Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы: «Молекулярно-генетические и иммунологические особенности врожденной соматотропнои недостаточности у детей. Прогнозирование ростового эффекта у детей на фоне терапии рекомбинантным гормоном роста»
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 47
ГЛАВА III. Молекулярно-генетические особенности различных форм врожденной соматотропнои недостаточности у детей
3.1. Исследование генов GH1; GHRH-R у пациентов с изолированным дефицитом гормона роста
3.2. Исследование генов HESXU LHX3, POUlFl[Pit-l], 59 PROP1 у пациентов с множественным дефицитом гормонов аденопшофиза
3.3. Молекулярно-генетические особенности семейных случаев врожденной соматотропнои недостаточности
ГЛАВА IV. Система «гипоталамус-гипофиз» у пациентов с врожденной соматотропнои недостаточностью
4.1. Стимуляционная проба с рилизинг-гормоном 77 гормона роста.
4.2. Стимуляционная проба с тиролибершюм 79
4.3. Стимуляционные пробы с гонадолиберинами 86
4.4. Особенности гормональной секреции у пациентов с мутациями PROP-1 гена
ГЛАВА V. Применение математической модели прогноза роста у детей с врожденной соматотропнои недостаточностью и ее клиническое значение
5.1. Прогнозируемая и фактическая скорость роста в зависимости от пола ребенка
5.2. Зависимость прогнозируемой и фактической скорости роста от возраста
5.3. Зависимость скорости роста от базального уровня ИФР-1 в сыворотке крови
ГЛАВА VI. Результаты заместительной терапии рекомбинантным гормоном роста (рГР) у детей с врожденной соматотропной недостаточностью (ДГР)
6.1. Исследование уровней ростовых факторов (ИФР-1, ИФРСБ-3) у детей с ДГР до и на фоне лечения рГР
6.2. Изменение антропометрических показателей у детей с ДГР на фоне заместительной терапии рГР
6.3. Иммунная система детей с ДГР до и на фоне лечения рекомбинантным гормоном роста
ГЛАВА VII. Обсуждение полученных результатов 132
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Список использованной литературы 148
Список сокращений
- Исследование генов HESXU LHX3, POUlFl[Pit-l], 59 PROP1 у пациентов с множественным дефицитом гормонов аденопшофиза
- Молекулярно-генетические особенности семейных случаев врожденной соматотропнои недостаточности
- Стимуляционные пробы с гонадолиберинами
- Изменение антропометрических показателей у детей с ДГР на фоне заместительной терапии рГР
Введение к работе
Актуальность исследования.
С развитием молекулярной генетики и введением в клиническую практику рекомбинантных форм гормона роста в последние годы коренным образом изменились представления о генезе соматотропной недостаточности. Был открыт ряд генов, молекулярные дефекты которых приводят к нарушению синтеза, секреции или периферического действия гормона роста и ростовых факторов. Однако многие вопросы частоты встречаемости и характера поломки генов при различных формах врожденной соматотропной недостаточности остаются на сегодняшний день до конца не выясненными.
В отечественной медицинской науке это приоритетное направление в настоящее время успешно развивается как на молекулярном, так и клиническом уровне (И.И.Дедов, В.А.Петеркова, П.М.Рубцов, О.В.Фофанова, О.В.Евграфов).
Нарушение секреции гормона роста может быть следствием дефекта гена самого гормона роста {GH1), рецептора рилизинг-фактора гормона роста (GHRH1), гипофизарного фактора транскрипции 1 (Pit 1), предшественника Pit-1 (PROP 1), гипофизарного Lim-белка (LHX 3) и гомеобокс-фактора кармана Ратке (HESX 1) (Phillips J.A. 1981; Cogan J.D. 1993; Негг W. 1988; Pfaffle R. 1992, 1998; Fofanova O.V. 1998). Проведение молекулярно-генетического исследования на сегодняшний день является необходимым компонентом комплексного обследования пациентов, генетического консультирования и разработки новых видов лечения.
Основной целью ростостимулирующей терапии в детском возрасте является достижение социально приемлемого роста и улучшения качества жизни пациентов. Пациенты с соматотропной недостаточностью различной этиологии по-разному реагируют на терапию гормоном роста. Изучая эффективность терапии гормоном роста клиницисты пришли к выводу, что ответ на лечение рГР является следствием различных этиологических причин, лежащих в основе нарушения роста, включая генетическую предрасположенность и нарушения обмена.
В последние годы многие педиатры-эндокринологи признают необходимость прогнозирования эффективности лечения рГР с целью улучшения показателей роста у конкретного пациента. Эту задачу решают прогностические модели роста, которые разработаны в настоящее время для различных вариантов низкорослости (Zadik Z.1992; Ranke F. 1993,1999; Bletten S.L. 1993; Schonau E. 2001). Своевременная коррекция проводимой терапии рГР позволит существенно улучшить отдаленный эффект лечения пациентов.
