Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15
1.1 Молекулярная биология ВГС 16
1.2 Современные аспекты диагностики гепатита С 31
1.3 Эпидемиология ВГС 35
1.3.1 Распространение ВГС 35
1.3.2 Возрастная структура заболеваемости ВГС 40
1.3.4 Пути передачи ВГС 43
1.4 Клинико-биохимические и серологические изменения при вирусном гепатите 46
ГЛАВА2. Материалы и методы исследования 55
2.1 Контингент обследованных 55
2.2 Методы исследования 59
ГЛАВА 3. Этиологическая структура острых и хронических вирусных гепатитов в г. Душанбе 65
3.1 Ретроспективный анализ 65
3.2 Этиологическая структура острых вирусных гепатитов в г.Душанбе. Характеристика путей передачи вируса у больных ОВГВ и ОВГС 74
3.3 Анализ клинических проявлений при ОВГС и изменений биохимических показателей у больных острым вирусным ГС с учетом спектра антител к антигенам структурных и неструктурных белков ВГС
3.4 Удельный вес гепатитов В и С в структуре хронических вирусных гепатитов. Анализ клинических и биохимических показателей у больных хроническим ГС 90
3.5 Анализ клинических и лабораторных показателей у больных ОВГ с микст инфекцией 96
ГЛАВА 4. Распространенноть вируса гепатита с среди здорового населения г. Душанбе
4.1 Широта распространения гепатита С среди различных возрастных групп здорового населения г. Душанбе 100
4.2 Частота выявления маркеров ГВ и ГС среди доноров крови и беременных женщин 107
4.3 Распространения маркеров ГВ и ГС у населения в различных регионах республики 112
ГЛАВА 5. Частота обноружения маркеров ГВ и ГС в отдельных «группах риска»
5.1 Больные гемофилией и онкогематологическими заболеваниями 120
5.2 Частота выявления маркеров ГВ и ГС среди лиц, применявших парентеральное введение наркотических препаратов и среди лиц из мест заключения 121
5.3 Частота выявления маркеров ГВ и ГС среди больных венерическими заболеваниями и туберкулезом 122
5.4 Медицинские работники 123
ГЛАВА 6. Применение от-пцр в комплексной диагностике вирусных гепатитов 136
ГЛАВА 7. Частота выявления РНК ВГС среди различных групп и определение генотипов вируса ГС 148
ГЛАВА 8. Обсуждение полученных результатов 152
Выводы 183
Практические рекомендации 185
Список литературы 187
- Клинико-биохимические и серологические изменения при вирусном гепатите
- Этиологическая структура острых вирусных гепатитов в г.Душанбе. Характеристика путей передачи вируса у больных ОВГВ и ОВГС
- Частота выявления маркеров ГВ и ГС среди доноров крови и беременных женщин
- Частота выявления РНК ВГС среди различных групп и определение генотипов вируса ГС
Введение к работе
Актуальность проблемы. Вирусные гепатиты занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Высокий уровень заболеваемости, развитие хронических форм этиологически связанных с вирусами В, С и Д гепатитов, нередко заканчивающихся циррозом печени или гепатоцеллюлярной карциномой, высокая летальность и значительные экономические потери определяют значение этих инфекций для многих стран мира, в том числе и для Таджикистана. Известно, что для всех республик Центрально-Азиатского региона СНГ проблема вирусных гепатитов является одной из центральных. Циркуляция, как минимум, 7 возбудителей вирусных гепатитов, и связанная с этим острая необходимость практического использования высокочувствительных методов для индикации маркеров инфекции, вызванной вирусами гепатитов, часто скрыто протекающий эпидемический процесс - все это определяет актуальную необходимость изучения этих инфекций.
Исследования, проведенные учеными России и Таджикистана (М.О. Фаворов, 1992; Т.Л. Яшина, 1992; И.В. Шахгильдян, 1992; С.Н. Кузин, 1998; Д.М. Ярашева, 1992; Н.Ф. Файзулаев, 1993; Г.К. Мироджов, 2001; Х.К. Камардинов 2001) позволили показать, что территория Республики Таджикистан относится к региону гиперэндемичному по гепатитам А, В, Д с наличием крупных водных вспышек гепатита Е.
В последние годы во всех странах мира серьезное внимание уделено изучению гепатита С, это связано, прежде всего, с необычайно большой частотой развития хронических форм у больных острым ГС, протекающим, как правило, легко, но нередко приводящего к циррозу или первичному раку печени. По определению академика РАМН Д.К. Львова (1995) вирус гепатита С (ВГС) является «ласковым убийцей». Заболеваемость гепатитом С
имеет широкое и повсеместное распространение: от 1-3% в США и Европе (M.Alter et al., 1995; R.Purcell,1994; A.Shakil et al., 1995) до 4-6% в некоторых странах Африки, Ближнего и Среднего Востока (Al-Ahdal et al., 1997; М. Darwish et al., 1993). В развитых странах удельный вес этого заболевания среди посттрансфузионных гепатитов составляет 90% (H.Alter, 1991, J. Mosley,1990). Для гепатита С характерен очень высокий процент развития хронической инфекции по некоторым данным он достигает 75-80%, при этом в 20-35% случаев развивается цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома (Н. Alter, 1995; F. Brillanti et al., 1994; I Esteban et. al., 1991; A. Shakil et al., 1995; Sh. Sherlock, 1995). По данным Sh. Sherlok, полное выздоровление наступает лишь в 20% случаев.
