Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Особенности течения гриппа a (H1n1/09) и основные проблемы оказания помощи на интенсивном этапе 13
1.1 Эпидемиология вируса гриппа A (H1N1/09) 14
1.2 Особенности патогенеза при инфекции, вызванной вирусом гриппа А (H1N1/09) 18
1.3 Клиническая картина при инфекции, вызванной вирусом гриппа А (H1N1/09) 29
1.4 Диагностика инфекции, вызванной вирусом гриппа А
(H1N1/09) 31
1.5 Показания к госпитализации при инфекции, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09) 32
1.6 Показания к госпитализации в ОРИТ при инфекции, вызванной вирусом гриппа А (НIN 1/09) 36
1.7 Лечение инфекции, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), реанимационный этап 38
1.7.1. Противовирусная терапия 38
1.7.2. Антибактериальная терапия 41
1.7.3. Респираторная поддержка 41
1.7.4. Гемодинамическая поддержка 43
1.7.5. Заместительная почечная терапия 45
1.7.6. Терапия ГКС 47
ГЛАВА 2. Общая характеристика больных, методов исследования и лечения 49
2.1 Критерии включения и исключения 49
2.2 Протокол интенсивной терапии 51
2.3 Исследуемые параметры и шкалы 54
2.4 Исследуемая популяция пациентов 57
2.5 Статистическая обработка 58
ГЛАВА 3. Закономерности формирования и особенности течения синдрома полиорганной недосточности при пневмонии, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09) 60
3.1 Сравнение тяжести состояния пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа А (НIN 1/09), и пациентов с бактериальной пневмонией по шкалам APACHE II, SOFA, LIS 60
3.2 Сравнение тяжести состояния пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), и пациентов с бактериальной пневмонией по шкалам CURB-65, CRB-65, SMRT-CO 61
3.3 Анализ структуры сопутствующей патологии у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа А (НIN 1/09), и пациентов с бактериальной пневмонией 63
3.4 Сравнение структуры и продолжительности полиорганной недостаточности у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), и пациентов с бактериальной пневмонией 64
ГЛАВА 4. Оценка информационной значимости шкал (apache ii, sofa, lis, stss(s), curb-65, crb-65, smrt-co) у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа а (h1n1/09) 69
Глава 5. Факторы риска неблагоприятного исхода у больных пневмонией тяжелого течения, вызванной вирусом гриппа a (h1n1/09) 80
5.1 Общая характеристика пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09) 80
5.2 Определение факторов преморбидного фона, влияющих на риск смерти и риск развития ПОН при пневмонии, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09) 82
5.3 Сравнение тяжести состояния по шкалам APACHE И, SOFA, LIS у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09). 83
5.4 Оценка отношения шансов риска смерти при развитии различной органной дисфункции у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа А (НIN 1/09) 85
5.5 Определение факторов риска неблагоприятного исхода у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09) 86
Заключение 93
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
- Показания к госпитализации при инфекции, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09)
- Респираторная поддержка
- Исследуемая популяция пациентов
- Сравнение структуры и продолжительности полиорганной недостаточности у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), и пациентов с бактериальной пневмонией
Введение к работе
Актуальность проблемы
Начало XXI века ознаменовалось появлением новых высокопатогенных форм респираторных вирусных инфекций, течение которых могло осложняться развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), других органно-системных повреждений и требовало госпитализации в ОРИТ. Прежде всего, это касается некоторых видов коронаровирусов, вызывающих тяжелый острый респираторный синдром, а также возбудителей птичьего и свиного гриппа (ВОЗ, 2003; J.S. Peiris et al., 2003; ВОЗ, 2009). В результате перед анестезиологом-реаниматологом обозначился новый круг вопросов и проблем как организационного, прикладного, так и фундаментального характера. Как организовывать помощь при массовом поступлении тяжелых больных с ОДН, каков оптимальный лечебно - диагностический алгоритм, как устранять рефрактерную гипоксемию, каковы наиболее надежные меры безопасности персонала при проведении интенсивной терапии? Пандемия потребовала быстрой реакции со стороны медиков - создания тактического и лечебного диагностического алгоритма ( ВОЗ, 2009; CDC, 2009).
Помимо необходимости решения в неотложном порядке чисто практических вопросов эпидемии, появление данных инфекций, обострило важную проблему фундаментального характера - способность новых вирусов индуцировать развитие синдрома системного воспаления.
