Введение к работе
Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) представляет собой серьезную медико-социальную проблему для большинства стран мира, как в связи с прогрессирующей распространенностью заболевания, так и по причине высокой «стоты иивалидизации и смертности больных. Будучи ведущим и самым распространенным заболеванием в эндокринологии, СД является главной причиной хпепоты, гангрены ног, почечной недостаточности, раннего и быстропрогрессирующего ітеросклероза, которые обусловлены развитием диабетических ангиопатий (ДА). Частота же встречаемости сосудистых поражений при СД крайне велика и прогрессивно юзрастает по мере увеличения продолжительности заболевания, достигая практически
100% у лиц, болеющих более 10 лет. /Аметов А.С. с соавт. 1990-1998; Анцыферов М. с соавт. 1995-1997; Балаболкин М.И. с соавт. 1994-1998; Бокарев И.Н. с соавт. 1995-1997; Беликов В.К.ссоавт. 1993-1995; ГаленокВ.А. с соавт.1987-1993; Дедов И.И. с соавт. 1990,1994-1998; Цреваль А.В. с соавт. 1993-1996; Ефимов А.С. с соавт. 1989-1991; Кахновский И.М. с соавт. 1987, 1994-1998; Калинин А.П. с соавт. 1987, 1989, 1991; Мазовецкий А.Г. с соавт. 1987-1989; Потемкин В.В. с соавт. 1989-1997; Bosguet Т. Et al. 1986, 1989,1994; Мс Millan et al. 1988-1994; Merimee 1990-1997; Otani Т. et al. 1989-1994; Tookc 1988, 1996 и др./
Однако, несмотря на остроту указанной проблемы, до настоящего времени ттогенез ДА, в силу сложности, многофакторности и гетерогенности патологического іроцесса остается во многом недостаточно изученным и до конца не выясненным, имеющиеся на сегодняшний день методы лечения сосудистых поражений СД пока жазываются малоэффективными, а задача поиска средств по предотвращению >азвития ангиопатий продолжает оставаться наиболее актуальной в диабетологии. Это іает основание согласиться с академиком Ефимовым А.С. (1989), в том, что изученность сосудистых поражений при СД находится в таком же состоянии, как іечение СД в доинсулиновую эру".
Согласно произошедшей в последние несколько десятилетий эволюции взглядов fa механизм развития ДА, большое значение стали придавать микроциркуляторным іарушениям. Повышенный интерес исследователей к изучению микроциркуляции тределяется той ее фундаментальной ролью и процессами транскапиллярного обмена, юередством которых в организме поддерживается метаболический и емодинамический гомеостаз / Чернух A.M. с соавт. 1984; Мс Millan 1988-1991 и др./.
К одним из ведущих факторов определяющих нормальный периферический жкрокровоток относят внутрисосудистую микроциркуляцию, основными
компонентами которой являются реологические свойства крови, и в частности ее вязкость, агрегация эритроцитов и тромбоцитов, Ht, концентрация высокомолекулярных плазменных белков, а также повышенное содержание липидов и изменение ионно-катионного состава крови /Геленок В.А. 1989 Голубятникова Г.А. 1990, Диккер 1989, Салтыков Б.Б. 1995, Merimee 1989-1994 и др./.
Однако имеющиеся в литературе сведения но результатам фрагментарного исследования параметров внутрисосудистой микроциркуляции и ее медикаментозной коррекции носят противоречивый характер, а комплексному изучению указанной проблемы посвящены лишь единичные работы, отличающиеся неоднозначными суждениями. Это создает важнейшие предпосылки к целесообразности дальнейшего всестороннего и комплексного изучения различных аспектов развития и прогрессирования сосудистых изменений при СД, что и послужило поводом для выполнения настоящего исследования.
Представленная работа является результатом многолетнего динамического изучения комплекса микроциркуияторных показателей у больных СД и посвящена вопросам патогенеза, диагностики и лечения ДА.
Цель исследования: Комплексное изучение патогенетических закономерностей состояния внутрисосудистой микроциркуляции (по материалам многолетнего динамического исследования ее параметров) и разработка интегральной схемы адекватной медикаментозной коррекции выявленных нарушений у больных СД.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Провести многофакторный клинический анализ микроциркуляторных нарушений у больных СД по материалам 3-15-летнего комплексного динамического исследования плазменно-клеточных показателей микроциркуляции и определить основные закономерности выявленных внутрисосудистых изменений.
-
Изучить патогенетические варианты внутрисосудистого взаимодействия микроциркуляторных факторов, систематизировать полученные результаты и дать практические рекомендации по их использованию при СД (в виде схем, классификаций и алгоритмов диагностического поиска).
-
Оценить влияние различных гипогликемизирующих средств на состояние плазменно-клеточных параметров внутрисосудистой микроциркуляции у больных СД.
