Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о трансфузионных вирусных гепатитах 11
1.1. Трансфузионные вирусные инфекции и их значение 11
1.2. Клинико-патогенетическая характеристика инфекций, вызванных вирусами трансфузионных гепатитов 16
1.3. Клиническое значение инфекций, вызванных вирусами трансфузионных гепатитов 17
1.4. Принципы лабораторной диагностики инфекций, вызванных вирусами трансфузионных гепатитов . 18
1.5. Эпидемиологическая характеристика инфекций, вызванных вирусами трансфузионных гепатитов 20
ГЛАВА 2. Вирусные гепатиты в и с у онкологических больных и больных туберкулезом легких 24
2.1. Вирусные гепатиты у онкологических больных 24
2.2. Вирусные гепатиты у больных туберкулезом легких . 32
ГЛАВА 3. Материалы и методы 40
3.1. Общая характеристика обследованных контингентов 41
3.2. Общая характеристика лабораторных методов исследования 43
3.3. Статистическая обработка результатов 52
ГЛАВА 4. Серологические маркеры инфицирования возбудителями вирусных гепатитов у безвозмездных доноров крови 54
4.1. Некоторые особенности распространения ВГВ- и ВГС-инфекции в Республике Азербайджан: 55
4.2. Серологические маркеры инфицирования ВГВ: 57
4.3. Серологические маркеры инфицирования ВГС 60
4.4. Активность Ал AT у доноров крови, инфицированных и неинфицированных ВГВ и ВГС 61
4.5. Заключение 64
ГЛАВА 5. Серологические маркеры инфицирования возбудителями вирусных гепатитов у онкологических больных 65
5.1. Метаанализ результатов предыдущих исследований. 65
5.2. Выявление серологических;маркеровинфицирования*ВГВ1 67
5.3;. Выявление серологических маркеров инфицирования ВЕС 76
5.4. Соотношение моноинфекций, вызванных ВГВ и ВЕС 81
5.5. Соотношение клинико-патогенетических форм .инфекций, вызванныхВГВ и ВГС у онкологических больных 82
5.6.. Сравнительная характеристика результатов серологического обследования больных СЗО и ЛФ. 84
5.7. Результаты проспективного*наблюдения. 86
5.8. Заключение.. 88
ГЛАВА 6. Серологические маркеры инфицирования возбудителями вирусных гепатитов убольных туберкулезом легких 89
6.1. Выявление серологических маркеров инфицирования ВГВ. 91
6.2. Выявление серологических маркеров инфицирования ВГС 94
6.3. Соотношение клинико-патогенетических форм инфекций, вызванных ВГВ и ВГС у больных ТЛ 91
6.4. Сравнительная характеристика результатов серологического обследования больных ТЛ И 30 99
6.5. Результаты проспективного наблюдения 99
6.5. Заключение 101
ГЛАВА 7. Клинико-эпидемиологическое значение инфекций, вызванных вирусами гепатитов вис у онкологических и фтизиатрических больных 102
7.1. Влияние инфекций, вызванных ВГВ и ВГС на показатели неспецифической иммунологической резистентности у больных 30 и ТЛ, инфицированных ВГВ и ВГС 105
7.2. Влияние инфекций, вызванных ВГВ и ВГС на токсические проявления лекарственной терапии больных 30 и ТЛ 106
7.3. Влияние инфекций, вызванных ВГВ и ВГС на эффективность лечения больных 30 109
7.4. Заключение 112
ГЛАВА 8. Заключение 114
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список использованной литературы 136
- Принципы лабораторной диагностики инфекций, вызванных вирусами трансфузионных гепатитов
- Вирусные гепатиты у больных туберкулезом легких
- Активность Ал AT у доноров крови, инфицированных и неинфицированных ВГВ и ВГС
- Соотношение клинико-патогенетических форм .инфекций, вызванныхВГВ и ВГС у онкологических больных
Введение к работе
Вирусные гепатиты В и С (FB и ГС) представляют одну из серьезных проблем для медицинской науки и современного здравоохранения, поскольку в эпидемический процесс, вызванный возбудителями этих инфекцийвовлечено около 10% населения земного шара [60].
