Метаболический синдром и аритмии сердца Глуховский Михаил Леонидович

Введение к работе

Актуальность проблемы. Согласно рекомендациям ВНОК, метаболический синдром (МС) "характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертонии" (Чазова И.Е. и соавт., 2009). Это комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющийся фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также сахарного диабета второго типа (Чазова И.Е. и соавт., 2009; Grundy S.M. et al., 2001). Распространенность сердечно-сосудистой патологии среди пациентов с МС превышает аналогичный показатель контроля в 2 - 3 раза (Tkac I. et al., 2005; Otiniano M.E. et al., 2005; Onat A. et al., 2005; Wong N.D. et al., 2005; Scuteri A. Et al., 2005; Бойцов С.А., Голощапов А.В., 2003; Бутрова С.А., 2003; Задионченко В.С. и соавт., 2004; Мамырбаева К.М., Мычка В.Б., Чазова И.Е., 2004), а на этапе манифестного сахарного диабета - в 2 - 6 раз (Бутрова С.А., 2003; Шестакова М.В., Брескина О.Ю., 2002; Firdaus M., 2005; Ziegler D., 2005). Помимо названных компонентов к его проявлениям в настоящее время причисляют склонность к тромбообразованию, печеночный стеатоз/стеатогепатит, микроальбуминурию/нефропатию, энцефалопатию,

нейросенсорную тугоухость, желчно-каменную болезнь, поликистоз яичников, гиперурикемию, синдром обструктивного апноэ сна, остеопороз, патологию периодонта, импотенцию/сексуальную дисфункцию и многие другие (Чазова И.Е. и соавт., 2009; Grundy S.M. et al., 2001; Мамедов М.Н., Оганов Р.Г., 2005; Бутрова С.А., 2003; Мамырбаева К.М., Мычка В.Б., Чазова И.Е., 2004; Задионченко В.С. и соавт., 2004; Мычка В.Б., 2001; Мычка В.Б., 2002; Алишева Е.К., Красильникова Е.И., Шляхто Е.В., 2002; Бойцов С.А., Голощапов А.В., 2003; Кузин А.И., 2003; Шестакова М.В., Брескина О.Ю., 2002; Шляхто Е.В., Конради А.О., 2003).

Данные, касающиеся эпидемиологии МС, неутешительны. Распространенность заболевания принимает характер пандемии (Andreelli F., Ziegler O., 2005; Чазова И.Е. и соавт., 2009; Grundy S.M. et al., 2001; Задионченко В.С. и соавт., 2004). Она неуклонно возрастает, особенно у женщин (Бутрова С.А., 2003), быстро охватывая развивающиеся страны (Chuang S.Y., Chen C.H., Chou P., 2004; Elabbassi W.N., Haddad H.A., 2005). Частота МС во взрослой популяции оценивается на уровне 21.8% (NHANES III - США), 21.0 - 28.1% (Cardiovascular Health Study 2005 - США), 5.0 - 32.0% (Baltimore Longitudinal Study of Aging 2005 - США), 24.0% (Framingham Offspring Study 2003 - США), 21.0 - 31.0% (San Antonio Heart Study 2003 - США), 11.8 - 36.9% (Feng Q. et al., 2005 - Китай), 13.9 - 19.3% (Zhou B.F., et al., 2005 - Китай), 9.8 - 17.8% (Gu D. et al., 2005 - Китай), 47.4 - 55.4% (Rosenbaum P. et al., 2005 - Бразилия), 12.9% (Isfahan Healthy Heart Programme 2005 - Иран), 19.4 - 36.7% (Choi S.H. et al., 2005 - Корея), 31.2% (Florez H. et al., 2005 - Венесуэла), 22.8 - 24.2% (MetS-Greece 2005 - Греция), 19.4 - 26.3% (Cerniauskiene L.R. et al., 2005 - Литва), 26.7 - 27.0% (Wannamethee S.G. et al., 2005 - Великобритания), 28.2 - 29.2% (British Women's Heart and Health Study 2004 - Великобритания), 29.0 - 40.0% (Onat A. et al., 2005 - Турция), 17.9 - 23.5% (Alvarez Cosmea A. et al., 2005 - Испания). Распространенность заболевания в России соответствует общемировой закономерности. Так, в популяционном исследовании в Архангельске среди 3705 жителей 18 - 90 лет она составила 11.0 - 13.7% для мужчин и 19.8 - 23.1% для женщин (варьируя в зависимости от выбранной системы критериев - NCEP ATP III, IDF или AHA/NHLBI) (Сидоренков О. и соавт., 2010). Частота МС увеличивается с возрастом: по данным исследования MetS-Greece, возраст старше 70 лет ассоциировался с 14.7-кратным увеличением отношения шансов заболевания по сравнению с подгруппой 19 - 29 лет (p < 0.0001) (Athyros V.G. et al., 2005). МС - прерогатива преимущественно городских жителей: 14.2% против 9.5%, р < 0.05 (Kelishadi R. et al., 2005). Он имеет ассоциацию с высоким социально-экономическим классом (Isezuo S.A., Ezunu E., 2005), семейным анамнезом (Pei, W.D. et al., 2005), низкой физической активностью (Isezuo S.A., Ezunu E., 2005; Ford E.S. et al., 2005), статусом курения (Nakanishi N., Takatorige T., Suzuki K., 2005).