По оценке экспертов СДС (Alter et al., 1992), в США ежегодно ожидается 150 тыс. новых случаев заболевания ВГС, из них у 30 тысяч людей прогнозируется развитие цирроза печени, и около 10 тысяч больных могут погибнуть от этой инфекции. Имеются основания полагать, что в Республике Таджикистан процент заболевших людей может быть выше.
ВГС имеет особенно широкое распространение среди больных, в анамнезе которых встречаются частые переливания крови и/или ее препаратов. Очень часто (до 40% случаев) ВГС встречается среди лиц, вводящих внутривенно наркотические препараты (С. Shapiro, 1994). В настоящее время появились сообщения о возможности заражения ВГС при половом контакте, вертикальным путем от матери к плоду и даже в условиях бытового общения в семье.
Значительный прогресс в изучении этой инфекции связан с разработкой иммуноферментных тест-систем II и III поколений для индикации антител к вирусу гепатита С. Первая коммерческая тест-система для выявления антител к ВГС была создана в 1989 году на основе рекомбинантного белка «С-100-3», кодируемого фрагментами генов
NS3/NS4. У больных острым ВГС антитела к С-100 определялись лишь в 30% случаев, а у больных ХВГС в 70-80% случаев (М. Roggendorf et al., 1989). В 1990 году создаются тест-системы второго поколения на основе рекомбинантных белков, кодируемых фрагментами cor гена (белок с22), NS3 и NS4 (белок С-33 и С-100). Это позволило выявлять более широкий спектр антител и повысило чувствительность тест-систем. С целью повышения чувствительности и специфичности, в тест-системах третьего поколения в последующем использовались антигены, кодируемые фрагментами cor, NS3 и NS5 генов вирусного генома. Тест-системы Ш-го поколения определяют антитела к ВГС у пациентов, оказавшихся серонегативными в тест-системах I и II поколения.
В Таджикистане изучение ВГС длительное время было ограничено отсутствием тест-систем для диагностики этой инфекции. Устранение этого фактора дало хорошие возможности для изучения вирусного ГС в республике. Особенно важно было исследовать особенности клинического течения заболевания и закономерности эпидемиологического процесса при гепатите С, что крайне необходимо для разработки и применения адекватных терапевтических, противоэпидемических и профилактических мероприятий.
Известно, что при остром ГС специфические антитела во время первых клинических проявлений заболевания могут не определятся, что затрудняет этиологическую расшифровку гепатита (F. Bonino et al., 1994). Антитела к вирусу ГС также могут не выявляться у больных с ХГС с сопутствующими заболеваниями, приводящими к иммуносупрессии (онкогематологические больные, ВИЧ-инфицированные люди, больные, находящиеся на гемодиализе) (С.Д. Подымова и др., 1996; А.Р. Рейзис и др., 1996; C.Caramelo,1996). В связи с этим возникает необходимость в определении маркера текущей инфекции. Таким маркером явилась вирусная РНК, выявляемая методом ПЦР. В рамках первичных диагностических подходов,
ПЦР не имеет себе равных по достоверности и надежности, вторая область применения ПЦР - это слежение за вирусемией в периферической крови. Это один из наиболее перспективных подходов к оценке эффективности лечения гепатита С. Третья область, когда ПЦР является единственным диагностическим методом - детекция нуклеиновых кислот инфекционного агента у серонегативных пациентов и контактных лиц. В случае персистентных и хронических инфекций с помощью ПЦР возможно своевременно определить обострение или ремиссию инфекционного процесса.
Высокая вариабельность генома ВГС привела к образованию множества типов, генотипов, субтипов вируса. По последним данным известно до 6 основных генотипов ВГС и большое число субтипов (Okamoto et al.,1992; Simmonds et al., 1994). Отмечено, что наиболее тяжелое течение, высокий процент хронических инфекций с неблагоприятным исходом (формирование цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы), высокая устойчивость к лечению интерфероном наблюдается у больных, у которых обнаружен генотип lb ВГС.
Таким образом, своевременная диагностика гепатита С, а также определение генотипа возбудителя, является важной предпосылкой эффективного лечения заболевания.
В Республике Таджикистан ПЦР - диагностика для обнаружения РНК-ВГС только начинает внедряться. Так же оставался открытым вопрос о циркулирующих в республике генотипах ВГС, т.к. данных о распространении генотипов ВГС в Таджикистане до сих пор не было.
Таким образом, необходимость разработки новых подходов к прямой детекции и определение генотипов ВГС не вызывает сомнения. Использование современных молекулярно-диагностических методов является особенно актуальным для нашей страны в связи с ограниченным количеством данных по циркуляции ВГС на территории Таджикистана.
v Цель и задачи исследования.
Целью настоящей работы явилось изучение особенностей циркуляции вируса гепатита С и его генотипов в структуре других возбудителей вирусньк гепатитов на территории Республики Таджикистан для дальнейшей разработки мер, направленных на диагностику, лечение и профилактику гепатита С в Республике. Для реализации этой цели предполагалось решение ряда задач.
Провести ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ВГВ в Таджикистане в целом и отдельных ее областях за 15 летний период (1985-2000гг), выяснить особенности современной эпидемиологической обстановки по ВГВ и ВГС.
Определить удельный вес ВГС в структуре острых вирусных гепатитов, оценить роль вируса ГС в формировании популяции с хронической печеночной патологией.
