Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА 1. Обзор литературы CLASS 10
1. 1. Методы диагностики заболеваний щитовидной железы 10
1. 2. Современно представление о структуре заболеваемости щитовидной железы 19
CLASS ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования CLASS 27
CLASS ГЛАВА 3. Собственное исследование CLASS 34
3. 1. Морфологическая характеристика нормальной ткани щитовидной железы по данным секционного материала 34
3. 2. Морфологическая характеристика латентных нераковых узловых образований щитовидной железы по данным секционного материала 40
3. 3. Морфологическая характеристика латентных раковых узловых образований щитовидной железы по данным секционного материала 71
CLASS ГЛАВА 4. Обсуждение полученных данных CLASS 78
Выводы 85
Список литературы 86
Благодарности 101
- Современно представление о структуре заболеваемости щитовидной железы
- Морфологическая характеристика нормальной ткани щитовидной железы по данным секционного материала
- Морфологическая характеристика латентных нераковых узловых образований щитовидной железы по данным секционного материала
- Морфологическая характеристика латентных раковых узловых образований щитовидной железы по данным секционного материала
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние годы постоянно растет число больных с поражениями щитовидной железы (Романчишен А Ф, 1989, Хмельницкий О К, 1998, Воскобойников В В , соавт, 2001, Васильченко И Г, 2003, Валдина Е А , 2006) Прирост числа заболеваний щитовидной железы за пять лет в мире составил у мужчин - 16,7% и у женщин - 51,8% (Дедов ИИ, соавт, 1999) В основном происходит увеличение числа больных с многоузловым коллоидным зобом и раком щитовидной железы (Романчишен А Ф , соавт, 1994, Воскобойников В В , соавт, 2001, Gal I, et al, 1995) Многоузловой зоб составляет от 25 до 62 % среди других заболеваний щитовидной железы (Бронштейн М Э, соавт, 1994, Дедов ИИ, соавт, 1994, Хмельницкий ОК, 1995, Ветшев ПС соавт, 1998, Воскобойников В В , соавт ,2001, Reevs J S , 1989, Carpi A, et al, 1991, Studer H, et al, 1991, Tan GH, et al., 1997) Темпы прироста рака щитовидной железы составили 131 — 133 % за последнее десятилетие (Двойрин ВВ, соавт, 1995; Воскобойников В В., соавт, 2001) Заметно возросла частота злокачественных опухолей среди молодежи (Нелаева А А , соавт, 1999, Зубарев А В , соавт, 2000)
Развитие современных методик диагностики, позволяет выявлять патологию, не диагностируемую старыми методами, что также влияет на статистику поражений щитовидной железы (Цыб А Ф., соавт, 1997, Sandler М.Р., et al 1989) При скрининговом ультразвуковом исследовании «маленькие узелки» уплотненной ткани обнаруживаются в щитовидных железах 20 - 50% всей популяции (Bruneton JH, 1987) По данным аутопсий, распространенность узловых образований составляет от 30 до 50 %, а для эндемичных по зобу районов до 70% обследованных (Бомаш НЮ, 1981, Воронецкий ИБ, соавт, 1989, Внотченко С Л, соавт ,1993, Зайратьянц О В , 2002, 2004, Mortensen J D , et al, 1955, J D Solbiati L, et al, 1995, Tan G.H, et al, 1997, Wang С , et al, 1997, Burch H В , 1998, Shaha A.R, 2000)
В отечественной литературе не пальпируемую патологию считают латентной В зарубежной литературе используются такие понятия, как «small
nodules» - «маленькие узелки», «incidentalomas» - случайно или неожиданно выявляемые
Обнаружение «маленьких узелков» в щитовидной железе всегда порождает сложные проблемы, как для врачей, так и для пациентов Понятие «латентная патология» («маленькие узелки») может включать в себя узловой коллоидный зоб, кисты, аденомы, рак, аутоиммунный тиреоидит (Демидов В П., соавт, 1985; Привалов В А, соавт, 1990, Хмельницкий О К., 2002, 2003; Adamson A S , et al, 1991) Частота выявления рака в не пальпируемых узлах составляет от 0,45 до 13% (Демин Л Д, соавт, 1995, Цыб А.Ф, соавт, 1997, Tan G Н, Ghanb Н, 1997)
Морфологические особенности нераковых и раковых «мелких узелков» исследованы недостаточно (Зайратьянц О В , соавт, 2004; Хмельницкий О К., 2003, Валдина Е А, 2006, Yamomoto Y, 1990, Tan G Н, et al, 1997, Burch H В , 1998; Shaha A R„ 2000), «Маленькие узелки» отсутствуют в гистологических классификациях болезней щитовидной железы Есть данные (Даниленко В И, соавт, 1995), что изучение пространственной организации «маленьких узелков» может существенно прояснить морфогенез патологического тканевого роста в щитовидной железе