Гормон роста обладает не только ростостимулирующим эффектом, но и влияет на различные обменные процессы в организме, многие из которых неизвестны. Недавние исследования (Kelly K.W. 1994, Clark R.1997, Foster M.P.2000) показывают, что гормон роста и ИФР-1 играют важную роль в регулировании лимфопоэза и иммунологической реактивности. В настоящее время доказано, что гормон роста экспрессируется во всех лимфоидных тканях (Hooghe-Peters E.L. 1995, Kooijman R. 2000), однако детали общего и локального воздействия ГР и ИФР-1 на организм человека остаются еще до конца не выясненными.
Б«ЛИ0ТЕКЛ / .
Цель работы.
Изучение взаимосвязи молекулярно-генетических, гормональных и иммунологических особенностей различных форм врожденной соматотропной недостаточности с клиническими проявлениями у детей и прогнозом ростового эффекта на фоне терапии рекомбинантным гормоном роста.
Задачи исследованы:
-
Исследовать гены СНГ, GHRH-R; HESX1; LHX3; POUlFl\Pit-l); PROP1, участвующие в развитии передней доли гипофиза, синтезе и секреции гормона роста при различных вариантах врожденной соматотропной недостаточности у детей российской популяции.
-
Выявить взаимосвязь ИФР-1, ИФРСБ-3 с молекулярно-генетическими нарушениями у детей с врожденной соматотропной недостаточностью и определить их диагностическое и прогностическое значение.
-
Изучить резервные возможности гипофиза у детей с врожденной соматотропной недостаточностью с помощью стимуляционных проб с рилизинг-гормонами гипофизарных гормонов и оценить их диагностическую значимость;
-
Изучить функциональное состояние иммунной системы у детей с дефицитом гормона роста до и на фоне лечения рГР.
-
Апробировать «Кёльнскую математическую модель» прогноза роста в российской популяции, исследовать зависимость прогностической скорости роста от возраста, пола, степени дефицита гормона роста.
Научная новизна исследования.
Представленная работа является первым в Российской федерации исследованием, в котором впервые у большой группы пациентов с множественным дефицитом гормонов аденогипофиза и изолированной соматотропной недостаточностью проведено полное молекулярно-гене-тическое исследование генов GH1; GHRH-R; HESX1; LHX3; POUlFl[Pit-l]; PROP1, участвующих в развитии передней доли гипофиза, синтезе и секреции гормона роста. Выявлена частота встречаемости мутаций данных генов при различных вариантах врожденной соматотропной недостаточности у детей российской популяции (31,9%). Показано, что наиболее частой мутацией у пациентов с МДГА является мутация PROP1 гена (34,7%), у пациентов с ИДГР - мутация гена GH1 (26,1%).
Впервые в РФ изучено состояние системы «гипоталамус-гипофиз» у пациентов с врожденной соматотропной недостаточностью, показано, что при проведении стимуляционной пробы с тиролиберином в 37% случаев выявляется гипоталамический уровень поражения. Однако нормальная реакция ТТГ на стимуляцию тиролиберином не исключает развитие, в последующем, вторичного гипотиреоза. Проба с тиролиберином позволяет вьювить также парциальный дефицит пролактина при гипопитуитаризме у детей. Нарушение секреции гормона роста у подавляющего большинства пациентов (96 %) имеет гипофизарный характер.
Впервые в РФ изучено состояние иммунной системы у пациентов с гипопитуитаризмом, установлен дисбаланс исходных показателей клеточного иммунитета, изменение функциональной активности различных клеток иммунной системы и восстановление функциональной активности клеток на фоне терапии рГР. Впервые на большой группе детей с врожденной сома'тртропной недостаточностью изучены особенности
*.,' 2
секреции ИФР-1, ИФРСБ-3 и их изменение в динамике на фоне терапии рекомбинантным гормоном роста.
Представленная работа является первым в Российской федерации исследованием, направленным на изучение прогнозирования ростового эффекта на фоне терапии рГР у пациентов с врожденной соматотропной недостаточностью; доказана точность математической формулы прогноза роста у пациентов с гипопитуитаризмом вне зависимости от пола, возраста пациентов, варианта гипопитуитаризма и выраженности соматотропной недостаточности.
Практическая значимость.