Важнейшими эпидемиологическими особенностями инфекций, вызванных вирусом ГВ (ВГВ) и вирусом ГС (ВГС) являются: во-первых, глобальный характер распространения и множественность путей передачи возбудителей, во-вторых, высокая, частота теченияшнфекций вхронических и, в том числе, субклинических, формах и, в-третьих, существование особых групп населения; имеющих высокий риск инфицирования ВГВ и ВГС. К числу таких групп относятся больные злокачественными опухолями (30) и больные туберкулезом легких (ТЛ);
Онкологические заболевания развиваются?у каждого четвертого жителя» планеты, асмертность от них в высокоразвитых странах занимает 3-е место среди; причин? смерти. Согласно прогнозу комитета, экспертов ВОЗ если темпы прироста? заболеваемости ими не; снизятся; то в 2020 г. то ЗО будет болеть каждый третий житель Земли [52]:
Туберкулез легких и других, органов заі последние 10 лет обрел характер важной проблемы; и в 1993 г. ВОЗ объявила о том, что заболеваемость ТЛ; после многолетнего перерыва, вновь резко возросла, вышла из под контроля во многих регионах мира и обрела черты пандемии: В настоящее время в мире имеется более 100 млн* больных туберкулезом; и это-заболевание все
еще представляет реальную угрозу для населения многих стран [49].
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.
Инфекции; вызванные вирусами гепатитов В (ВГВ) и С (ВГС) остаются одной из серьезных проблем, медицинскошнауки и здравоохранения: Около 10% населения мира имеют признакиинфицирования ВГВ и ВГС [46, 97].
Выявление основных маркеров инфицирования населения вирусами гепатитов Ви С (HBsAg и анти-ВГЄ) продемонстрировало неравномерность их циркуляции в различных регионах мира. Информация о широте распространения является ключевой для понимания? эпидемиологических особенностей этих инфекций и разработки- научно обоснованных программ их профилактики.
Трудности борьбы с гепатитами В (FB) и G (FC) определены: многообразием путей и факторов передачи BFB и ВГС; высокой частотой формирования хронических форм заболевания, нередко протекающих бессимптомно; наличием; групп населения, различающихся по риску инфицирования ВГВ и BFG. К таким группам относятся больные злокачественными опухолями (30) и туберкулезом легких (ТЛ). О широком распространении гепатитов В и С среди больных 30 и ТЛ, свидетельствует значительный; уровень выявления среди них специфических маркеров инфицирования ВГВ и BFC.
Вместе с тем, ряд эпидемиологических характеристик гепатитов В и С у больных 30 и ТЛ все еще нуждается в дальнейшем изучении и уточнении: В частности, особенности распространения инфекции, вызванной BFC, среди этих контингентов больных, пока остаются не ясными.
Не исчерпан и круг вопросов о значении влиянии BFB- и ВГС-инфекции на проявления 30 и ТЛ. Целесообразность дальнейшего изучения-эпидемиологии этих инфекций: у больных ЗО и ТЛ диктуется прогрессирующим ростом числа больных этими заболеваниями.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оценка широты и особенностей
распространения инфекций, вызванных ВГВ и BFC, среди онкологических
больных и больных туберкулезом легких, находящихся в профильных
стационарах. і
8 ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Оценить распространение инфекций, вызванных ВГВ и BFC, у
«первичных» доноров крови Республики Азербайджан, у больных
солидными злокачественными опухолями и лимфомами, а также
различными формами туберкулеза легких.
2. УстановитьI соотношение клинических форм FB и ГС у
онкологических больных и у больных различными формами туберкулеза
легких.
3. Охарактеризовать динамику и специфику инфицирования ВГВ и ВГС
у пациентов в онкологических и фтизиатрических стационарах.