Обескураживающе низкая приверженность больных к лечению, в первую очередь, немедикаментозному остается одной из главных проблем изучаемой патологии. Так, в испанском исследовании PREVENCAT оценили эффективность модификации факторов риска среди 2649 пациентов с МС 64.0 ± 11.3 лет, обращающихся за первичной медицинской помощью. Во всей выборке эффективный контроль артериальной гипертензии отмечен у 40.0% (95% доверительный интервал 38.2 - 41.9%), гиперхолестеринемии у 42.6% (40.5 - 44.7%), гипергликемии у 62.7% (60.8 - 64.5%). Лишь у 15.6% (14.3 - 17.0%) ИМТ не превышал 25.0, не курили 87.5% (86.2 - 88.8%), регулярно занимались физической активностью 46.2% (44.3 - 48.1%). В целом, у каждого второго больного контроль оказался неэффективным (Alvarez- Sala L.A. et al., 2005).

Существование патологии миокарда, не обусловленной ишемической болезнью сердца или сахарным диабетом, весьма характерно для МС. (Shimabukuro M., 2009; Abel E.D., 2005; Cornier M.-A. et al., 2008; Poirier P., 2006). В качестве ее проявлений рассматривают гипертрофию левого желудочка, дилатацию полостей левого желудочка и левого предсердия (Witteles R.M., Fowler M.B., 2008; Zhou Y.T. et al., 1999; Unger R.H., 2002; Abel E.D., 2008), нарушение систолической и диастолической функции левого желудочка (Bugger H., Abel E.D., 2008; Abel E.D., 2005; von Bibra H. et al., 2010). Сообщается о существовании таких состояний как липотоксическая кардиомиопатия (Folmes C.D.L., Lopaschuk G.D., 2007; Taegtmeyer H. et al., 2002; Abu- Elheiga L. et al., 2001; Chiu H.C. et al., 2001; Pillutla P. et al., 2005; Unger R.H., Orci L., 2000; Unger R.H. et al., 1999; Alpert M.A., 2001) и инсулинрезистентная кардиомиопатия (Witteles R.M., Fowler M.B., 2008; Mellor K.M. et al., 2010). Гиперактивность симпатической нервной (Alvarez G.E. et al., 2002; Aneja A. et al., 2004; Grassi G. et al., 2004; Egan B.M., 2003; Mancia G. et al., 2007) и ренин- ангиотензиновой (Umemura S. et al., 1997; Licata G. et al., 1994; Cooper R. et al., 1997) систем описываются в качестве стереотипных компонентов патогенеза синдрома. Ряд адипоцитокинов также способны влиять на состояние сердца (Li L. et al., 2007; Morabito D. et al., 2005; Yokoyama T. et al., 1997; Kleinz M.J., Baxter G.F., 2008; Jia Y.X. et al., 2006; Ricci E. et al., 2006; Matsumoto T. et al., 2003).