Полученные в работе данные позволяют расширить представления о врожденной соматотропной недостаточности у детей. Внедрение в клиническую практику молекулярно-генетического исследования у детей с врожденной соматотропной недостаточностью позволит проводить раннее выявление центрального гипотироидизма, гипогонадизма и гипокортициз-ма; избежать нейрохирургического вмешательства у пациентов с объемным образованием гипофиза при выявлении мутации PROP-1 гена. При доказанной молекулярно-генетической основе соматотропной недостаточности проведение повторного функционального тестирования на выброс гормона роста может быть исключено. Определены практические рекомендации для осуществления целенаправленного поиска мутаций генов у детей с различными формами врожденной соматотропной недостаточности. Используемая в работе математическая модель прогноза роста позволяет уже через три месяца вносить коррекцию в применяемые дозы рГР, пересматривать дальнейший алгоритм лечения и наблюдения. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости проведения стимуля-ционных проб с гонадолиберином перед назначением заместительной терапии половыми стероидами для дифференциальной диагностики вторичного гипогонадизма и задержки полового созревания.
Апробация работы.
Результаты работы доложены на I Всероссийской школе-семинаре детских эндокринологов «Новые возможности диагностики и терапии болезней эндокринной системы у детей» (Томск, 2003), И Российской научно-практической конференции "Актуальные проблемы нейроэндокринологии", посвященной заместительной терапии гипоталамо-гипофизарной недостаточности (Москва, 2001), рабочем совещании детских эндокринологов г.Москвы (Москва, 2004), Московском съезде эндокринологов (Москва, 2003), III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» (Москва, 2003), II Всероссийской школе-семинаре детских эндокринологов (Москва, 2004).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них две работы - в зарубежной печати.
Структура в объем работы.
Диссертация состоит из оглавления, введения, обзора литературы, четырех глав собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа изложена на листах машинописного текста, иллюстративный
материал представлен рисунками и таблицами. Список литературы включает названий( работ отечественных и зарубежных авторов).
Исследование генов HESXU LHX3, POUlFl[Pit-l], 59 PROP1 у пациентов с множественным дефицитом гормонов аденопшофиза
Мутации чаще всего соответствуют аутосомно-рецессивному типу наследования, так как выявляются в гомозиготном, либо в сочетанием гетерозиготном состоянии. Между тем описаны случаи пшопитуитаризма, вызванного точковыми мутациями лишь одной аллели гена Pit -1 и, таким образом, представляющие доминантную форму наследования. Механизм доминантного эффекта такой мутации, возможно, обусловлен тем, что фактор Pit-І при связывании с ДНК образует димер, функция которого нарушается даже при дефекте одной молекулы. Однако природа каждой доминантной выявленной мутации должна быть еще точно объяснена в будущем.
Мутации гена POU1F1 у человека локализуются в экзонах 1, 3, 4, 6; «горячими точками» по мутациям являются экзоны 4 и 6. Этническое происхождение детей с мутациями гена POU1F1 охватывает различные регионы мира - Германию, Японию, США, Бельгию, Швейцарию, Голландию, Саудовскую Аравию, Россию, Таиланд, Тунис.
Мутации гена PROP 1
Ген PROP1 был первоначально выявлен, используя позициональиое клонирование, чтобы выявить ген, ответственный за карликовость в модели мышей Ames (Sornson M.W., 1996; 178). Анализ двойных мутантов выявил, что фенотип мышей Ames с замедлением роста преобладает над фенотипами мышей Snell и Jackson. Это наблюдение показывает, что протеин, кодируемый геном PROP1, действует перед функцией протеина Pit 1. PROP1 является геном с гомеобоксом, подобный парному, который был картирован к хромосоме 5g в геноме человека (Duguesnoy Р., 1998; 65).
Термин PROP 1 от акронимума of Prophet of Pit-1, то есть предвестник Pit-1. Эта номенклатура использовалась, потому что продукт протеина Ргор-1 предшествует и способствует Pit 1. Ген PROP 1 состоит из Зх экзонов, занимающих компактный регион длиной примерно 3 кб, кодирующий протеин из 226 аминокислот. Протеин содержит домен связывания центральной ДНК, содержащей 3-альфа-спиральных региона, которые напоминают «парные» домены, характерные для факторов транскрипции дрозофилы, участвующих в судьбе определения клеток во время эмбрионального развития. В дополнение к домену, связывающему ДНК, протеин также обладает транскрипционным доменом активности, участвующем ауторегуляторном контроле экспрессии PROP1.
PROP1 специфично экспрессируется во время развития эмбриональной питуитарной железы и абсолютно требуется для экспрессии Pit-І из гена POUIF1 (139). Исследования экспрессии PROP1 во время мышинного эмбриогенеза указывают на максимальную экспрессию в день 10,5 эмбриона. К 14 дню экспрессия значительно снижается, совпадая с появлением СН1. Экспрессия PROP1 также необходима для Hesx 1, первого из факторов транскрипции гомеобокса, чтобы он экспрессировался во время развития передней доли гипофиза. Предварительные результаты исследований показывают, что экспрессия PROP1 продолжается в очень низких уровнях в питуитарной железе взрослых людей.
