Введение к работе
Актуальность проблемы
В России болезни органов пищеварения имеет каждый десятый взрослый житель, из которых у каждого второго диагностируется ГЭРБ, хронический гастрит или дуоденит, у каждого десятого - язвенная болезнь (Громнацкий Н.И., 2006; Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., 2008). Одним из факторов, определяющих рост заболеваемости патологией верхних отделов пищеварительного тракта, является широкое распространение хеликобактериальной инфекции (Шептулин А.А., Марданова О.А., 2004; Баранская Е.К., 2006; Исаева Г.Ш. и др., 2007).
Неблагоприятная эпидемическая ситуация сохраняется и при туберкулезе, заболеваемость которым хотя и стабилизировалась, но сохраняется на высоких цифрах - 68,1на 100 тысяч населения (Богородская Е.М., Шилова М.В., 2007; Нечаева О.Б. 2012). Легочный и внелегочный туберкулез регистрируются в 66,0 и 2,2 случаев на 100 тысяч населенения России. На абдоминальный туберкулез приходится от 3 до 20% от заболеваемости внелегочным туберкулезом (Парпиева Н.Н. и др., 2007; Sheer T.A., Coyle W.J., 2003).
В современных условиях на организм человека воздействует множество патогенных факторов одновременно, что приводит к полиморбидности в каждом втором случае заболевания. У большинства больных диагностируют 2 и более болезни, число которых увеличивается с возрастом (Еремина Е.Ю., Ткаченко Е.И., 2003; Курникова И.А.. 2010; Charlson M. et al., 2007). Туберкулез также характеризуется высоким уровнем коморбидности (Арямкина О.Л. и др., 2009; Корецкая Н.М., Наркевич А.Н., 2013; Pop M. et all., 2003).
Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта встречаются у фтизиатрических больных чаще других (41,9-58,7% случаев) и входят в группу риска по туберкулезу (Гурылева М.Э., Визель А.А., 2007; Коломиец В.М. и др., 2007; Кobashi Y. еt al., 2003). При туберкулезе могут иметь место и специфические поражения пищевода и гастродуоденальной зоны, представляющие особую диагностическую проблему (Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л., 2007; Матросов М.В. и др., 2009). Все вышеизложенное определило тему, цели и задачи исследования.
Цель исследования
Изучить частоту встречаемости, гендерно-возрастные и клинические особенности течения ГЭРБ, хронического гастрита, гастродуоденита и язвенной болезни, протекающих в коморбидности с туберкулезом, для определения дифференциально-диагностических критериев специфических (туберкулезных) поражений пищевода и гастродуоденальной зоны.
Задачи исследования
1.Уточнить частоту встречаемости и структуру неспецифических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и туберкулеза в регионе, протекающих изолированно и в коморбидности.
2.Провести гендерно-возрастную оценку при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта, протекающих в коморбидности, у госпитальных гастроэнтерологических и фтизиатрических больных.
3.Выявить особенности клинических проявлений ГЭРБ, хронического гастрита, дуоденита и язвенной болезни, протекающих в коморбидности с туберкулезом легочных, внелегочных и абдоминальных локализаций, в сравнении с их изолированным течением.
4.Изучить клинические проявления туберкулезных поражений верхних отделов пищеварительного тракта.
5.Разработать алгоритм диагностики и ведения пациентов с неспецифическими и специфическими поражениями верхних отделов пищеварительного тракта при туберкулезе.
Научная новизна исследования
В ходе проведенного исследования впервые показано отсутствие различий в частоте встречаемости ГЭРБ и язвенной болезни при туберкулезе различных локализаций.
Показано, что туберкулез обуславливает атипичность клинических проявлений у больных с ГЭРБ, хроническим гастритом, гастродуоденитом и язвенной болезнью.
