Введение к работе
Актуальность проблемы. Гепатит С - заболевание печени, этиологическим агентом которого является вирус гепатита С (ВГС). Гепатит С отличается медлеїшьш течеішем; в 75-85% случаев инфекция ВГС переходит в хроническую форму, которая может прогрессировать в цирроз или первичный рак печени (Chen et al., 2006). В настоящее время гепатит С представляет серьезную проблему для здравоохранения многих стран мира, в том числе и России. По оценкам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) - в мире около 170 млн. лиц, инфицированных ВГС (WHO, 1999). В Российской Федерации с начала регистрации инфекции ВГС (1994 г.) и до 2001 года наблюдался ежегодный рост заболеваемости острым гепатитом С, что с одной стороны было связано с улучшением диагностики этой инфекции, а с другой обусловлено ростом внутривенного употребления наркотических препаратов в конце 90-х годов. По данным официальной статистики заболеваемость острым гепатитом С в 2001 году достигла 16,7 случаев на 100 тыс., тогда как в 1994 году регистрировали только 3,2 заболевших на 100 тыс. населения (ЗНиСО, 2002). Следует отметить, что официально регистрируемые случаи острых гепатитов не в полной мере отражают реальную картину заболеваемости, что в основном связано с бессимптомным течением острого гепатита С в большинстве случаев и со сложностью дифференциальной диагностики острой инфекции от случаев обострения хронического гепатита.
Отметим, что показатели впервые выявленных случаев хронического гепатита С в несколько раз превышают показатели заболеваемости острым гепатитом С. Так, отчётливый рост заболеваемости хроническим гепатитом С в конце 90-х годов (12,9 на 100 тыс. населения в 1999 г., 29,6 - в 2001 г.) явился отражением высокого уровня заболеваемости острой формой этой инфекции в середине 90-х. В общей численности вновь выявленных хронических гепатитов в последние годы именно на долю хронического гепатита С приходится более двух третей случаев. Так, по официальным данным за 2001 год доля хронического гепатита С составила 62,2%, хронического гепатита В - 33,8%, гепатитов неуточ-нёшюй этиологии - 4% (ЗНиСО, 2002). Однако официальные данные по выявлению хронических гепатитов являются неполными, поскольку ежегодно наряду с впервые выявленными больными с манифестными формами хронического гепатита В и С регистрируют большую когорту бессимптомных «носителей» вирусов.
Изучению вопросов эпидемиологии парентеральных вирусных гепатитов и в частности вирусного гепатита С в России долгое время уделялось мало внимания. Не было единого подхода в проведении эпидемиологических исследований, большинство результатов было получено на основе данных официальной статистики, что может не являться отражением реальной картины заболеваемости. В США, например, дашшс официальной статистики по заболеваемости гепатитами считаются в 3-5 раз ниже реальных при их сравнении с данными детальных исследований (адрес: http;//www. cdc. ppv/hepatius/Statistics.html. В период наибольшего роста заболеваемости ВГС (до 2001 года) некоторые авторы предпринимали попытки проанализировать имеющиеся официальные дшшые по заболеваемости с целью выявления групп риска, путей передачи парентеральных гепатитов и их соотношения на разных территориях Российской Федерации (Каира и др., 2001, Каира и др., 2002; Закиров, 2003; Мефодьев и др., 2002; Reshetnikov et al., 2001). Наибольшая встречаемость антител к ВГС была выявлена среди пациентов наркологических и кожно-венерологических диспансеров, детей из домов ребёнка (Тюменская обл.) (Мефодьев и др., 2002), работников служб крови (Московская, Тюменская обл.) (Каира и др., 2002, Мефодьев и др., 2002), студентов медицинских университетов (г. Новосибирск) (Reshetnikov et al., 2001). Самые высокие показатели заболеваемости ВГС регистрировались среди возрастной группы 15-29 лет (Каира и др., 2001; Закиров, 2003; Мефодьев и др., 2002). Однако сделанные выводы основывались только на изучении встречаемости серологических маркёров без привлечения подтверждающих серологических тестов и ПЦР анализа по