Изучить широту распространения ВГС среди различных возрастных групп здорового населения Республики Таджикистан с применением
тест-систем 2-3 поколений.
Выявить частоту обнаружения маркеров ГВ и ГС в разных группах высокого риска заражения вирусами гепатитов В и С.
Применение ОТ-ПЦР в комплексной диагностике вирусных гепатитов. Установить диагностическую значимость РНК-ВГС при остром и хроническом ВГС.
Определить частоту обнаружения РНК-ВГС среди некоторых групп высокого риска с наличием антител к ВГС.
Определить генотипы вируса ГС, циркулирующих среди различных групп населения в Таджикистане.
Положения, выносимые на защиту.
1. Республика Таджикистан является регионом с высокой активностью
эпидемического процесса гепатитов В и С. Частота обнаружения антител к вирусу гепатита С составила 4,1% у беременных женщин и 4,5% у первичных доноров крови (HBsAg выявлен у 4,5% и 4,7% соответственно). Имеет место нарастание популяционного иммунитета к вирусу ГС пропорционально возрасту ( в возрастной группе 0-2 года у 0,9% обследованных, в группах 10-14 лет и 40-49 лет - 2,9% и 4,9% соответственно), что позволило отнести Таджикистан к гипреэндемичному региону по вирусным гепатитам В и С.
Удельный вес гепатита С в структуре острых вирусных гепатитов у больных острым вирусным гепатитом С составил 8,0%. У 6,8% других больных одновременно выявлены антитела к ВГС и маркеры репродукции вирусов ГА или ГВ
У 23,4% больных хроническими гепатитами и циррозами печени была установлена этиологическая связь с вирусом гепатита С. Отмечена выраженная зависимость частоты определения антител к вирусу гепатита С от степени поражения печени. Так, у лиц с хроническими гепатитами антитела к вирусу гепатита С выявлены в 21,3% случаев, тогда как у больных с циррозом печени - у 29,7%.
Больные гемофилией, онкогематологические больные, наркоманы, принимающие внутривенные наркотические препараты, лица из мест заключения, медработники, больные туберкулезом составляют группы высокого риска заражения ВГС. Частота выявления антител к ВГС среди указанных контингентов составила - 73,3%, 26,9%, 76,7%, 29,3%, 7,4% и 8,1% соответственно.
Определение антител класса IgG и IgM к разным белкам вируса гепатита С существенно дополняет клинико-биохимические методы диагностики, так как позволяет дифференцировать стадию инфекционного процесса и его активность.
Применение ОТ-ПЦР диагностики, позволяет выявлять этиологическую причину заболевания у серонегативных больных вирусным ГС.
РНК-ВГС, при определении ее с помощью ОТ-ПЦР, обнаружена в крови у доноров с наличием антител к ВГС в 56,7%, у медработников -в 42,3%, у наркоманов - в 62,5%, больных ХВГС - в 63,6% случаев.
Среди циркулирующих в Таджикистане генотипов вируса ГС преобладает генотип lb (85,9%), другие генотипы этого вируса встречаются значительно реже. Генотип 2а обнаружен в 3,5% и генотип За - 10,6%.
Научная новизна.
Впервые в Республике Таджикистан получены данные о широте распространения вируса гепатита С и новые данные о распространении вируса гепатита В среди различных возрастных групп населения, отдельных групп риска с помощью высокочувствительных методов диагностики с использованием тест-систем II и III поколений. У беременных женщин и первичных доноров крови антитела к вирусу гепатита С выявлены в 4,1% и 4,5% соответственно. Отмечена прямая зависимость между нарастанием частоты выявления антител к вирусу гепатита С и увеличением возраста от 0,9% у детей до двух лет до 4,9% в группе 40-49 лет, что позволило отнести Таджикистан к регионам с высокой активностью эпидемического процесса гепатита С.
Впервые установлен удельный вес гепатита С в этиологической структуре острых вирусных гепатитов в г.Душанбе. Больные острым гепатитом С составили 8,0%, у 6,8% других больных одновременно определяли как антитела к ВГС, так и маркеры репродукции вирусов ГА или ГВ или ГЕ.
Показано, что специфические антитела класса IgG у больных острым ВГС на ранних стадиях инфекционного процесса представлены, в основном, антителами к антигену нуклеокапсида ВГС (HCV core antigen). У больных хроническим ВГС наряду с антителами к нуклеокапсидному белку в более высоком титре встречаются антитела к неструктурному белку NS4, а в ряде случаев они являются единственными определяемыми антителами.
Антитела к нуклеокапсидному белку вируса ГС класса IgM выявляются у большинства больных острым ГС на ранних стадиях заболевания и у значительного числа больных ХВГС в стадии обострения. Обнаружения IgM к нуклеокапсиду ВГС у больных хроническим гепатитом С, как правило, сочетается с клинико-биохимическим обострением и свидетельствует об активной репликации вируса.
Показана значительная роль вируса гепатита С в этиологии хронической патологии печени. Среди больных хроническими гепатитами и циррозами печени доля гепатита, ассоциированного с вирусом гепатита С, составила 23,4%. Обнаружены достоверные различия между частотой выявления антител к вирусу гепатита С у больных хроническими формами гепатита и циррозом печени - 21,3% и 29,7% соответственно.
Впервые в Таджикистане получены данные о частоте обнаружения РНК-ВГС методом ОТ-ПЦР среди различных контингентов с наличием антител к ВГС в крови. У доноров крови с антителами к вирусу гепатита С РНК ВГС обнаружена в 56,7%, у медработников в 42,3%, у наркоманов 62,5%, у больных хроническим гепатитом в 63,6% случаев.
