Введение к работе
Актуальность проблемы.
Инфекционная патология, в том числе вирусные гепатиты, является одной из важнейших проблем современной медицины. Вирусные гепатиты представляют реальную угрозу для различных популяций населения. По данным ВОЗ на начало 2004 года носителями HBV являются около 350 млн. человек, следы текущей или завершившейся инфекции отмечаются у 2 млрд. жителей земного шара. Несмотря на то, что вирус гепатита С стал доступен для изучения только, в последнее десятилетие, выявлено около 500 млн, человек носителей HCV, то есть 10% всей популяции человечества (Сологуб Т.В. и соавт., 1998).
Рост заболеваемости вирусными гепатитами среди лиц репродуктивного возраста создает предпосылки для вовлечения в эпидемический процесс беременных (Невзорова Т.Г. и соавт., 2003). За последнее десятилетие хронический гепатит занял одно из ведущих мест в структуре экстрагенитальной патологии у беременных (Белопольская МА и соавт., 2001).
Исследованиями многих авторов установлено, что вирусные гепатиты В и С оказывают отягощающее влияние на беременность (Айманбетова Г.М., 1992; Анохин В.А. и соавт., 2002; Базарова М.В., 2000; Германов В.Т. и соавт., 1993). Отмечается высокий процент преждевременных родов, самопроизвольных выкидышей, кровотечений в раннем и позднем послеродовом периодах (Кулбу-жева М.И. и соавт., 2003; Савельева Г.М. и соавт., 1991; Тютюник В.Л., 2000).
В задержке роста и развития плода при острых вирусных гепатитах у матери играет роль нарушение метаболизма фетоплацентарной системы, ее гормональная активность и наличие инфекционной патологии (Кулбужева М.И. и соавт., 2003; Федорова М.В. и соавт.,1986).
Приводятся данные об изменениях, характерных для поражений последа, вызванных различными вирусами, в том числе обусловленных вирусами гепатита, в результате которых происходит нарушение ее проницаемости (Комарова Д.В. и соавт., 1993; Цинзерлинг В.А и соавт., 2002). Следовательно, создается угроза инфицирования плода и ребенка данными вирусами с развитием вялотекущих форм хронического вирусного гепатита (Подымова С.Д., 1993; Шахгильдян Н.В. и соавт., 1990; Ющук Н.Д. и соавт., 2000).
В последние годы отмечается значительный рост инфицирования HCV и HBV-вирусами беременных. Однако до сих пор остаются недостаточно изученными структурные изменения в последах женщин, страдающих вирусными гепатитами или являющихся носителями антигенов этих вирусов, а также их влияние на компенсаторную функцию плаценты.
Лишь в единичных работах приводятся краткие сведения о положите чь-ных результатах определения в тканях плаценты антигенов вирусного гепатита В (Liu Y. et al, 2002; Xu D. et al., 1998)^ 11Дц(10нлльн^
f БИБЛИОТЕКА I
Существуют разные мнения относительно вероятных сроков и путей инфицирования плода. Ряд авторов являются сторонниками точки зрения о преимущественно интранатальном заражении, другие придают большое значение и антенатальному. Возможность вертикальной передачи вируса доказана как для гепатита В, так и для гепатита С (Комарова Д.В. и соавт., 1999).
Внутриутробное инфицирование вирусами гепатита происходит достаточно часто, но редко ведет к развитию клинически манифестного врожденного гепатита (Анохин В.А. и соавт., 2002; Базарова М.В., 2002). Вероятно, такой процесс может явиться причиной формирования цирротических форм вирусного гепатита у детей без предшествующего острого эпизода клинически. В литературе имеются указания, что чем раньше произошло инфицирование, тем более вероятным представляется такой его исход.
Весьма актуальным в настоящее время остается изучение механизма вероятного трансплацентарного инфицирования плода, что невозможно без комплексного морфологического, иммуногистохимического и вирусологического исследования последа.
Цель исследования: определение особенностей структурных изменений последа у женщин, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С, и установление их связи с повреждениями у плода.
Задачи исследования.
Изучить частоту поражений последа у женщин, страдающих различными формами хронических вирусных гепатитов.
С помощью комплексного морфологического исследования изучить характерные изменения последа женщин, страдающих хроническими вирусными гепатитами и определить локализацию их антигенов.
Оценить значение смешанных инфекций в последах у женщин, страдающих хроническими вирусными гепатитами.
Изучить некоторые патогенетические закономерности внутриутробного инфицирования вирусами гепатита В и С.
Научная новизна.
Впервые детально изучены характерные структурные изменения последа при поражении вирусами гепатита с помощью светооптических и иммуноги-стохимических методов исследования.
Впервые проанализированы возможные механизмы внутриутробного инфицирования вирусами гепатита В и С, а также основные патогенетические закономерности течения плацентитов, вызванных вирусами гепатита.
Впервые охарактеризованы основные патологические изменения у плодов, матери которых инфицированы вирусами гепатита В и С.
Впервые описаны комплексные изменения в последах при поражении вирусами гепатита в условиях сочетанного инфицирования.
Теоретическое значение.
Полученные данные позволяют расширить представления о пато- и морфогенезе плацентитов, вызванных вирусами гепатита В и С. Учитывая, что инфекционное поражение последа, как правило, носит сочетанный характер, настоящее исследование позволит дифференцировать воспалительные изменения различной этиологии.
Материалы данной работы позволяют обосновать возможность длительного формирования хронического вирусного гепатита после перинатального инфицирования.
Практическое значение.
Материалы работы позволяют подтверждать или исключать поражение последов вирусами гепатита в условиях скринингового обследования, в том числе - в составе сочетанной инфекционной патологии.
Результаты исследования объясняют механизмы формирования хронического вирусного гепатита как следствия перинатального инфицирования.
Даны рекомендации по диагностике поражений последа вирусами гепатита и обоснование степени риска внутриутробного инфицирования. По полученным результатам предполагается подготовка методических рекомендаций для врачей патологоанатомов, акушеров и педиатров. Полученные данные документируют необходимость учета результатов углубленного исследования последов при анализе летальных исходов у детей с вирусными гепатитами. Материалы исследования будут использованы в научных статьях и докладах.
Основные положения, выносимые на зашиту.
Высокая частота (100%) инфекционных поражений последа у женщин, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С.
В последах закономерно выявляются признаки сочетанного инфицирования вирусами гепатита, другими вирусами, а также бактериальными и переходными микроорганизмами.
Степень риска заболевания плода зависит от выраженности характерных морфологических изменений последа, выраженности компенсаторных реакций и признаков нарушения плацентарного барьера.
Апробация материалов работы.
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании детской секции ассоциации патологоанатомов (2000), на городской научно-практической конференции по проблемам внутриутробного вирусного гепатита у детей (2003).
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования используются в работе перинатальных отделений отдела детской патологии Городского патологоанатомического бюро и ре-
комендованы к включению в программу обучения студентов 3 курса СПбГПМА и медицинского факультета СПбГУ. По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов,- практических рекомендаций, списка литературы, включающего 155 источников, в том числе 82 отечественных и 73 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 15 таблицами и 48 рисунками.