Уже при формировании новой концепции сепсиса ACCP/SCCM ее авторы обращали внимание на принципиальную возможность вирусов инициировать системную воспалительную реакцию (СВР), что послужило причиной напряжённых научных дискуссий (R.Bone et al.,1992). События и исследования последних 8 лет показали, что вирусы, подобно бактериям, могут запускать синдром системного воспаления с последующей тяжелой органной дисфункцией, включая развитие шока, ОРДС, ОПН и коагулопатии (ВОЗ, 2003; J.S. Peiris et al., 2003; C. A. Donelly et al., 2003). Наиболее демонстративно в качестве индуктора синдрома СВР проявил себя вирус гриппа А (H1N1/09).
Между тем, углубленный анализ специфики синдрома ПОН с обозначенных позиций должного рассмотрения пока еще не получил. Остаются недостаточно изученными факторы риска и прогноза отдельных составляющих синдрома и, что крайне важно, не проведена сравнительная валидизация существующих количественных шкал оценки тяжести состояния.
Цель работы
Определить особенности структуры синдрома полиорганной недостаточности и разработать подходы к прогнозированию его течения при пневмонии, вызванной вирусом гриппа А (N1H1/09).
Задачи исследования
-
Установить частоту развития синдрома системной воспалительной реакции и синдрома полиорганной недостаточности, а так же определить особенности его структуры у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа А (H1N1/09).
-
Изучить роль преморбидного фона в развитии осложненного течения инфекции, вызванной вирусом гриппа А (H1N1/09).
-
Оценить информационную значимость шкал APACHE II, SOFA, LIS, STSS(s), CURB-65, CRB-65, SMRT-CO в прогнозе исхода при пневмонии, вызванной вирусом гриппа А (H1N1/09).
-
Изучить факторы риска неблагоприятного исхода у больных пневмонией, вызванной вирусом гриппа А (H1N1/09).
Научная новизна
Установлены особенности синдрома системной воспалительной реакции при пневмонии, вызванной вирусом гриппа А (H1N1/09), заключающиеся в увеличении палочкоядерных форм лейкоцитов при нормальном их количестве в периферической крови в сочетании с выраженной гипертермией; развитии тяжелого повреждения легких (индекс шкалы LIS > 2,5 баллов), которое с высокой частотой ассоциирует с коагулопатией потребления.
Выполнено научное обоснование выбора современных шкал тяжести состояния и органной дисфункции для определения прогноза течения пневмонии, связанной с вирусом гриппа А (H1N1/09): показано преимущество шкал APACHE II, SOFA, LIS, STSS(s) перед специализированными - CURB-65, CRB-65, SMRT-CO.
Определены конкретные значения лабораторных параметров - индикаторов, указывающих на крайне высокий риск неблагоприятного исхода.
Практическая значимость
Установлены особенности течения синдрома системной воспалительной реакции, позволяющие проводить раннюю дифференциальную диагностику бактериальной пневмонии и пневмонии, вызванной вирушм гриппа А (H1N1/09).
Определены шкалы оценки тяжести состояния, обладающие наибольшей информационной ценностью - APACHE II, SOFA, LIS, STSS(s), и конкретные значения лабораторных параметров-индикаторов, указывающие на крайне высокий риск смерти (число лейкоцитов < 2,7 х 109/л; их юных форм лейкоцитов < 15%; количество тромбоцитов < 148 х 10 9/л и коэффициент оксигенации рO2/FiO2 < 268 мм рт. ст.), которые следует использовать для принятия решения о госпитализации в отделение реанимации и в процессе проведения интенсивной терапии.
Положения, выносимые на защиту
1. Особенности синдрома системного воспаления при пневмонии, вызванной вирусом гриппа А (H1N1/09), заключаются в наличии палочкоядерного сдвига без увеличения числа лейкоцитов в формуле крови, гипертермии и умеренной тахикардии. Острое повреждение легких имеет более тяжелый характер (2,5 балла по щкале LIS), чем при бактериальной инфекции, и в 51,4% случаев ассоциируется с коагулопатией потребления.
-
-
Полиорганная дисфункция при данном варианте вирусной инфекции чаще развивается на фоне ИБС (ОШ = 7,26) и сопровождается повышенным риском смерти (ОШ = 4,14). Наличие ожирения выступает в качестве самостоятельного фактора риска неблагоприятного исхода (ОШ = 3,18).
-
Наибольшей информационной ценностью в прогнозе исхода при пневмонии, вызванной вирусом гриппа А (H1N1/09), обладают шкалы APACHE II, SOFA, LIS и STSS(s). Количество баллов по шкале APACHE II > 6; SOFA > 3; LIS > 2,5; STSS(s) > 2 свидетельствует о высоком риске неблагоприятного исхода.
