трофилов: при использовании сеток «Vypro» и «Biomesh NK2 Mesh» в 2,8 раза больше, а в случае с сеткой «Vypro II» в 3,6 раза по сравнению с исследованиями эндопротеза «Ultrapro» (р 0,05). Наибольшее количество Ki-67 положительных пролиферирующих клеток отмечалось при использовании эндопротезов «Vypro» и «Vypro II» - 14% и 16% соответственно, при имплантации сетки «Ultrapro» их было около 12%., нетканого эндопротеза — всего 4%. Преимущественно в местах соприкосновения с имплантатом выявлялись коллагеновые волокна, причем их было несколько больше при использовании сетки «Ultrapro».
При электронно-микроскопическом исследовании тканей в области импантации сеток наблюдалось большое количество нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов (рис. 34). Необходимо подчеркнуть, что эти клетки находились в функционально активном состоянии, о чем свидетельствовало наличие в цитоплазме большого количества вакуолей с хлопьевидным содержимым и фагосом с тканевым детритом, липидных гранул. В макрофагах эндоплазматическая сеть представлена узкими короткими мембранными профилями, ядро располагалось эксцентрично, хроматин концентрировался вдоль нуклеолеммы.
Через 7 суток эксперимента в зоне операции развивалась грануляционная ткань, при этом в области имплантации сетки Ultrapro (рис.35) число макрофагов и нейтрофилов уменьшалось почти на половину, а количество фибробластов резко (в 18 раз) возрастало по сравнению с предыдущим сроком (р 0,01).
При ультраструктурном исследовании выявлялись как малодифферен-цированные фибробласты, так и пролиферирующие. Гранулярная эндоплазматическая сеть в последних была представлена параллельно расположен ными канальцами, пластинчатый комплекс локализовался вблизи ядра и окружен мелкими и крупными пузырьками. Митохондрий много, округлой формы с просветленным матриксом. Ядро располагалось эксцентрично, хроматин распределен равномерно по всему объему ядра. Вблизи фибробла-ста обнаруживались коллагеновые волокна (рис. 36.).
Аналогичная картина наблюдалась и при использовании сеток «Vypro» и «Vypro II». Выявлялись коллагеновые волокна, которые формировали пучки, особенно много их было в зоне контакта с имплантатом. Более того, тонкие коллагеновые волокна прорастали между волокнами эндопротеза. Количество эозинофильных гранулоцитов резко уменьшалось и оставалось на минимальном уровне до более поздних сроков. Имелось множество новообразованных сосудов. Количество пролиферирующих Ki-67 - положитель
Ультраструктурные изменения в области имплантации эндопротезов Ultrapro на 7 сутки. Функционально активный фибробласт большую часть клетки занимает ядро, видны расширенные цистерны эндоплазматической сети и липидные гранулы. Вокруг фибробласта расположены фибриллы коллагена, ув. 9000. клеток несколько увеличивалось и составляло при использовании сетки «Ultrapro» - 15 %, при имплантации эндопротезов «Vypro» H«Vypro II» по 17% от общего количества клеток.
В области расположения нетканого протеза количество фибробластов существенно не изменялось, однако клетки находились, на наш взгляд, в функционально активном состоянии. В пользу этого свидетельствовало наличие расширенных цистерн эндоплазматической сети (рис. 37). Волокна имплантата были окружены единичными коллагеновыми фибриллами и фибриноподобным веществом, в котором выявлялись клетки воспаления (нейтрофильные гранулоциты, макрофаги, лимфоциты, тучные клетки).
Сравнительная морфологическая характеристика тканей в области имплантации тяжёлых сеток, покрытых фибробластами
Через 3 дня после имплантации сетчатого эндопротеза «Prolen», покрытого (фибробластами,- в отличие от аналогичной интактной сетки, отмечались начальные признаки отграничения протеза грануляционной тканью: множество макрофагов и моноцитов, умеренное количество нейтрофильных грану-лоцитов и лимфоцитов (рис. 51). Количество клеток воспаления было значительно ниже (лимфоцитов в 2,2 раза, макрофагов в 2 раза; нейтрофиловв 3,6 раза), а число фибробластов вблизи имплантата в 2 раза выше по сравнению с наблюдениями сетки без покрытия (р 0,05) (рис. 52).
