Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Хронический вирусный гепатит коморбидного и изолированного течения и туберкулез печени. обзор литературы 8-37
1.1. Хронический вирусный гепатит - распространенность, клиника, течение и исходы 8-22
1.2. Хронический вирусный гепатит, протекающий в коморбидности 23-30
1.3. Туберкулез печени 30-37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38-53
2.1. Обобщенная характеристика больных 41-48
2.2. Методы исследования 48-53
ГЛАВА 3. Хронический вирусный гепатит, протекающий изолированно и в коморбидности. результаты собственных исследований 54-78
3.1. Хронический вирусный гепатит и туберкулез (заболеваемость) 54-61
3.2. Частота и структура сопутствующей патологии и гендерно возрастные особенности при хроническом вирусном гепатите у госпитальных гастроэнтерологических и фтизиатрических больных 61-78
ГЛАВА 4. Хронический вирусный и специфический гепатит при туберкулезе. результаты собственных исследований 79-110
4.1. Хронический вирусный гепатиту больных туберкулезом 79-90
4.2. Туберкулезный гепатит 91-110
Заключение 111-117
Выводы 118-119
Практические рекомендации 120-121
Список сокращений 122
Список литературы
- Хронический вирусный гепатит, протекающий в коморбидности
- Методы исследования
- Частота и структура сопутствующей патологии и гендерно возрастные особенности при хроническом вирусном гепатите у госпитальных гастроэнтерологических и фтизиатрических больных
- Туберкулезный гепатит
Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболеваемость болезнями органов пищеварения прогрессивно возрастает и удваивается каждое десятилетие (Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., 2008). В связи с высокими показателями заболеваемости, инвалидизации и смертности особую проблему представляет хронический вирусный гепатит (Ряженов В.В., 2011, 2012; Онищенко Г.Г., 2012; , , 2013).
Не менее серьезной медико-социальной проблемой является туберкулез, заболеваемость которым хотя и стабилизировалась, но сохраняется на высоком уровне. Существенными факторами неблагоприятной эпидемической ситуации по туберкулезу являются: миграция населения, недостаточный охват профилактическими осмотрами, позднее выявление, лекарственная устойчивость возбудителя, сопутствующие заболевания (Белиловский Е.М., 2010; Баласянянц Г.С., 2011; Черняева Е.Н., 2012; Корецкая Н.М., Наркевич А.Н., 2013; Копылова И.Ф., 2013; Аксенова В.А., 2013). Заболеваемость абдоминальным туберкулезом значительно ниже, чем легочным. Однако туберкулез абдоминальных локализаций часто диагностируется несвоевременно и характеризуется неблагориятными исходами, чему немало способствует сопутствующая соматическая патология (Перельман М.И., 2007; Скопин М.С., 2008; Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л., 2008; Дробот Н.Н., 2010). Аспекты клинического течения хронического вирусного гепатита, протекающего в полиморбидности, а также туберкулезного гепатита остаются мало изученными.
Цель исследования
Провести сравнительную оценку особенностей клинического течения хронического вирусного гепатита, протекающего в коморбидности с туберкулезом легочных, внелегочных и абдоминальных локализаций, и разработать диагностические критерии туберкулезного гепатита.
Задачи исследования
-
Проанализировать заболеваемость хроническим вирусным гепатитом и туберкулезом легочных, внелегочных и абдоминальных локализаций.
-
Провести гендерно-возрастную оценку и изучить структуру сопутствующих заболеваний при хроническом вирусном гепатите.
-
Изучить гендерно-возрастные показатели, структуру сопутствующих заболеваний при хроническом вирусном гепатите, протекающем в коморбидности с легочным, внелегочным и абдоминальным туберкулезом.
-
Изучить особенности клинических проявлений хронического вирусного гепатита, протекающего в коморбидности с легочным, внелегочным и абдоминальным туберкулезом.
-
Изучить частоту встречаемости и особенности клиники туберкулезного гепатита.
-
Разработать дифференциально-диагностический алгоритм специфических и неспецифических поражений печени.