-
К клинико-лабораторным индикаторам риска неблагоприятно исхода при пневмонии, вызванной вирусом гриппа А (H1N1/09), относятся: количество лейкоцитов < 2,7х109/л; их юных форм лейкоцитов < 15%; количество тромбоцитов < 148х109/л и коэффициент оксигенации pO2/FiO2 < 268 мм рт. ст.
Публикации и внедрение результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, из них две в журналах, рекомендованных ВАК. Результаты исследования внедрены в работу отделение анестезиологии и реанимации № 1, отделение анестезиологии и реанимации № 4 МАУ «Городская клиническая больница № 40» г. Екатеринбурга и в отделение реанимации и интенсивной терапии ГКБ №8 г. Челябинск. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии УГМА.
Апробация результатов исследования
Материалы работы доложены на XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2010г.); конференции молодых ученых УГМА (г. Екатеринбург, 2010 г.).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 125 страницах, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего работы 10 отечественных и 162 зарубежных авторов. Иллюстрированный материал представлен 24 таблицами и 9 рисунками.
Показания к госпитализации при инфекции, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09)
Большинство случаев заболевания вирусом гриппа А (НIN 1/09) имели острое начало заболевания и чаще всего заканчивались самоизлечением. Наибольший коэффициент заболеваемости был отмечен в группах детей и в группе молодого населения в возрасте до 60 лет [58,- 103,- 111]г Низкая заболеваемость в группе людей старше 60 лет была связана, по всей видимости, с наличием перекрестных антител к другим вирусам гриппа [77, 78]. Общая летальность была меньше 0,5% и варьировала в широких пределах (от 0,0004 до 1,47%), такой широкий разброс летальности может быть объяснен отсутствием повсеместной возможности ПНР-диагностики вируса гриппа A (HIN1/09) и существования единых критериев постановки данного диагноза [96, 124, 171]. Наибольшая летальность, в отличие от сезонного вируса гриппа А, наблюдалась в группе людей младше 65 лет, примерно 90%) случаев летального исхода, по данным исследований, проведенных в США и Великобритании, приходятся на эту группу пациентов [103, 159]. Частота госпитализации и летальность широко варьируют в зависимости от страны [161]. Частота госпитализации была самой большой у детей в возрасте до 5 лет [161] (особенно в группе детей до года) и самой низкой в группе пациентов старше 65 лет [60]. В США 32-45% госпитализированных пациентов были младше 18 лет [60, 68], приблизительно 9-31% пациентов были госпитализированы в отделения реанимации интенсивной терапии (ОРИТ), 14-46% из них умерли [43, 44, 60, 68, 155]. Наибольшая летальность среди госпитализированных была в группе пациентов старше 50 лет, наименьшая - среди детей [44, 60,81, 103].
На основе оценки ранних случаев заболевания вирусом гриппа А (H1N1/09) в Мексике были сделаны следующие заключения: данный патоген имеет большую контагиозность, чем сезонный вирус гриппа А, но более низкую патогенность, чем пандемический вирус гриппа A (H1N1), циркулировавший в 1918 г. [124].
Механизм передачи инфекции, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), -аэрогенный. Вирус распространяется от человека к человеку воздушно-капельным путем. Кроме того, возможен контактно-бытовой путь инфицирования. Известных случаев инфицирования людей при контактах со свиньями или другими животными нет. Место происхождения вируса неизвестно [3].
Вирус гриппа А (НIN 1/09) передается так же легко, как и обычный сезонный грипп, и может передаваться другим людям при вдыхании инфицированного аэрозоля, который выделяется при кашле или чихании. Для инфицирования необходим тесный контакт между источником болезни и реципиентами, так как крупноразмерные частицы аэрозоля не могут оставаться взвешенными в воздухе длительное время и, как правило, распространяются лишь на короткие расстояния (1,83 м) [3].
Аэрозоль, выделяющийся при кашле или чихании, может также контаминировать руки или поверхности, и это еще один возможный путь передачи инфекции наряду с воздушно-капельным [3].