Выявлен преимущественно спутогенный механизм специфического поражения ВОПТ при туберкулезе. Показано, что локализация специфических поражений определяет особенности клинической симптоматики болезней верхних отделов пищеварительного тракта: прекардиальную боль при туберкулезном эзофагите; абдомиальгию, тяжесть и распирание в верхних отделах брюшной полости, тошноту, рвоту – при туберкулезе желудка.
Практическая значимость работы
Выявлено, что клиническими особенностями коморбидных с туберкулезом неспецифических заболеваний ВОПТ, в отличие от их изолированного течения, являются меньшая выраженность симптомов, более редкая сезонность и цикличность язвенной болезни.
Выявлены особенности клинических проявлений туберкулезных поражений ВОПТ в виде: интенсивной прекардиальной боли при эзофагите; большие размеры язв, преимущественная их локализация на большой кривизне и дне, отсутствие сезонности, цикличности и клинического эффекта на эрадикационную терапию при туберкулезе желудка. Показано, что туберкулез ВОПТ сопровождается частыми осложнениями в виде перфораций язв и желудочных кровотечений и тяжелой интоксикации.
Разработан и предложен дифференциально-диагностический алгоритм специфических и неспецифических заболеваний ВОПТ при туберкулезе, включающий в себя оценку степени тяжести заболевания, наличие туберкулеза кишечника и деструктивного туберкулеза легких.
Положения, выносимые на защиту
1.Среди госпитальных гастроэнтерологических и фтизиатрических больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, хроническим гастритом/гастродуоденитом и язвенной болезнью, протекающих в коморбидности, превалируют лица молодого и среднего возраста с преобладанием мужчин, больных туберкулезом.
2. Особенностями течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хронического гастрита и гастродуоденита при коморбидности с туберкулезом являются: менее выраженные клинические проявления; для язвенной болезни, протекающей на фоне туберкулеза, характерны преимущественно желудочная локализация, редкая сезонность и цикличность.
3. Клиническими особенностями специфического поражения верхних отделов пищеварительного тракта являются выраженные симптомы диспепсии с отсутствием сезонности и эффекта на антисекреторную и эрадикационную терапию, преимущественно язвенные поражения с частыми перфорациями и кровотечениями, выраженная интоксикация. Диагностически значимыми клиническими признаками, уточняющими локализацию специфического поражения верхних отделов пищеварительного тракта, являются: интенсивная прекардиальная боль и одинофагия при туберкулезе пищевода; выраженная абдомиалгия, тяжесть и распирание в эпигастрии, тошнота и рвота для туберкулеза желудка.
Внедрение результатов исследования
Опубликованы методические рекомендации «Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, хронические заболевания кишечника, хронический гепатит и туберкулез: аспекты заболеваемости и полиморбидности», которые внедрены в практику ЛПУ Ульяновской области и учебный процесс до- и последипломной подготовки специалистов на медицинском факультете Ульяновского государственного университета.
Апробация диссертации
Результаты исследования обсуждены на Всероссийской конференции «100-летие Российского общества патологоанатомов» (г. Cанкт-Петербург, 2009); III Российской конференции «Высшее сестринское образование в системе Российского здравоохранения» (г.Ульяновск, 2009;2011); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в терапевтической практике» (г.Казань, 2010); ХII научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» (г.Санкт-Петербург, 2011); 46-межрегиональной научно-практической конференции «История, современность и перспективы развития медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения» (г.Ульяновск, 2011); VII Российской научно-практической конференции «Модниковские чтения»: «Онкология сегодня: пациент, государство, медицинское сообщество» (г.Ульяновск, 2011).
Личный вклад автора
Автором создана база данных, сформированы группы больных, проведена статистическая обработка материала и анализ результатов исследования. Лично диссертантом наблюдались 76 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, хроническим гастритом и гастродуоденитом, язвенной болезнью.
Публикации
По теме диссертации опубликована 17 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и списка литературы. Материалы диссертации иллюстрированы 6 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель содержит 277 источников, в том числе 221 отечественных и 56 иностранных авторов.