Имеются предпосылки самостоятельного формирования при МС электрофизиологических аномалий в миокарде. Показано снижение плотности калиевого тока с медленной активацией (I_Ks) и соответствующее удлинение QT в модели липотоксической кардиомиопатии мышей (Chiu H.C. et al., 2001). Сообщается о недостаточной буферной емкости митохондрий миокарда модели ожирения мышей в отношении цитоплазменного избытка ионов кальция, что опосредует возникновение ранних постдеполяризаций, триггерной активности, re-entry (Fauconnier J. et al., 2005; Kass R.S. et al., 1978; Lederer W.J., Tsien R.W., 1976; Kleber A., Fast V., 1997). В ряде животных моделей ожирения описаны также: резистентность к стимулирующему влиянию инсулина на калиевый ток I_Kur (Shimoni Y. et al., 2000) и на неселективный

входящий ток I_nsc (Fauconnier J. et al., 2007), резистентность к ингибирующему

_1_ 2+

влиянию лептина на Na /Ca обменник (Ricci E. et al., 2006), ангиотензин-зависимое ингибирование калиевых токов I_to и I_ss (Shimoni Y., 2001). В работах, касающихся электрофизиологического состояния миокарда у лиц с МС, имеются указания на дисфункцию синусового узла, межпредсердную дисперсию рефрактерности, дисперсию предсердной деполяризации, удлинение рефрактерных периодов а- и P- путей АВ-соединения, удлинение интервала QT, увеличение дисперсии QT и JT, наличие аномалий ST-T (Russo V. et al., 2008; Kosar F. et al., 2008; Кипшидзе Н.Н. и соавт., 2005; Yasar A.S. et al., 2009; Сапожникова И.Е. и соавт., 2001; Искендеров Б.Г. и соавт., 2009; Nakanishi N. et al., 2005; Беляков Н.А. и соавт., 2000).

В ряде широкомасштабных популяционных исследований проиллюстрирована связь между МС и риском возникновения ФП (Umetani K. et al., 2007; Watanabe H. et al., 2008; Chamberlain A.M. et al., 2010), а также риском внезапной смерти сердечного характера (Empana J.P. et al., 2007). В то же время, информация, касающаяся качественных и количественных характеристик расстройств ритма у лиц с обсуждаемой патологией, их естественного течения и чувствительности к лечению весьма скудна.

Цель диссертационной работы - изучение характеристик метаболического синдрома у жителей сельской местности России, распространенности и свойств нарушений ритма и проводимости у данного контингента.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи.

1. Исследование характеристик метаболического синдрома у пациентов амбулаторно-поликлинической службы сельской местности России.

1. Оценка распространенности нарушений ритма и проводимости у данного контингента.

2. Выявление особенностей метаболического синдрома у лиц, имеющих расстройства ритма и проводимости.

3. Исследование эффективности критериев метаболического синдрома ВНОК 2007 в диагностике этого заболевания у пациентов с нарушениями ритма и проводимости.

4. Изучение эффективности мероприятий по коррекции компонентов метаболического синдрома, осуществляемых в амбулаторно-поликлинической службе сельской местности России.

5. Оценка количественных и качественных характеристик фибрилляции предсердий на фоне метаболического синдрома.

6. Изучение чувствительности фибрилляции предсердий на фоне метаболического синдрома к антиаритмической терапии.

7. Выявление количественных и качественных особенностей желудочковой экстрасистолии при данном заболевании.

8. Исследование информативности общепринятых критериев антиаритмического эффекта и проаритмогенного действия при проведении антиаритмической терапии желудочковой экстрасистолии у лиц с метаболическим синдромом.