Поскольку данных о передаче новых вирусов гриппа A (H1N1/09) недостаточно, потенциал возможного инфицирования вирусом гриппа А (НIN 1/09) через конъюнктиву или желудочно-кишечный тракт пока неизвестен [3]. Потенциально инфекционными следует считать все выделения из дыхательных путей и биологические жидкости (диарейный стул) от людей, зараженных вирусом гриппа А (НIN 1/09) [3]. Контагиозный период начинается за один день до появления симптомов гриппа и продолжается до 7 дней с момента начала заболевания или до купирования симптомов заболевания. Дети могут сохранять заразность более длительный период [3]. В октябре 2009 г. в Вашингтоне (округ Колумбия, США) на международном консультационном совещании ВОЗ было пересмотрено руководство по клиническим методам ведения больных, инфицированных пандемическим вирусом гриппа A (H1N1/09). После анализа имеющихся клинических данных отмечено, что факторы риска тяжелого течения при патологии, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09) и сезонным гриппом, аналогичны. Эксперты ВОЗ выделили следующие факторы риска тяжелого течения инфекционного процесса при патологии, вызванной вирусом гриппа А (H1N1/09): новорожденные и дети младшего возраста, в особенности дети младше 2 лет, беременные женщины, лица любого возраста с хронической болезнью легких и патологией сердечно-сосудистой системы (ИБС, ХСН), нарушениями обмена веществ (СД, преморбидное ожирение - ИМТ 40), хроническими заболеваниями почек, печени, с патологией со стороны нервной системы (включая нейромышечные, нейрокогнитивные нарушения и эпилепсию), гемоглобинопатиями и иммунодефицитными состояниями. Кроме того, в данную категорию попадают дети и подростки, постоянно получающие терапию НПВС, и лица в возрасте 65 лет и старше [37]. Согласно последнему обзору, который опубликовали британские специалисты, независимыми факторами тяжелого течения инфекции, вызванной вирусом гриппа А (H1N1/09), являются: возраст 55-64 года, хронические болезни органов дыхания, ожирение, патология нервной системы, поздняя госпитализация (более 5 суток от начала заболевания), пневмония, уровень С-реактивного белка 100 мг/л, потребность в кислород отерапии или инфузионной терапии на момент госпитализации [130].
В среднем у 50% госпитализированных больных имеет место наличие одной или более сопутствующих патологий. Однако примерно 30% больных с очень тяжелой формой заболевания, госпитализированных в отделения интенсивной терапии (ПИТ), ранее не имели какой-либо сопутствующей патологии [37].
Респираторная поддержка
Hagau и соавт. провели интересную работу по изучению особенностей цитокинового каскада у пациентов с инфекцией, вызванной вирусом гриппа А (H1N1/09). При сравнении пациентов с тяжелым течением (развитие ОРДС) инфекции, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), и тяжелой формой этой же инфекции было выявлено, что число лимфоцитов достоверно ниже в группе пациентов с ОРДС (0,9 vs 1,6, р= 0,009). При сравнении в рамках этого же исследования лабораторных показателей пациентов с ОРДС на фоне пневмонии, вызванной вирусом гриппа А (НIN 1/09), и группы пациентов с ОРДС на фоне бактериальной пневмонии было установлено, что значения лейкоцитоза (14,2 vs 9,7, р = 0,47), С-реактивного белка (9,8 vs 5,35, р = 0,05) и прокальцитонина (6,3 vs 0,39, р 0,001) выше в группе пациентов с бактериальной пневмонией [32]. При сравнении цитокинового каскада также был выявлен ряд особенностей: уровень ИЛ-12 (связывает неспецифический и специфический иммунитет [66], защищает Т-клетки и дендритные клетки от апоптоза [45, 73]; альвеолярные макрофаги, захватившие вирусные частицы в присутствии ИЛ-12, защищены от апоптоза, следовательно, происходит ограничение распространения вируса [129]) был выше в группе нетяжелой формы инфекции, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), чем в группе пациентов с ОРСД на фоне пандемического вируса гриппа А (НIN 1/09) [32], в исследовании же Bermejo-Martin и соавт. уровень ИЛ-12 был выше в группе пациентов на НИВ Л по сравнению с группой пациентов на ИВ Л [153].