Впервые получены данные о распространении генотипов ВГС среди различных контингентов населения РТ. Во всех обследованных группах преобладал генотип ВГС lb (от 76,5% до 90,9%). Генотип 2а обнаружен в 3,5%, а генотип За - в 10,6%.
Практическая значимость работы.
Полученные данные о широкой распространенности вируса гепатита С среди населения Республики Таджикистан, доминирующее положение ГС в этиологической структуре посттрансфузионных гепатитов, большая роль артифициальных путей передачи ВГС ( более 90 % случаев ОГС за 1991-2000гг, были связаны с заражением при проведении лечебно-диагностических парентеральных манипуляций, а также гемотрансфузий), позволили обосновать необходимость внедрения скрининга всех категорий доноров крови на наличие антител к ВГС, а также мер, направленных на совершенствование мероприятий по предупреждению инфицирования вирусом гепатита С инструментальным путем, что нашло отражение в приказе Министерства здравоохранения Республики Таджикистан 2000г. №177 от 10 июня.
Внедрение ОТ-ПЦР в практику работы специалистов Таджикистана позволяет выявлять этиологию заболевания с не верифицированными гепатитами.
Выявление с помощью ОТ-ПЦР РНК вируса гепатита С позволяет определить группы больных хроническим гепатитом С для лечения препаратами интерферона и проводить оценку эффективности лечения, а также осуществлять диспансерное наблюдение за реконвалесцентами острого гепатита С и больными хроническим гепатитом С.
4. Данные о распространении генотипов ВГС, циркулирующих в
Таджикистане, могут учитываться при назначении комплексной
противовирусной терапии.
Внедрение полученных результатов.
Результаты исследований использованы при подготовке приказа Минздрава РТ №177 от 10 июня 2000 года «О внедрении в практику
здравоохранения тест-ситем для диагностики гепатита С». Разработаны и внедрены в ряде практических учреждений (Септико-обсервационном родильном доме, городской клинической детской хирургической больнице, детской инфекционной больнице, городской клинической инфекционной больнице, республиканской санитарно-эпидемиологической станции, Таджикском НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии, клинической базе Таджикского НИИ профилактической медицины) методические рекомендации «Вирусные гепатиты», утвержденные Министерством здравоохранения Республики Таджикистан от 25 декабря 2001 г, (Тишкова Ф.Х., Одинаев Ф.И.).
Апробация работы.
Основные результаты диссертации доложены на годичной научно-
практической конференции хирургов и трансфузиологов (г. Курган-Тюбе
1997г), на научно-практической конференции Таджикского Института
Последипломной подготовки медицинских кадров (г.Душанбе, 1999г),
научно-практической конференции Таджикского Института
Гастроэнтерологии (г.Душанбе, 2000г.), научно-практической конференции, посвященной 70-летию Таджикского НИИ профилактической медицины (г.Душанбе,2001г.), на заседании экспертной проблемной комиссии по теоретическим медицинским дисциплинам Таджикского госмедуниверситета (Душанбе, 2002г), на научно-практической конференции с участием стран СНГ Таджикского Института Последипломной подготовки медицинских кадров (г.Душанбе,2002г.), на итоговой годичной научно-практической конференции Таджикского НИИ профилактической медицины, посвященной «Актуальным проблемам профилактики болезней человека» (г.Душанбе, 2002г.), на научно-практической конференции Таджикского Института Гастроэнтерологии (г.Душанбе, 2002г.), на конференции отдела экологии вирусов НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского (г.Москва, февраль 2003г).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ, 1 - методические рекомендации, 1- руководство.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, и указателя литературы (93 источника стран СНГ и 180 - зарубежных авторов). Диссертация изложена на 215 страницах компьютерного текста, включает 20 таблиц и 22 рисунка
Клинико-биохимические и серологические изменения при вирусном гепатите
Появление в 1989 г. коммерческих тест-систем для обнаружения анти-ВГС позволило осуществлять специфическую лабораторную диагностику и показать, что эта инфекция протекает как в острой, так и хронической форме H. Alter etal.,1989; М. Roggendorfetal., 1989; В.Ф. Учайкинидр., 1993 и др./.
Одно из первых сообщений клиники «сывороточного» гепатита ни-А, ни-В было сделано в Институте вирусологии им. Д.И. Ивановского в начале 80-х годов /Е.С. Кетиладзе и др., 1980, Е.С. Кетиладзе, М.О. Фаворов, 1982/.
Авторы этих публикаций пришли к заключению, что гепатит ниА ниВ является вариантом сывороточного гепатита и сходен с гепатитом В, однако имеет определенные отличия (меньший инкубационный период, более легкое течение, менее выраженные клинико-биохимические признаки поражения печени). Важными отличительными чертами ВГ ни А ни В от ГВ являлись более низкое содержание общего билирубина крови и быстрая его нормализация, более низкая активность аланин-аминотрансферазы. Вместе с тем, почти такие же изменения биохимические показателей имели место при ВГА. Э.З. Крупникова с соавторами (1987), сравнивая клинико-биохимические показатели у больных ВГВ, ВГА и ВГ ни А ни В, пришли к выводу, что, несмотря на определенные различия между отдельными нозологическими формами. Их практическое использование в дифференциально-диагностических целях в индивидуальных случаях не представляется возможным.