Мутации у локуса PROP1 несут ответственность за тяжелые фенотипы мышей Ames, которые включают множественные недостаточности в синтезе ГР, ПРЛ и ТТГ в дополнение к плохо развитым питуитарным железам, в которых отсутствуют клеточные линии соматотрофов, лактотрофов и тиреотрофов. Гипофиз также показывает очень низкий уровень Pit 1, указывая на то, что как предполагалось исследованиями двойного мышиного мутанта, его экспрессия регулируется PROP1.
Пациенты с наследуемыми формами МДГА, вероятно, будут первыми кандидатами для мутаций в генах, подобных PROP1, которые кодируют транскрипционные факторы и действуют в ранний период во время органогенеза передней доли гипофиза. В отличие от мышей, дефицит этого фактора у человека приводит не только к выпадению функции соматотрофов, лактотрофов и тиреотрофов, но и к гонадотропной недостаточности, а в некоторых случаях, в последующей жизни и к дефициту АКТГ.
Работы об идентификации мутаций PROP1 гена у пациентов с МДГА впервые были опубликованы в 1998 году исследовательскими группами из различных стран мира, включая Россию. В настоящее время считается, что дефекты PROP1 являются относительно более частыми у пациентов с множественным дефицитом гормонов аденопшофиза (144, 145), и чаще всего связаны с экзоном 2. «Горячей точкой», классической мутацией PROP 1 гена является гомозиготная мутация AGA 301/302; S107ter, приводящая к синтезу усеченного протеина из 109 аминокислот, в котором отсутствует связывание и трансактивация доменов ДНК. Локализация некоторых выявленных на сегодняшний день мутаций PROP1 гена представлена в таблице 3.
При MP-томографическом исследовании у пациентов с мутацией PROP1 гена выявляется гипоплазия передней доли гипофиза, приводящая к потере линий клеток, секретирующих многие питуитарные гормоны, что коррелирует с фенотипом множественного дефицита гормонов аденопшофиза. Интересно, что у некоторых пациентов развиваются внутри- и экстраселлярные клеточные массы, которые не следует путать с аденомами гипофиза. В последующие годы жизни эти клеточные массы могут дегенерировать и при MP-томографии визуализируется картина «пустого» турецкого седла.
Молекулярно-генетические особенности семейных случаев врожденной соматотропнои недостаточности
Определение концентрации гормонов проводилось в лаборатории гормонального анализа ГУ ЭНЦ РАМН (руководитель - профессор Н.П.Гончаров). Для оценки соматотропиой функции гипофиза использовались провокационные тесты с клонидипом и/или инсулином. Клофелин (клоиидин) вводился per os в дозе 0,15 мкг/м2 поверхности тела. Забор крови для определения уровня СТГ проводился до и через 30, 60, 90, 120 минут после введения препарата. Инсулин (Actrapid НМ, Novo Nordisk, Дания) применялся в дозе 0,1 Ед/кг массы тела, в/в. Пробы крови для определения уровня СТГ забирались до и через 15, 30, 45, 60, 90 и 120 минут после введения инсулина. Исследование проводилось в утренние часы, натощак, используя венепункцию локтевой вены при помощи одноразовых катетеров.
Для оценки соматотропной, тиреотропной, гонадотропної! функции гипофиза использовались провокационные тесты с рилюинг-факторалш гормонов аденогипофиза - соматолиберином (ГР-РГ), тиролиберином (Т-РГ), гонадолиберином (Г-РГ). ГР-РГ (GHRH, Ferring, Германия) вводился в дозе 1 мкг/кг массы тела. Т-РГ (TRH, Ferring, Германия) вводился в дозе 200 мкг, в/в. Г-РГ (LHRH (Ferring, Германия) вводился в дозе 60 мкг/м2, в/в. Пробы крови для определения СТГ, ТТГ, ЛГ, ФСГ, пролактииа забирались до (-15,0 мин.) и через 15,30, 45, 60, 90, 120 мин. после введения препаратов. Исследование проводилось в утренние часы, натощак, используя венепункцию локтевой вены при помощи одноразовых катетеров. В ходе пробы оценивался базальный уровень свободного Т4, тестостерона (у мальчиков) и эстрадиола (у девочек). Также для оценки гонадотропной функции использовалась стимуляцнонная проба с диферелином. Диферелин (Diphereline, Ipsen, Франция) вводился в дозе 0,1мг п/к, однократно. Пробы крови для определения ЛГ, ФСГ забирались до и через 1, 4 часа после введения препарата.
