Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика и лечение двустороннего варико целе (обзор литературы) 11-30
Глава 2. Характерастика клинических наблюдений и методы исследования 31-44
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 30-35
2.2. Методы исследования 35-44
Глава 3. Подготовка больных и техника выполнения лапароскопических операций при двустороннем варикоцеле 45-60
Глава 4. Полученные результаты и их обсуждение 61-97
4.1. Результаты обследования больных двусторонним варикоцеле 61-71
4.2. Результаты лапароскопического лечения больных двусторонним варикоцеле 71-97
Заключение 98-107
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы 110-124
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Методы исследования
- Результаты обследования больных двусторонним варикоцеле
- Результаты лапароскопического лечения больных двусторонним варикоцеле
Введение к работе
Актуальность темы
Термин «фиброкистозные изменения» широко используется в клинической практике, начиная с 1978 года, когда он впервые был введен в Международную гистологическую классификацию для обозначения патологических и пограничных с патологией физиологических перестроек ткани молочной железы (Rosen Р Р , Oberman Н А . 1993) Фиброкистозные изменения (ФКИ) представляют собой сборную, разнообразную по клинико-морфологическим проявлениям группу патологических процессов (Головин ДИ, 1975, Трофимова Т Н , Солнцева И А , Шарова Л Е , Бельчикова Н С , 2004) Клинические проявления характеризуются появлением одиночных или множественных уплотнений мопочной железы, претерпевающих циклические изменения на протяжении менструального цикла, при этом пациентки предъявляют жалобы на боль постоянного или циклического характера, выделения из соска (Dixon JM, 1991, Сайф И X . 2003). Все эти признаки не являются патогномоничными и могут встречаться при других заболеваниях молочной железы (Коган И Ю . Тарасова М А , МясниковаМО идр,2005)
В комплексной диагностике ФКИ большое значение имеет морфологическое исследование Гистологическая картина ФКИ многообразна (Пальцев М А , Аничков Н.М , 2005, Tavassoh A F, Devilee Р . 2003) Она определяется степенью выраженности пролиферативной активности различных компонентов ткани эпителиального, миоэпи-телиального, соединительнотканного, а также клеток APUD-системы (Пальцев М А, Кветной И М., 2006) Наиболее часто малигнизации подвергается эпителиальный компонент, поэтому степень выраженности гиперплазии эпителия была положена в основу классификации ФКИ, разработанной Коллегией американских патологов Выделяют непролиферативные фиброкистозные изменения, пролиферативные фиброкистозные изменения без атипии и с атипией Однако открытым остается вопрос о биологической сущности пролиферативной активности эпителия
Ряд исследователей указывают на то, что пролиферативные формы ФКИ могут иметь большое значение в формировании рака (Dixon J М , 1991; Boccardo F., Lunardi G.L , Petti A R , Rubagotti A , 2003, Hartmann L С , Sellers T A , Frost M H , 2005) Однако, известно.