Уровень ИЛ-15 (защищает клетки CD8+ от апоптоза [74, 75]) был выше в группе пациентов с ОРДС на фоне инфекции, вызванной вирусом гриппа А, по сравнению с группой пациентов с неосложненной инфекцией, вызванной вирусом гриппа А (НIN 1/09), и не было значительной разницы между пациентами с инфекцией пандемического вируса А (НIN 1/09) и пациентами с ОРДС на фоне бактериальной инфекции [32]. Подобные же результаты относительно ИЛ-15 были получены То К.К. и соавт. и Bermejo-Martin и соавт. [153, 163]. Также необходимо отметить, что уровень ИЛ-15 был ниже на момент госпитализация и на 3-й день у выживших пациентов с ОРДС на фоне инфекции пандемического вируса гриппа A (H1N1/09). Это может быть патогномоничным для инфекции, вызванной вирусом гриппа А (НIN 1/09) [32], поскольку То К.К. и соавт. получили такие же результаты, согласно их данным, уровень ИЛ-15 был достоверно выше в группе пациентов с ОРДС на фоне пандемического вируса А (НIN 1/09) по сравнению с группой пациентов без ОРДС и особенно сильно отличался в группе умерших пациентов с ОРДС на фоне инфекции, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09) [163]. Уровень TNFa (относится к цитокинам врожденного иммунитета, активирует эндотелиоциты нейтрофилов, отвечает за температурную реакцию, стимулирует синтез белков острой фазы в печени и т. д.) был значительно выше у пациентов с инфекцией, вызванной вирусом гриппа A (HIN/09), в обеих группах и у пациентов с ОРДС на фоне бактериальной инфекции по сравнению со здоровыми людьми, также необходимо отметить достоверно более высокий уровень TNFa у пациентов с осложненным течением инфекции, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), с развитием ОРДС по сравнению с группой пациентов с неосложненным течением данной инфекции [32], схожие данные получили То К.К. и соавт. и Bermejo-Martin и соавт. [153, 163]. Также необходимо отметить более значимое повышение TNFa у пациентов с ОРДС на фоне бактериальной инфекции по сравнению с пациентами с ОРДС на фоне пандемического вируса гриппа А (Н IN 1/09) [32]. Уровень INFy (относится к цитокинам врожденного иммунитета, отвечает за активацию макрофагов, дифференциацию ТЫ из пула Т-хелперов, ингибирует ТЫ 7, контролирует внутриклеточные инфекционные агенты [102]) в исследовании Bermejo-Martin и соавт. был выше у госпитализированных пациентов с инфекцией, вызванной вирусом гриппа А (H1N1/09) [153], напротив, исследование Hagau и соавт. не нашли различия в уровне INFy у здоровых людей и пациентов с инфекцией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), однако уровень INFy был выше (на момент госпитализации и на 3-й день) у пациентов с ОРДС на фоне пандемического вируса гриппа А (НIN 1/09), но не было значимого отличия в его концентрации между группами умерших и выживших [32].
Также, согласно полученным данным Hagau и соавт., не было никакой взаимосвязи между концентрацией ИЛ-12 и TNFa и временем от начала симптомов до госпитализации, напротив, концентрация ИЛ-15 и INFy была выше у пациентов, которые были госпитализированы на 6-14-й день от начала заболевания [32].
Интересные данные были получены относительно роли ИЛ-6 в иммунном ответе при инфекции, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09). ИЛ-6 также относится к цитокинам врожденного иммунитета, он активирует клетки печени, [3-лимфоциты и Т-клетки [154], несмотря на очевидную выгоду вовлечения макрофагов (опосредованно через Т-лимфоциты) в иммунный ответ, возникновение чрезмерного иммунного ответа в легочной ткани приписывают как раз ИЛ-6 и TNFa [99]. Во всех трех наиболее крупных исследованиях (То К.К. и соавт., Bermejo-Martin и соавт. и Hagau и соавт.) уровень ИЛ-6 был выше в группе с тяжелым течением инфекции, вызванной вирусом гриппа А (H1N1/09) [32, 153, 163]. Также Hagau и соавт. показали, что в группе пациентов с осложненным течением гриппа A (H1N1/09) уровень ИЛ-6 был выше при госпитализации, чем уровень ИЛ-6 3 дня спустя, причем в группе умерших концентрация ИЛ-6 в плазме была выше как в момент госпитализации, так и на 3-й день исследования. Из этих данных можно сделать предположение, что ИЛ-6 способствует развитию более серьезного повреждения легочной ткани и, как следствие, приводит к смерти [32]. Hagau и соавт. выявили положительную корреляцию между концентрациями ИЛ-6, ИЛ-15 и ИЛ-8 и поздней госпитализацией (более 5 дней от начала заболевания) и концентрацией С-реактивного белка; и отрицательную корреляцию между коэффициентом оксигенации (pC /FiC ) и тяжестью течения заболевания [32].
Что касается концентрации ИЛ-8 (отвечает за хемотаксис нейтрофилов [101]), то в исследовании Hagau и соавт. его уровень был повышен в группах пациентов с ОРДС как бактериальной, так и вирусной природы и незначительно увеличен у пациентов с неосложненной инфекцией, вызванной вирусом гриппа А (НIN 1/09), в сравнении с концентрацией ИЛ-8 у практически здоровых людей [32]. Противоположные результаты были получены в исследовании То К.К. и соавт., где уровень ИЛ-8 был повышен в обеих группах пациентов с инфекцией пандемического вируса гриппа A (H1N1/09) [163]. Тучные пациенты с инфекцией, вызванной вирусом гриппа А (НIN 1/09), имели достоверно более высокую концентрацию ИЛ-8 [127].