Определение СТГ проводилось радиоиммунологическим методом (RIA I ). Определение свободного Т4 и ТТГ осуществлялось при помощи автоматизированной системы "Vitros" фирмы "Johnson & Johnson company" методом усиленной люминесценции. Определение пролактииа проводилось радиоиммуннологическим методом при помощи системы "Immunometrix", используя I125. Кортнзол определялся радиоиммунологическим методом (RIA НЗ). Определение ліотсіїнтируїоіиего гормона (JTJQ, фоллнкулостимулирующсго гормона (ФСГ). тестостерона и эстрадиола осуществлялось радиоиммунологическими методами с использованием связывающей системы ВОЗ.
Определение уровней инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1), связывающего белка 3 инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФРСБ-3) проводилось в лаборатории Университетской детской клиники г. Гиссен, Германия (University Children s Hospital, Giessen, Germany), коммерческими специфическими RIA наборами (руководитель лаборатории - профессор W.F.Blum). Пробы крови для определения ИФР-1, ИФРСБ-3 забирались у пациентов до начала лечения и через 1, 2, 3 года лечения рекомбинантным гормоном роста «Хуматроп». Для уровней ИФР-1, ИФРСБ-3 рассчитывались коэффициенты стандартного отклонения (SDS) по формуле: SDS = (фактический показатель - средний показатель для данного возраста)/стандартное отклонение (SD) для данного возраста.
Определение диоксипиридшюлипа (DPD), маркера костной резорбции, в образце суточной мочи пациентов проводилось централизованно в лаборатории Университетского детского госпиталя г. Кельн, Германия (University Children s Hospital, Gologne, Germany), руководитель лаборатории - профессор E.Schonau. 24-часовая порция мочи собиралась у пациентов через 4 недели (± 1 неделя) после начала лечения рекомбинантным гормоном роста «Хуматроп». Оценка уровня диоксипиридшюлипа проводилась по отношению к уровню креатишша мочи (в нмоль/ммоль креатишша). Прогноз роста первого года лечения рекомбинантным гормоном роста рассчитывался на основании математического уравнения, полученного путем множественного регрессионного анализа.
Скорость роста на первом году лечения (в сантиметрах)= 3,543 - (2,337 х отставание костного возраста) - (0,010 х уровень ИФР-1 до лечения) + (0,100 х DPD в нмоль/ммоль креатишша) + (0,299 х скорость роста после 3-х месяцев лечения).
Исследование генов, ассоциированных с развитием аденогипофиза, синтезом и секрецией гормона роста, формированием соматотропной недостаточности, проводилось в лаборатории ДНК-анализа GeNeSIS гЛейпцига, Германия (GeNeSIS DNA Laboratory, Leipzig University Children s Hospital, Leipzig, Germany), руководитель лаборатории профессор R.Pfaffle. Для проведения генетического исследования необходимо было наличие у пациентов ряда клинических и гормональных параметров. Проводилось исследование генов, ассоциированных с формированием гипоталамо-гипофизарной оси, развитием передней доли гипофиза, генов, регулирующих синтез и секрецию гормона роста. Исследовалось шесть генов: у пациентов с ИДГР - GH1 (5 экзонов), GHRH-R (13 экзонов); у пациентов с МДГА - HESX1 (4 экзона), LHX3 (6 экзонов), PROP! (3 экзона) и POU1F1 {Pit-1; 6 экзонов). Все кодирующие экзоны изучаемых генов, включая последовательности фланкирующих нитронов, были исследованы методом денатурирующей высокоскоростной жидкостной хромотографии (dHPLC) с использованием Transgenomic WAVE machine. При выявлении аномальной последовательности методом dHPLC, этот фрагмент далее анализировался путем секвенирования ДНК (dideoxy-DNA-seguencing).
Исследование иммунологического статуса осуществлялось в лаборатории иммунологии и генетики ГУ ЭНЦ РАМН (руководитель - к.м.н. Прокофьев С.А.)