->
что не каждая пролиферативная форма ФКИ подвергается малигниза-ции, в то же время, нередко рак развивается на фоне непролифера-тивных форм ФКИ (Нейштадт Э Л., Воробьева О Л , 2003)
Для расширения представлений о пато- и морфогенезе ФКИ молочной железы необходимо сопоставление гистологических изменений в железе с иммуногистохимическими показателями функционального состояния ткани
Цель исследования
Изучить морфо-функциональные особенности эпителиальною компонента молочной железы при различных гистологических вариантах фиброкистозных изменений
Задачи исследования
Изучить морфологические проявления гиперплазии эпителиального компонента при различных формах ФКИ молочной железы
Определить количественные показатели экспрессии иммуно-гистохимических маркеров апоптоза (р53, Мс1-1) при различных гистологических формах ФКИ
Установить количественные показатели экспрессии иммуно-гистохимических маркеров пролиферации (PCNA, Ki-67) при различных гистологических формах ФКИ
Изучить гормональную рецепцию ткани молочной железы к эстрогенам при различных гистологических вариантах ФКИ
5. Выявить наиболее информативные имм\ногистохимические показатели функционального состояния ткани молочной железы при различной степени выраженности гиперплазии эпителиального компонента
Научная новизна
Установлено, что при фиброкистозных изменениях молочной железы у женщин до 40 лет наличие атрофических изменений в эпителии, гиперплазия миоэпителиальных клеток и появление лимфо-макрофагальных инфильтратов свидетельствуют о благоприятном течении заболевания, имеющем тенденцию к регрессу. Показана перспективность детального изучения экспрессии иммуногистохимиче-ских маркеров апоптоза у пациенток позднего репродуктивного и пе-рименопаузального возраста У этой группы женщин чаще встречает-
ся атипическая пролиферация эпителия, для которой характерно снижение активности программированной гибели клеток, что сопровождается усилением экспрессии Мс1-1 по сравнению с пролиферативной формой ФКИ без атипии
Практическая значимость
Проведенное сравнительное морфо-функциональное исследование молочной железы позволило расширить представления о механизмах развития различных форм гиперплазии, разработать объективные критерии иммуногистохимической диагностики фиброки-стозных изменений молочной железы, с выделением критериев риска малигнизации Исследование тканевого гормонального статуса может служить дополнительным диагностическим признаком изменения качества эпителиальной пролиферации в молочной железе
Положения, выносимые на защиту
Морфогенез фиброкистозных изменений характеризуется первоначальным появлением структурно-функциональных перестроек в терминальных дольково-протоковых единицах молочной железы с последующим возникновением изменений в системе крупных выводных протоков
Возрастные инволютивные изменения молочной железы, затрагивающие как паренхиматозный, так и стромальный компонент, сочетаются с усилением пролиферативной активности эпителия у женщин старше 40 лет и с атипической гиперплазией - у пациенток старше 50 лет
Снижение экспрессии протеина Мс1-1 в паренхиме молочной железы при пролиферативной форме фиброкистозных изменений по сравнению с непролиферативной формой свидетельствует об усилении активности апоптоза эпителиальных клеток. При атипической форме фиброкистозных изменений молочной железы по сравнению с пролиферативной формой без атипии происходит увеличение экспрессии этого белка, свидетельствующее об угнетении запрограммированной клеточной гибели
Выраженное снижение рецелторной чувствительности ткани молочной железы к эстрогенам при атипической форме фиброкистозных изменений обуславливает нарушение механизмов гормональной регуляции на уровне эффекторного звена
Связь с научно-исследовательской работой Института
Диссертационная работа является темой, выполняемой по основному плану НИР ГУ НИИ акушерства и гинекологии им Д О Отта РАМН
Структура и объем диссертации
Общая характеристика клинических наблюдений
Диссертация выполнена на кафедре хирургии и онкологии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского Университета Дружбы Народов и клинике эндоскопической урологии Российской медицинской академии последипломного образования, которые расположены на базах больницы ЦКБ МПС, ФГУ Больница Управления делами Президента и ГБ №3. Указанные клиники оснащены современным диагностическим и лечебным оборудованием, аппаратурой для выполнения лапароскопических операций и эндоваскулярных методов исследования и лечения, включая ультразвуковую аппаратуру с допплеровским исследованием сосудов. Все ультразвуковые и флебографические исследования были проведены в специально предназначенных для этого кабинетах. Часть исследования и операции проведены в урологическом отделении ГКБ СМП г. Душанбе.
Применение современного оборудования и лабораторных методов диагностики позволило тщательно обследовать больных, обосновать некоторые проблемы диагностики и правильно определить показания к применению лапароскопических операций и эндоваскулярных вмешательств больным двусторонним варикоцеле.
Работа основана на результатах обследования и лечения 72 больных двусторонним варикоцеле за период с 1997-2006 гг. Основную группу составили 42 пациента, которым лапароскопические операции выполнены с двух сторон. В контрольную группу вошли 30 больных с ДВ, у которых операцию выполняли только с левой стороны эндоваскулярным у 16 больных и открытым способом (операция Иваниссевича) - у 14. Среди 16 больных, которым выполняли эндоваскулярную склеротерапию, манипуляция с двух сторон удалась только у 2 больных, у 12 больных - только слева и у 2 - только справа.