Научная новизна исследования
Впервые проведена сравнительная оценка клинической структуры сопутствующих хроническому вирусному гепатиту заболеваний, среди которых преобладала гастроэнтерологическая патология и реже встречались другие болезни. Проведена сравнительная оценка частоты встречаемости гастроэнтерологической и другой сопутствующей патологии у больных ХВГ, протекающим с легочным, внелегочным и абдоминальным туберкулезом. Установлено преобладание сопутствующей гастроэнтерологической патологии при абдоминальном туберкулезе и высокая частота встречаемости ВИЧ-инфекции и ХОБЛ, особенно при легочных формах. Выявлено преобладание мужчин и отсутствие гендерных различий при сочетанном течении ХВГ с абдоминальным туберкулезом. ХВГ у пациентов с внелегочными и абдоминальными локализациями туберкулеза характеризуется выраженным мезенхимально-воспалительным синдромом и печеночно-клеточной недостаточностью за счет туберкулезной интоксикации и распространенности специфического процесса. Диагностически значимыми клиническими признаками для туберкулезного гепатита являются: паренхиматозная желтуха и холестаз; наличие симптомов вовлечения брюшины (абдомиалгии, жидкость в брюшной полости), легких (синдром диссеминации) и других органов (почки, костно-суставная система, гениталии), выраженной интоксикации (гектическая лихорадка, анорексия, кахексия) и анемии.
Практическая значимость работы
Впервые установлено, что на фоне роста заболеваемости абдоминальным туберкулезом в каждом третьем его случае - преимущественно у мужчин молодого возраста - встречается поражение печени. Разработан дифференциально-диагностический алгоритм выявления специфического (милиарного туберкулезного гепатита) и неспецифического поражения печени, который должен учитывать наличие выраженных нарушений функции печени, синдрома выраженной интоксикации и полиорганности поражений.
Положения, выносимые на защиту
1. Хронический вирусный гепатит выявляется у 8,9% госпитальных гастроэнтерологических больных, преимущественно в коморбидности с гастроэнтерологическими заболеваниями - хроническим гастритом и гастродуоденитом, язвенной болезнью, панкреатитом и ЖКБ с одинаковой частотой у мужчин и женщин.
2. Хронический вирусный гепатит встречается у 26,6% больных фтизиатрического стационара. Гастроэнтерологические заболевания, сопутствующие хроническому вирусному гепатиту, встречаются преимущественно при абдоминальных формах туберкулеза, а при легочных локализациях - ВИЧ-инфекция и ХОБЛ, преимущественно у мужчин.
3. Диагностический поиск специфического (туберкулезного) поражения печени включает в себя выявление: синдромов выраженной интоксикации, полиорганности поражения и лабораторных маркеров нарушения функции печени.
Внедрение результатов исследования
Опубликованы методические рекомендации «Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, хронические заболевания кишечника, хронический гепатит и туберкулез: аспекты заболеваемости и полиморбидности», которые внедрены в практику ЛПУ Ульяновской области.
Апробация диссертации
Результаты исследования доложены на научной сессии Ульяновского государственного университета, 2011; Всероссийской конференции «100-летие Российского общества патологоанатомов» (г.Санкт-Петербург, 2009); III Российской конференции «Высшее сестринское образование в системе Российского здравоохранения» (г.Ульяновск, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в терапевтической практике» (г.Казань, 2010); 46-ой научно-практической конференции «История, современность и перспективы развития медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения» (г.Ульяновск, 2011); XII научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» (г. Санкт-Петербург 2011); VII Российской научно-практической конференции «Модниковские чтения»: «Онкология сегодня: пациент, государство, медицинское сообщество» (г. Ульяновск, 2011).
Личный вклад автора
Автором создана база данных, сформированы группы больных, проведена статистическая обработка фактическего материала и анализ результатов исследования. Лично диссертантом наблюдались 122 пациента с хроническим вирусным гепатитом, протекающим в коморбидности.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 работ, из которых - 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 151 страницах и включает: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2-х глав результатов собственных исследований, заключение, выводы, рекомендации для практического здравоохранения и список литературы, содержащий 300 источников - 172 отечественных и 128 иностранных авторов, иллюстрирована 10 таблицами и 28 рисунками.
Хронический вирусный гепатит, протекающий в коморбидности
Доля операций по трансплантации печени по причине вирусного гепатита С составила 43,2%. Пациенты, инфицированные вирусом гепатита В (вирусные циррозы В и гепатоцеллюлярная карцинома вследствие вирусного гепатита В), составляют 18%) от общего количества лиц, которым осуществляется трансплантация печени (Готье С. В., Мойсюк Я. Г., 2011).
По данным некоторых авторов среди первичного рака печени доля гепатоцеллюлярного рака составляет 90% (Базин И. С, 2008). В общей этиологии гепатоцеллюлярной карциномы 80% принадлежит вирусам, 25% из которых составляет вирус гепатита С (Ярошенко Е.Б., Бурневич Э. 3., 2008; Бобров А. Н., БелякинС. А., 2010).
