Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы . 11
1.1. Функциональные аспекты радикальной хирургии рака предстательной железы 11
1.2 Методы идентификации и визуализации элементов сосудисто-нервного пучка 22
Глава 2. Материал и методы исследования 29
2.1 Общая характеристика клинического материала 29
2.2. Распределение больных в зависимости от модификации проведённого оперативного лечения 32
2.3. Методы оценки функциональных результатов лечения 35
2.4. Математическая обработка результатов исследования 35
Глава 3. Сексуальная функция больных до предстоящей радикальной простатэктомии 37
Глава 4. Разработка метода визуализации и дифференцировки элементов сосудисто-нервных пучков предстательной железы . 46
Глава 5. Отдалённые функциональные результаты радикальной позадилонной простатэктомии 59
Заключение . 68
Выводы 83
Практические рекомендации . 85
Приложения 86
Список литературы 90
- Методы идентификации и визуализации элементов сосудисто-нервного пучка
- Распределение больных в зависимости от модификации проведённого оперативного лечения
- Математическая обработка результатов исследования
- Практические рекомендации
Введение к работе
Актуальность темы. Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди мужского населения в мире. В России в 2011 г. РПЖ в структуре онкологической заболеваемости у мужчин находился на 2-м месте (11%) и составил 43,2 на 100000 мужского населения (Аполихин О.И., 2012; Чиссов В.И., 2013).
Радикальная позадилонная простатэктомия (РППЭ) остаётся стандартным методом лечения локализованного рака простаты (Пушкарь Д.Ю., 2008; Androutsos G., 2005; Montorsi F., 2012). Самыми распространёнными социально-значимыми осложнениями РППЭ являются эректильная дисфункция (ЭД) и недержание мочи. Нервосберегающая техника РППЭ, предложенная Walsh в 1982 г., предусматривающая полное или частичное сохранение сосудисто-нервных пучков, позволила значительно уменьшить частоту развития ЭД у пациентов, не имеющих онкологических противопоказаний к сохранению сосудисто-нервных пучков (СНП). Частота ЭД после нервосберегающей РППЭ превышает 25% у пациентов моложе 60 лет (Walsh P., 2000; Hisasue S., 2004; Ghavamian R., 2006) и зависит от большого количества факторов (Котов С.В. 2009; Verze P., 2012; V. Ficarra, 2013). Недержание мочи, развивающееся после выполнения различных вариантов радикальной простатэктомии достигает 20% (Велиев Е.И., Петров C.Б., 2003, Ghavamian R., 2006) и является достоверно значимым фактором, ухудшающим качество жизни пациентов в послеоперационном периоде (Miller D., 2005; Penson D., 2005). Выраженное недержание мочи, требующее ношения защитных прокладок, крайне отрицательно влияет на качество жизни пациента в послеоперационном периоде, ограничивая его физическую и жизненную активность (Велиев Е.И., 2011; Catalona W., 1999; Payromaure M., 2002; Lepor H., 2004; Nandipati K., 2007).
Одним из основных факторов, уменьшающим риск возникновения ЭД в послеоперационном периоде, является минимизация травмы элементов СНП. Способом решения этой задачи является чёткая интраоперационная идентификация элементов СНП. Различными авторами предложены методы как опосредованной интраоперационной идентификации элементов СНП, так и непосредственной визуализации СНП во время операции (Атдуев В.А., Загайнова Е.В., 2008; Klotz L., 2000; Kurokawa K., 2003; Davila H., 2007; Fried N., 2008,). Оптимальной методики визуализации СНП, позволяющей с высокой вероятностью избежать травмирования кавернозных нервов и снизить количество осложнений, на данный момент не существует.
Цель исследования: улучшить функциональные результаты радикальной простатэктомии путём уточнения показаний для выполнения нервосберегающей методики операции и разработки метода визуализации элементов сосудисто-нервных пучков предстательной железы.
Задачи исследования:
-
Изучить сексуальную функцию у пациентов с предстоящей радикальной простатэктомией и оценить влияние сопутствующей патологии на восстановление эректильной функции в послеоперационном периоде.
-
Оценить уровень мотивированности больных на восстановление эректильной функции в послеоперационном периоде.
-
Разработать способ визуализации и дифференцировки элементов сосудисто-нервных пучков предстательной железы с помощью кросс-поляризационной оптической когерентной томографии.
-
Оценить влияние качества сбережения сосудисто-нервных пучков предстательной железы на отдалённые функциональные результаты радикальной позадилонной простатэктомии.