При ультразвуковой допплерографии у больных ДВ в контрольной группе выявлены субклиническая и клиническая формы варикоцеле 1 степени справа. Контрольную группу использовали для сравнения некоторых показателей эффективности разных операций и в основном - для наблюдения за динамикой спермограммы. Возраст больных варьировал от 19 до 42 лет (средний возраст больных, перенесенных открытую операцию - 32 года, а возраст больных, подвергнутых лапароскопическим операциям и склероте-рапии - 30; рис.1, 2).
Как видно из рис. 1 и 2, большинство больных, находившихся под наблюдением (72,2%), были в возрасте старше 26 лет. Следует обратить внимание, что больные в возрасте 31-34 лет (рис.2) составили 43% (31 пациент). К сожалению, это связано с поздним обращением больных за медицинской помощью по разным причинам: поздним решением пары о заведении детей, длительным сохранением, поздним созданием семьи, поздней диагностикой, экономическим, религиозным и др.
Распределение больных по степени варикоцеле в зависимости от стороны поражения представлено в табл. 1 и на рис. 3. Как видно слева в основном встречается клинически выраженное варикоцеле II—III степени (79,1%), а справа наоборот варикоцеле I степени и субклинической формы составляет 72,1%. Варикоцеле III степени с двух сторон выявлено только у 4 больных.
Таким образом, анализ табл. 1 и рис. 3 показывает, что варикоцеле III степени слева составило 45,8% (33), субклиническая форма и варикоцеле I степени - 20,8%, а справа - субклиническая форма и варикоцеле I степени составила 72,1%, III степени слева - всего 5,5%.
Методы исследования
Диагностика двустороннего варикоцеле, как и многих других заболеваний, основывается на жалобах больного, данных анамнеза и объективного статуса, результатах специальных методов исследования (табл. 2). Учитывая сложность патологического процесса при ДВ, трудности диагностики, неясности в плане диагностики и степени нарушения сперматогенеза, а также выбор методов лечения, эти больные нуждаются во всестороннем обследовании.
Среди традиционных методов необходимо изучение жалоб, данных анамнеза, а также осмотр и пальпация наружных половых органов в покое и с нагрузкой. При сборе анамнеза принимали во внимание жалобы пациентов (боль, ощущение тяжести, дискомфорта в мошонке, усиливающееся при длительной ходьбе, физической нагрузке); семейное положение, продолжительность болезни, у больных с бесплодием длительность отсутствия беременности у партнерши при условии регулярной половой жизни; перенесенные заболевания - ЗППП; неспецифические уретрит, простатит, эпидидимоорхит, системные болезни; детские инфекции, особенно инфекционный паротит; травмы промежности, наружных половых органов; перенесенные операции; заболевания печени, почек; хронические интоксикации; половое развитие (начало роста бороды, усов, волос на лобке, в подмышечных впадинах; возраст появления поллюций (эрекций), начало сексуальной жизни, половые эксцессы, половая активность в первый год совместной жизни с супругой (партнершей); наследственные случаи бесплодия. При сборе анамнеза жизни уточняли сведения о профессии больного, об излучении, контакте с инсектицидами, сероуглеродом, органическими перекисями и другими химическими и физическими воздействиями, оказывающими негативное влияние на герминативный эпителий яичек.
Полученные анамнестические данные позволили судить о состоянии репродуктивной системы мужчины на момент обследования, исключить другие причины снижения фертильности.
При осмотре учитывали рост, массу тела, особенности телосложения, темп и тип оволосения (мужской/женский), распределение подкожной с жировой клетчатки, состояние скелетно-мышечной системы, молочных и половых желез, соответствие тембра голоса возрасту, что косвенно позволяло судить об андрогенной насыщенности организма.