По подсчетам некоторых авторов, от вирусного гепатита умирает около двух миллионов человек в год: 100 тысяч - от фульминантных форм, 700 тысяч -от циррозов печени, 300 тысяч - от первичной гепатоцеллюлярной карциномы (Майер К.-П.Д999; Шахгильдян И.В., 2002; Климова Е.А., 2006; Thomas D.L., SeeffL.B., 2005).
Большинство экспертов склонно к тому, что частота неблагоприятных исходов гепатита С в дальнейшем будет нарастать в связи с накоплением в популяции числа инфицированных с длительностью заболевания более 20 лет, а также смещением самых высоких показателей заболеваемости из возрастной группы 15-19 лет в сторону более старшего возраста - 20-39 лет (Ющук Н.Д., Максимов С.Л., 2009; Онищенко Г. Г., Жебруна А. Б., 2010; Шахгильдян И.В., 2003, 2011; Пименов Н. Н., Чуланов В. П., 2012).
Именно эти неблагоприятные исходы, ведущие пути передачи вируса (при манипуляциях, связанных с кровью, и половой путь), а также отсутствие профилактической вакцинации определяют значимость вирусного гепатита С.
Частота перинатальной передачи вируса гепатита С незначительна - всего 3,5%. В это же время у женщин с сочетанием хронического гепатита С и ВИЧ-инфекции перинатальный путь передачи вируса гепатита С составляет 14-16%) (Ершова О.Н., 2006; Дерябин П.Г., 2011; Рахманова АХ., 2011; Хоронжевская И.С, Мартынюк Г.А., 2011; Зуева Л.П., 2012; Слепцова С.С.,2012; Шахгильдян И.В., 2012).
В структуре путей передачи вируса гепатита В по Российской Федерации в целом увеличивается доля естественных путей передачи инфекции (полового, контактно-бытового и вертикального), однако сохраняется риск его передачи при инъекционном применении психоактивных препаратов (Онищенко Г.Г., 2012; ЛиозновД.А., 2010).
Доля инфицирования вирусным гепатитом при различных медицинских манипуляциях (при гемодиализе, гемотрансфузиях, хирургических вмешательствах, оказании стоматологической помощи) незначительна. По-прежнему существует риск инфицирования вирусным гепатитом в организациях коммунально-бытового назначения, оказывающих парикмахерские и косметические услуги (педикюр, маникюр, татуаж и прочие), что является следствием грубых нарушений дезинфекционных, стерилизационных и других санитарно-противоэпидемических мероприятий, а также недостатков в организации профессиональной и гигиенической подготовки персонала. В связи с этим в условиях наличия достаточно большого круга лиц, являющихся источниками инфекции, сохраняют свою актуальность программы профилактики вирусных гепатитов, прежде всего вакцинопрофилактика. Таким образом, по результатам данных статистических отчетов в субъектах Российской Федерации имеются значительные различия в организации учета и наблюдения больных хроническими формами вирусных гепатитов, отмечается недостаточный уровень охвата противовирусным лечением. Действующие правила регистрации больных гепатитом С и В , а также отсутствие единой для РФ системы учета результативности противовирусной терапии не позволяют объективно оценить существующую ситуацию по доле в популяции россиян лиц, инфицированных вирусом гепатита С и В, и среди них долю выздоровевших в результате противовирусной терапии, выздоровевших спонтанно после острого гепатита С и В, долю лиц с неблагоприятными исходами, в том числе - летальными. Как результат, действующая система учета может дать лишь оценочное представление о кумулятивно накопившейся в стране популяции лиц, инфицированных вирусом гепатита С и В за период с начала регистрации этого заболевания до настоящего времени, о доле лиц в общей популяции больных хроническим вирусным гепатитом, как нуждающихся в обязательной противовирусной терапии для профилактики развития у них смертельных осложнений заболевания, так и уже получивших ее с оценкой эффективности проведенного лечения. Кроме того, сложности вызывает определение точного количества больных хроническим гепатитом С по стадиям фиброза печени, а также числа больных с гепатоцеллюлярной карциномой и циррозом печени в целом и по стадиям. Это свидетельствует о необходимости внедрения единого федерального регистра больных хроническим вирусным гепатитом, что в перспективе должно способствовать повышению качества специализированной медицинской помощи, оказываемой данным пациентам. По мнению многих авторов необходима работа в области совершенствования статистического учета и системы динамического мониторинга больных вирусными гепатитами в РФ в соответствии с предложениями, опубликованными экспертами ранее (Пименов Н. Н., 2012; Ющук Н. Д., Знойко О. О., 2012).