IP-10 относится к группе хемокинов, стимулирует хемотаксис дендритных клеток и тканевых макрофагов. Уровень IP-10 в исследовании Hagau и соавт. был выше на момент госпитализации по сравнению с его уровнем на 3-й день исследования в группе пациентов с осложненным ОРДС течением инфекции, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09). Hagau и соавт. Отметили, что повышение уровня IP-10 было во всех 3-х группах исследуемых пациентов относительно уровня этого хемокина у здоровых людей [32]. Bermejo-Martin и соавт. также не выявили значимого отличия в повышении IP-10 в различных по тяжести группах пациентов с инфекцией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09) [153]. В отличие от То К.К. и соавт., они показали повышение уровня IP-10 только в группе пациентов с осложненным ОРДС
Исследуемая популяция пациентов
Респираторная поддержка. Метод респираторной поддержки зависел от степени повреждения оксигенирующей функции легких и наличия дисфункций со стороны других органов и систем. Применительно к тяжелому сепсису ориентация исключительно лишь на газы крови нам представлялась недостаточной. Функциональная неполноценность любого органа оказывает дополнительную нагрузку на легкие, нарушая в том числе и их газообменную функцию. Мы принимали решение на основании комплексной оценки состояния пациента, учитывая тяжесть и прогноз течения основного заболевания, степень повреждения структуры и функций легких, наличие и тяжесть полиорганной недостаточности (ПОН). ИВЛ проводили большинству пациентов с септическим шоком, в частности, при сочетании с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) любой степени тяжести, нарушении сознания, прогрессирующей ПОН. При наличии ясного сознания, отсутствии высоких затрат на работу дыхания, умеренной тахикардии (ЧСС до 120 в минуту), нормализации венозного возврата крови и цифр Sp02 90% (на фоне кислородной поддержки при спонтанном дыхании) от перевода на ИВЛ воздерживались, но не от строгого контроля за динамикой состояния больного.
Искусственная нутритивная поддержка. У пациентов, находившихся на ИВЛ, нутритивная поддержка смесями для энтерального питания типа «Нутризон», «Нутрикомп» была обязательным компонентом интенсивной терапии, согласно рекомендациям ASPEN [156].
Профилактика тромбоза глубоких вен. Имеющиеся данные в настоящее время подтверждают, что профилактика тромбоза глубоких вен существенно влияет на результаты лечения больных с сепсисом. С этой целью мы использовали как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина (эноксипарин 0,4 мг х 1 раз/сутки п/к или геприн 5 тыс. ЕД х 3 раза/сутки и/к).
С целью профилактики стрессового повреждения ЖКТ мы применяли Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы.
Все пациенты включались в исследование на основе добровольного информированного согласия и с разрешения этического комитета.
В первые 24 часа от момента госпитализации в ОРИТ проводилась оценка тяжести состояния по шкалам APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) [20], SOFA (Sepsis Organ Failure Assessment) [160], LIS (Lung Injury Score) [18], CURB-65 (Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood) [24], CRB-65 (Confusion, Respiratory rate, Blood) [26], упрощенному варианту шкалы SMART-COP - SMRT-CO (не включает определение альбумина и рН) (табл. 2.3) [167] и упрощенному варианту Simple Triage Scoring System (STSS(s)) (табл. 2.4) [144]. Таблица 2.3
Критериями диагностики сепсиса у данной группы пациентов служило наличие или подозрение на очаг инфекции в легких и по меньшей мере двух из следующих критериев синдрома системной воспалительной реакции (ACCP/SCCM 1992) [28]: внутренняя температура 38С или 36С; частота сердечных сокращений (ЧСС) 90 ударов/мин, за исключением больных с заболеванием, вызывающим повышение ЧСС, или больных, которые получают лечение, способное предотвращать тахикардию; частота дыхания 20 дыханий/мин, или РаСОг 32 мм рт. ст., или потребность в искусственной вентиляции легких в связи с острой дыхательной недостаточностью; число лейкоцитов 12х109/л или 4х109/л или более 10% незрелых нейтрофилов в формуле крови.
Для оценки органной недостаточности использовались следующие критерии шкалы SOFA (Sepsis Organ Failure Assessment) [160].