Оценка субпопуляционпого состава лимфоцитов периферической крови проводилась иммунофлуоресцентным методом с помощью моноклональных антител (МкАТ) к дифференцировочным маркерам лимфоцитов человека (Becton Dickienson, США) на проточном цитометре ФАКСкалибур (Becton Dickienson, США). Абсолютное количество клеток в 1 мл подсчитывали, используя данные клинического анализа крови. Исследовано относительное и абсолютное количество нммунокомпетентных клеток по качественному составу антигенов на мембране: CD3+ (общий уровень Т-лимфоцитов периферической крови); CD4+ (Т-лимфоциты - хелперы); CD8+ (Т-лимфоциты -супрессоры); CD16+ (NK-клетки); CD20+ (В-лимфоциты). иммуно-регуляторный индекс CD4+/CD8+. Проведена оценка относительного количества CD23+ (активированные В-клетки, рецепторы Ig Е), CD38+ (Т- и В-клетки, активированные лимфоциты), CD54+ (ICAM1 - молекулы межклеточной адгезии); иммуно-регуляторного индекса CD4+/CD8+. Пролиферативпая активность лимфоидпых клеток изучалась методом реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) - спонтанной и стимулированной различными митогенами: фитогемагтлютитином (ФГА), конканавалином А (КонА), митогеном лаконоса (PWM). Оценка результатов реакции бласттрансформации осуществлялась через 72 часа по включению меченого тритием тимидина на сцинтилляционном счетчике (Mark III, USA), а также по индексу стимуляции (отношение уровня радиоактивности стимулированных лимфоцитов к уровню радиоактивности нестимулированных лимфоцитов). Исследование фагоцитоза нейтрофилов и моноцитов периферической крови проводилось с использованием St.aureus на проточном цитометре ФАКСкалибур. Спонтанная и индуцированная зимозаном хемилю-минесценция осуществлялась на хемилюминометре (LKB, Швеция). Иммуноглобулины А, М, G определялись методом радиальной иммунодиффузии по Манчини («Медицинская иммунология», Россия).
Стимуляционные пробы с гонадолиберинами
Ребенок от II беременности, протекавшей с нефропатией; роды II, срочные, в головном предлежании. Вес при рождении 4200 г, длина 54 см. Родился с признаками внутриутробной гипоксии плода, оценка по Апгар 5/8 баллов. До 1 года наблюдался у невропатолога с диагнозом: Перинатальная энцефалопатия, гипоксически-травматического генеза; синдром мозговых дисфункций. Психомоторное и физическое развитие до 1 года по возрасту: сидеть начал в 4,5 месяцев, ходить в 10 месяцев, первые зубы появились в 4,5 месяцев. Родители пациента здоровы, рост мамы - 164 см, рост папы - 184 см. Старший брат нашего пациента в настоящее время находится под наблюдением эндокринолога с диагнозом: Гипопитуитаризм (СТГ-педостаточность, вторичный гипотиреоз, гипопролактинемия, вторичный гипогопадюм). Гипоплазия адсиогипофиза. Диагноз пшофизарного нанизма, вторичного гипотиреоза был установлен ребенку в возрасте 7,3 лет. Пациент в течение 8 лет получал заместительную терапию рГР, Л-тироксином; в последующем, половыми гормонами. Общая прибавка роста составила +69,6см. Двоюродная сестра нашего пациента (по линии матери) также страдает гипофизарным нанизмом, находится на заместительной терапии рГР.
Отставание в росте, снижение темпов роста младшего ребенка, родители стали отмечать с 2,3 лет. При проведении гормонального обследования установлен диагноз: Субклинический гипотиреоз (ТТГ - 1,49 мЕд/л, своб.Т4 - 8,2 пмоль/л) - назначен Л-тироксин. В последующем ребенку проведено полное эндокринологическое обследование.
Объективные данные при первичном обследовании: хронологический возраст 4,6 года; костный возраст 2,0 года; линейный рост - 93,0 см (SDS роста -2,69), верхний сегмент тела - 51,8 см (SDS -3,91), нижний сегмент тела - 41,6 см (SDS -1,21), размах рук- 91,0см, вес 13,7 кг. При проведении СТТ-стимуляционной пробы с клофелином максимальный выброс СТГ 1,67 нг/л подтвердил тотальный СТГ-дефицит. Базальный уровень ИФР-1 составил 53,0 мкг/л (SDS -1,41), ИФРСБ-3: 1,71 мг/л (SDS -1,28). МР-томографическое исследование пшоталамо-гипофизарной области не выявило поражений хиазмально-селлярной области. Диагностирована аномалия Арнольда-Киари. При исследовании гормонального профиля, был подтвержден диагноз вторичного гипотиреоза, другие гормональные показатели находились в пределах нормальных значений.
При проведении молекулярно-генетического исследования нашего пациента и его родного брата была выявлена одинаковая гомозиготная мутация в экзоне 2 PROP1 гена -AGA301/302; Serl07ter.
На фоне заместительной терапии рГР у мальчика отмечался высокий ростостимулнрующий эффект: скорость роста на 1-ом году лечения составила +15,9 см/год (SDS скорости роста +9,84), на 2-ом году +10,2 см/год (SDS скорости роста +4,79). ASDS линейного роста за 2 года лечения была равна + 2,88 (рис.3.3).