На территории Российской Федерации встречаются три генотипа вируса гепатита В (D, А и С), четыре субтипа вируса гепатита С (la, lb, 2 и За) и два генотипа вируса гепатита Дельта (I и II). Из трех генотипов вируса гепатита В, встречающихся на территории Российской федерации, с разной частотой доминирует генотип D (так же, как и в Европе, Украине, Средней Азии), распространенность которого в целом по России составляет около 88%. Наиболее распространенным субтипом вируса гепатита С является субтип lb (как в Европе), выявляющийся примерно в половине случаев. Вторым по частоте субтипом вируса гепатита С (30 - 40% случаев) является субтип За (ОнищенкоГ.Г., 2012).
Методы исследования
У всех 40 больных абдоминальным туберкулезом специфический процесс также был активным. У 11 человек (27,5%) он характеризовался только поражением кишечника, у 9 (22,5%) - только брюшины, у 3 (7,5%) - только внутрибрюшных лимфатических узлов, у 17 (42,5%) - кишечника, брюшины и внутрибрюшных лимфоузлов одновременно. Туберкулез кишечника в 21 случае (75%) протекал в виде язвенно-инфильтративной, а в остальных случаях - в виде инфильтративной (п=7, 25%) формы. Туберкулез брюшины с одинаковой частотой характеризовался милиарнои (экссудативной) -п=14 ( 53,8%) и слипчивой (язвенно-милиарной) формами - п=12 ( 46,2%). Туберкулез внутрибрюшных лимфатических узлов в 14 случаях (66,7%) протекал в виде инфильтративной и в 6 (33,3%) - казеозной форм. В 36 (90,0%) случаях абдоминальный туберкулез протекал в рамках генерализованного специфического процесса, с вовлечением легких (инфильтративная форма с распадом) - п=28 (70,0%), а также других органов - п=8 или 20% - в виде периферического казеозного лимфаденита с одновременным казеозным поражением гениталий у 5 человек. В половине случаев (п=21, 52,5%) были осложнения абдоминального туберкулеза, такие как перфорация туберкулезных язв кишечника с развитием фибринозно-гнойного перитонита (п=14), кишечная непроходимость (п=5), кишечное кровотечение (п=2).
Отдельную группу составили 46 из всех 62 пациентов с туберкулезом печени, составивших (32,3%) от 192 больных абдоминальным туберкулезом, выявленных за 1990-2011 годы. У всех больных туберкулезом печени специфический процесс был в активной фазе и выявлен впервые. Во всех случаях он протекал в генерализованных процессах. В 43 случаях имел место милиарный туберкулез селезенки и милиарный (экссудативный) туберкулез брюшины. Органы дыхания вовлекались в 100% случаев. Поражения легких были представлены в 39 (84,8%) милиарнои формой, в 7(15,2%) - инфильтративной в фазе распада с наличием бактериовыделения. Органы других систем вовлекались в специфический процесс также в 100% наблюдений. В 39 (84,8%) регистрировали казеозно-деструктивные формы туберкулеза почек (п=14), костно-суставной системы (п=16) и гениталий (п=9). У 7 больных имело место одновременное милиарное поражение паренхимы почек и оболочек мозга, у двух из которых оно сочеталось с милиарным туберкулезом гортани и глаз.
Группу сравнения составили больные хроническим гепатитом С и В (п=27), у которых была верифицирована хроническая HCV-инфекция (п=24, 88,9%) и хроническая HBV-инфекция (п=3, 11,1%). У больных хроническим гепатитом С и В диагностированы репликативные фазы HCV-инфекции (п=26, 96,3%) и HBV-инфекции (п=3, 11,1%), из них с вирусной нагрузкой 800 000 ME/ml (п=5, 18,5%), а с вирусной нагрузкой 800 000 ME/ml (п=22, 81,5%). Хронический вирусный гепатит имел продолжительность от 1 до 14 лет - 8,22±0,67 (95% ДИ 6,85-9,59) лет.
Таким образом, в группе больных хроническим вирусным гепатитом, протекающим в коморбидности с туберкулезом (группа І, п=95), у 31 человека был туберкулез легких, у 24 - внелегочный и у 40 - абдоминальный туберкулез.