Цель исследования
Детальное исследование морфологии и пространственной организации очагов патологического тканевого роста в щитовидной железе на этапе формирования «маленьких узелков»
Задачи исследования
-
Дать комплексную морфологическую характеристику латентной патологии щитовидной железы
-
Изучить особенности пространственной организации «маленьких узелков» в щитовидной железе при нераковом и раковом росте
-
На основании полученных данных прояснить место «маленьких узелков» в морфогенезе неракового и ракового тканевого роста в щитовидной железе
Научная новизна исследования
Впервые проведено комплексное морфологическое исследование латентной патологии щитовидной железы с использованием методов трехмерных компьютерных реконструкций пространственной организации тканевых структур
Впервые показано, что значительная часть «маленьких узелков» в щитовидной железе соответствует ранним этапам морфогенеза узловатых гиперплазии Патологические тканевые структуры, возникающие в «узелках» на клинически выраженных этапах, сейчас чаще всего относят к «узловатому зобу» или «аденомам» Иначе говоря, нами получены данные указывающие, что некоторые варианты т н «узловатого зоба» или «аденом» в щитовидной железе являются узловатыми гиперплазиями
Новый подход позволил выяснить, что именно разница в особенностях пространственной организации «маленьких узелков», дает дополнительные важные ориентиры для различения ранних этапов развития фокусов неракового и ракового тканевого роста в щитовидной железе
Научно-практическая значимость
Полученные данные об организации «маленьких узелков» могут быть использованы для улучшения микроскопической диагностики ранних этапов неракового и ракового роста в щитовидной железе
Результаты исследования позволяют расширить сведения о морфогенезе некоторых форм «узловатого зоба», «аденом» и «узлового рака» Новые представления могут быть использованы в обучении студентов медицинских ВУЗов для достижения лучшего понимания закономерностей неопухолевого и опухолевого роста
Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре патологической анатомии Воронежской государственной медицинской академии им НН Бурденко, при микроскопической диагностике операционно-биопсийного материала в Воронежском областном патологоанатомическом Бюро
Основные положения, выносимые на защиту
-
Большая часть «маленьких узелков» в щитовидной железе соответствует ранним этапам развития патологических тканевых структур, которые на последующих этапах морфогенеза принято относить к некоторым вариантам «узловатого зоба», «аденоматоза» или «аденом»
-
Однотипность пространственной организации и одинаковые изменения новообразованных тканевых структур в нераковых «маленьких узелках» позволяют расценивать их как узловатые гиперплазии
3 Дополнительными признаками, облегчающими различение «узелков» гиперплазии и узловатого рака щитовидной железы, являются тип симметрии и характер изменений тканевых структур от центра к периферии фокусов патологического тканевого роста.
Апробация работы
Основные результаты диссертационного исследования докладывались и обсуждались на Юбилейной конференции посвященной 85-летию Воронежской государственной медицинской академии им НН.Бурденко (Воронеж, 2003), на заседаниях областного общества патологоанатомов (Воронеж, 2004, 2006), Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая патология щитовидной железы» (Белгород, 2004), заседании научного морфологического общества анатомов гистологов и эмбриологов (Воронеж, 2005), Конференции молодых ученых (Воронеж, 2005), II Всероссийской конференции с международным участием «Клинико-морфологические аспекты эндокринопатий» (Белгород, 2006), Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы клинической патоморфологии» (Санкт-Петербург, 2006), на медицинском семинаре по Патологии (Зальцбург, Австрия, 2007), на II научной конференции «Клиническая морфология новообразований эндокринных желез» (Москва, 2007)
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ
Объем и структура работы
Материал диссертации изложен на 100 страницах машинописного текста состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и списка литературы, включающим 144 источника (94 отечественных и 50 зарубежных источников)
Иллюстративный материал представлен 21 таблицами, 12 диаграммами и 30 рисунками, включающими 57 фотографий.