Исследования, проведенные в Польше /Я. Цянцара и др., 1983/ при анализе 27 случаев острого ВГ ни А ни В и 30 - острого ВГВ установили, что клиническое течение ВГ ни А ни В, как правило, мягкое, сопровождается небольшой желтухой и более низкой, чем при ВГВ, активностью АлАТ. К такому же заключению пришли известный специалист из США J.Dienstag (1983) и исследователи из Германии /Ф. Ренгер и др, 1983/. Необходимо отметить, что ни в одной из публикаций не сообщается о тяжелом или фульминантном течении ВГ ни-А ни-В с парентеральным механизмом заражения. В то же время, такое течение заболевания, по-видимому, возможно при смешанном инфицировании вирусами ГВ и ГС. Об этом косвенно свидетельствует исследование 377 случаев фульминантных гепатитов в 8 странах мира /G. Saracco et al., 1988/, показавшее, что 2-47% случаев смертельный исход заболевания нельзя было связать только с ВГВ или дельта-инфекцией.
Таким образом, анализируя материалы по изучению ВГ ни А ни В с парентеральным механизмом заражения (ВГС). можно придти к выводу, что это заболевание протекает достаточно легко с невыраженными изменениями биохимических показателей. Такой тип развития инфекционного процесса, как это было показано при ВГВ часто завершается формированием хронического гепатита /С.Н. Соринсон. Е.П. Шувалова. 1990/.
В настоящее время наиболее подробно описана картина посттрансфузионного острого ГС. Инкубационный период от времени гемотрансфузии до развития клинических проявлений или повышения уровня трансаминаз может колебаться от 2 до 26 недель и среднем - 6-8 недель. Средний инкубационный период посттрансфузионного гепатита С составил 38 дней, причем он был достоверно короче, чем у пациентов с иными путями заражения. Необходимо отметить, что в экспериментальном заражении шимпанзе РНК ВГС появляется через 1-3 недели после заражения, т.е. за 3-8 недель до основных симптомов /М. Shinido et al., 1992/.
В целом острый вирусный ГС по выраженности клинико-лабораторных проявлений представляет собой более легкое заболевание, чем ВГВ с тем же механизмом передачи /H.J. Alter et al., 1975/. Синдром желтухи регистрируется в 10-37% случаев заболевания /S.Iwarson,1994/. Однако, при наличии клинически выраженной симптоматики для желтушных форм может составлять 40-60% /О.О. Знойко, 1994/. Наиболее закономерным при посттрансфузионном гепатите С является умеренное в 2-4 раза, реже - - в 10-15 раз, не высокое повышение уровня трансаминаз в крови / H.J. Alter, 1989/. В большинстве случаев (до 75%) острый посттрансфузионный гепатит С протекает бессимптомно, а в случаях с выраженной клиникой продромальной и желтушный периоды принципиально не отличаются от таковых при других парентеральных гепатитах. Многочисленными исследованиями было показано, что антитела к ВГС нередко выявляются у больных хроническим гепатитом при отсутствии основного маркера вируса ГВ - HBsAg. Частота выявления антител к ВГС у больных хроническим посттрансфузионным ГС достигает 60-100% /G.Kuo et al., 1989; D.Y. Chien et al.,1992; M.S. Khuroo et al., 1993/. А у больных хроническим гепатитом неустановленной этиологии, не связанным с заражением при гемотрансфузиях, в 42-72% /Т. Propst et al., 1992; A. Takada et al., 1993; J.Y. Lau et al.,1993/. По данным разных авторов после типичных острых и среднетяжелых форм, хронический ГС в Европе и Америке формируется в 40-65% случаев /В.Ф. Учайкин и др., 1994/. В Японии по данным M.Yano et al (1993), прогрессирование в хроническую форму наблюдается у 90% заболевших.При длительном наблюдении в течение 11 лет за 100 больными ВГС было показано, что хронический персистирующий гепатит развивался у 34%, хронический агрессивный гепатит с циррозом печени у 42%, гепатоцеллюлярная карцинома у 19%. Сходные результаты опубликованы и другими исследователями /Y.Fukuda et al., 1992/. Роль вируса ГС в формировании ХАТ и ЦП демонстрируется также исследованиями, показавшими высокую до 60-80% частоту выявления анти-ВГС у этой категории пациентов /СЕ. Жаворонок, 1990; С.С. Кострица, 1993; С.Э. Умиров, 1994; С.Н. Кузин, 1998; G. Соггао et al., 1992; Е. Ayoolaet al., 1992/. Установлено, что более глубокие деструктивные изменения печени при хроническом ГС наблюдаются у больных с наличием маркера активной репродукции вируса ГС-РНК /A. Alberti et al., 1992; М. Yousuf et al., 1992; B.B. Горбахов 1998;Е.Б. Баранова, 1998/.
Этиологическая структура острых вирусных гепатитов в г.Душанбе. Характеристика путей передачи вируса у больных ОВГВ и ОВГС
Значительная доля ГВ и ГС среди больных ОВГ свидетельствует об интенсивной циркуляции этих вирусов в г. Душанбе. В связи с этим представилось важным определить их эпидемиологические критерии. Особенностью современной эпидемиологической ситуации по гепатитам В и С явилось своеобразие возрастного состава заболевших, значительные изменения в структуре путей передачи.