Туберкулез легких представлен в 2/3 случаев (67,7%) инфильтративной, в 1/5 -диссеминированной, в каждом восьмом - очаговой формами с деструкцией и бактериовыделением в 3/4 наблюдений; внелегочный - туберкулезом почек в половине (50% ), костей и суставов - в другой половине (41,6%), реже периферических лимфоузлов и гениталий (по 1 случаю или по 4,2%) с вовлечением легких (в виде инфильтративной формы с рападом) в каждом третьем случае (п=9 или 37,5%). Абдоминальный туберкулез почти у половины больных (42,5%) характеризовался одновременным поражением кишечника, брюшины и внутрибрюшных лимфатических узлов, наличием инфильтративного деструктивного туберкулеза легких у 2/3 (п=28 или 70,0%), специфического поражения органов других систем в каждом пятом (20%) случае и у половины -перфорациями туберкулезных язв кишечника, кишечной непроходимостью и кровотечением.
Туберкулез печени группа (группа II, п=46), встретившийся у 32,3% больных абдоминальным туберкулезом, во всех случаях протекал в генерализованных процессах, то есть с вовлечением легких (милиарной формой -82,4% и деструктивной инфильтративной - 15,2%), а также органов других систем (казеозно-деструктивным туберкулезом почек у 14, костей - 16, гениталий - 9 и милиарным туберкулезом почек, оболочек мозга у 7 пациентов).
Группу сравнения (III) составили 27 больных хроническим гепатитом С (88,9%) и В (11,1%) в репликативной фазе со средней и минимальной вирусной нагрузкой.
Больные всех трех групп были сопоставимы по полу, возрасту, числу городских и сельских жителей, но у пациентов с хроническим вирусным гепатитом, протекающим в коморбидности с туберкулезом, и туберкулезом печени социальный статус был более низким.
Частота и структура сопутствующей патологии и гендерно возрастные особенности при хроническом вирусном гепатите у госпитальных гастроэнтерологических и фтизиатрических больных
Так, у госпитальных больных хроническим вирусным гепатитом, протекающим на фоне туберкулеза, в отличие от пациентов гастроэнтерологического стационара с коморбидным течением хронического вирусного гепатита, сопутствующие гастроэнтерологические заболевания (195 из 704 или 27,7%) против 220 из 233 или 94,4%) имели место в 3,4 раза реже (р 0,001), а другие болезни (211 из 704 или 30,0% против 48 из 233 или 20,6%) - в 1,5 раза чаще (р 0,05). У гастроэнтерологических больных хроническим вирусным гепатитом в 29 случаях регистрировали одновременно по два гастроэнтерологических, а у 137 фтизиатрических - по два других заболевания. Установлены различия и в структуре гастроэнтерологической сопутствующей патологии у гастроэнтерологических и фтизиатрических больных (таблица 3, рисунок 18). 50 Нозологическая структура сопутствующей гастроэнтерологической патологии при хроническом вирусном гепатите у госпитальных гастроэнтерологических и фтизиатрических больных, %
Как следует из рисунка 18, различия в структуре сопутствующих заболеваний органов пищеварения у больных хроническим вирусным гепатитом у гастроэнтерологических и фтизиатрических больных выявлены как в области патологии гепатобилиарной системы, так и органов гастроинтестинального тракта.
Хронический гастрит, гастродуоденит регистрировали у фтизиатрических больных с ХВГ также часто (42,6 %), как и у гастроэнтерологических (р 0,05), а хронический панкреатит, желчно-каменную болезнь - в 1,8 (р 0,05 ) - 8,6 (р 0,001) раз реже, язвенную болезнь - 1,4 (р 0,05) раза чаще.
Хронические воспалительные заболевания кишечника, сопутствующие хроническому вирусному гепатиту у госпитальных гастроэнтерологических больных в 15 из 220 или 6,8% случаев, у фтизиатрических больных не встретились вообще (р 0,001).
Хронический гастрит, гастродуоденит регистрировали у фтизиатрических больных с хроническим вирусным гепатитом и гастроэнтерологических больных хроническим вирусным гепатитом при его коморбидном течении с одинаковой частотой - в 42,6 и 47,7% случаев, (р 0,05). Другая патология при хроническом вирусном гепатите у госпитальных гастроэнтерологических и фтизиатрических больных представлена в таблице 3 и рисунке 19. ХВГ у больных туберкулезом ХВГ у гастроэнтерологических больных
Установлено, что наиболее выраженные различия имели место в частоте наркомании и ВИЧ-инфекции, сопутствующих вирусному гепатиту, как у фтизиатрических, так и гастроэнтерологических больных в 53,6% и 12,2% случаев соответственно. Однако, у больных хроническим вирусным гепатитом на фоне туберкулеза они регистрировались в 4,3 раза чаще (р 0,001).