4. Оценить, насколько инфекция, вызванная ВГС, у больных
туберкулезом и злокачественными новообразованиями, способна:
ограничивать возможности их лечения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
- Впервые на значительных группах больных 30 и:ТЛ целенаправленно
изучены особенности распространения и течения инфекций; вызванных ВГВ"
и ВГС.
Определены преобладающие формы и особенности течения инфекции у больных 30 иТЛ, вызванных ВГВ и3 ВГС. Показано, что 5-7% случаев инфицирования этими вирусами происходит в стационарах. Установлено, что по мере нарастания тяжести 30 и продолжительности заболевания ТЛ возрастала частота инфицирования больных и хронических форм гепатитов; Определена частота одновременного выявления у здоровых доноров крови, а также у больных 30 и ТЛ серологических маркеров ВГВ и ВГС.
Установлено, что развитиеТВ" и ТС у больных ЗО и ТЛ сопровождалось более выраженным угнетением некоторых факторов неспецифической иммунологической резистентности по, сравнению с пациентами, не имеющими; маркеров ВГВ и*ВГС На примере групп больных лимфомами (ЛФ) и ТЛ показано, что субклиническая инфекция, вызванная ВГС,
9 осложняет противоопухолевую химиотерапию и противотуберкулезное лечение.
- Продемонстрировано, что у больных раком молочной железы (РМЖ) субклиническая инфекция, вызванная ВГС, может оказывать неблагоприятное влияние не только на непосредственные результаты лечения этих больных, но и на продолжительности жизни больных.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Высокая частота инфицированности ВГВ и BFC больных 30 и ТЛ и важное клиническое значение этих инфекций указывают на необходимость обязательного серологического обследования на маркеры инфицирования ВГВ и ВГС всех больных, госпитализируемых в онкологические и фтизиатрические стационары;
Данные о распространении этих инфекций среди больных 30 и ТЛ диктуют необходимость совершенствования профилактических мероприятий в стационарах с целью предотвращения инфицирования больных т медицинского персонала: Эти данные могут использоваться и при; разработке рациональной системы вакцинации против ГВ медицинского персонала этих клиник и вновь поступающих больных.
; * * *
Считаю своим; приятным долгом выразить благодарность моему научному руководителю д.м.н., член-корр: РАЕН, проф. М.И.Михайлову за постоянное внимание, всестороннюю помощь и полученные знания.
За большую помощь в проведении настоящей работы искренне признательна Директору Национального Центра Онкологии (г.Баку) академику НАН Азербайджанской Республики и РАМН, проф. Д.А.Алиеву, главному врачу Городского противотуберкулезного диспансера №1, д.м.н.
10 Я.Ш.Шихалиеву, а также всем медицинским работникам, помогавшим в сборе материала.
Выражаю огромную благодарность всем сотрудникам лаборатории индикации гепатитов ГУ НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН за помощь и поддержку.
Глубокую признательность выражаю ученому секретарю диссертационного совета ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН, доктору медицинских наук, профессору Е.В.Русаковой.
11 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Принципы лабораторной диагностики инфекций, вызванных вирусами трансфузионных гепатитов
Клиническое значение ГВ и. ГС исключительно велико. Инфекции, вызванные ВГВ и ВГС, отличает широкий спектр патогенетических форм и вариантов течения инфекционного процесса. В то же время, все многообразие форм течения, в итоге, сводится к субклиническим и клинически манифестным формам [99, 122].
Важнейшими: клиническими формами инфекции являются острые гепатиты, протекающие в виде желтушных, стертых и безжелтушных форм и хронические гепатиты [97, 117].
