Введение к работе
Актуальность проблемы
Хронический гепатит С (ХГС) и неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), как одно из проявлений метаболического синдрома (МС) – наиболее часто встречающиеся хронические заболевания печени. Стеатоз печени различной степени выраженности встречается более чем у 50% больных ХГС, что в 2-3 раза превышает частоту стеатоза печени в популяции неинфицированных вирусом гепатита С (HCV) [Asselah T. et al., 2003; Negro F., 2006]. Помимо роли сопутствующего МС, злоупотребления алкоголем, некоторых лекарственных веществ и перегрузки организма железом, доказано значение прямого цитопатического эффекта 3 генотипа HCV в развитии «вирусного» стеатоза печени [Сторожаков Г.И. и др., 2000; Rubbia-Brandt L. et al., 2000; Adinolfi L.E. et al, 2001]. Кроме того, результаты ряда исследований предполагают самостоятельную роль HCV (преимущественно генотипа 1) в развитии инсулинорезистентности (ИР), сахарного диабета 2 типа (СД2) и стеатоза печени [Hui J.M. et al., 2003; Moucari R. et al., 2008; Serfaty L., Capeau J., 2009; Douglas MW., George J., 2009]. Эти данные свидетельствуют о сложности взаимосвязей между ХГС и МС, изучение которых имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение, поскольку хроническая HCV-инфекция может увеличивать частоту МС и его осложнений в популяции, а с другой стороны, МС и ИР могут ускорять прогрессирование фиброза у больных ХГС [Hui J.M. et al., 2003; D`Soura R. et al., 2005; Taura N. еt al., 2006], влиять на эффективность современной противовирусной терапии (ПВТ) [Poynard T. еt al., 2003; Harrison S.A. et al., 2005; Westin J. еt al., 2007].
Значительная распространенность ХГС, обусловленного 1 генотипом вируса, а также МС, сопровождающегося НАЖБП, в России, частота обнаружения стеатоза печени у больных ХГС, а также недостаточная изученность взаимодействия факторов хозяина (алиментарных, генетических) и вирусных факторов в развитии ИР, МС и стеатоза печени, влияния ИР и МС на течение ХГС определяют актуальность планируемого исследования.
Цель исследования:
Оценить частоту и клиническое значение МС, ИР и стеатоза печени у больных ХГС, обусловленным 1 генотипом вируса.
Задачи исследования:
-
Оценить частоту МС, ИР и стеатоза печени у больных ХГС, обусловленным 1 генотипом вируса.
-
Изучить особенности клинико-лабораторных проявлений МС у больных ХГС, обусловленным 1 генотипом вируса.
-
Проанализировать особенности клинического течения ХГС в зависимости от наличия МС, ИР, повышения уровня лептина и наличия стеатоза печени.
-
Оценить влияние наличия МС, ИР и стеатоза печени на эффективность ПВТ у больных ХГС, обусловленным 1 генотипом вируса.
Научная новизна
Впервые в России проведено клинико-лабораторное и морфологическое исследование значительной по численности группы больных ХГС с 1 генотипом вируса с оценкой частоты и клинического значения МС, ИР и стеатоза печени у этих больных. Установлено, что у больных ХГС с 1 генотипом вируса ИР и СД2 могут развиваться уже на ранних стадиях фиброза, что позволяет обсуждать роль HCV в развитии метаболических нарушений. Показано значение стеатоза печени как фактора прогрессирования фиброза. Продемонстрировано, что ожирение, ИР и стеатоз печени являются независимыми факторами, определяющими отсутствие ответа на ПВТ.
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования обосновывают необходимость тщательной оценки наличия компонентов МС, а также ИР и степени стеатоза печени при обследовании больных ХГС, что имеет значение для определения прогноза заболевания и эффективности ПВТ. Установлено, что оценка ИР с применением HOMA-IR, а также определение уровня лептина в сыворотке крови могут использоваться в клинической практике в качестве маркеров метаболических нарушений и стеатоза печени. Результаты исследования позволяют разработать рекомендации по выявлению больных с неблагоприятным прогнозом ПВТ и по изменению образа жизни больными, а также другим методам коррекции метаболических факторов, определяющих отсутствие ответа на лечение.
Положения, выносимые на защиту
-
При изучении 114 больных ХГС, обусловленным 1 генотипом HCV, выявлена высокая частота МС (47,4%), ИР (50%) и стеатоза печени (38%). Значительная частота таких компонентов МС как ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия свидетельствует о преобладании факторов хозяина в генезе МС. В то же время, обнаружение у части больных ИР и СД2 (в том числе в отсутствие других компонентов МС) на ранних стадиях фиброза позволяет обсуждать роль HCV в развитии метаболических нарушений.
-
Степень ИР (HOMA–IR) и уровень лептина в сыворотке крови, положительно коррелирующие с наличием абдоминального ожирения и степенью жировой инфильтрации печени, могут использоваться в качестве маркеров метаболических нарушений и стеатоза печени.
-
Значение стеатоза печени, степень которого коррелирует с тяжестью фиброза печени, определяется его влиянием на темпы прогрессирования фиброза.
4. Ожирение, ИР и стеатоз печени являются независимыми факторами, определяющими отсутствие ответа на ПВТ.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования применяются в лечебной работе клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова Росздрава, в учебном процессе кафедры терапии и профболезней медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы проведена 15 июня 2010 г. на совместном заседании кафедры терапии и профболезней медико-профилактического факультета, кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ и отдела нефрологии Научно-исследовательского центра ММА им. И.М. Сеченова.
Материалы диссертационной работы были предоставлены на ХV Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, март 2010г), XVI Российской гастроэнтерологической недели (Москва, октябрь 2010г).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 16 рисунками. Библиографический указатель включает 179 источника отечественной и зарубежной литературы.
Автор выражает искреннюю благодарность и глубокую признательность научному руководителю – заведующему кафедрой терапии и профболезней, академику РАМН, профессору Н.А. Мухину и д.м.н., ведущему научному сотруднику академической группы академика РАМН В.В. Серова Т.М. Игнатовой. Отдельные слова благодарности за помощь в исследованиях доцентам кафедры терапии и профболезней к.м.н. М.В. Северову, к.м.н. В.В. Рамееву, зав. межклинической иммунологической лаборатории А.Г. Серовой, доценту кафедры патологической анатомии, к.м.н. Т.П. Некрасовой, врачам гепатологического отделения. Выражает благодарность всем сотрудникам клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева за поддержку и содействие в выполнении исследования.