9. Изучение чувствительности желудочковой экстрасистолии на фоне метаболического синдрома к антиаритмической терапии.

10. Исследование характеристик нарушений проводимости у пациентов с метаболическим синдромом.

Научная новизна

10. 1. Выявлена гетерогенность метаболического синдрома по количеству компонентов и их сочетанию у пациентов амбулаторно-поликлинической службы сельской местности России.

    2. Показана устойчивость метаболического синдрома к немедикаментозным мероприятиям по снижению массы тела у пациентов амбулаторно-поликлинической службы сельской местности России.

    3. Изучена распространенность расстройств ритма и проводимости у пациентов амбулаторно-поликлинической службы сельской местности России, соответствующих отечественным критериям метаболического синдрома.

    4. Показаны варианты взаимоотношений между метаболическим синдромом и расстройствами ритма: причинно-следственная связь, случайное сосуществование.

    5. Обнаружена нестабильность ряда факторов метаболического синдрома в процессе возникновения нарушения ритма.

    6. Выявлены закономерности естественного течения аритмий у данного контингента: скрытый характер, устойчивость, склонность к расстройству гемодинамики.

    7. Продемонстрирована возможность прогнозирования восстановления синусового ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне метаболического синдрома (положительное решение о выдаче патента на изобретение от 19.07.2011, заявка № 2010126697 от 29.06.2010).

    8. Исследована чувствительность нарушений ритма на фоне метаболического синдрома к антиаритмической терапии.

    9. Показана возможность прогнозирования атриовентрикулярной блокады у пациентов с метаболическим синдромом (патент на изобретение № 2417742 РФ, МПК А61В5/0402 (2006.01) А61Ш/36 (2006.01), заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития РФ, заявка №2008145830 от 19.11.08, опубликован 27.05.10, бюллетень № 15).

    Практическая значимость

    Результаты исследования позволяют решить у пациентов с метаболическим синдромом ряд клинических проблем:

    10. 9. 1. Своевременно выявлять метаболический синдром у больных амбулаторно- поликлинической службы сельской местности России.

           2. Правильно оценивать количество компонентов метаболического синдрома и факт его существования.

           3. Своевременно выявлять расстройства ритма и проводимости у пациентов с метаболическим синдромом.

           4. Выделить группу больных, имеющих наибольший риск возникновения нарушений ритма.

           5. Рационально осуществлять выбор антиаритмического препарата и подбор его дозы у пациентов с фибрилляцией предсердий, избежать проведения антиаритмической терапии у лиц с заведомой ее неэффективностью.

           6. Оптимизировать методику электроимпульсной терапии фибрилляции предсердий.

           7. Рационально осуществлять выбор антиаритмического препарата и подбор его дозы у больных с желудочковой экстрасистолией, избежать проведения антиаритмической терапии у лиц с заведомой ее неэффективностью.

           8. Сократить время, требуемое для диагностики нарушений проводимости, оптимизировать набор требуемых для этого процедур, повысить безопасность назначения препаратов, влияющих на ЧСС.

           9. Более эффективно отбирать больных для имплантации электрокардиостимулятора, рационально выбирать режим ЭКС.

           Основные положения, выносимые на защиту

           10. 9. 9. 1. Метаболический синдром может быть причиной ряда расстройств ритма: фибрилляции предсердий, трепетания предсердий, частой желудочковой экстрасистолии, синдрома слабости синусового узла, АВ-блокады II-III степени, блокад ножек/ветвей пучка Гиса (двухпучковых).

                     2. Компоненты метаболического синдрома могут подвергаться существенным количественным изменениям при возникновении расстройства ритма.

                     3. У пациентов с метаболическим синдромом фибрилляция предсердий обладает особенностями: склонна к персистированию, скрытому течению, имеет малую чувствительность к антиаритмическим препаратам.