Клинико-патогенетическая форма инфекционного процесса определяется множеством различных факторов, связанных как с конституциональными (и, в том числе, спектр экспрессии1 у индивидов антигенов системы гистосовместимости. HLA) и приобретенными особенностями: организма и его иммунной системы, так и с вирулентностью ВГВ;, путями его попадания в организм, дозами и др. [34, 139]. Одной из важных особенностей FB щ особенно, ГС является высокий удельный вес хронических вариантов течения инфекционного процесса. При этом, хроническая инфекция может сформироваться как результат перехода острой инфекции в хроническую, так и генуинно развиться сразу после инфицирования, минуя острую фазу (первично-хроническая инфекция). Последний вариант весьма характерен для ГС [62, 85]; Инфекции, вызванные ВГВ и, особенно, ВГС считаются ведущей причиной развития хронических диффузных заболеваний печени и представляют собой одну из серьезных проблем для мировой медицины [87, 123], Возможными клиникотпатогенетическими- исходами XFB- и ХГС являются: аутоиммунный гепатит (АИГ), цирроз печени (ЦП) и» гепатоцеллюлярный рак печени (ГРП). Необходимо коснуться и, так называемых "внепеченочных проявлений" (ВПП) этих инфекций. ВГВ и ВГС способны инфицировать и ряд клеток непеченочного типа и рассматриваются как агенты, способные индуцировать патологические процессы как в печени, так и в ряде других органов и систем. Последние именуются ВПП и отмечаютсяв сочетании с патологией; печени или, реже, как самостоятельные заболевания [92]. Описан широкий спектр ВПП (более 20 нозологии), характеризующихся поражением органов, относящихся ко всем функциональным системам организма, включая, нервную систему. Лабораторная диагностика инфекций, обусловленных ВГВ, ВГС, BFD и BFG осуществляется с помощью либо серологических (иммуно-ферментный или иммунохемолюминисцентный методы), либо молекулярных (полимеразная цепная реакция и ее разновидности) методов [13, 67, 95]. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА FB; Серологическими маркерами инфицирования являются: два антигена ВГВ (HBsAg и HBeAg) и 3 типа антител к ним (анти-HBsAg, анти-HBeAg и анти-НВс). Наибольшее клинико-диагностическое значение имеют HBsAg, анти-HBs и анти-НВс [135, 142]: Учитывая важное диагностическое значение результатов определения в крови различных серологических маркеров инфицирования ВГВ, интерпретацию результатов серологических исследований осуществляют исходя из соотношения различных маркеров, представленных в таблице 2. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА. ГС. ВГС-инфекцию отличает чрезвычайно низкая, концентрация вируса в крови, не поддающаяся детекции с помощью даже высокочувствительных серологических методов. Единственные серологические маркеры этой инфекции -антитела к вирусным белкам (анти-BFC). Другая? особенность инфекции -позднее появление в крови анти-BFG w медленное увеличение интенсивности их продукции в процессе течения инфекции. Все лица, у которых выявлены анти-BFG, должны быть обследованы либо с помощью полимеразной цепной реакции., для выявлениямРНК BFC -молекулярного маркера текущей ВГС-инфекции [131, 150]. Распространение трансфузионных гепатитов имеет глобальный характер, но каждыйиз них имеет свои особенности. Инфекция, вызванная ВГВ, является одной из самых распространенных в мире вирусных инфекций [12, 119]: Ежегодно в мире: инфицируется не менее 50 млн человек ш умирает порядка. 2 млн человек. Считается, что этим вирусом? инфицировано около 2 миллиардов! человек, а число хронических носителей BFB составляет примерно350млн [24, 125, 126]. Инфекция вызванная! BFD имеет повсеместное распространение. В мире насчитывается около 20 миллионов хронических носителей ВГВ; инфицированных BFD; что составляет почти 5% от числа хронических носителей ВГВ: Однако, показатели инфицирования- BFD в различных регионах мира распределены неравномерно иколеблются от 0,1% до 25%. Эта инфекция наиболее широко распространена в странах Южной Америки и Центральной Африки [117, 121 ].
