Введение к работе
Актуальность проблемы
Бронхиолоальвеолярный рак ранее обозначался в литературе термином "аденоматоз" и был известен как двустороннее дисссминированное поражение лёгких, гистологическая картина которого представлялась однотипной и складывалась из слизеобразующих клеток, растущих на альвеолярных перегородках. В 70-90 годы прошлого века появились работы, в которых обсуждались критерии морфологической диагностики БАР (Гринберг Л. М., 1992; Liebow А., 1960; Manning J., 1984). Авторы выделили рентгено-анатомические (макроскопические) формы и показали, что данная опухоль гетерогенна по своему микроскопическому строению (Мазур Г.И., Гринберг Л.М., 1987; Франк Г.А., 1988; Manning J., 1984).
Несмотря на то, что проблема бронхиолоальвеолярного рака насчитывает более чем 100-летнюю историю изучения, повышенный интерес к данной форме опухоли сохраняется и в настоящее время. При этом, сформированная ранее, в 70-90е годы прошлого века, концепция БАР и устоявшиеся критерии морфологической диагностики подверглись в последнее время серьёзному пересмотру ("Гистологическая классификация опухолей лёгких и плевры", ВОЗ, 1999 и 2004гг.). Современные подходы значительно сузили спектр опухолей, которые могут быть отнесены к БАР. Было предложено принципиально новое положение, рекомендующее относить к группе истинного БАР только те поражения, которые не имеют признаков инвазивного роста (Мацко Д.Е., 2007; Brambilla Е., 2001; Travis W.D. 2004). Таким образом, БАР в трактовке новой классификации представляет собой по существу только прединвазивное опухолевое поражение, что должно рассматриваться как carcinoma in situ ("рак на месте"). А так как "новая" концепция БАР признаётся не всеми авторами, то в литературе последних лет нет достоверных согласованных данных по характеристике этой опухоли на большом массиве материала. Следует подчеркнуть, что большинство работ по БАР, включая диссертационные (Арсеньев А. И., 2003), основаны на изучении сравнительно небольшого числа случаев (не более нескольких десятков).
До настоящего времени сохраняется много нерешённых проблем и при проведении морфологической дифференциальной диагностики БАР. Так, принимая во внимание прединвазивный характер опухоли, дифференциальную диагностику необходимо проводить не только со злокачественными опухолями (первичная аденокарцинома лёгкого и одиночные железистые метастазы в лёгком), но и с предопухолевыми диспластическими поражениями эпителия (атипичная аденоматозная гиперплазия), которые чаще всего развиваются на фоне воспалительного процесса в интерстиции (Коган Е.А., 2003). Следует подчеркнуть, что в литературе отсутствуют четкие алгоритмы иммуиогистохимической диагностики, которые бы охватывали все основные дифференциально-диагностические ситуации. Кроме того, практически во всех работах,
начиная с Manning (1984), критерием исключения опухоли из группы БАР является наличие, либо подозрение на наличие, внелегочного опухолевого очага. Подчёркивается возможность сходства гистологической картины лёгочного метастаза с БАР, что определяется прежде всего способностью большинства метастатических опухолей к интраальвеолярному росту в лёгких. При этом некоторые гистологические типы БАР и метастазы высокодифференцированных аденокарцином в лёгких обладают и частично сходным иммуногистохимическим профилем (Петров СВ., Райхлин Н.Т., 2004; Taylor C.R., 2006). Также малочисленны работы по изучению вопросов морфогенеза БАР и динамики макроскопических форм опухоли. Остаются малоисследованными танатогенетические особенности при БАР.
Всё сказанное подтверждает актуальность проведённого исследования.
Цель исследования: Разработать клинико-морфологическую характеристику бронхиолоальвеолярного рака и алгоритм дифференциальной морфологической диагностики БАР с учётом различных рентгено-анатомических форм и гистологических типов опухоли, что будет способствовать совершенствованию диагностики заболевания.
Задачи исследования:
На большом массиве материала на основе "классических" критериев морфологической диагностики определить частоту бронхиолоальвеолярного рака и дать краткую клинико-анамнестическую и подробную морфологическую характеристику основных рентгено-анатомических форм и гистологических типов опухоли по данным Централизованного патологоанатомического отделения Свердловского областного лёгочного центра за 40 лет (с 1965 по 2005гг.).
Определить наиболее достоверные критерии морфологической диагностики бронхиолоальвеолярного рака и разработать морфологический дифференциально-диагностический алгоритм для этой опухоли.
Выявить особенности танатогенеза при бронхиолоальвеолярном раке.
Апробировать на большом массиве материала "новые" критерии морфологической диагностики бронхиолоальвеолярного рака, основанные на "Гистологической классификации опухолей лёгких и плевры" ВОЗ (1999 и 2004гг.).
Научная новизна исследования
При исследовании большого массива материала в динамике за 40 лет определена частота бронхиолоальвеолярного рака, возрастно-половая структура больных по данным резекций и аутопсий с учётом как "классических", так и "новых" (на основании "Гистологической классификации опухолей лёгких и плевры" ВОЗ, 1999 и 2004гг.) критериев морфологической диагностики опухоли. При этом показано, что истинный (неинвазивный) бронхиолоальвеолярный рак составляет не более 32% от
общего числа случаев. В подавляющем большинстве это маленькие (<3см) узлы, а пневмониеподобная и диссеминированная форма бронхиолоальвеолярного рака практически во всех случаях не отвечают новым критериям морфологической диагностики опухоли.