Для нарушения функции почек использовались критерии RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease) [16]. Согласно этой классификации, почечное повреждение может иметь пять стадий (степеней тяжести): 1) риск; 2) собственно почечное повреждение; 3) почечная недостаточность; 4) потеря почечной функции и 5) терминальная (хроническая) почечная недостаточность.
Вирус гриппа A (H1N1/09) идентифицировался при помощи ПЦР-диагностики. При поступлении в ОРИТ все пациенты оценивались на наличие бактериального компонента в этиологии пневмонии культурально-бактериологическим исследованием мокроты и иммунохроматографическим тестом Віпах для обнаружения пневмококкового и легионеллезного антигенов в моче.
Статистическая обработка проводилась при помощи программ Excel для Windows ХР, MedCalc (version 11.4.2.0, Mariakerke, Belgium).
Для выявления факторов риска развития острого почечного повреждения и факторов риска смерти использовалось отношение шансов (ОШ) и ROC-анализ. Доверительные интервалы (ДИ) для отношения шансов рассчитывались по методам Armitage Р. и Berry G. [21]. При проведении ROC-анализа рассчитывалась площадь под ROC-кривой (AUC - Area under curve) и 95% доверительный интервал для значения площади.
Для проверки наличия нормального распределения использовался тест Шапиро - Уилка. В связи с отсутствием условий применения параметрических методов анализ количественных данных проводился при помощи U-теста Манна - Уитни. Данные представлены в виде Me (Q25; Q75X где Me - медиана, Q25 и Q75 - соответственно нижний (25%) и верхний (75%) квартили.
При оценке качественных признаков использовался критерий %2 по Пирсону. В случае если абсолютные частоты в клетках таблицы сопряженности были 10, использовали поправку Иетса на непрерывность. При условии когда объем выборки не превышал 5 случаев, использовали точный критерий Фишера.
Сравнение структуры и продолжительности полиорганной недостаточности у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), и пациентов с бактериальной пневмонией
Первый случай заболевания новым высокопатогенным вирусом гриппа А (H1N1/09) в России был официально зафиксирован 22 мая 2009 г. в Москве, а первый летальный случай - 23 сентября 2009 г. В Екатеринбурге эпидемия началась в конце октября 2009 г., а ее пик пришелся на ноябрь-декабрь. Предположительно, по неопубликованным данным, в Екатеринбурге переболело около 9% населения (121 594 чел.). Основным коллектором, куда госпитализировались больные с подозрением на инфекцию, вызванную вирусом гриппа A (H1N1/09), стала муниципальная многопрофильная городская клиническая больница № 40, в нее за период эпидемии было госпитализировано 2248 человек, из них 146 пациентов - в ОРИТ.
Пандемический вирус гриппа A (H1N1/09) принципиально отличается от сезонного гриппа по двум ключевым аспектам.
Во-первых, при инфицировании нижних дыхательных путей возможно возникновение быстропрогрессирующей пневмонии, ассоциирующейся с тяжелой острой дыхательной недостаточностью, связанной с развитием ОРДС и формированием у ряда больных синдрома ПОН.
Во-вторых, поражение более широкого возрастного диапазона, но при этом наиболее уязвимыми оказываются дети, беременные и лица с сопутствующей хронической патологией легких. В целом клиническая картина тяжелых форм данной инфекции делает обоснованной ее рассмотрение с позиций прогрессирующей системной воспалительной реакции.
Настоящее исследование было предпринято с целью выявления особенностей течения синдрома полиорганной недостаточности и факторов риска неблагоприятного исхода у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа А (H1N1/09), что может способствовать определению группы пациентов, у которых ранняя госпитализация в ОРИТ улучшает прогноз, препятствует прогрессированию острой дыхательной недостаточности и дисфункций по другим системам и может способствовать благоприятному клиническому исходу. Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии на базе МАУ «ГКБ № 40» Екатеринбурга.
Исследование проведено в три этапа. На первом этапе в исследование включены пациенты с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (HIN1/09), и пациенты с бактериальной пневмонией, были оценены отличительные особенности течения синдрома полиорганной недостаточности в данных группах.
На втором этапе исследования проведена оценка прогностической значимости общих шкал APACHE И, SOFA, LIS, специализированных шкал для пневмонии (CURB-65, CRB-65, SMRT-CO) и специализированной шкалы для эпидемического гриппа (STSS(s)) у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09).
На третьем этапе исследования определены факторы риска неблагоприятного исхода у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09).
Первичный скрининг прошли 146 пациентов с диагнозом «внебольничная пневмония» (как бактериальной, так и вирусной этиологии), требующих проведения терапии в условиях ОРИТ. Исключено по причине несоответствия критериям включения на I этапе исследования 33 пациента.