Вирусные гепатиты у больных туберкулезом легких
Факт частого развития желтух у больных ТЛ давно привлекал внимание исследователей и уже в 50-60-е гг несколько авторов отметили, что у больных ТЛ имеет место повышенная заболеваемость вирусным гепатитом [10]. Вместе с тем, многие исследователи считали, что развитие желтух и других признаков поражения печени у больных ТЛ связывали с токсико 33 аллергическим влиянием противотуберкулезных лекарственных препаратов.
Позднее было доказано, что ряд противотуберкулезных препаратов действительно обладают выраженной гепатотоксичностью (изониазид, пиразинамид и рифампицин). Это обстоятельство способствовало тому, что вероятность вирусного поражения печени, проявляющегося на фоне лечения больных ТЛ фтизиатрами часто не учитывалась [147].
Лишь в конце 80-х гг., после появления реальных возможностей раздельной лабораторной диагностики ГА и ГВ, были проведены серо-эпидемиологические исследования, показавшие, что инфекция, вызванная ВГВ довольно широко распространена и среди больных ТЛ [6].
Несмотря на это, хорошо известная фтизиатрам и широко распространенная у больных ТЛ патология печени, непосредственно связанная с основным заболеванием, до недавнего времени "заслоняла" истинную роль гепатитных инфекций в формировании этой патологии. Осуществлен цельїйі ряд исследований, и, в том числе, за последние годы, результаты которых свидетельствуют о том, что в основе высокой частоты поражений печени у больных ТЛ может лежать действие различных факторов; Среди них, в первую очередь, указывают на гепатотропный компонент туберкулезной интоксикации, неблагоприятный преморбидный фон у больных ТЛ, длительный прием туберкулостатических препаратов, обладающих гепатотоксическими свойствами, широкое распространение среди больных ТЛ хронического алкоголизма и, соответственно, алкогольно-токсической гепатопатии, проявления которой закономерно усугубляются на фоне противотуберкулезного лечения и др: Более того, в литературе отмечается, что в большинстве случаев у больных ТЛ отмечается сочетанное влияние нескольких неблагоприятных гепатотропных факторов (туберкулезная интоксикация, алкоголизм, гепатотоксическое действие лекарств и т.д.). В этих условиях возможные клинические проявления вирусных гепатитов оказываются "смазанными", а сами инфекции зачастую остаются невыявленными. Трудности клинического выявления f вирусных гепатитов у больных ТЛ были преодолены только благодаря расширению возможностей применения доступных диагностических систем для лабораторной диагностики этих инфекций и начиная с конца 70-х гг. в туберкулезных стационарах начал выявляться ГВ, ас начала 90-х гг. - и ГС [65]. ГЕПАТИТ В. Более высокая инфицированность больных ТЛ, чем здорового населения документирована в ряде наблюдений, выполненных еще в 70-80 гг. [10]: И именно эти данные первоначально послужили основанием для отнесения этого контингента больных к группам высокого риска заражения ГВ [67] : Согласно результатам проведенных в России исследований, у больных ТЛ частота выявления HBsAg разными методами колебалась от 8,0 до 28,2% [5; 14,16]. Согласно результатам проведенного почти 10 лет назад в г.Баку серологического обследования, частота выявления; HBs Ag среди больных ТЛ составила 10% [50]. Столь большие различия; могут быть обусловлены различной чувствительностью применяемых лабораторных методов, а также различной интенсивностью циркуляции вируса в регионе проживания больных. Причинами широкого распространения этой инфекции среди больных ТЛ считаются большой объем различных парентеральных вмешательств при длительном стационарном и амбулаторном лечении [10, 49]. Эпидемический процесс, обусловленный ВГВ среди больных ТЛ находит проявление в виде случаев заболевания острым ГВ. Такая заболеваемость во фтизиатрических стационарах, как правило, имеет спорадический характер илш приобретает характер скрытых или явных вспышек. Она не зависит от сезона, равномерно распределена по всему протяжению года. Отмечено, что чаще всего "желтухи" возникали чаще через 3 месяца после поступления больных, когда пациенты уже подвергались интенсивной антибактериальной терапии. В то же время, установлено, что больные ТЛ часто переносят ГВ в безжелтушных формах [29,88]. Групповые заболевания, как правило, развивались в виде вспышек последовательно через 30-60 дней или одномоментно, с формированием очаговости в тех палатах, где находились "первичные источники" инфекции. Кроме того, случаи заболеваний регистрировали и после окончания лечения и выписки из больницы. Вместе с тем, как свидетельствуют результаты ряда наблюдений интенсивность эпидемического процесса ГВ в туберкулезном стационаре, в первую очередь, определяется скрыто протекающей инфекцией, частота которой в несколько раз выше частоты регистрации клинически манифестных форм ГВ. Согласно этим данным, значительная часть случаев инфицирования больных ТЛ приводит к развитию субклинических форм течения инфекции и потому остается невыявленной [68, 100]. Высокой частоте случаев течения ГВ в форме субклинических инфекций, по-видимому, способствует наличие у немалой части больных ТЛ депрессии иммунологической реактивности, на фоне которой развитие аутоиммуноагрессивных реакций, формируемых в отношение инфицированных гепатитов происходит менее интенсивно, что соответственно, предопределяет отсутствие клинических проявлений ГВ [80].