Выделены основные морфологические признаки для каждого гистологического типа бронхиолоальвеолярного рака, на которые необходимо ориентироваться при проведении дифференциальной диагностики как с опухолевыми, так и с предопухолевыми поражениями лёгких. Для объективизации морфологической диагностики бронхиолоальвеолярного рака впервые предложен алгоритм дифференциальной диагностики, включающий первичную бронхогенную аденокарциному, одиночные лёгочные метастатические узлы железистого рака кишечника, молочной железы, гиперпефроидпого рака и рака щитовидной железы, карциноматоз лёгких, а также пролиферативные процессы при идиопатическом фиброзирующем альвеолите и постлучевом фиброзе лёгкого.
Впервые проанализированы особенности танатогенеза при бронхиолоальвеолярном раке и показана высокая частота ТЭЛА в структуре непосредственных причин смерти при этой форме рака лёгкого.
Практическая значимость работы
В результате детального анализа представлена подробная клинико-морфологическая характеристика и определена частота рентгено-анатомических форм и гистологических типов опухоли, что следует учитывать при диагностике заболевания.
Представлены рекомендации по улучшению морфологической диагностики бронхиолоальвеолярного рака. Показано, что как первичные бронхогенные аденокарциномы, так и одиночные метастазы аденокарцином внелёгочной локализации практически всегда имеют в своём строении участки интраальвеолярного роста, что определяет необходимость проведения дифференциальной диагностики с бронхиолоальвеолярным раком. На основании сравнительного морфологического анализа предложен алгоритм для дифференциальной диагностики различных гистологических типов бронхиолоальвеолярного рака с опухолевыми и предопухолевыми поражениями лёгких, включая первичную бронхогенную аденокарциному, одиночные метастазы высокодифференцироанных аденокарцином в лёгких, карциноматоз лёгких и атипичную аденоматозную гиперплазию эпителия при идиопатическом фиброзирующем альвеолите и постлучевом фиброзе лёгких.
Выявлена значительная роль в танатогене при
бронхиолоальвеолярном раке ТЭЛА, которая особенно часто осложняет ранний послеоперационный период, что необходимо учитывать в клинической и патологоанатомической практике.
Проведена апробация "новых" морфологических критериев диагностики бронхиолоальвеолярного рака и показано, что они сужают
понятие этой опухоли до неиивазивных форм. В результате число случаев бронхиолоальвеолярного рака из общего массива материала сокращено до 92 случаев (31,8%), в том числе до 84 (42,0%) при узловой форме, до 6 (14,0%) при пневмониеподобной и до 2 (4,0%) при распространённой диссеминированной форме БАР.
Положения, выносимые на защиту
Бронхиолоальвеолярный рак не является, как считали ранее, крайне редко встречающимся заболеванием и подразделяется на три гистологических типа (БАР-1 - слизеобразующий, БАР-2 -неслизеобразующий, БАР-3 - низкодифференцированный или смешанный) и три рентгено-анатомических формы (узловая, пневмониеподобная, дисссминированная). При пневмониеподобной форме достоверно преобладает слизеобразующий тип, который составляет более половины от всех случаев пневмониеподобной формы БАР.
Бронхиолоальвеолярный рак необходимо морфологически дифференцировать с первичными высокодифференцированными бронхогенными аденокарциномами лёгкого, одиночными метастазами железистых опухолей из внелёгочных очагов (аденокарцинома кишечника, почек, молочной и щитовидной желёз). Наибольшие трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики между дисплазией пролиферирующего бронхиолоальвеолярного эпителия (атипическая аденоматозная гиперплазия) при идиопатическом фиброзирующем альвеолите (обычная иитерстициальная пневмония) и БАР с мультицентрическим характером роста, развившемся на том же фоне.
На аутопсийном материале преобладающей формой бронхиолоальвеолярного рака является диссеминированная. При этом в танатогенезе при бронхлолоальвеолярном раке существенное значение имеет ТЭЛА, которая выявлена более чем 1/3 случаев.
Проведённая на большом массиве материала апробация "новых" гистологических критериев бронхиолоальвеолярного рака (ВОЗ, 1999 и 2004 гг.) показала, что "современным" критериям диагностики реально отвечают менее 1/3 случаев. При этом, пневмониеподобная и диссеминированная формы бронхиолоальвеолярного рака практически во всех случаях не соответствуют этим критериям, а среди гистологических типов наибольшее количество несоответствующих случаев выявлено при гистологическом типе БАР-3.
Внедрение в практику результатов работы
Результаты работы используются в практической деятельности ЦПАО Областного лёгочного центра, лаборатории патоморфологии ФГУ "Уральский НИИ Фтизиопульмологии Росмедтехнологий", а также в процессе обучения студентов, интернов и врачей патологоанатомов на кафедре патологической анатомии УГМА.
Апробация работы
Материлы диссертации были представлены на конференции, посвященной 70-летию торакальной хирургии на Среднем Урале (Екатеринбург, 2002), на 58-й Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием (Екатеринбург, 2003), на межрегиональной конференции морфологов "Актуальные проблемы морфогенеза и регенерации органов грудной и брюшной полости" (Екатеринбург, 2003), на научно-практической конференции-семинаре заведующих патологоанатомическими отделениями лечебно-профилактических учреждений Уральского Федерального округа "Актуальные вопросы организации патологоанатомической службы, патологоанатомической диагностики и экспертизы" (Магнитогорск, 2004), на 15-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005), на 17-ой Свердловской областной конференции онкологов "Совершенствование онкологической помощи населению на основе новейших технологий диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований" (Екатеринбург, 2005), на 16-ом конфессе Европейского респираторного общества (Мюнхен, 2006), на 1-ой научно-практической конференции врачей лучевой диагностики Уральского Федерального округа "Новые и новейшие технологии лучевой диагностики" (Екатеринбург, 2007),.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 работ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 31 рисунком, в т.ч. 78 фотографиями и 2 схемами. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 192 работаю них 62 отечественных и 130 иностранных авторов.