Научная новизна
Произведена оценка сексуальной функции пациентов до радикальной простатэктомии и уровня их мотивированности на восстановление эректильной функции в послеоперационном периоде. Изучены оптические
свойства элементов сосудисто-нервных пучков. Разработан способ интраоперационной визуализации элементов нервно-сосудистого пучка при радикальной простатэктомии (патент РФ на изобретение №2375962 от 20.12.2009), позволяющий визуализировать и дифференцировать их in vivo и ex vivo. Доказана целесообразность сохранения сосудисто-нервных пучков у пациентов, не имеющих противопоказаний к выполнению нервосберегающих операций не только для восстановления эректильной функции, но и для снижения частоты развития недержания мочи.
Практическая значимость
Проведённый анализ распространения эректильной дисфункции у больных раком предстательной железы в дооперационном периоде и желания этих пациентов восстановить эрекцию после операции, позволил уточнить показания к выполнению нервосберегающей радикальной простатэктомии и решить вопрос о ее необходимости и тактике проведения реабилитации пациентов после проведения оперативного лечения. Доказана возможность визуализации и дифференцировки элементов сосудисто-нервных пучков с помощью кросс-поляризационной оптической когерентной томографии, что позволяет увеличить прецизионность оперативного вмешательства и спрогнозировать риски возникновения эректильной дисфункции. Доказанное влияние качества нервосбережения на функцию удержания мочи в послеоперационном периоде указывает на целесообразность проведения нервосберегающих операций даже у пациентов с эректильной дисфункцией, выявленной до операции и не имеющих противопоказаний к нервосбережению с онкологических позиций.
Основные положения, выносимые на защиту
Значительное число пациентов (57,3%) уже в дооперационном периоде имеют эректильную дисфункцию различной степени выраженности и различного генеза. Лишь 50,9% пациентов в дооперационном периоде проявляют высокую заинтересованность в восстановлении эректильной функции после операции. Уровень эректильной функции зависит от возраста
пациента (r = –0,516, p<0,001) и наличия такой сопутствующей сердечнососудистой патологии, как атеросклероз (r=–0,462, p<0,001) и гипертоническая болезнь (r = –0,352, p<0,001).
Интраоперационная визуализация и дифференцировка элементов СНП с помощью кросс-поляризационной оптической когерентной томографии является высокочувствительным (94,4%; [ДИ=80,9–99,4]) и высокоспецифичным (89,66%; [ДИ=72,8–97,2%]) методом, позволяющим повысить прецизионность нервосберегающей операции.
В отдалённом периоде эректильная функция и функция удержания мочи у пациентов с двухсторонним или односторонним сохранением сосудисто-нервных пучков предстательной железы статистически значимо отличаются от эректильной функции и функции удержания мочи у пациентов с полным иссечением сосудисто-нервных пучков предстательной железы (р< 0,001). Статистически значимой разницы в уровне восстановления эректильной функции (р=0,775) и функции удержания мочи (р=0,285) между пациентами с двухсторонним и односторонним сохранением сосудисто-нервных пучков предстательной железы нет.
Связь с планом научно-исследовательских работ Государственного бюджетного образовательного учреждения «Нижегородская государственная медицинская академия»
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Государственного бюджетного образовательного учреждения «Нижегородская государственная медицинская академия», номер государственной регистрации – 0120.0808936.
Внедрение результатов диссертации в практику
Основные положения, сформулированные в диссертации, используются в практической работе урологической клиники Федерального бюджетного учреждения здравоохранения «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства России и Государственного
бюджетного учреждения Нижегородской области «Нижегородский областной онкологический диспансер».
Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами, клиническими ординаторами и аспирантами Нижегородской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения диссертации были изложены на II международной
научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие
технологии в медицине» (Нижний Новгород, 2008); III конгрессе
Российского общества онкоурологов (Москва, 2008); конференции
Российского общества онкоурологов в Сибирском федеральном округе
(Барнаул, 2012); II Всероссийском научно-практическом конгрессе
радиологов «Рентгенорадиология в России. Перспективы развития» (Москва,
2012); научно-практической конференции «Актуальные аспекты
онкоурологии» (Н.Новгород, 2013); 28-м ежегодном конгрессе
Европейской Ассоциации Урологов (Милан, 2013); конференции Российского общества онкоурологов в Приволжском федеральном округе, (Казань, 2013).