Активность Ал AT у доноров крови, инфицированных и неинфицированных ВГВ и ВГС
Сравнивая частоту выявления анти-ВГС у доноров из различных возрастных групп мы вновь обнаружили тенденцию, выражающуюся в том, что по мере увеличения возраста происходило увеличение процента ВГС-серопозитивности.
Определенный интерес для нас представляли и случаи сочетанного выявления у обследованных HBsAg и анти-ВГС. Такая находка была отмечена у 0,8% обследованных доноров, которые оказались инфицированными как ВГС, так и ВГВ.
Наконец, исследовав все 60 ВГС-серопозитивных сывороток на наличие IgM-анти-ВГС, мы установили, что эти антитела, указывающие на "свежее" инфицирование присутствовали только в 3 (5%) из них. Две из них принадлежали лицам из возрастной группы 26-35 лет, а одна - донору из возрастной группы до 25 лет.
Все HBsAg-позитивные и ВГС-серопозитивные доноры в момент взятия крови не имели каких-либо клинических проявлений заболевания печени. Это позволило полагать, что инфекции, вызванные у них ВГВ и ВГС отличались субклиническим течением, но не исключало наличия у них субклинически протекающего гепатита, сопровождающегося повышением активности аланин-аминотрансферазы (АлАТ) - наиболее чувствительного биохимического маркера повреждения гепатоцитов.
Для того, чтобы хотя бы ориентировочно оценить соотношение патогенетических форм этих инфекций у доноров крови и, в частности, соотношение субклинических (сопровождающихся подъемом активности АлАТ) и латентных (протекающих без изменения активности этого фермента), мы сопоставили результаты определения активности АлАТ у доноров, имевших и не имевших в крови указанные серологические маркеры. Результаты проведенного сопоставления приведены в таблице 7. Как видно из данных, представленных в таблице 7, среди всей группы доноров повышение активности АлАТ было отмечено в 21 (2,1%) случае. Частота выявления гиперферментемии у доноров, имевших в крови серологические маркеры инфицирования ВГВ и ВГС, составившая, в среднем, 10,1±3,2%, более, чем в 7 раз превышала частоту выявления повышения активности АлАТ у доноров, у которых серологические маркеры инфицирования ВГВ и ВГС выявить не удалось, равную 1,3±0,4%. Различие между этими показателями было статистически устойчивым в интервале (р 0,01). Надо отметить, что частота выявления гиперферментемии у доноров, у которых были одновременно выявлены как HBsAg, так и анти-ВГС, составившая 25,0±15,3% оказалась выше частоты выявления повышенной активности Ал AT, равной 8,б±3,1%. И, хотя разница между этими показателями не носила статистически устойчивого характера, можно было предполагать, что инфицирование одновременно двумя гепатотропными вирусами было сопряжено с большим риском развития субклинической патологии печени; Приведенные выше данные позволили сделать три основных вывода. Во-первых, у доноров крови, инфицированных ВГВ и BFC, повышение активности Ал AT отмечалось значительно чаще, чем у доноров, не имевших серологических маркеров инфицирования указанными вирусами. Во-вторых, из 