причине их высокой стоимости и весьма ограниченного применения в Российской Федерации в то время. Из-за недостаточно эффективных методов диагностики более 11% регистрируемых случаев гепатитов оказывались гепатитами нерасшифрованной этиологии (Каира и др., 2001). Проведённые к 2001 году работы по эпидемиологии ВГС с привлечением используемых за рубежом молекулярно-эпидемиологических подходов, таких как подтверждающие серологические тесты, ПЦР анализ, гепотипирование были единичными в России и затрагивали только отдельные регионы и популяционные группы (Кузин и др., 1999; Львов и др., 1997; Kalinina et al., 2001). В одном из наиболее крупных эпидемиологических исследований, проведённом в то время Львовым Д.К. и соавторами, была оценена только встречаемость серологических маркёров ВГС среди клинически здорового населения (доноры крови) в Европейской части России, некоторых областях Урала, Восточной Сибири, Дальнего Востока, Монголии и изучено генотипическое разнообразие в группе доноров и небольшой гругше больных с разными клиническими формами гепатита С (п=180) из Москвы и Санкт-Петербурга (Львов и др., 1997). Структура и соотношение факторов риска инфицирования гепатитом С в России также были изучены недостаточно, в более чем 30% случаях факторы риска оставались неидентифшпгрованными (Закиров и др., 2003). Выводы о значимости тех или иных факторов риска строились лишь на сравнении процентов ВГС-инфицироваяных среди некоторых популяционных групп или основывались только на данных эпидемиологического анамнеза без использования специальных программ для обработки эпидемиологических данных (Epilnfo, SPSS), которыми пользуются зарубежные учёные.
В значительной степени из-за того, что в России не проводилось молекулярно-эпидемиологических исследований вирусных гепатитов с использованием современных международно-признанных подходов, в 1999 году в лаборатории молекулярной биологии РНК-содержащих вирусов ГНЦ ВБ «Вектор» нами был начат цикл молекулярно-эпидемиологических исследований, направленных на изучение распространенности, факторов риска, генотипического разнообразия ВГС на территории юга Западной Сибири. В Западно-Сибирском экономическом регионе, богатом ресурсами, проживает около 15 млн. человек, что составляет более 10% населения России, поэтому проведение эпидемиологических исследований на данной территории является весьма актуальным для России в целом. Исследования были проведены нами с привлечением современных методов и подходов в диагностике (подтверждающие серологические тесты, ПЦР анализ), генотипирова-нии (филогенетический анализ нуклеотидных и аминокислотных последовательностей), обработке собранных эпидемиологических и молекулярно-биологических данных (использование программ Epilnfo, SPSS). На первом этапе были получены данные по встречаемости маркёров ВГС, факторам риска, распространённости генотипов среди пациентов инфекционных клиник и наркологического диспансера, медицинских работников, допоров, клинически здоровых людей; лиц с временным ухудшением здоровья, обратившихся к врачам-терапевтам (Шустов и др., 2000; 2002; 2004). При этом начатыми исследованиями остались неохваченными и другие представляющие интерес популяционные группы, например - пациенты с острыми и хроническими гепатитами. Более детальное изучение факторов риска заражения гепатитом С среди пациентов с острым и хроническим гепатитом, получение данных относительно гетерогенности генома ВГС и особенностей генотипического разнообразия изолятов в этих двух группах пациентов, получение информации о «вкладе» именно гепатита С в заболеваемость острыми и особенно хроническими гепатитами на изучаемой территории и явилось предметом изучения для настоящей работы.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось изучение распространённости, генетического разнообразия вируса гепатита С и факторов риска инфицирования у пациентов с острыми и хроническими гепатитами на территории Западной Сибири (г. Новосибирск).
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
Создание коллекции сывороток крови от 2-х групп пациентов: 1) пациенты с клиническими признаками острого гепатита; 2) пациенты с обострением хронического гепатита. Для этого было необходимо подготовить пакет документов для рассмотрения и утверждения в этическом комитете ФГУН ГНЦ ВБ "Вектор". Методом индивидуального анонимного интервью нужно было провести анкетирование обследованных лиц, собрать необходимые эпидемиологические данные и образцы сывороток крови.