Современно представление о структуре заболеваемости щитовидной железы
Пожалуй, одним из основных и самых часто встречаемых изменений щитовидной железы является зоб (Бронштейн М.Э., соавт., 1994; Дедов И.И., соавт., 1994; Ветшев П.С., соавт., 1998; Хмельницкий O.K., 2002; Reevs J.S., 1989; Tan G.H., et al., 1997; Carpi A., et al., 1991; Studer R, et ai., 1991). Зобом называют увеличение массы и анатомических размеров щитовидной железы, значительно превышающие средние показатели для данной местности (Дедов И.И., соавт., 1994; Лауберг П., 2000; Хмельницкий O.K., 2002; Валдина Е.А., 2006). Такой диагноз может быть поставлен только на основании учета макроскопического исследования. Как следствие, к зобам относятся все заболевания, приводящие к увеличению размеров щитовидной железы: аутоиммунный тиреоидит Хашимото, зоб Риделя и др.
Зобные изменения щитовидных желез принято разделять на диффузные и узловатые. Причем в клинической практике под термином «узловой зоб» собраны все очаговые образования щитовидной железы, имеющие различные морфологические характеристики, но приводящие к увеличению объема органа (Фадеев В.В., 2002; Хмельницкий O.K., 2002; Валдина Е.А., 2006; Бельфиоре А., 1992; Singer Р.А., 1996; Braverman L.E., et al., 2000). Термин «узловой зоб» используется при наличии двух или более узлов, которые могут располагаться в одной или в обеих долях щитовидной железы. «Узел» ЩЖ в клинической практике рассматривается как обособленное, пальпируемое или УЗИ-регистрируемое образование, имеющее капсулу. «Узлы» ЩЖ обычно превышают 10 мм в диаметре.
Существует несколько морфологических классификаций болезней щитовидной железы. Все они основаны на клеточных изменениях при клинически выраженных болезнях. Классификация узловых форм заболеваний щитовидной железы (ВОЗ, 1988г):
I. Узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб II, Опухоли: 1. Эпителиальные опухоли А. Доброкачественные - фолликулярная аденома - прочие Б. Злокачественные - фолликулярный рак - папиллярный рак - медуллярный рак - недифференцированный (анапластический) рак - прочие 2. Неэпителиальные опухоли А. Доброкачественные Б. Злокачественные - смешанные опухоли - вторичные опухоли - неклассифицируемые опухоли - опухолеподобные поражения
Воскобойников В.В. с соавторами (2001), предлагает использовать объединенную клинико-морфологическую классификацию многоузловых образований ЩЖ по Струкову-Серову-Ямасита (1993, 1996), как наиболее полно отражающую суть патологических процессов в ЩЖ.
1. Многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб: - коллоидный частично пролиферирующий зоб, - коллоидный пролиферирующий зоб, - коллоидный активно пролиферирующий зоб, - коллоидный зоб с явлениями аденоматоза (аденоматозный зоб). 2. Первично-множественные аденомы из А- и В- клеток: I. Аденомы из А-клеток: 1) фолликулярного строения: - эмбрионального строения (солидного, трабекулярного, тубулярного); - микрофолликулярного строения; - фетального строения: 2) папиллярного строения (в том числе папиллярные цистаденомы). II. Аденомы фолликулярного строения из В-клеток. 3. Узлы различной морфологической структуры на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита. 4. Первично-множественный рак ЩЖ: - папиллярные аденокарциномы; - фолликулярные аденокарциномы; - смешанные папиллярно-фолликулярные аденокарциномы; - низкодифференцированные, недифференцированные (анапластические) карциномы:
- С-клеточные карциномы разнообразного строения (в том числе медуллярный рак с амилоидозом стромы).
5. Сочетание различных гистологических форм.
Решающими методами исследования в диагностике узловатого зоба являются морфологические, так как нет надежных клинических критериев для дифференциальной диагностики этой патологии от опухолей, тиреоидитов и других заболеваний (Хмельницкий O.K., 2002; Воскобойников В.В., соавт., 2001).