Сердечно-сосудистые заболевания - ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь у госпитальных фтизиатрических больных хроническим вирусным гепатитом ( 3,8% против 20,8%) встретились в 5,5 раз реже (р 0,001), а хроническая обструктивная болезнь легких ( 23,8% против 4,2%) - в 5,7 раза чаще (р 0,05).
В каждом пятом- четвертом (27,7% и 20,4%) случаях хронического вирусного гепатита, протекающего в коморбидности, у гастроэнтерологических больных и больных туберкулезом и одинаково часто регистрируется алкогольная болезнь (х2=0,65; р 0,05).
Реже - в 8,3% - 3,3% случаев при хроническом вирусном гепатите у гастроэнтерологических и фтизиатрических больных диагностируется сахарный диабет и 14,6%- 14,2 % наблюдений - прочие заболевания (хроническая болезнь почек, болезни центральной и периферической нервной системы и т.д.). Различий по частоте сахарного диабета (х2=0,16; р 0,05) и прочих заболеваний (х2=3,18; р 0,05) у госпитальных гастроэнтерологических больных хроническим вирусным гепатитом, протекающим в коморбидности, и пациентов хроническим вирусным гепатитом на фоне туберкулеза не выявлено. Выявленные различия в нозологической структуре сопутствующих заболеваний позволяют заключить, что почти в полтора раза (1,4) более высокий индекс коморбидности Чарльсона у госпитальных фтизиатрических больных хроническим вирусным гепатитом был обусловлен хронической обструктивной болезнью легких и ВИЧ-инфекцией.
Был проведен сравнительный анализ гендерно-возрастной и клинической структуры у больных хроническим вирусным гепатитом, протекающим в коморбидности, при легочных, внелегочных и абдоминальных локализациях туберкулеза (таблица 4). Как показано в таблице 4, из 704 больных хроническим вирусным гепатитом, сопутствующим туберкулезу, 639 человек было с туберкулезом легких (90,8%), 36 (5,1%) - внелегочных и 29 (4,1%) -абдоминальных локализаций, что соответствует структуре выписанных из областного противотуберкулезного стационара лиц. Хронический вирусный гепатит диагностирован у каждого пятого-шестого больного туберкулезом, в том числе у 639 из 2334 (27,4%) легочных, 36 из 169 (21,3%) - внелегочных и 29 из 140 (20,7%) - абдоминальных его локализаций с равной частотой. Возраст больных хроническим вирусным гепатитом у больных туберкулезом легких, внелегочным и абдоминальным туберкулезом составил 37,9±0,43(95% ДИ 38,9-42,7), 38,4±0,68 (95% ДИ 35,9- 41,1), 37,5+0,94 (95% ДИ 35,2 - 38,1) лет соответственно и был наименьшим у пациентов с абдоминальным туберкулезом (р, 0,001;р2 0,001; р3 0,001).
Туберкулезный гепатит
Различий по частоте цитолиза в сравнении с больными хроническим вирусным гепатитом, протекающим на фоне туберкулеза (69,6% или 32 из 46 и 100% или 95 из 95; %2=\,19; р 0,05), не установлено.
Следует подчеркнуть, что синдромы желтухи и холестаза у больных туберкулезным гепатитом (32 из 46 или 69,6% против 37 из 95; х2=3,79; р 0,05 и 18 из 46 или 39,1%) против 16 из 95; х,2=4,87; р 0,05) встретились в 1,8 и 2,3 раза чаще.
Различий в частоте мезенхимально воспалительного синдрома (33 из 46 и 69 из 95; 3(2-0,00; р 0,05) и синдрома печеночно-клеточной недостаточности (36 из 46 и 70 из 95; х2=0,05; р 0,05) у больных туберкулезным гепатитом и хроническим вирусным гепатитом, протекающим в коморбидности с туберкулезом в целом, не установлено.
У больных туберкулезным гепатитом с наличием биохимических маркеров цитолиза, желтухи, холестаза, мезенхимального воспаления и печеночно-клеточной недостаточности определены средние показатели уровней АЛТ, ACT, общего и прямого билирубина, ГТТП, ЩФ, тимоловой пробы, альбуминов, ПТИ, которые были сопоставлены с аналогичными показателями у больных хроническим вирусным гепатитом, коморбидным с легочным, внелегочным и абдоминальным туберкулезом.