Из оставшихся 113 пациентов 70 пациентов имели диагноз «Грипп. Гриппозная пневмония. Вирус гриппа A (H1N1/09). Тяжелое течение» и 43 пациента имели диагноз «Внебольничная бактериальная пневмония. Тяжелое течение». На момент госпитализации в ОРИТ группы пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа А (НIN 1/09), и бактериальной пневмонией были сопоставимы по тяжести общего состояния и органной дисфункции, определяемой по шкалам APACHE II и SOFA: APACHE II - 7 (5 ; 10) против 9 (6 ; 12), р = 0,0821; и SOFA - 3 (2 ; 4) в обеих группах, р= 0,5844. Между тем в группе пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа А (НIN 1/09), степень выраженности дыхательной недостаточности была выше, о чем свидетельствовал достоверно более высокий балл по шкале острого легочного повреждения LIS 2,5 (2,5 ; 3,5) в сравнении с 2 (2; 2,5), р 0,0001, у пациентов с бактериальной пневмонией. Этот факт указывает на более тяжелое структурное повреждение легочной ткани и газообменной функции легких при вирусной инфекции уже в первые дни заболевания.
Была проведена оценка обеих групп пациентов по специализированным для пневмонии шкалам (CURB-65, CRB-65, SMRT-CO), и было установлено, что в группе пациентов с бактериальной пневмонией было получено достоверно более высокое количество баллов по всем трем шкалам: CURB-65 - 2 (2 ; 2) против 1(1; 1), р = 0,0001; CRB-65 - 2 (1 ; 2) против 1 (1; 1), р = 0,0007; SMRT-CO - 4 (4 ; 5) против 4 (3,75; 4), р = 0,0003.
При анализе структуры сопутствующей патологии в обеих группах нами отмечена более высокая частота встречаемости избыточной массы тела в группе пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09): 40% против 6%, р = 0,007, в сравнении с группой пациентов с бактериальной пневмонией. Это является одной из ведущих особенностей патологии, так как ожирение не является фактором риска ни одного инфекционного заболевания. Большая частота ожирения в группе пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа А (H1N1/09), может быть связана с особенностями цитокинового каскада при данной патологии, а именно рядом авторов была показана большая концентрация ИЛ-8 в плазме у пациентов с ожирением при данной инфекции, а ИЛ-8 является провоспалительным цитокином, и его выработка связана с активацией ТЫ 7-клеток, которые, в свою очередь, участвуют в иммунологическом ответе, активируясь непосредственно самим вирусом гриппа А (НIN 1/09). По остальной сопутствующей патологии группы статистически не отличались.
При сравнении структуры ПОН в обеих группах пациентов обнаружены следующие закономерности: частота встречаемости коагулопатии в группе пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа A (H1N1/09), оказалась выше по сравнению с группой пациентов с бактериальной пневмонией - 36 (51,4%) против 12 (27,9%), р= 0,024; в то время как септический шок чаще осложнял течение бактериальной инфекции - 18 (41,9%) против 12 (17,1%), р= 0,008. При сопоставлении групп по длительности органно-системной дисфункции достоверных отличий нами получено не было. Общая частота встречаемости ПОН также не отличалась: 31 (44,3%) против 15 (34,9%), р = 0,4292.
Мы проанализировали лабораторные и физикальные данные пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа А (Н IN 1/09), и пациентов с бактериальной пневмонией на момент поступления в ОРИТ. При анализе лабораторных данных на момент поступления в ОРИТ получены следующие результаты: у пациентов в группе пневмонии, вызванной вирусом A (H1N1/09), имело место более низкое количество лейкоцитов - 5,15 (3,0; 9,0) по сравнению с пациентами с бактериальной пневмонией - 10,8 (7,6 ; 14,4), р 0,0001; а также более низкое количество тромбоцитов - 167,5 (124 ; 232) в сравнении с 242 (189 ; 289), р = 0,0001. При анализе физикальных данных на момент поступления в ОРИТ получены следующие результаты: у пациентов в группе пневмонии, вызванной вирусом А (НIN 1/09), имела место более выраженная температурная реакция - 38,1С (37 ; 39) против 36,8С (36,3 ; 37,7) р 0,0001; и меньшая частота сердечных сокращений - 95 уд/мин (90; ПО) против ПО уд/мин (93 ; 120), р = 0,036.
Похожие диссертации на ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРЫ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ПРОГНОЗ ПРИ ПНЕВМОНИИ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ ГРИППА А (H1N1/09)
-