По данным ряда авторов, встречаемость узлового зоба среди всех заболеваний щитовидной железы колеблется от 25 до 62 %. Рост заболеваемости щитовидной железы в последнее время происходит как раз за счет узлового зоба и рака (Бронштейн М.Э., соавт., 1994; Дедов И.И., соавт., 1994; Ветшев П.С., соавт., 1995; Tan G.H., ct al., 1997). Частота встречаемости рака щитовидной железы при узловом зобе колеблется от 2,4 до 31,4% (Двойрин В.В., соавт., 1995).
Во многом остается неясным механизм образования «узлов» в щитовидной железе. Предполагается, что основной причиной развития узлового зоба служит недостаток йода различного происхождения (Бомаш Н.Ю., 1981; Дедов И.И., соавт., 1994; Мирходжаев А.Х., соавт., 1990; Романчишен А.Ф., соавт., 1992; Фесенко В.П., 1981; Studer Н., et al., 1991). Ряд авторов (Дедов И.И., соавт., 1994; Фесенко В.П., 1981; Imura Н., et al., 1994; Studer Н., et al., 1991) отмечают, что к узловому зобу могут привести изменения или нарушения деятельности гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы. Как причина образования узлов рассматривается и ионизирующая радиация (Воскобойников В.В., соавт., 2001; Демидчик Е.П., соавт., 1996).
Наиболее точные данные о «узловой» патологии ЩЖ получены при исследовании аутопсийного материала (Tan G.H. et al. 1997). В работе J.D. Mortensen et al. (1955), при исследовании 821 клинически нормальной щитовидной железы в 406 случаях (49,5%) найдена «узловая» патология. В 100 случаях (12,2%) имелся один узелок, а в остальных 306 (37,3%) два и более. «Узлы» более 2,0 см в диаметре найдены в 144 (35,5%) случаях. Только 4,2% «узлов» оказались раковыми. Hermanson L., et al., (1952) исследовал 200 аутопсийных желез. В 137 из них найдены единичные узлами, в 43 случаях (31%) узлы были множественными. Рак встретился в 12,5% случаев.
По данным A.W.Furmanchuk et ah (1993) у 70 из 215 больных (32,5%), не имевших выраженной патологии щитовидной железы при аутопсии была обнаружена «узловая» патология. Komorowski R.A. et al. (1988) обнаружили латентные раковые узлы всего в 3% случаев. Низкая частота рака также была подтверждена A.Brander et al. (1991), который не обнаружил ни одного случая у 30 больных, случайно выбранных для тонкоигольной аспирационной биопсии. Belfiore A. Et al. (2001) считает, что подавляющее большинство латентных карцином не прогрессирует до клинически значимых стадий.
О.К.Хмельницкий (2001, 2003) проводил исследование морфологических особенностей ЩЖ у взрослых жителей Санкт-Петербурга по секционному материалу.
Морфологическая характеристика нормальной ткани щитовидной железы по данным секционного материала
При исследовании фоновой («нормальной») ткани щитовидной железы пришлось исключить случаи с диффузной патологией (тиреоидит, тиреотоксический или коллоидный зоб, диффузный рак35
Как видно из таблицы 5, фоновая («нормальная») ткань была исследована в 183 случаях (в 17 - вдали от узлов рака, в 39 - вокруг «маленьких узелков», в 127 - на удалении от «аденом»),
Вначале мы попытались выяснить, существуют ли какие либо различия «нормальной» ткани щитовидной железы по полу.