Установлено, что АЛТ и ACT у больных туберкулезом печени повышались в среднем до 3,29 ±0,17 (95% ДИ 2,93-3,3) и 2,73 ±0,19 (95% ДИ 2,42-3,23) норм соответственно.
Билирубин - общий и прямой - повышался до 2,17 ± 0,12; 95% ДИ 1,79 -2,84 и 4,72 ± 16; 95% ДИ 3,52-6,5 норм, ГГТП и ЩФ - до 4,19 ± 0,99; 95% ДИ 2,16-5,17 и 1,42 ± 0,14; 95% ДИ 1,1-1,72 норм соответственно.
Тимоловая проба повышалась до 1,78±0,1 (95% ДИ 1,63-1,93) норм, а уровень альбуминов и ПТИ понижались до 1,6 ± 0,05 (95% ДИ 1,1-1,8) и до 1,23±0,03 (95% ДИ 1,57-1,17) норм соответственно.
Так как различий в уровнях повышения АЛТ, ACT, билирубина, ГГТП и ЩФ у больных хроническим вирусным гепатитом, сочетанным с туберкулезом легочных, внелегочных и абдоминальных локализаций, не установлено, а уровни тимоловой пробы, альбуминов и ПТИ коррелировали только с распространенностью туберкулезного процесса, значения всех перечисленных биохимических показателей были сравнены у больных хронической HCV- и HBV-инфекцией при туберкулезе в целом и пациентов с туберкулезным гепатитом (табл.7). Средние показатели АЛТ и ACT у больных туберкулезом печени, в отличие от пациентов с хроническим вирусным гепатитом, коморбидным с туберкулезом, оказались выше в 1,17 и 1,16 раза (р 0,001), уровни билирубина -общего - в 1,54 и особенно прямого - в 2,13 раза (р 0,001)(таблица 7).
Примечательно, что у больных туберкулезным гепатитом, в отличие от вирусного, соотношение прямой и непрямой фракций билирубина составило 1 : 1 (53% и 47% ). Все выше сказанное свидетельствует о большей выраженности цитолиза и желтухи, а также о преимущественно паренхиматозном ее характере -за счет распада гепатоцитов - у больных туберкулезным гепатитом, что коррелирует с характером специфического патоморфологического процесса в печени - преобладанием альтеративного типа воспаления. Таблица 7 Изменения биохимических параметров у больных туберкулезным гепатитом и хроническим вирусным гепатитом, протекающим в коморбидности с туберкулезом Параметры ТГп=46 ХВГ+ Туб-з п=95 Р АЛТ, U/1 98,9±5,32 (95% ДИ 87,9-90,0) 84,3±5,8 (95% ДИ 70,4-99,4) 0,001 ACT, U/1 81,8 ±5,64 (95% ДИ 72,7-96,8) 70,6±7,22 (95% ДИ 45,2-74,9) 0,001 Билирубин общий, мкм/л 44,4±2,51 (95% ДИ 36,8-58,3) 28,9±3,42 (95% ДИ 23,6-33,8) 0,001 Билирубин прямой,мкм/л 23,6±0,78(95%ДИ 17,6-32,4) П,1±0,41 (95% ДИ 5,85-10,0) 0,001 Процентное соотношение фракций билирубина 53 :47 38:62 0,001 ГГТП, U/1 134,3±35,1 (95% ДИ 69,2-165,4) 91,7±15,7 (95% ДИ 40,3-90,2) 0,001 ЩФ, U/1 170,7±17,0(95%ДИ 126,9-214,4) 159,0±17,6(95% ДИ 110,5-186,9) 0,001 Тимоловая проба, ед 5,33±0,21 (95%о ДИ 4,88-5,78) 4,45±0,46 (95% ДИ 3,12-5,34) 0,001 Альбумины, г/л 33,7±1,81 (95% ДИ 29,8-37,6) 41,1±2,49(95% ДИ 38,1-47,2) 0,001 Протромбин, % 75,4±2,91 (95% ДИ 59,1-79,6) 85,7±2,52 (95% ДИ 73,6-87,4) 0,001 Более выраженными при туберкулезном гепатите - в 1,46 и 1,1 раза (р 0,001) оказались также значения маркеров холестаза - ГГТП и ЩФ. Показатели биохимических маркеров мезенхимально-воспалительного синдрома (повышение тимоловой пробы) и синдрома печеночно-клеточной недостаточности (гипоальбунемия и понижение ПТИ) были также с 99% достоверностью в 1,2 - 1,23 - 1,14 раз более выраженными, так как, в отличие от хронического вирусного гепатита, сочетанного с туберкулезом, они были обусловлены не только туберкулезной интоксикацией, но и специфическим (микобактериальным) поражением печени.