Девочка из турецкой семьи, проживающей на территории Российской Федерации. Пациентка от I беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре; роды I, срочные, самостоятельные, в головном предлежании. Вес при рождении 3540 г, длина 52 см. Закричала сразу, оценка по Апгар 8/10 баллов. Психомоторное и физическое развитие до 1 года по возрасту: сидеть начала в 6 месяцев, ходить в 13 месяцев, первые зубы появились в 7 месяцев. Родители пациентки здоровы, рост мамы - 160 см, рост папы -175 см. В семье растет мальчик - 4,5 лет (рост 100 см, вес 16 кг) и еще одна девочка - 2,9 лет, которая также отстает в росте от сверстников.
Отставание в росте, снижение темпов роста у старшей девочки родители стали отмечать уже к концу первого года жизни. В 12 месяцев рост пациентки составлял 66 см, в 3,4 года - 76 см. К эндокринологу не обращались, обследования проведено не было. Впервые с жалобами на задержку роста обратились после пяти лет. Девочке проведено полное эндокринологическое обследование. Объективные данные: хронологический возраст 5,9 года; костный возраст 2,0 года; линейный рост - 91,3 см (SDS роста -4,21), верхний сегмент тела - 51,5 см (SDS -4,6), нижний сегмент тела - 39,8 см (SDS -2,83), размах рук -89,0 см, вес 10,6 кг. При проведении СТГ-стимуляционной пробы с клофелином максимальный выброс СТГ 1,2 нг/л подтвердил тотальный СТГ-дефицит. Базальный уровень ИФР-1 составил 3,51 мкг/л (SDS -7,86), ИФРСБ-3: 1,33 мг/л (SDS -2,59). При проведении МР-томографического исследования гипоталамо-гипофизарной области выявлена умеренная гипоплазия аденогипофиза. При исследовании гормонального профиля, показатели находились в пределах нормальных значений.
Девочка от III беременности, протекавшей с анемией беременных во втором триместре; роды III, срочные, самостоятельные, в головном предлежании. Вес при рождении 3520 г, длина 53 см. Закричала сразу, оценка по Апгар 8/10 баллов. Психомоторное и физическое развитие до 1 года по возрасту: сидеть начала в 6 месяцев, ходить в 12 месяцев, первые зубы появились в 7,5 месяцев, первые слова начала говорить в 11 месяцев. Отставание в росте, снижение темпов роста у младшей девочки родители также, как и у старшей, стали отмечать уже к концу первого года жизни. В 12 месяцев ее рост составлял 64 см. К эндокринологу для проведения обследования впервые обратились вместе со старшей девочкой. Объективные данные: хронологический возраст 2,8 года; костный возраст 2,0 года; линейный рост - 73,4 см (SDS роста -4,91), верхний сегмент тела -42,2см (SDS -5,54), нижний сегмент тела - 30,9 см (SDS -3,03), размах рук - 71,0 см, вес -8,0 кг. При проведении СТГ-стимуляционной пробы с клофелином максимальный выброс СТГ 0,8 нг/л подтвердил тотальный СТГ-дефицит. Базальный уровень ИФР-1 составил 2,88 мкг/л (SDS -7,09), ИФРСБ-3: 0,50 мг/л (SDS -5,90). При проведении МР-томографического исследования головного мозга патологии гипоталамо-гипофизарной области выявлено не было. При исследовании гормонального профиля, показатели находились в пределах нормальных значений.
При проведении молекулярно-генетического исследования у двух сестер из этой турецкой семьи были выявлены одинаковые нарушения в виде доминантно-негативной мутации GH 1 гена de novo - IVS3 +1G—»A: транзиции аланина на глицин в первом основании донорской области сплайсинга интрона 3, что приводит к пропуску экзона 4 при считывании мРНК. На рис.3.5 представлена динамика роста двух сестер Л., и.С. на фоне лечения рГР.
Изменение антропометрических показателей у детей с ДГР на фоне заместительной терапии рГР
В детской клинике ГУ ЭНЦ РАМН обследовано 197 пациентов с врожденной соматотропної! недостаточностью (143 мальчика, 54 девочки) в возрасте от 2,0 до 18,5 лет. Средний хронологический возраст в группе составил 10,6 ± 4,7 лет. У всех пациентов отмечалась выраженная задержка роста. SDS роста к хронологическому возрасту у этих пациентов варьировал от -7,74 до -1,58, среднее значение составило -3,65 ± 1,21. Костный возраст отставал от паспортного в среднем на 3,52 ± 1,61 года (0,4-Н1,1). Медиана максимального уровня соматотропного гормона на стимуляционных тестах составила 3,21 нг/мл (0,26-8,9).