-
Проанализировать терапевтическую эффективность препаратов различных лекарственных средств с "сосудистым" действием; вывести алгоритм выбора адекватной медикаментозной коррекции нарушений внутрисосудистой микроциркуляции; дать
іечебно-нрофилактичсские рекомендации по использонаиию их в клинической [рактике.
Работ, выполненных в таком объеме, нам в литературе не встретилось.
)сновные положения, выносимые на защиту.
1. Комплексное динамическое исследование основных плазменно-клеточных
юказателей внутрисосудистой микроциркуляции даёт возможность
;ифференцированно оценить характер выявленных нарушений и определить их тип и
ариант в соответствии с предложенной нами клинической классификацией, которая
оставляет основу алгоритма диагностического поиска ведущих патогенетических
іеханизмов микрососудистых изменений.
2. Тип и преобладающий вариант нарушений внутрисосудистой
іикроциркуляции не зависит от уровня гипергликемии и клинических признаков СД.
)пределяется зависимость между степенью выраженности выявленного варианта
шкроциркуляторных расстройств и длительно существующей высокой (> 11,0 ммоль/л)
тепенью среднемесячной и далее среднегодовой гипергликемии, а также частотой и
лителыюстью кетонемии и ацидоза.
3. Наиболее часто встречающимся при СД (75,3%) является плазменно-клеточный
Ш-смешанный) тип микроциркуляторных нарушений, длительно не снижающаяся
ысокая степень которых при 2 и 3 его вариантах (по предложенной нами
лассификации) является прогностически неблагоприятной в плане развития ДА и
вязанных с ними осложнений.
4. Препараты гипогликемизирующего действия не изменяют тип и вариант
шкроциркуляторных нарушений, однако могут снижать степень их выраженности.
5. Терапевтическая эффективность препаратов "сосудистого" действия зависит от
олноты совпадения конечных звеньев алгоритма диагностического поиска ведущих
лазменно-клеточных механизмов микроциркуляторных расстройств и алгоритма
оиска преобладающих механизмов действия выбранных лекарственных средств (на
снове предложенной нами интегральной лечебно-диагностической схемы).
6. Адекватно подобранная многолетняя программа "сосудистой" терапии
нижает степень выраженности микроциркуляторных нарушений и способствует
амедлению развития и прогрессирования ДА, а также снижает частоту связанных с
ими осложнений.
Научная новизна проведенного исследования. На основе многолетнего
динамического наблюдения за состоянием внутрисосудистой микроциркуляции у больных СД впервые проведен многофакторный анализ полученных результатов, выявлены наиболее постоянные закономерности плазменно-клеточных взаимодействий, которые послужили базой для разработки клинической классификации типов и вариантов выявленных расстройств.
Результаты проведенных длительных исследований впервые позволила определить четкие критерии степеней выраженности микроциркуляторных нарушений (по конкретным цифровым уровням каждого из показателей), также представленных нами в виде клинической классификации.
Выявленные нами закономерности плазменно-клеточных изменений позволш» расширить представления о патогенезе микрососудистых поражений при СД \ определить наиболее прогностически неблагоприятные в отношении ДА типы варианты и степени нарушений микроциркуляции.
В настоящей работе впервые на большом клиническом материале проведене многолетнее динамическое исследование гемореологических свойств крови (вязкостт крови) при СД с применением метода модифицированной вискозиметрической системы предложенной В.Н. Захарченко с соавт., которая в 20 раз превышает пс чувствительности предел текучести, достигаемый другими исследователями и являете; на сегодняшний день самым информативным. Впервые нами использоваласі усовершенствованная и наиболее точная методика определения агрегации зритроцитої (Эр) с применением системы параметрических уравнений по типу "степенного закона' на основе фрагмента гемореологической кривой в интервале низких напряжений сдвига
Также впервые при СД в работе использована авторская методика оценхі суммарного поверхностного заряда Эр путем адсорбции красителя катионово-синеп (В.Н. Захарченко и СМ. Ларионов).
Впервые у больных СД проводилось исследование жидкостных сред организм; (ядерными и физическими методами), позволившее определить некоторые закономерности взаимодействия лимфо- и микроциркуляторного кровотока. Впервые і клиническом исследовании нами использовался оригинальный метод определени: летучих органических соединений (ЛОС) с помощью хроматографа "Биохром 1 (Россия) с пламенно-ионизационным детектором, как способ безинъекционно! (бескровной) оценки глубины метаболических нарушений. Указанным методом при С} определена повышенная концентрация изопентанола только у больных с явлениям:
5"
сетоацндоза, что позволяет рекомендовать его в качестве маркера кетонсмин (более інформативного и точного по сравнению с определением ацетона в моче).
Впервые проведена комплексная оценка влияния сахароснижающих препаратов m микроциркуляторные показатели в зависимости от типа, варианта и степени іьіраженности микроваскулярных расстройств.