                     4. Желудочковая экстрасистолия у лиц с метаболическим синдромом количественно более обильна и носит политопный характер, имеет тенденцию к залповому распределению в течение суток и интерполяции, резистентна к антиаритмическим препаратам.

                     5. Синдром слабости синусового узла и АВ-блокада II-III степени у пациентов с метаболическим синдромом характеризуются частым сосуществованием друг с другом и наличием эпизодов парадоксальной нормализации ЧСС.

                     Личный вклад автора

                     Автором лично обследовано 1014 пациентов с метаболическим синдромом и 890 метаболически интактных лиц с использованием клинических методик, электрокардиографии, эхокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ, чреспищеводного электрофизиологического исследования; осуществлено наблюдение за указанными больными в период 2006 - 2011 гг; проведена коррекция антиаритмической терапии у пациентов с метаболическим синдромом; выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.

                     Апробация работы

                     Работа апробирована и рекомендована к защите 26.10.2011 на совместном заседании сотрудников кафедры факультетской терапии, кафедры семейной медицины Воронежской государственной медицинской академии, кафедры технологии и обеспечения гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций Воронежского государственного технического университета.

                     Материалы диссертации были представлены на III Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 20-21 февраля 2009), Всероссийской конференции "Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация" (Москва, 26 - 27 мая 2009), Российском Национальном конгрессе кардиологов "Повышение качества и доступности кардиологической помощи" (Москва, 7 - 9 октября 2008), Российском Национальном конгрессе кардиологов "Кардиология: реалии и перспективы" (Москва, 6 - 8 октября 2009), Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 5 - 7 октября 2010), на заседании областного научного общества кардиологов (Воронеж, 21 декабря 2010).

                     Внедрение результатов работы

                     Положения, разработки и научно-практические рекомендации диссертации внедрены в учебный процесс кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ВГМА им.

                     Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России, в работу ГУЗ "Воронежская областная клиническая больница №2", МУЗ "Борисоглебская ЦРБ", МУЗ "Грибановская ЦРБ", МУЗ "Поворинская ЦРБ", МУЗ "Новохоперская ЦРБ", МУЗ "Терновская ЦРБ" Воронежской области, МУЗ ГКБСМП №1 Воронежа.

                     Публикации. По теме диссертации опубликована 41 научная работа, в том числе 14 - в изданиях, рекомендованных ВАК, 1 монография и 1 патент на изобретение.

                     Структура и объем диссертации

                     Похожие диссертации на Метаболический синдром и аритмии сердца

                     Клинические и хронобиологические характеристики экстрасистолической аритмии у больных ишемической болезнью сердцаЕремеев Александр Геннадьевич

                     ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ-ГИПОПНОЭ СНА ПОСЛЕ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИКалинина, Светлана Викторовна

                     Профилактика сердечно-сосудистых осложнений у больных ишемической болезнью сердца с метаболическим синдромом путем коррекции уровня лептина с помощью лазеротерапииДонцов, Александр Владимирович

                     

                     Постпрандиальная гиперлипемия и ремоделирование артерий у больных с ишемической болезнью сердца и метаьолическим синдромомКровякова, Татьяна Валерьевна

                     КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМЧумакова Ольга Вячеславовна

                     

                     Дисфункция эндотелия у больных сахарным диабетом 2-го типа с ишемической формой синдрома диабетической стопы и ишемической болезнью сердцаСтароверова Дарья Никитична

                     Клинико-патогенетические особенности поражения легких и сердца у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромомМухетдинова, Гузель Ахметовна

                     

                     Распространенность и клиническая значимость синдрома кахексии и недостаточности питания у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностьюВоробьев Александр Николаевич

                     

                     Аритмии сердца и показатели электрической нестабильности миокарда у больных с синдромом хронической сердечной недостаточности (ХСН) и сахарным диабетом (СД)Шапсигова Оксана Ауесовна

                     Аритмии сердца и изменения процессов реполяризации у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращенияЖигунов, Асланби Хасанович