Личное участие автора
Автором самостоятельно проведён набор и анализ клинического материала, обследование и лечение больных раком простаты до и после радикальной позадилонной простатэктомии. Статистическая обработка полученных результатов, научный анализ материала, в том числе и ретроспективный анализ историй болезни, выполнены автором также самостоятельно.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ в центральной печати, из них 4 работы в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ; получен 1 патент РФ на изобретение.
Объём и структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 20 таблицами, содержит 4 приложения. Список литературы включает 179 источников, из них 28 отечественных и 151 иностранный.
Методы идентификации и визуализации элементов сосудисто-нервного пучка
Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди мужского населения в мире. В России в 2011 году РПЖ в структуре онкологической заболеваемости у мужчин стоял на 2-ом месте (11,9%) и составил 43,19 на 100000 мужского населения, а прирост абсолютного числа впервые в жизни установленных диагнозов РПЖ по сравнению с 2010 составил 8,7% [28]. В США заболеваемость РПЖ среди мужчин уже не первый год стоит на первом месте, в 2009 году этот показатель составил 137,7 на 100 тыс. мужского населения не зависимо от расовой принадлежности [171].
Рост заболеваемости можно связать как с реальным увеличением числа вновь заболевших, так и с современными достижениями в диагностике рака предстательной железы [142,21,11,157,15,145].
В настоящее время хирургический метод является оптимальным видом радикального лечения локализованного РПЖ, являясь для большинства больных «золотой серединой» между отдалёнными онкологическими и функциональными исходами [45]. Сравнивая отдалённые онкологические результаты хирургического и лучевых методов лечения, отмечается увеличение общей выживаемости у больных после радикального оперативного лечения по сравнению с больными, перенёсшими лучевую терапию и брахитерапию [159,91]. Андрогенная депривация, как моно терапия также проигрывает хирургическим методам, показывая меньшую частоту общей и канцероспецифической выживаемости [38].
Хирургический метод лечения рака предстательной железы в настоящее время является методом выбора не только для больных с локализованными формами рака, но и в ряде случаев, является предпочтительным для пациентов с местно-распространённой формой опухоли. Так, в исследовании, проведённым Hsu C.Y и др. 5-ти и 10-тилетняя безрецидивная выживаемость для пациентов высокого риска со стадией T3a после радикальной простатэктомии составила 59.5% и 51.1%, а канцероспецифическая выживаемость - 95.9% и 85.4% соответственно [146,147,118] (таблица 1).
Что касается наиболее инновационных методов фокального лечения локализованного РПЖ (криодеструкция, HIFU-терапия и радиочастотная абляция) в настоящее время большинство из них остаются экспериментальными, их преимущества перед хирургическими методами не доказаны [8,169]. Из всех этих методов только криодеструкция предстательной железы признана реальной альтернативой хирургическому лечению Американской урологической ассоциацией, однако она не позволяет в настоящее время выполнить нервосберегающую процедуру [80].
Радикальная позадилонная простатэктомия (РППЭ) остаётся стандартным методом лечения локализованного рака простаты [39,44]. Самыми распространёнными социально-значимыми осложнениями РППЭ являются эректильная дисфункция (ЭД) и недержание мочи. Значительная частота развития этих осложнений после РППЭ заставила совершенствовать технику выполнения операции в соответствии с новыми данными изучения анатомии простаты и окружающих её тканей. В результате в 1982 г. Walsh и Doncer была разработана техника нервосберегающей РППЭ, которая стала «золотым стандартом» хирургии рака предстательной железы, позволяющим значительно уменьшить частоту развития ЭД у пациентов, не имеющих онкологических противопоказаний к сохранению сосудисто-нервных пучков (СНП) [176].
Радикальная простаэктомия независимо от доступа включает в себя полное удаление ткани предстательной железы, семенных пузырьков, внутритазовую лимфодиссекцию [22]. Функциональные результаты, количество осложнений и частота получения положительного хирургического края после РППЭ остаются сравнимыми с результатами, полученными после лапароскопической радикальной простатэктомии (ЛАРП) и робот-ассистированной радикальной простатэктомии (РАРП) [100,69,47]. ЛАРП и РАРП несомненно обладают такими преимуществами, как косметический эффект и меньшая продолжительность госпитализации, однако стоимость их существенно выше, а функциональные результаты сопоставимы с таковыми после РППЭ [115,18,129,59].