Из полученных данных (таблица 6, рис. 6) следует, что щитовидные ЖелеЗЫ МужЧИН ОТЛИЧаЮТСЯ неСКОЛЬКО МенЬШИМ КОЛИЧеСТВОМ СТрОМЫ (VVdp9,6 ± 1,0 % против 12,5 ± 1,1 %- у женщин); фолликулы у них крупнее (Дф 127,5 ± 5,1 мкм и 98,7 ± 4,8 мкм), а коллоида больше (ИнК 10,7 ± 0,7 против 7,2 ± 0,8 у женщин). Осталось не ясным, почему частота латентной патологии ЩЖ не зависит от пола (30 мужчин, 27 женщин), а клинически выраженная патология (по нашему материалу - 27 мужчин и 266 женщин) встречается у женщин примерно в 10 раз чаще. Далее мы исследовали, как изменяется «нормальная» ткань ЩЖ в нашем материале по возрасту. Полученные данные показывают (таблица 7, рис. 7), что с возрастом в ЩЖ несколько укрупняются фолликулы (Дф); нарастает количество стромы (VVdp); другие параметры органа изменяются незначительно. Найденные половые и возрастные отличия ЩЖ не имеют отношения к гипертрофии или гиперплазии, поэтому было важно исследовать «фоновую» ткань при нераковом и раковом росте Как видно (рис. 8, таблица 8) ткань ЩЖ вокруг «маленьких узелков» гиперплазии (МУЗов) и «аденом», в нашем материале ничем не отличается от фоновой ткани вокруг фокусов ракового роста. По-видимому, различия следует искать в пределах фокусов патологического роста, а не вне них. 3.2. Морфологическая характеристика ткани щитовидной железы в зонах патологии.
Морфологическая характеристика латентных нераковых узловых образований щитовидной железы по данным секционного материала
Трехмерные реконструкции, стереомикроскопия, показали (рис 9, 10, 11), что помимо общеизвестных вариантов обособленных патологических изменений ткани ЩЖ («узловатый зоб», «аденома», «узловатый рак») следует, как это делают Петров В.Г. (2002), Belfiore A., et al. (2001), Brander A., et al. (1991), Burguera В. et al. (2000) выделять «маленькие узелки» гиперплазии (МУЗы).
Только детальное трехмерное исследование каждого очажка патологических тканевых структур позволяет отличать МУЗы от других, "маленьких" поражений ЩЖ - обособленных «кист», «микроаденом». Общие данные о «узелковой» патологии ЩЖ в нашем материале представлены в таблице 9.
Из таблицы видно, что в группе "клинически здоровых", количество найденных «маленьких узелков гиперплазии» (МУЗов) ЩЖ (аутопсийный материал) в 6 раз выше, чем в группе с клинически выраженной патологией ЩЖ (в 62,0 ± 6,8% ив 10,2 гЬ 1,7% случаев соответственно). Вероятнее всего это связано с разницей объемов "нормальной" ткани: в аутопсийном материале изучалась вся железа (средний объем желез составил 22,5 ± 0,9), а в операционном материале фоновой (нормальной) ткани было почти в 20 раз меньше (1,12 і 1,4 мл). По-видимому, частота встречаемости МУЗов при переходе от латентной патологии к клинически выраженной патологии на самом деле возрастает.
Исходя из однотипности строения МУЗов необходимо было выяснить как изменяются эти фокусы тканевой гиперплазии:
1- по возрасту людей; 2-по мере увеличения размеров;
3-по ходу снижения четкости характерной для МУЗов пространственной организации.
Как видно из данных таблиц 11,12 и гистологических картин (рис. 9,10, 11, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27) очажки гиперплазии ткани ЩЖ в группах людей разного возраста не отличаются по частоте встречаемости, степени пространственной организованности, размерам. Это показывает, что продолжительность существования МУЗов с характерной пространственной организованностыо исчисляется месяцами и годами, но никак не десятилетиями. Некоторое снижение диаметра фолликулов (Дф), величины ЯЦИ и объемной доли эпителия (Vv/э) в МУЗах пожилых, очевидно можно связать со снижением общего уровня регенераторных процессов, характерным для старения.
Полученные данные показывают (табл. 14, рис. 14), в ЩЖ общие характеристики фокусов гиперплазии слабо зависят от их размеров. Такой парадокс можно понять, только представив, что каждый МУЗ вначале как единое целое быстро достигает предельных для себя размеров, после чего его сегменты изменяются самостоятельно. Наши представления подтверждает и обратная зависимость между количеством МУЗов и степенью четкости их пространственной организации (см. последнюю строку таблицы 13). Такая возможность соответствует и общим представлениям о гиперпластических и регенераторных процессах (Саркисов Д.С., соавт., 2002), когда за фазой пролиферации должна следовать фаза дифференцировки. Отсюда, выяснение последовательности этапов морфогенеза МУЗов в ЩЖ следует основывать не на сравнении очагов разных размеров, а изучая изменения очагов гиперплазии по мере снижения четкости их пространственной организации.