Внутренние органы исследовали по общепринятой методике. Особое внимание уделяли осмотру состояния вен нижних конечностей с целью исключения системных заболеваний венозной системы. Оценка урогениталь-ного статуса включала осмотр и пальпацию полового члена, мошонки и ее органов (обследование проводили в положении лежа и стоя) с определением размера, положения и консистенции яичек и их придатков, семенного канатика (при обязательном выполнении пробы Вальсальвы и ис 38 следовании диаметра наружного пахового кольца); пальцевое ректальное исследование предстательной железы. Все вышеизложенное позволило судить об эндокринном статусе пациента, его половой конституции.
Сперму пациентов исследовали в соответствии с «Руководством ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействию сперматозоидов с цервикальной слизью» (ВОЗ, 1999) после 3-5 дневного полового воздержания. Сперму собирали путем мастурбации, далее врач-лаборант исследовал нативный препарат. В соответствии с вышеуказанным руководством нормальными признаны показатели (после 20-30-минутного разжижения эякулята при комнатной температуре): объем - больше 2 мл; цвет -серо/бело-молочный; вязкость - 0,1-0,5 см; рН - более 7,2; время разжижения до 60 мин; количество сперматозоидов в 1 мл - более 20x10б; подвижность сперматозоидов с поступательным движением - более 50% (из них половина с быстрым прямолинейным поступательным движением 25%); живых сперматозоидов - более 50%; нормальных (по морфологии) - более 60%; патологических - менее 40%; количество клеток сперматогенеза - менее 4%; уровень антиспермальных антител, определенных по методике MAR (Mixed Antiglobulin Reaction - смешанная антиглобулиновая реакция) - менее 50%.
Результаты обследования больных двусторонним варикоцеле
Традиционные методы при обследовании больных с клинически выраженным варикоцеле остаются ведущими. Среди этих методов - изучение жалоб и данных анамнеза, осмотр и пальпация наружных половых органов в покое и с нагрузкой. У большинства больных, как правило, заболевание развивается исподволь, без клинической симптоматики, не вызывая местных проявлений и субъективных ощущений.
Среди 72 больных ДВ бессимптомное течение заболевания справа выявлено у 46 (65,5%), причем слева у 49 (68%) больных появились боли разной интенсивности в покое и при физической нагрузке (табл. 5). При целенаправленном сборе анамнеза выяснилось, что почти все больные периодически чувствовали дискомфорт в области мошонки чаще слева, особенно после физической нагрузки и половой жизни, но они не обращали на это внимание. В основном симптомы заболевания часто усиливались после спортивных тренировок, сопровождающихся напряжением мышц брюшной стенки и увеличением внутрибрюшно-го давления, и стихали в покое и в горизонтальном положении. У 18 (25,5%) больных отмечались боли разной интенсивности с двух сторон. В 2 случаях справа боли носили интенсивный характер, что заставляло больных обращаться к врачу в экстренном порядке. Во всех остальных случаях клинические симптомы носили невыраженный характер и появлялись после значительной физической нагрузки.
Изучая жалобы больных, мы обратили внимание на то, что болевая симптоматика при ДВ зависела от степени, длительности существования варикоцеле и возраста больных. Она встречалась в основном у лиц с выраженным варикоцеле и у больных старшего возраста, т.е. чем дольше существовало варикоцеле, тем больше прогрессировали и чаще проявлялись болевые ощущения.
Продолжительность и интенсивность болевой симптоматики у больных ДВ зависела от степени, длительности существования варикоцеле и возраста больных (рис. 20-23). Она была интенсивнее и продолжительнее у лиц с выраженным варикоцеле и у больных старшего возраста, т.е. чем дольше существовало варикоцеле, тем больше прогрессировали и чаще проявлялись болевые ощущения. Среди больных до 25 лет пациенты с симптоматическими формами варикоцеле составили 21%, до 25 лет - 59%, старше 26 лет - 76%.