89 обследованных доноров крови, имевших в крови HBsAg и анти-ВГС, у 80 (89,9%) лиц эти инфекции протекали в виде "здорового вирусоносительства" (у HBsAg-позитивных) или субклинической инфекции (у ВГС-серопозитивных лиц), а у 9 (10,1%) - в виде субклинически протекающего хронического гепатита. В-третьих, из 911 здоровых доноров у которых не были выявлены серологические маркеры инфицирования BFB и ВЕС, у 12 (1,3%), тем не менее, была обнаружена гиперферментемия; Трактуя генез такой гиперферментемии, мы наряду с ее возможной связью с хроническими заболеваниями печени невирусной этиологии, допускали, что она могла быть и результатом латентно текущих гепатотропных вирусных инфекций, вызванных возбудителями других и, в том числе, пока не идентифицированных этиологических типов вирусного гепатита. Из последнего с определенностью вытекает вывод, что при проведении скрининга переливаемой крови на контаминированность возбудителями трансфузионных вирусных гепатитов, определение, активности Ал AT все еще сохраняет свое значение в качестве суррогатного маркера, поскольку ее повышение может указывать на возможность наличия у обследуемого вирусного гепатита. В крови у 3,1% здоровых доноров крови был выявлен HBsAg (при этом, у 3,2% из них инфекция была вызвана вирусом, дефектным по HBcAg). Среди HBsAg-позитивных доноров в 8,6% случаев инфекция протекала в виде субклинически протекающего хронического гепатита, а в 91,4% случаев в виде "здорового вирусоносительства". В крови у 6,0% здоровых доноров крови были выявлены - анти-ВГС. Среди ВГС-серопозитивных доноров в 8,7% случаев инфекция протекала в виде субклинически протекающего хронического гепатита, а у 91,3% случаев не сопровождалась повышением активности в сыворотке крови аланинаминотрансферазы. В крови у 0,8% доноров были одновременно выявлены как HBsAg, так и анти-ВГС. Среди лиц, имевших в крови оба указанных серологических маркера в 25% случаев было выявлено повышение активности в сыворотке крови аланинаминотрансферазы. Серологические показатели инфицированности ВГВ и ВГС обнаружили умеренную тенденцию к увеличению по мере увеличения возраста обследованных лиц.
За минувшие годы были проведены разносторонние наблюдения, посвященные не только определению широты распространения субклинических инфекций, вызванных ВГВ и ВГС среди больных различными злокачественными опухолями (30), но и исследованию различных клинико-патогенетических аспектов этих инфекций [21, 52]. Вместе с тем, до настоящего времени не дана комплексная оценка основным данным, полученным в ходе этих исследований и вопрос об особенностях распространения этих инфекций все еще до конца не исчерпан.
Соотношение клинико-патогенетических форм .инфекций, вызванныхВГВ и ВГС у онкологических больных
Ознакомившись с цифровыми показателями, представленными в таблице 18 можно увидеть, что результаты серологического обследования больных СЗО и ЛФ имели определенные различия. В частности, у больных ЛФ достоверно чаще выявлялись HBsAg, анти-НВс и анти-ВГС.