Оценить четкость пространственной организации МУЗов по случайным тонким срезам можно только, если срез прошел через центр «узелка». Даже в сериях срезов приходится отбирать наиболее показательные сечения. Например (рис. 15), в случае № 53 по срезу № 27 вначале был обнаружен своеобразный «рубчик» окруженный несколькими участками мелких фолликулов. По мере приближения к центру этого очага гиперплазии (рис. 16) выявляется большинство характерных признаков МУЗов: обособленность от окружающей ткани, радиально-лучевая симметризация, нарастание дифференцировки тканевых структур от центра к периферии очага. Один или несколько из перечисленных признаков всегда можно было отыскать даже в МУЗах с невысоким уровнем пространственной организованности (рис. 17).
Довольно часто МУЗы не имели фиброзной капсулы, а только отдавливали окружающую ткань (как бы «вылущиваясь») (рис. 15, 16, 17, 18).
Если очаги гиперплазии располагались рядом, то разграничить их было достаточно сложно (рис. 19, 20). Да и вообще, узнать, сколько фокусов гиперплазии входят в состав конгломерата, удавалось далеко не всегда. Например, на рис. 19 представлен случай с одним обособленным очажком гиперплазии (а) и конгломератом из трех очажков (б), которые удается различить по трем сферическим «шарам» коллагена - центрам фокусов гиперплазии. Отсюда становится понятно, что «маленький узелок» для клинициста, УЗИ-диагноста и морфолога имеет разное содержание. То, что пальпаторно или даже по УЗИ определяется как «маленький узелок», для морфолога может оказаться как одним крупным очагом гиперплазии так и конгломератом из нескольких фокусов гиперплазии (рис. 19, 20).
Морфологическая характеристика латентных раковых узловых образований щитовидной железы по данным секционного материала
Увеличение количества узловых форм заболеваний щитовидной железы, ранняя их диагностика с помощью современных способов визуализации (УЗИ, КТ, МРТ и др.), ведут к тому, что проблема «маленьких узелков» в щитовидной железе будет становиться все более актуальной. Так, по нашему материалу 94 ± 3,2% обследованных имели латентную патологию щитовидной железы. Узелковые изменения наблюдались в 6 раз чаще, чем диффузные (в 86 ± 4,7% и 14 ± 4,8% случаев соответственно). Количество латентных «узелков» в нашем материале варьировало от 1 до 15 штук на случай (5,7±1,3). Множественность узелков, превращает их полное морфологическое исследование в задачу, не выполнимую при рутинном подходе. Практика, несомненно, нуждается в каких-то ориентирах, позволяющих выбирать для биопсий наиболее подозрительные на рак «маленькие узелки».
Гистологическая классификация опухолей щитовидной железы (ВОЗ, 1988) относит «маленькие узелки» («инциденталомы») к опухолеподобным поражениям. Наши данные полностью подтверждают представления о гетерогенности мелко очаговых уплотнений ткани щитовидной железы (Демидов В.П., соавт., 1985; Привалов В.А., соавт., 1990; Дедов И.И., соавт., 1994; Заратьянц О.В. 2002; Хмельницкий O.K., 2002; 2003; Adamson A.S., et al., 1991).
Действительно, на обычных гистологических срезах (двумерно) «маленькие узелки» чаще всего выглядят как хаотические скопления деформированных тканевых структур. Однако в щитовидной железе описаны «узелки» со своеобразной пространственной организацией (Даниленко В.И., соавт., 1995). Известно, что процессы морфогенеза идут от неорганизованного к организованному, от «маленького» к «большому», «незрелого» к «зрелому». Учитывая это, мы попытались выяснить, как часто встречаются пространственно упорядоченные «узелки» в щитовидной железе, изменяется ли эта упорядоченность по ходу их развития; отличается ли организация фокусов неракового и ракового роста. Для решения таких задач мы проанализировали взаимоположение всех патологических тканевых структур в 347 щитовидных железах. Стереомикроскопия серий кристеллеровских срезов, трехмерные реконструкции позволили выяснить, что пространственная организованность «маленьких узелков» в щитовидной железе действительно существует. Эта упорядоченность нагляднее всего выражается в симметризации - ориентировке патологических тканевых структур на центр «узелка». В нашем материале выявлен 191 пространственно упорядоченный «узелок» (в 36 случаях из 51 с латентной патологией).