Болевые ощущения у больных молодого возраста при недлительном существовании варикоцеле встречаются реже и менее выражены, чем у пациентов старшего возраста. Боли связаны с натяжением семенного канатика, а также с изменениями в стенках вен гроздевидного сплетения, которые чаще всего обусловлены воспалительным процессом, тромбами в просветах вен вплоть до разрыва их стенки и образования гематом. В наших наблюдениях было 2 пациента с ДВ, доставленных в больницу машиной скорой помощи. У одного из них боли возникали слева, у другого - справа и были связаны в одном случае с гематомой мошонки слева вследствие разрыва вен гроздевидного сплетения и в другом - с флебитом справа. У этих больных было выраженное варикоцеле с двух сторон.
Собирая анамнез, важно выяснить начало заболевания, продолжительность и время появления первых симптомов. Эти сведения имеют большое значение для улучшения сперматогенеза и как фактор прогноза при оперативном лечении. К сожалению, у многих пациентов, особенно с бессимптомным варикоцеле, не удалось выяснить ни начало заболевания, ни ее продолжительность.
Таким образом, у больных ДВ из-за двусторонности поражения часто с длительным течением заболевания почти всегда проявляется болевой симптоматикой или дискомфортом в левой или правой половине мошонки.
Осмотр и пальпация при обследовании больных занимают одно из ведущих мест.
Снижение эластичности яичка отмечалось почти у всех больных. Кремастер-ный рефлекс был снижен у всех больных, причем с левой стороны снижение было более выраженным. У всех больных независимо от степени варикоцеле отмечались мягкая консистенция и уменьшение объема яичек с двух сторон.
При обычном скротальном сканировании расширенные вены семенного канатика и гроздевидного сплетения представлены в виде множественных эхоне-гативных структур овальной или округлой формы разного диаметра, разной степени выраженности и разной протяженности в зависимости от стадии варикоцеле (рис. 24-26). Особенно хорошо видны расширенные вены семенного Рис. 24. Расширение вен гроздевидного сплетения справа у больного ДВ.
Диаметр мошоночной части семенной вены у больных ДВ справа и слева (рис. 27) при субклинической форме варикоцеле составил от 2 до 4 мм (2,5 мм), при I степени он достигал 3-4 мм, при II степени - 3,1-5 и при III степени - 5,1 66 7,0 мм (иногда до 9 мм). В норме диаметр вен гроздевидного сплетения при ультра-Рис. 26. Поперечная ультрасонограмма. Расширение вен гроздевидного сплетения с двух сторон у больного ДВ. звуковом исследовании не превышает 2 мм [101], однако главным критерием диагноза варикоцеле является обратный сброс крови.
Одним из главных показателей в диагностике ДВ является скорость обратного сброса крови по венам гроздевидного сплетения или семенного канатика при натуживании, которая чаще всего была пропорциональна степени выраженности заболевания (рис. 28-29). Скорость обратного сброса по венам измеряется м/с или см/с и, по мнению некоторых авторов [101], при продолжительности более 1 сек считается положительной. Мы за положительный результат брали продолжительность амплитуды более 2 сек. При продолжительности скорости обратного сброса менее 1-2 сек и скорости обратного сброса менее 0,080 м/с можно утверждать об отсутствии варикоцеле. У основной части (90%) больных варикоцеле субклинической формы скорость обратного сброса составляла 0, 100 -0,120 м/с, при варикоцеле I степени при натуживании - до 0,150 м/с, II степени
Результаты лапароскопического лечения больных двусторонним варикоцеле
Больные ДВ представляют особую тяжелую группу в плане как обследования и лечения, так и дальнейшего наблюдения. Большинство из них обследовались и лечились неоднократно в других лечебных учреждениях и были направлены к нам для оперативного лечения. Среди них часть больных была с ранее недиагностированным субклиническим или 1 степени варикоцеле. Эти больные получали лечение по поводу хронического простатита или других заболеваний. По мнению многих урологов, причиной инфертильности у этих больных является варикоцеле и достаточно будет выполнения только хирургического лечения. Нужно учесть, что, прерывая венозный рефлюкс, хирург устраняет патофизиологическую основу снижения фертильности. При этом не всегда учитывается тот факт, что на протяжении длительного времени сперматогенез протекал при неблагоприятных условиях, и самостоятельное его восстановление возможно только при идеальных условиях. К сожалению, у больных ДВ, страдающих бесплодием, процесс сперматогенез находится еще в более худшем состоянии. С одной стороны, это связано с двусторонним поражением яичек, с другой - с длительно существующим процессом и нередко развитием необратимых процессов в ткани яичка. Иногда пациенты после операции выпадают из поля зрения, так как, с одной стороны, считают, что выполненной операции достаточно для излечения (психологический настрой со стороны врачей), с другой - система амбулаторного наблюдения недостаточна развита. Исходя из этого, а также учитывая, что после лигирования венозных стволов яичко находится в новых условиях гемодинамики, всем пациентам сразу после операции мы назначали препараты, способствующие коррекции патоспермии и улучшению микроциркуляции. Поскольку формирование каждого сперматозоида происходит в течение 72-74 дней, лечебный курс должен быть не меньше этого срока, причем если он ограничен тремя месяцами, нельзя быть уверенным, что достигнут максимальный эффект [46, 58].