Исследование встречаемости серологических маркёров и РНК вирусного гепатита С в образцах создашюй коллекции сывороток.
Изучение генетического разнообразия изолятов ВГС у пациентов с клиническими признаками острого гепатита и пациентов с обострением хронического гепатита.
Проведение статистико-эпидемиологического анализа данных анкетирования и полученных результатов по распространённости ВГС и его генотипам для выявления и описания факторов риска инфицирования гепатитом С у пациентов с острым и хроническим гепатитом.
Проведение филогенетического анализа аминокислотных последовательностей NS5B гена изолятов ВГС, полученных от пациентов с признаками острого гепатита и пациентов с хроническим гепатитом, и исследование генетических особенностей NS5B области генома изолятов ВГС, полученных от двух групп пациентов.
Научная новизна и практическая значимость работы.
Впервые получены данные по встречаемости маркёров ВГС у пациентов с обострением хронического гепатита в г. Новосибирске, оценена роль ВГС в этиологии острых и хронических гепатитов.
Нами одними из первых в России показана важность проведения ПЦР для обнаружения геномных маркёров ВГС и ВГВ в сыворотках крови хронически инфицированных пациентов, не имеющих серологических маркёров вирусных гепатитов В и С.
Проведено сравнение генотипического разнообразия изолятов ВГС у пациентов с острыми и хроническими гепатитами. Выявлены изоляты ВГС с уникальными заменами, которые не встречались до этого нигде в мире по результатам поиска в Международных базах данных.
Выявлены эпидемиологически значимые закономерности между соотношением генотипов ВГС и возрастом обследованных в группе пациентов с клиническими признаками острого гепатита и среди лиц с обострением хронического гепатита; в обследованных группах пациентов наблюдалось увеличение доли генотипа lb и снижение доли генотипа За с увеличением возраста.
Обнаружены статистически значимые связи между определёнными факторами риска и генотипами ВГС в группе пациентов с хроническим гепатитом: генотип lb достоверно чаще встречался у лиц, которым проводилось переливание крови, генотип 2 - среди получавших общую анестезию лиц.
Положения, выносимые на защиту.
Соотношение генотипов ВГС в разных возрастных группах у пациентов с клиническими признаками острого гепатита и лиц с обострением хронического гепатита различалось; с увеличением возраста обследованных пациентов наблюдалось увеличение доли генотипа lb и снижение доли генотипа За.
Наиболее значимый фактор инфицирования ВГС в обследованных группах пациентов связан с внутривенным употреблением наркотических препаратов (отношение шансов: OR >6,98); в группе пациентов с клиническими признаками острого гепатита показано значение и интраназальное использование наркотических веществ (OR=8,29). Среди других выявленных факторов риска в отношении инфекции ВГС наибольшее значение имели: в группе пациентов с клиническими признаками острого гепатита - пребывание в местах лишения свободы (OR=5,82) и нанесение та-
туировок (OR=4,37); в группе пациентов с обострением хронического гепатита -внутрисемейные контакты с больным острым гепатитом (OR=5,56).
Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 4 статьи, 3 из них - в журналах, рекомендованных для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Результаты работы были представлены в форме докладов на Международном междисциплинарном конгрессе «Прогресс в фундаментальных и прикладных науках для здоровья человека» (Судак, Украина, 10-21 июня 2004 г.), на Международной школе «10th International Workshop on Virus Evolution and Molecular Epidemiology» (Helsinki, Finland, 30 August - 3 September, 2004); в форме постерных докладов на научной конференции с международным участием «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера» (Новосибирск, 2002), на Международном вирусологическом конгрессе «XIV International Congress of Virology» (Istanbul, 10-15 August, 2008).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 218 страницах, содержит 17 таблиц и 28 рисунков. Состоит из «Введения», глав «Обзор литературы», «Материалы и методы» и «Результаты и обсуждение», «Заключение», «Выводы», «Список литературы», а также «Приложения». Список литературы включает в себя 423 ссылки.