В 2000 году лишь 13,3% больных острым ГВ были в возрасте до 14 лет. Наибольший удельный вес среди них составили подростки 15-19 лет и группа больных 20-29 лет (27,1% и 31,8%) соответственно. Показатели заболеваемости в этих группах были самыми высокими, почти в 2,0-2,5 раза превосходили соответствующие показатели в группе больных до 14 лет и среди лиц старше 40 лет. Больные последней возрастной группы (в отличие от предшествующих лет) составили в 2000 г. лишь 13,6% заболевших ОВГВ (см.табл.3.4., рис 3.5.).
Почти такая же возрастная структура была характерна и для заболевших ОВГС (рис.3.5., табл.3.5.). приходилось 10,8+3,8%, в группах от 15 до 30 лет процент больных составил 67,7+5,8%. Что в 6.3 раза превосходило удельный вес пациентов до 14 лет и в 3,2 раза пациентов старше 30 лет - 21,5+5,0% (р 0,001). Указанные различия наблюдались как у мужского пола (72.1%; 9,3%; 18,6% соответственно), так и у женского (77,2%; 13,6%4 9,1% соответственно).
В целом мужчин с диагнозом ОВГС - 43 (66,2%+5.8%) было в 2 раза больше, чем женщин - 22 (33.8+5,8%) - р 0,001, однако это различие было обусловлено, в основном, за счет возрастной группы до 30 лет. Пациентов разного пола в остальных возрастных группах оказалось почти равное количество.
Анализ заболеваемости ОВГС в различных социальных и профессиональных группах населения г. Душанбе выявил в структуре заболевших в 2000 году преобладание неработающих лиц (41,5%). Сравнительно высокий удельный вес среди больных составили рабочие, студенты и учащиеся (21,5% и 15,45). Меньше больных приходилось на работников фирм 9,2% и лиц с другими профессиями 12,3%.
Значительные изменения произошли в структуре путей передачи вируса ГВ. Если в 1992 году у 17,4% больных острым ГВ имело место заражение в результате переливания крови и/или ее препаратов, то в 2000 г. такое заражение отмечалось у 4,7% таких больных. Уменьшился риск заражения НВ-вирусом при проведении парентеральных манипуляций в период лечения и обследования в медицинских учреждениях (в 1992 г. -68,0% больных острым ГВ заразились таким путем, в 2000 г. таких больных было 29,4%). Вместе с тем вырос удельный вес больных острым ГВ, у которых заражение произошло в результате внутривенного введения наркотических препаратов (16,4% в 1997 г. и 28,5% - в 2000 г.). Заметной стала доля больных, у которых имело место заражение вирусом ГВ половым путем и в результате реализации «кровяных контактов» с лицами с хроническими формами НВ-вирусной инфекции в семьях (в 2000 году такие больные составляли 27,1% заболевших острым ГВ). Половой путь нередко подтверждался выявлением среди больных ВГ венерических заболеваний. До настоящего времени значительным остается удельный вес больных острым ГВ. У которых пути передачи вируса ГВ не установлены (в 2000 г. - 10,3%), по всей вероятности среди них немалую долю составляют лица, заразившиеся половым путем или при парентеральном введении наркотиков.
При определении путей передачи вируса у 65 больных острым ГС у 58 из них (87,7%) было выявлено наличие различных парентеральных вмешательств за 45-180 дней до заболевания. У 32,3% больных ГС имели место в эти сроки трансфузии крови и/или плазмы, у 18,5% отмечено заражение при проведении лечебно-диагностических вмешательств в медицинских учреждениях, у 36.9% таких больных заражение вирусом ГС было связано с в/в введением наркотических препаратов. У 8 заболевших 12,3% эти вмешательства в указанные сроки выявлены не были. Из них у 3,1% заболевших ОВГС имелись основания связывать возникновение заболевания с заражением половым путем. У 9,2% лиц с ОВГС путь передачи возбудителя остался неизвестным (смотри таблицу 3.6).
При сравнении путей инфицирования вирусами больных острыми гепатитами В и С были установлены определенные отличия. Как видно на рисунке 3.6. из 214 больных острым ГВ лишь у 4,7% за 45-180 дней до заболевания были отмечены переливания крови и/или ее препаратов, что значительно реже, чем у больных ГС - 32.3%. Множественные парентеральные вмешательства в указанные сроки выявлены у 10,7% больных ГВ, что в 1.8 раза реже, чем при ГС. Единичные парентеральные вмешательства при ГВ выявлены у 18,7%, тогда как при ГС таких больных отмечено не было. У 27,1% больных ГВ отсутствовали указания на какие-либо парентеральные манипуляции за 6 месяцев до заболевания, и у них можно было предполагать заражение вирусом ГВ естественным путем.
Частота выявления маркеров ГВ и ГС среди доноров крови и беременных женщин
Представленные в таблице результаты показывают увеличение частоты обнаружения антител к ВГС и антител к ВГД в зависимости от тяжести состояния. Так у больных с диагнозом хронический гепатит антитела к ВГС выявлены в 21,3% случаев, тогда как у больных с диагнозом цирроз печени этот показатель составил 29,7%. Антитела к вирусу гепатита дельта также чаще выявлялись у больных циррозом печени по сравнению с больными хроническим гепатитом (ХГ - 10,4%, ЦП - 17,2%). Следует отметить, что подобной закономерности в отношении ВГВ не выявлено. Наоборот, HBsAg у больных с диагнозом хронический гепатит выявляется чаще, чем при диагнозе цирроз печени (33,3% и 23,4% соответственно) /рис.3.8. /.