Результаты лечения больных варикоцеле мы оценивали на основании осмотра, пальпации и УЗИ с допплерографией. Главным критерием оценки эффективности операции явилось исчезновение или уменьшение варикоцеле, качество жизни больных после операции, улучшение показателей спермограммы, наступление беременности и др. Осмотр и пальпацию обязательно выполняли в 1 сутки и через 2-4 мес после операции. Повторный осмотр назначали через 2 мес, однако не все больные смогли явиться в указанный срок. Спермограмму исследовали через 6-12 мес. Больных, страдающих бесплодием и неоднократно обследованных в других лечебных учреждениях извещали о возможных результатах операции, длительности наблюдения и лечения, хотя они прекрасно осознавали трудности их лечения. Спермограмму пациентов, представляющих интерес, исследовали неоднократно через 6, 12 мес и в более поздний срок после оперативного вмешательства.
Обезболивание назначали 12 больным в 1-е сутки после операции. Использовали только ненаркотические анальгетики 1-2 раза. Остальным пациентам обезболивания не потребовалось. Большинство больных после лапароскопических операций (34) были выписаны домой в первые сутки, остальные - на 2-е или 3-й сутки. Через 5-8 сут пациенты возвращались к обычной жизни. Среднее количество койко-дней до операции составило 2,4 и после операции - 1,4.
В 1-е сутки варикоцеле исчезло у 36 больных с двух сторон и у 6 - значительно уменьшилось. У пациентов, у которых варикоцеле уменьшилось, ультразвуковое исследование с допплерографией признаков обратного сброса по венам гроздевидного сплетения не выявили. Это были в основном больные с выраженным и длительно существующим варикоцеле. Неполное исчезновение варикоцеле, по всей видимости, объясняется потерями тонуса, сократимости и эластичности стенок вен гроздевидного сплетения. ЗОп2520151050 / уменьшение п I ЛМ/] В ЛМ лв ск со В контрольной группе в 1-е сутки варикоцеле исчезло у 11 пациентов после открытой операции, у 14 - после склеротерапии, у 27 - после лапароскопии с одной стороны. Уменьшение отмечали у 3 больных после открытой операции, у 2 - после склеротерапии, у 24 - пациентов после лапароскопической операции с одной стороны и у 6 больных - с двух сторон (рис. 32).
![Морфофункциональные изменения головного мозга при патологии щитовидной железы в условиях макро- и микроэлементозов (клинико-нейропсихологическое и экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4290/181440.png "Морфофункциональные изменения головного мозга при патологии щитовидной железы в условиях макро- и микроэлементозов (клинико-нейропсихологическое и экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Павлова Любовь Арнольдовна")
![Патоморфологические и метаболические особенности изменений гепатобилиарной системы при язве желудка и хроническом воздействии пестицидов [Электронный ресурс]](/i/i/4442/206538.png "Патоморфологические и метаболические особенности изменений гепатобилиарной системы при язве желудка и хроническом воздействии пестицидов [Электронный ресурс] Шахназаров Махач Абдурашидович")