В настоящей работе впервые предложена интегральная лечебно-диагностическая хема нарушений внутрисосудистой микроциркуляции на основе алгоритмов (иагностического поиска и терапевтической эффективности препаратов "сосудистого" (ействия (в рамках разработанной классификации).
Впервые проведен клинический анализ зависимости частоты ДА и связанных с іими осложнений от степени выраженности микроциркуляторных расстройств (за іериод многолетнего динамического наблюдения).
Практическая значимость работы. С целью унификации оценки глубины
іарушения УО в процессе практической работы по результатам данного исследования іами обоснована необходимость введения клинической классификации степеней хронической" гипергликемии и гиперкетонемии с определением однозначного понятия :омпенсации и декомпенсации СД.
На основе многолетнего динамического наблюдения за больными диабетом ібоснована целесообразность введения показателей среднемесячной и среднегодовой ипергликемии, как плазменного фактора внутрисосудистой микроциркуляции с [спользованием клинической классификации по степени нарушения углеводного -бмена (УО).
Для применения в клинической практике предложена классификация іикроциркуляторньїх нарушений по типу, варианту и степени выраженности вменений.
Разработана интегральная лечебно-диагностическая схема нарушений нутрисосудистой микроциркуляции с определением принципов выведения алгоритмов (иагностического поиска и терапевтической эффективности препаратов "сосудистого" [ействия.
Реализация результатов работы. Использованные в настоящем исследовании іетодьі диагностики нарушений внутрисосудистой микроциркуляции и разработанные хемы их медикаментозной коррекции у больных СД внедрены в работу ерапевтичеекпх отделений 61 ГКБ г. Москвы. Полученные нами данные используются
в лекционном курсе и на практических занятиях студентов, клинических интернов и ординаторов Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Результаты наших исследований использованы при создании учебного фильма "Сахарный диабет" (1986), а также при разработке методических рекомендаций (в соавторстве) "Медикаментозные пути коррекции нарушений микроциркуляции при сахарном диабете" (1984), "Диагностика и медикаментозная коррекция гемореологическю расстройств и нарушений гемостаза у больных сахарным диабетом" (1988).
В практической работе 61 ГКБ г. Москвы по ведению больных СД используете* разработанная в соавторстве "Памятка больному сахарным диабетом".
Апробация работы. Основные положения и материалы диссертации доложены не
Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы профилактики, диагностики v
лечения сердечно-сосудистых заболеваний" /Москва, 1986/, на Тульской областно?
конференции "Достижения технического прогресса в практическом здравоохранении'
/Тула, 1987/, на Республиканском съезде кардиологов Украины /Киев, 1988/, на '.
Республиканской конференции, на IV Всесоюзной конференцю
"Противотромботическая терапия в клинической практике" /Ялта, 1989/, на II Всесоюзном съезде эндокринологов /Ташкент, 1989/, на IV Симпозиуме по ГБС /Москва, 1989/, на Всесоюзной конференции молодых ученых и студентов /Москва 1990/, на Всесоюзной научной конференции "Противотромботическая терапия і клинической практике /Москва, 1990/, на IV Всесоюзном съезде зндокринологої /Москва, 1991/, на Всероссийской научной конференции "Артериальная гипертония і диабет" /Москва, 1996/, на Всероссийском съезде терапевтов /Тула, 1997/, на II Всероссийской конференции "Проблемы лечения тромбозов, геморрагии и ДВС синдрома" /Москва, 1997/, на заседаниях обществ эндокринологов и терапевтов /1983 1985, 1987, 1988, 1989, 1991, 1993/, на Международном симпозиум! "Гиперлипопротеидемия как фактор риска и терапия "эссенциальными1 фосфолипидами" /Москва, 1984/, на Международном симпозиуме "Современны! аспекты инсулинотерапии" /Москва, 1985/, на Международном симпозиуме "Новьи возможности лечения сахарного диабета" /Москва, 1986/, на XXV Международно! конференции "Диабетологическая неделя" /Дубна, 1989/, на Международном конгресс! по диабету /Белград, 1989/, на Международном симпозиуме по клиническом; применению гевилона /Москва, 1992/, на Международном симпозиуме "Эссенциальны фосфолипиды" /Москва, 1993/, на Международном симпозиуме по гиполипидемическт
средствам /Москва, 1993/, на Международном симпозиуме по Глюкобаю /Москва, 1994/, на Международной конференции по ГБО /Санкт-Петербург, 1995/.
Апробация диссертации состоялась на совместной клинической конференции кафедры внутренних болезней №1 и сотрудников 61 ГКБ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано и депонировано 95 научных работ, список которых приводится в конце автореферата.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 580 страницах машинописи и состоит из введения, VII глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Материалы работы иллюстрированы 29 таблицами, 106 рисунками, фотографиями и схемами.