Распределение больных ХВГС по возрастному, половому, социально-профессиональному признаку, а также вероятным путям их заражения, в основном, соответствовал таковому при ОВГС. Это подтверждает тесную взаимосвязь острых и хронических вариантов инфекции. Антитела к ВГС у больных ХВГ чаще выявлялись в возрасте до 30 лет (44,8%) по сравнению с более старшими пациентами 20,6% (р 0,001). 47 пациентов из 58 (81,0%) имели в анамнезе гемотрансфузии, а также массивные медицинские и немедицинские (в/в введение наркотиков) парентеральные вмешательства. Наибольший удельный вес составили мужчины (70,7%) по сравнению с женщинами (29,3%). Высокий процент составили рабочие (25,9%) и лица без определенных занятий (31.1 %).
Анализ клинико-биохимических показателей у 28 больных ХВГС (6 женщин и 22 мужчины) показал наличие у них более выраженных изменений со стороны печени по сравнению с ОВГС. У всех пациентов отмечалась значительная гепатомегалия с увеличением размеров печени на 2-12 см (в среднем 4,0+0,6), а у 17 из них (60,7%) - спленомегалия. У 19 больных (67,8%) на кожных покровах имелись сосудистые «звездочки», (таблица 3.9.)
Биохимические тесты свидетельствовали об имеющем место обострении патологического процесса у всех больных ХВГС. Активность АлАТ у них оказалась умеренно повышенной в пределах 1,8-12,6 ммоль л.ч. (в среднем 4,4+0,9 ммоль л.ч.). Содержание общего билирубина у большинства пациентов колебалась в пределах 28-68 мкмоль/л, однако у двоих пациентов оно превышало 100 мкмоль/л. Различий в частоте изменения и среднем значении тимоловой пробы у больных ХВГС и ОВГС не отмечалось.
Таким образом, важными дифференциально-диагностическими критериями ХВГС в стадии обострения, отличающими его от острого ВГС следует выделять значительную гепатомегалию, часто сопровождающуюся спленомегалией. Наличие сосудистых «звездочек», а также умеренное повышение активности АлАТ.
При изучении структуры антител к ВГС у 12 больных хроническим ВГС получены следующие результаты. В 92% сыворотках крови определялись антитела класса IgG к коровому антигену вируса ГС (anti-core IgG), в 91,7% выявлены антитела к NS4, в 83,4% - антитела к NS5. Образцы сывороток, в которых не выявлено ни одного из исследуемых антител, не было. В 83,4% образцов выявлялись все исследуемые антитела. У одного пациента антитела к core IgG не выявлялись, а дедектировались только антитела к NS4. Антитела к ВГС класса IgM были выявлены у 7 из 12 обследуемых ХВГС (58,3%), что свидетельствует об имевшей место активной репродукции вируса. Количество образцов сывороток крови с высоким значением оптической плотности у больных ХВГС было значительно больше, чем у больных ОГС до 10 дня желтухи (66,6% и 17,6% соответственно). Значение оптической плотности антител к ВГС класса IgM у больных ХВГС также как у пациентов с острым ГС было невысоким. В отличие от ОВГС при хроническом ГС практически у всех больных (6 из 7) IgM антитела продолжали выявляться в течение всего периода обследования (в течение года).
Таким образом, оценивая результаты исследований, можно сделать заключение, что в целом существует определенная динамика антителообразования к разным вирусспецифическим белкам. К 30-40 дню болезни от начала заболевания при ОВГС, также часто, как при ХВГС выявляются антитела класса IgG к core антигену. К 60-70 дню болезни появляются антитела к core и антитела к NS4. К 6-12 месяцу от начала заболевания все антитела к ВГС у пациентов ОВГС выявляются так же часто, как при хроническом гепатите С. Количество сывороток с высокой оптической плотностью к 3-4 месяцу от начала ОВГС сравнимо с таковым у пациентов с хроническим гепатитом. Однако, иногда антитела к core не определяются и в такой ситуации единственными циркулирующими антителами у больных ХВГС являлись антитела к NS4.
При определении этиологической структуры ОВГ у 77 больных (9,4%) были одновременно выявлены маркеры репродукции вирусов ГВ, ГА и антитела к ВГС, что не исключало вероятность у них смешанной инфекции. Поскольку ГВ, как и ГС, протекает в острой и хронической форме, а ГА -только в острой, не исключены самые разные варианты микст-инфекции (суперинфекция, коинфекция), что, несомненно, отражается на общей клинической картине заболевания и изменениях биохимических показателей. В связи с указанным, проанализированы основные клинико-лабораторные показатели у 28 больных с HBsAg и антителами к ВГС (группа № 1), а также у 15 больных - с антителами к ВГА IgM и антителами к ВГС (группа № 2) /табл. 3.10 /.
У всех этих пациентов наблюдалась желтушная форма болезни с выраженным синдромом цитолиза, что подтверждало остроту инфекционного процесса. При этом в 1 группе максимальные показатели активности АлАТ у больных колебались от 10,8 до 54,22 ммоль/л (в среднем 33,4+1,99 ммоль/л). что достоверно выше, чем у больных ОВГС (р 0,001). Максимальные показатели общего билирубина у пациентов этой группы так же оказались достоверно более высокими, чем при ОВГС в среднем 178,0+18,6 мкмоль/л (р 0,001), у значительной части больных оказалась измененная тимоловая проба (64,3%). По данным А.Ф. Блюгера и И.Н. Новицкого (1988) для ГВ не характерно столь частое отклонение показателей тимоловой пробы.