При этом, судя по результатам выявления различных маркеров инфекции, вызванные ВГВ и ВГС протекали в репликативной форме чаще у больных ЛФ, у которых, кроме того, "свежее" инфицирование происходило ощутимо чаще, чем у больных СЗО. Высокую инфицированность ВГВ и ВГС больных ЗО, многие исследователи связывают с обилием различных парентеральных манипуляций, которым эти больные подвергаются в ходе длительного лечения [41, 84]. Поскольку, наибольшая парентеральная нагрузка, связанная с проведением обследования и лечения приходится именно на период пребывания больных на стационарном лечении, возникает закономерный вопрос об интенсивности их инфицирования на этапе госпитального лечения. Принимая во внимание, что это, по существу, "чисто" эпидемиологический вопрос, и его решение требует проведения специальных репрезентативных динамических серо-эпидемиологических исследований, мы ограничились лишь анализом, сравнительно небольшого по объему материала, накопленного в ходе выполнения нашей работы. Так, в частности, мы сопоставили результаты повторного серологического обследования группы больных 30, насчитывавшей 254 человека, у которых при первом серологическом обследовании не удалось обнаружить как HBsAg, так и анти-ВГС. Часть больных 30 к моменту проведения второго исследования вышла из под наблюдения. Результаты такого анализа отражены в таблице 19. Очевидно, что обнаружение HBsAg и анти-ВГС у лиц, ранее свободных от этого антигена, с небольшими оговорками молсет приниматься за показатель их инфицирования ВГВ и ВГС в промежутке между двумя серологическими исследованиями. Исходя из этой посылки и основываясь на данных, представленных в таблице 19, можно полагать, что за период, равный интервалу между двумя проведенными нами исследованиями произошло инфицирование 11 человек ВГВ и 15 человек - ВГС, что составило 10,2% всех ранее интактных в отношение этих инфекций больных. Необходимо отметить, что среди вновь инфицированных обоими вирусами было 18,0±3,4% больных ЗО I-II клинический стадий и, лишь 2,4±1,4% больных 30 III-IV стадий. Этот факт также косвенно указывал на то, что инфицирование наиболее интенсивно происходило на начальных стадиях онкологических заболеваний. Разумеется, что, строго говоря, приведенные выше показатели отражали лишь конкретную эпидемиологическую ситуацию в пределах одного контингента лиц, сложившуюся в течение ограниченного промежутка времени. При этом он не давал исчерпывающей информации о точном месте (в стационаре или вне его) в момент заражения, поскольку абсолютное большинство обследованных, часть промежутка времени между двумя исследованиями провели вне стационара. У онкологических больных средняя частота выявления HBsAg составила 12,6%, средняя частота выявления анти-HBs - 16,5%, а средняя частота выявления анти-НВс - 15,0%. При этом, у больных СЗО HBsAg был выявлен в 9,4%, а у больных ЛФ - в 21,1% случаев. У обследованных онкологических больных средняя частота выявления анти-ВГС составила 16,3%. При этом, у больных СЗО анти-ВГС были выявлены в 13,8%, а у больных ЛФ - в 22,8% случаев. Одновременное выявление как HBsAg, так и анти-ВГС у всех обследованных больных имело место в. 2,6% случаев. У больных СЗО такие находки были отмечены в 1,9% случаев, а у больных ЛФ - в 4,4% случаев. Только HBsAg был выявлен у 10,0% онкологических больных и, в том числе, у 7,5% больных СЗО и у 16,7% больных ЛФ. Только анти-ВГС были выявлены у 13,7% онкологических больных и, в том числе, у 11,9% больных СЗО и у 18,4% больных ЛФ. В первую очередь, отметим, что наше внимание привлекла широко обсуждаемая в литературе тесная взаимосвязь туберкулеза легких с ВИЧ-инфекцией, которая отчетливо прослеживается в развивающихся странах. Так, если в развитых странах общее число больных СПИД ом среди страдающих туберкулезом не превышает 10%, то в развивающихся странах, особенно в Африке, где проживает более двух третей всего ВИЧ-инфицированного населения мира и до 90% всех ВИЧ-положительных детей и где, туберкулез остается первостепенной по медико-социальной важности проблемой здравоохранения. И, поскольку, ежегодный риск инфицирования микобактериями туберкулеза в этих странах достигает до 2,5%, нетрудно подсчитать, что ко времени заражения ВИЧ около половины всех взрослых уже были инфицированы туберкулезом [45].