Поскольку диагноз туберкулеза печени в 100% наблюдений подтвержден морфологически, удалось установить, что у 28 больных имел место альтеративный (с преимуществом казеозного некроза в гранулемах), у 10 -альтеративно-пролиферативный и у 8 - пролиферативный (с преимуществом клеточных структур в составе гранулем) типы тканевых воспалительных реакций. Альтеративные тканевые реакции (38 из 46) преобладали над пролиферативными (18 из 46), х2=4,52; р 0,05. Исследование реакции на туберкулин в пробе Манту с 2 ТЕ у 19 из 46 больных туберкулезом печени показало, что в 4 случаях реакция была нормэргической, в 15 - гипоэргической (п=6) и анэргической (п=9), что косвенно свидетельствует о значительном снижении специфического иммунитета у Ул больных (78,9%) туберкулезным гепатитом. Характер туберкулиновой чувствительности в пробе Манту с 2ТЕ у больных туберкулезом печени коррелирует с типом тканевых воспалительных реакций - преимущественно казеозным составом гранулем.
Туберкулезный гепатит развивался во всех наблюдениях в генерализованных процессах.
В связи с этим у всех 46 больных туберкулезом печени были проявления туберкулезной интоксикации, изменения гемограммы и биохимические маркеры воспаления (табл. 7). Во всех случаях больные отмечали общую слабость, понижение аппетита, лихорадку, потливость, ознобы, в большинстве случаев -головную боль, похудание.
Слабость была прогрессирующей, а у 3Л (76,1%) больных - резко выраженной. Лихорадка в 31 (67,4%) случаев была гектической, с суточными колебаниями 1-2С, достигала уровня 39,0±0,12С (95% ДИ 38,8-39,3), сопровождалась проливными потами, потрясающими ознобами.
На головную боль и полное отсутствие аппетита жаловались 38 (82,6%) и 19 (41,3%) больных. Потерю массы тела регистрировали в 37 (80,4%) случаев, в том числе у 15 больных (32,6%)) - до кахексии с индексом массы тела по Кетле, соответствующим значению 16,9±0,26 (95% ДИ 16,3-17,5).
Изменения гематологических показателей были обнаружены как со стороны "красной», так и «белой» крови у всех больных туберкулезным гепатитом.
Повышение СОЭ до 44,1±2,94 мм/ч (95% ДИ 38,1-50,1) и анемия с уровнем гемоглобина, составившим 94,6±3,20 г/л (95% ДИ 88,2-101,2), выявлены в 100%) и 76,1% случаев; лимфопения до 13,8±0,99 (95% ДИ 12,1-14,9) % - у 65,2% больных, что отражает выраженность туберкулезной интоксикации.
Кроме того, в 5 (10,9%о) случаях обнаружен умеренный лейкоцитоз до 11,4±0,33 (95% ДИ 9,8-11,6) 109/л и нейтрофиллез до уровня 9,25±0,88 (95% ДИ 6,84-11,6) %, что может свидетельствовать о присоединении неспецифического компонента воспаления за счет вторичной бактериальной флоры.
Биохимические маркеры воспаления выявлены у всех обследованных больных. Наиболее значимой из них была гиперфибриногенемия, составившая 4,69±0,29 (95% ДИ 4,08-5,3) мг/л.
Проведен сравнительный анализ частоты и выраженности симптомов интоксикации, изменений в гемограмме и биохимических маркеров воспаления у больных туберкулезным гепатитом и хроническим вирусным гепатитом на фоне туберкулеза (таблица 8). Как следует из таблицы 8. клинические признаки интоксикации - слабость, потливость, лихорадка, ознобы, головная боль, понижение аппетита и потеря массы тела у больных туберкулезным гепатитом встретились с такой же частотой, как и вирусным гепатитом, протекающим на фоне туберкулеза (р 0,05). Однако, выраженность симптомов интоксикации у больных туберкулезным гепатитом была большей. Так, резко выраженная слабость (35 из 46 против 3 1 из 95; х2=7,86; р 0,05), проливные поты, гектическая лихорадка и потрясающие ознобы (31 из 46 против 31 из 95; х2=5,52; р 0,05), а