Частота выявления РНК ВГС среди различных групп и определение генотипов вируса ГС
Частота обнаружения антител к ВГС у первичных доноров составила 4,5± 0,8% и не отличалась от показателей здорового взрослого населения. В то же время при обследовании 670 кадровых доноров с неизменными функциональными пробами печени антитела к ВГС выявлены у 71, из них (10,6 ± 1,1%), что достоверно в 2,4 раза превышало частоту обнаружения этого маркера у безвозмездных доноров 4,5±0,8% (Р 0,05) (таблица 4.2.). Это существенное различие показателей позволяет отнести кадровых доноров к группе риска. В группе кадровых доноров установлено увеличение с возрастом частоты выявления антител к ВГС (таблица 4.3.). У лиц до 30 лет показатель составил 6,0 ± 1,6%, тогда как в последующих возрастных группах он составил 11,1 ± 2,0% и выше (Р 0,005) Нарастание частоты обнаружения антител к ВГС у кадровых доноров с возрастом, по-видимому, отражает процесс «накопления» серопозитивных лиц. Не исключено, что у части из них сформировался хронический гепатит, косвенным доказательством этого служит то, что антитела к ВГС у кадровых доноров чаще выявлялись у мужчин (7,3 ± 1,0%), чем у женщин - 3,2 ± 0,6% (Р 0,05).
Известно, что хронический вирусный гепатит чаще формируется у лиц мужского пола по сравнению с женщинами (Нечаев В.В. 1988г., Мукомолов С. 1994г.) Преобладание мужчин с ХВГС показано и в наших исследованиях.
Одним из показателей наличия хронического поражения печени у доноров с антителами к ВГС является умеренно повышенная активность аланинаминотрансферазы (Alberti A. et. al 1991, Мукомолов С. 1994, Муратов А. А. 2001г.)
При обследовании 48 кадровых доноров с повышенной АлАТ получена прямая зависимость между показателями активности этого фермента и обнаружением антител к ВГС. В целом антитела к ВГС выявляли у доноров с повышенной АлАТ в 39,6% ( у 19 лиц), то есть в 3,7 раза чаще, чем у лиц с нормальными функциональными пробами печени (Р 0,005). /таблица 4.4./
Таким образом, установлена значительная инфицированность вирусом ГС кадровых доноров. Возрастно-половое распределение показателей антител к ВГС у них может свидетельствовать о давности заражения. До проведения обязательного обследования доноров на антитела к ГС, определенная часть инфицированных этим возбудителем могла быть выявлена по тесту на активность АлАТ. Биохимически «молчащие» доноры, инфицированные вирусом ГС, представляли реальную угрозу как источники инфекции не только для реципиентов, но и при определенных обстоятельствах для других доноров. На это указывает высокая частота выявления антител к ВГС у доноров плазмафереза. При обследовании 202 доноров плазмы антитела к ГС были выявлены в целом у 39,2 ± 3,4% (таблица 4.2. ), что в 8,7 раз чаще, чем у безвозмездных доноров (Р 0,001). Следует отметить, что при анализе работы Республиканской СПК нами не было выявлено явных нарушений ни в технологии забора крови или процедуры плазмафереза. С другой стороны, отмечено, что определение антител к ВГС до этого момента на СПК не проводили. В тоже время, контингент кадровых доноров плазмафереза составлял в основном социально неблагополучные слои населения, первое же обследование, которых дало такие результаты.
При обследовании беременных женщин на антитела к ВГС были установлены те же закономерности, что и при тестировании безвозмездных доноров /таблица 4.2/. Антитела к ВГС у них обнаруживались с одинаковой частотой 4,1 ± 1,3% и 4,5 ± 0,8% соответственно и не отличались от показателей здорового взрослого населения города.
Для характеристики эпидемической ситуации в отношении ГВ и ГС интерес представляет изучение распространения маркеров гепатита В и С в отдельно взятых городах и районах различных регионов (Южном, Северном, Центральном) республики. В каждом из последних было проведено обследование здорового населения на маркеры гепатита В и С (HBsAg, антитела к HBs антигену, антитела к ВГС). Результаты исследований в этих регионах представлены в таблице 4.5. Как видно из таблицы с наибольшей частотой HBsAg выявляли в Южной Таджикистане в Восейском районе 10,0% ± 2,7%, с наименьшей - в г. Курган - Тюбе 3,9% ± 1,4%. В Центральном Таджикистане (Ленинский, Гиссарский, Турсунзадевский районы) HBsAg обнаруживали у 7,5% ± 3,6%, 7,1% ± 3,9% и 8,2% ± 2,6% обследованных лиц соответственно На территории Северного Таджикистана, в Худжанде и в Чкаловске, HBsAg тестирован соответственно у 6,6% ± 3,2% и 8,3% ± 3,2% обследованных лиц. В целом частота обнаружения HBsAg у здоровых лиц в Южном регионе составила 6,9%, в северном регионе 7,5% и по центральному региону 7,8%. Статистических достоверных различий не отмечено. Принципиальным отличием от ситуации, описанной выше, является неравномерность в распространении антител к ВГС среди населения, проживающих в различных регионов республики. Полученные результаты показали, что с наибольшей частотой антител к ВГС были обнаружены также на юге республики, где их тестировали в среднем в 8,9% ± 1,8% случаев.
Похожие диссертации на Особенности распространения вируса гепатита С и его генотипов в Таджикистане