Магнитно-резонансная томография гипоталамо-гипофизарной области проведена 125 пациентам с врожденной соматотропной недостаточностью в возрасте 11,7±3,06 лет (от 5,8 до 18,5 лет). Множественный дефицит гормонов аденогипофиза был диагностирован у 67 пациентов (53,6%), изолированный дефицит гормона роста - у 58 пациентов (46,4%). MP-томографическое исследование у пациентов с множественным дефицитом гормонов аденогипофиза.
Пациенты с МДГА в 86,6% (58 пациентов) имели структурные аномалии гипоталамо-гипофизарной области, выявленные при MP-томографическом обследовании. Наиболее часто, в 44,8% (30 пациентов), была зарегистирована «триада» нарушений головного мозга, включающая гипоплазию аденогипофиза, аплазию (гипоплазию) гипофизарной ножки и атипичное расположение нейрогипофиза. Выраженная гипоплазия аденогипофиза («пустое» турецкое седло), при нормальной локализации нейрогипофиза отмечалась в 10,4% случаев (п=7). Гипоплазия аденогипофиза была выявлена у 22,4% (n=15) пациентов с МДГА. Девять пациентов (13,4%) не имели аномалий гипоталамо-гипофизарной области при MP-томографии головного мозга. У шести пациентов с МДГА (9%) при MP-томографическом обследовании было зафиксировано увеличение размеров гипофиза и диагностирована аденома. В последующем, у всех этих пациентов при проведении молекулярно-генетического обследования была выявлена мутация PROP1 гена (табл. 6.1).
При проведении анализа MP-томографического обследования пациентов с ИДГР оказалось, что патология гипоталамо-гипофизарной области в этой группе пациентов была выявлена только в 55,2% случаев (п=32), причем у 31,03% пациентов (п=18) в виде умеренной гипоплазии аденогипофиза. У 44,8% пациентов (п=26) с изолированным дефицитом гормона роста изменения гипоталамо-гипофизарной области при проведении MP-томографии отсутствовали (табл.6.1).
Известно, что уровень инсулиноподобных факторов роста в сыворотке крови, главным образом, ИФР-1, является интегрированным показателем и коррелирует с содержанием СТГ, косвенно отражая его эндогенную секрецию. Содержание ИФР-1 и его основного связывающего белка 3 типа (ИФРСБ-3) отражает не только абсолютный уровень соматотропного гормона в крови, но и его биологическую активность. Значения ИФР-1 в сыворотке крови являются более стабильным показателем, чем соматотропний гормон, и подвержены меньшим колебаниям в течение суток.
Экспрессия рецепторов гормона роста и, следовательно, продукция ИФР-1 в печени зависят от возраста. Наиболее низкая концентрация ИФР-1, также как и ИФРСБ-3, у детей отмечается в раннем возрасте, затем она постепенно повышается на протяжении допубертатного периода. Значительное увеличение уровней ИФР-1 и ИФРСБ-3 определяется у детей на фоне полового созревания, после чего происходит их постепенное снижение.
Уровни ИФР-1, SDS ИФР-1, ИФРСБ-3, SDS ИФРСБ-3 у пациентов с врожденной соматотропной недостаточностью определялись до начала заместительной терапии рГР и через 1,2,3 года лечения.
Особенности секреции ннсулиноподобного фактора роста 1 и связывающего его белка 3 типа были изучены до начала лечения рГР, у 177 пациентов с врожденной соматотропной недостаточностью (131 мальчик, 46 девочек). В обследуемой группе у 75 пациентов был диагностирован множественный дефицит гормонов аденопшофиза, у 102 констатирован изолированный дефицит гормона роста.
Учитывая то, что концентрация в сыворотке крови ИФР-1 и ИФРСБ-3 зависит от возраста пациентов, более целесообразной является характеристика этих показателей по коэффициентам стандартного отклонения (SDS). При анализе показателей, полученных до начала лечения рГР, отмечалось значительное снижение уровней ростовых факторов: медиана SDS ИФР-1 в общей группе пациентов составила: - 4,76 (-13,80 - -0,65), медиана SDS ИФРСБ-3 была равна: -2,32 (-8,91 - 1,55).
49 пациентов обследуемой группы имели показатели SDS ИФР-1 -3,0 ( 0,1 перцентили). Все они были с изолированным дефицитом гормона роста и составили 48% от всех пациентов с ИДГР. В отличие от полученных результатов, у всех пациентов с комбинированным дефицитом гормонов аденогипофиза уровни ИФР-1, SDS ИФР-1, ИФРСБ-3, SDS ИФРСБ-3 были значительно ниже нормальных значений, и ни у одного из пациентов показатели SDS ИФР-1 не превышали -3,0.
![Клинико-морфологические особенности эпулисов у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4441/201183.png "Клинико-морфологические особенности эпулисов у детей [Электронный ресурс] Гладилин Дмитрий Юрьевич")