Следует отметить, что среди молодых и функционально, активных фибробластов определялось большое количество клеток с вакуолизированной цитоплазмой, тонкими отростками и просветлённым ядром, что являлось признаками снижения их функциональной активности. Встречались также и тучные клетки, причем они находились в различных функциональных состояниях. Имелись тучные клетки, секреторные гранулы которых имели примерно одинаковую электронную плотность и были окружены мембраной. Некоторые из них находились в состоянии дегрануляции, при этом; часть гранул были «пустыми», а цитоплазматическая мембрана во- многих местах не определялась, что свидетельствовало о выходе содержимого из клетки (рис. 53).
На 7-ой день после имплантации отмечалось развитие грануляционной ткани в области имплантации эндопротеза. При этом количество коллагено-вых волокон было значительно больше, в том числе врастающих между во локнами эндопротеза, по сравнению с использованием сетки без фибробла-стов, когда коллагеновые волокна были единичными тонкими неупорядоченными.
По результатам электронно-микроскопического исследования клетки грануляционной ткани (макрофаги, фибробласты) характеризовались высокой активностью, о чем свидетельствовало большое количество цитоплазма-тических выростов, с помощью которых осуществлялись контакты между клетками одной или разных популяций. При использовании сетки, покрытой фибробластами, количество межклеточных контактов было значительно больше, чем при имплантации интактного эндопротеза. Выявлялись новообразованные сосуды.
Через 14 суток после имплантации сетки «Prolen» с покрытием отмечалось формирование широкой капсулы вокруг имплантата (рис. 54), а в экспериментах по изучению сетки без покрытия на этом сроке отмечалось множество клеточных элементов, представленных в основном макрофагами и лимфоцитами. Среди фибробластов преобладали зрелые формы.
В конце эксперимента (через 28 дней) после имплантации эндопротеза с покрытием выявлялось уплотнение окружающих его компонентов соединительной ткани, а после имплантации сетки без покрытия - формирование хорошо выраженной соединительнотканной капсулы с наличием единичных макрофагов и тучных клеток без признаков дегрануляции.
При гистологическом исследовании препаратов установлено, что на 3-и сутки после имплантации сетчатого эндопротеза «Эсфил», покрытого фибробластами, клеточная реакция носит макрофагально-лимфоцитарный характер в отличие от нейтрофильно-макрофагального при использовании сетки без покрытия. По результатам морфометрического анализа количество нейтрофильных гранулоцитов в случае с сеткой с фибробластами было в 6,6 раз меньше (р 0,01), макрофагов в 1,5 раза (р 0,05), а лимфоцитов в 3
Динамика изменения количества клеток в области имплантации эн-допротезов «Эсфил», интактного (пунктирная линия) и покрытого фиброб-ластами (сплошная линия): нейтрофильные гранулоциты (—), макрофаги (—), лимфоциты (—) и фибробласты (—). По оси абсцисс - длительность эксперимента (сутки), по оси ординат - количество клеток в 10 полях зрения. раза больше (р 0,05) по сравнению с экспериментами по изучению сетки без покрытия (рис. 55).
Морфологические признаки активации фагоцитоза заключались в наличии у макрофагов цитоплазматических отростков, ветвящихся и анастомо-зирующих друг с другом. Гранулярная эндоплазматическая сеть таких клеток была представлена короткими и узкими профилями. По результатам электронно-микроскопического исследования: митохондрий много, но они с просветленным матриксом и нарушенной ориентацией крист. Большая часть клеток была заполнена фагосомами с хлопьевидным содержимым и миелином, всевозможными гранулами и везикулами.
![Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции и поведенческих реакций у ВИЧ-инфицированных в Новгородской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4301/189413.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции и поведенческих реакций у ВИЧ-инфицированных в Новгородской обл. [Электронный ресурс] Ткаченко Татьяна Николаевна")