Феномен симметризации групп патологических тканевых структур обнаруживается и в молочной железе. В этом органе симметричные «узелки» называют «розетками» (Semb С, 1928), «радиальными рубцами» и др. Причины формирования «радиальных рубцов» обычно объясняют возрастными, или иными фоновыми изменениями. Проведенное нами морфометрическое исследование фоновых изменений ткани щитовидных желез показало, что возраст, пол, характер макропатологии, не имеет отношения к формированию «маленьких узелков». Получилось, что для выяснения морфогенеза симметричных «маленьких узелков» в щитовидной железе, следует изучать сами «узелки», а не изменения в окружающей ткани.
Известно, что морфогенез очагов патологического роста тканей можно выяснить, изучая их у людей разных возрастных групп, по ходу укрупнения и усложнения картин (Давыдовский И.В. 1969).
Считается, что между латентной и клинически выраженной патологией лежит промежуток времени в 10-20 лет. Отсюда имело смысл сравнить «маленькие узелки» (МУЗы) в группах с «латентной» и «клинически выраженной» патологией. Оказалось, что по комплексу морфомстрических данных, степени четкости симметризации, «мелкие узелки» в этих группах одинаковы. Единственное отличие выражалось в снижении встречаемости МУЗов примерно в 6 раз (частота встречаемости - 62,0 ± 6,8% и 10,2 ± 1,7% соответственно). Это может быть связано с разницей объемов "нормальной" ткани: в аутопсийном материале изучалась вся железа (средний объем желез составил 22,5 ± 0,9), а в операционном материале фоновой («нормальной») ткани было почти в 20 раз меньше (1,1 ± 1,4 мл). Другими причинами могли быть рассеивание «узелков», включение их в крупные конгломераты и др. Таким образом, на этом этапе работы удалось выяснить, что «маленькие узелки» не существуют десятилетия.
Для уточнения продолжительности развития «маленьких узелков» (МУЗов) во времени, стало изучение их изменений по возрастным группам. Пространственная организованность, частота встречаемости, размеры МУЗов, морфометрические характеристики тканевых структур по возрастным группам не отличались. Это означает, что продолжительность существования «маленьких узелков» в щитовидной железе исчисляется месяцами, но никак не десятилетиями. Некоторое снижение диаметра фолликулов (Дф), величины ЯЦИ и объемной доли эпителия (Vv/э) в МУЗах пожилых, очевидно можно объяснить снижением общего уровня регенераторных процессов, что характерно для старения. Отсутствие возрастной динамики латентных узлов в щитовидной железе найдено и в работе Заратьянц О.В. (2002). По его данным, узлы диаметром около 1 см встречаются по аутопсийному материалу у 25±4,4% людей в возрасте до 60 лет и у 22,4 ± 2,0% старше 60 лет. Все эти данные позволяют считать, что пространственная упорядоченность МУЗов существует сравнительно недолго. Очевидно, что тканевые структуры, возникающие в очагах гиперплазии щитовидной железы (МУЗах), со временем рассеиваются.
Сравнение характеристик «маленьких узелков» по мере их укрупнения дало неожиданные результаты. Оказалось, что «узелки» размерами до 6 мм весьма мало отличаются от симметричных групп патологических тканевых структур (МУЗов) размерами более 6 мм. Даже соотношение фракций «высоко», «средне», «слабо» симметричных МУЗов было сходным. Парадокс можно понять, только допустив, что каждый «узелок» растет вначале как единое целое и быстро достигает предельных для себя размеров. После этого, темпы роста замедляются, сегменты симметричных «узелков» изменяются самостоятельно. Наши представления подтверждает и обратная зависимость между количеством «маленьких узелков» и четкостью их пространственной организации. В нашем материале: 8-«высоко», 35-«средне» и 119-«слабо» симметричных МУЗов. Возможность именно такого развития симметричных «маленьких узелков» допускается и общими представлениями о гиперпластических и регенераторных процессах, по которым за фазой пролиферации должна следовать фаза дифференцировки (Саркисов Д.С., соавт., 2002) .
