Введение к работе
Актуальность проблемы
Анкилозирующий спондилоартрит (АС) относится к хроническим воспалительным и непрерывно прогрессирующим заболеваниям, имеющим большое медико-социальное значение. Частота встречаемости заболевания в разных регионах мира варьирует от 0,1 до 1,8% (Стрижаков Л.А. и соавт., 2008), в России распространенность АС составляет 0,1 % (Фоломеева О.М. и соавт., 2006). Социальная значимость проблемы обусловлена тем, что основной контингент пациентов – это лица молодого возраста, а заболевание часто приводит к длительной потере трудоспособности, ранней инвалидности (Khan M.A., 2004; Salaffi F. et al., 2009). Тяжесть состояния больных АС определяется не только нарушениями опорно-двигательного аппарата, но и поражением других органов и систем. Летальность у больных АС выше в 1,5-4 раза, а выживаемость пациентов после 40 лет течения АС на 12% меньше по сравнению с общей популяцией (Prati C. еt al., 2011). Основными причинами смерти являются кардиоваскулярная патология и почечная недостаточность вследствие амилоидоза (Ward M.M., 2009; Mathieu S. еt al., 2011).
В последние годы внимание клиницистов обращено на частое сочетание системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ) и сердечно-сосудистой патологии. Коронарный атеросклероз и связанные с ним осложнения в значительной степени определяют клиническое течение и исходы целого ряда СЗСТ (Spoorenberg A., 1999; Avina-Zubieta J.A. et al., 2008; ., 2008). В литературе отмечено, что ассоциация ревматических заболеваний и патологии сердечно-сосудистой системы не случайна, так как в патогенезе этих заболеваний имеются общие иммуновоспалительные механизмы (Насонов В.Л, 2004; Gonzalez-Juanatey С. et al., 2003; Hashizume М. et al., 2009;). Более того, известно, что СЗСТ могут способствовать формированию атеросклеротического процесса, хотя механизмы ускоренного атерогенеза при СЗСТ остаются во многом неясными (Del Rincon I. et al., 2003; Esdaile J.M., 2001).
По данным ряда авторов отмечено, что поражение сердечно-сосудистой системы при СЗСТ происходит не за счет ревматического процесса, а за счет развития прогрессирующего атеросклероза (Del Rincon I. et al., 2003; Avina-Zubieta J.A. et al., 2008; Montecucco F., 2009). В течение последних лет значительно изменился взгляд на патогенез атеросклероза, что позволило рассматривать его как воспалительное заболевание человека (Насонов Е.Л., 2004). Воспаление вызывает отложение липидов в интиме сосудов, тем самым вызывая дестабилизацию атеросклеротической бляшки и развитие атеротромботических осложнений (Насонов Е.Л., 2003). В последние годы объектом интенсивных исследований является тот факт, что увеличение иммунологических маркеров воспаления, например С-реактивного белка (СРБ), является предиктором риска кардиоваскулярных катастроф (Maradit–Kremers H. et al., 2005, Малых И.А., 2007).
Системное воспаление играет важную роль и в развитии нарушений, связанных с системой транспорта холестерина крови (Del Rincon I. et al., 2003). Показано, что уже в дебюте ревматических заболеваний наблюдается повышение уровней общего холестерина крови (ОХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП) и снижение концентрации липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (Попкова Т.В. и соавт., 2009).
Вышеперечисленные данные указывают на необходимость своевременного назначения адекватной медикаментозной терапии, в частности липидснижающих препаратов, больным с СЗСТ, в том числе с АС.
Применение статинов у больных АС обусловлено наличием у данной группы препаратов гиполипидемического, противовоспалительного, антиаритмического эффектов [Аронов Д.М., 2008, Kumar P. еt al., 2008), что способствует уменьшению кардиоваскулярного риска, увеличению продолжительности жизни и ее качества у данной категории больных.
Цель исследования
Оценить эффективность аторвастатина в коррекции нарушений сердечно-сосудистой системы у больных АС по данным комплексного клинико-инструментального и лабораторного исследований.
Задачи
-
Изучить влияние аторвастатина на липидный спектр крови и сердечно-сосудистый риск у больных АС.
-
У больных АС исследовать влияние аторвастатина на уровень СРБ.
-
По данным дуплексного сканирования оценить влияние аторвастатина на толщину интима-медиа сонных артерий (ТИМ) у больных АС.
-
У больных АС изучить эффективность влияния аторвастатина на ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) по данным эхокардиографии.
-
По данным допплерэхокардиографии оценить воздействие аторвастатина на диастолическую функцию ЛЖ у больных АС.
-
У больных АС изучить влияние аторвастатина на частоту и характер нарушений сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ.
Научная новизна
Впервые у больных АС изучено влияние аторвастатина на формирование атеросклеротического процесса, в том числе на липидный спектр плазмы крови и атеросклеротические изменения сонных артерий, а также на суммарный сердечно-сосудистый риск (сССР). Выявлены особенности воздействия аторвастатина на уровень СРБ, внутрисердечную гемодинамику, диастолическую функцию ЛЖ, а также частоту и характер нарушений ритма сердца.
Показано, что включение в комплексную терапию аторвастатина у больных АС не только улучшает показатели липидного спектра крови, но и оказывает противовоспалительное действие за счет снижения уровней скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и СРБ, способствует уменьшению ТИМ каротидных артерий. Выявлено положительное влияние аторвастатина на диастолическую функцию ЛЖ сердца. Включение аторвастатина в комплексную терапию способствует уменьшению количества и тяжести наджелудочковых и желудочковых аритмий у больных АС.
Практическое значение исследования
С целью ранней диагностики повышенного риска развития атеросклероза у больных АС предложено комплексное определение показателей липидного спектра крови и уровня сывороточного СРБ в качестве маркера кардиоваскулярного риска.
Больным АС рекомендовано проведение дуплексного сканирования сонных артерий с измерением ТИМ в трех точках с целью ранней диагностики сердечно-сосудистой патологии, связанной с атеросклерозом.
С целью диагностики скрытых нарушений сердечного ритма, а также оценки эффективности проводимого лечения аторвастатином больным АС предложено проведение суточного мониторирования ЭКГ в динамике.
У больных АС обосновано включение аторвастатина в комплексную терапию с целью эффективной коррекции дислипидемии, уменьшения кардиоваскулярного риска, улучшения диастолической функции ЛЖ сердца, уменьшения количества и тяжести аритмий.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Терапия аторвастатином у больных АС оказывает гиполипидемическое действие за счет снижения уровней ОХС, ТГ, ХСЛПНП и липопротеидов очень низкой плотности (ХСЛПОНП), а также снижает сССР. Включение аторвастатина в комплексную терапию больных АС уменьшает уровень СРБ.
2. По данным дуплексного исследования сосудов каротидной зоны у больных АС лечение аторвастатином способствует уменьшению ТИМ сонных артерий.
3. Включение аторвастатина в базисную терапию у больных АС по данным допплерэхокардиографии способствует улучшению диастолической функции ЛЖ.
4. Лечение аторвастатином у больных АС оказывает антиаритмический эффект, заключающийся в уменьшении количества и тяжести нарушений ритма сердца.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ревматологического отделения, отделения ультразвуковой и функциональной диагностики ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», в учебный процесс на кафедре терапии ФПК и ППС государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на I съезде терапевтов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2012), на VI съезде ревматологов России (Москва, 2013).
Публикации по теме диссертации: опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; содержит 5 рисунков и 17 таблиц. Список литературы включает 77 отечественных и 178 зарубежных источников.