По данным литературы статистически доказанными преимуществами РАРП являются меньшая потеря крови и меньшая длительность пребывания больного в стационаре, однако стоимость лечения оказывается значительно выше [1]. Что касается частоты развития недержания мочи и эректильной дисфункции после различных операций, на данный момент по данным различных авторов статистически значимого преимущества малоинвазивных вмешательств над открытыми операциями не выявлено [88,95,150]. В исследовании Otsuki H и др. при сравнении результаты РППЭ и РАРП (68 и 92 пациента соответственно) не было выявлено достоверных различий при оценке сексуальной функции и частоты положительного хирургического края [56].
Распределение больных в зависимости от модификации проведённого оперативного лечения
В соответствие с задачами исследования больные были разделены на группы в зависимости от модификации выполненных операций (таблица 5). Для оценки функциональных результатов лечения из этих групп были исключены умершие пациенты, а также пациенты, получившие гормональную неоадъвантную и адъювантную (гормональную либо лучевую) терапию. Таким образом, мы оценили отдалённые функциональные результаты у 114 пациентов. Основную группу составили пациенты, перенесшие нервосберегающую РППЭ – 67 человек (1 подгруппа - 45 пациентов с полностью сохранёнными СНП, 2 подгруппа - 22 больных с односторонним сохранением СНП). В контрольную группу вошли 47 больных с полностью иссечёнными СНП (таблица 4).
Медиана времени наблюдения, мес. (95%ДИ) 36 (28-47) 35 (26 - 46,9) 0,645 При сравнении этих групп мы не выявили статистически значимых различий в клинических и патологических стадиях, уровне простатического специфического антигена, степени дифференцировки послеоперационного материала по Глисону, частоте встречаемости «положительного» хирургического края, наличию метастазов в лимфатические узлы. Время наблюдения также статистически не различалось, медиана наблюдения в группах составила 36 (95%ДИ = 28 – 47) и 35 (95% ДИ = 26 – 46,9) месяцев соответственно (таблица 5). Таким образом, группы были сопоставимы по основным признакам.
Методы оценки функциональных результатов лечения.
Мы оценивали эректильную функцию пациентов и функцию удержания мочи в отдалённые сроки после РППЭ. При этом использовались валидизированные опросники. Для оценки эректильной функции (ЭФ) использовали Международный индекс ЭФ IIEF [164] (приложение 1), и шкалу твёрдости эрекции [163] (приложение 2).
Функцию удержания мочи мы оценивали с помощью опросника ICIQ-SF (International Consultation Incontinence – Short Form) [60,63,128] (приложение 3) и PAD–теста [124,127,131]. Для анкетирования мы использовали, непосредственное интервью пациента с помощью врача (не оперирующего), интервью с помощью хирурга, телефонные опросы.
Математическая обработка результатов исследования. Статистический анализ материала проводился на персональном компьютере с использованием лицензионного пакета IBM SPSS StatisticsVersion 16 [154] и электронных таблиц Microsoft Office Excel 2007. До выполнения аналитических расчётов были определены типы имеющихся данных. Во всех группах рассчитывались показатели описательной статистики (средние значения, ошибки средних, медиана и интерквартильный размах). Каждая количественная выборка проверялась на соответствие нормальному закону распределения. Чувствительность, специфичность, диагностическая ценность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата были рассчитаны стандартными статистическими методами с определением 95% доверительного интервала для доли по методу Вильсона и откорректированному методу Вальда (материал обработан в программе Excel 2007).
Сравнение групп по количественному признаку производилось с применением t-критерия Стьюдента (параметрические данные) и с применением критерия Манна-Уитни (непараметрические данные). Сравнение трёх групп по количественному признаку проводили с применением однофакторного дисперсионного анализа с учётом теста Ливиня (параметрические данные) и методом Краскела – Уоллеса (непараметрические данные). Для выявления корреляционной связи между признаками, не имеющими нормального распределения, использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмана. Установление взаимосвязи между качественными дихотомическими признаками производилось с помощью построения и анализа таблиц сопряжённости 2х2 и определения критерия Фишера, 2 с поправкой Йетса. Выживаемость изучали с помощью метода Каплана-Майера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05 [10,23]. Глава 3. Сексуальная функция больных до предстоящей радикальной простатэктомии.
При решении вопроса о возможности выполнения нервосберегающей простатэктомии учитываются дооперационные данные (Т-стадия заболевания, уровень ПСА, степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона, количество позитивных столбиков при биопсии, наличие периневральной инвазии) и информация, полученная интраоперационно (сторона пальпируемой опухоли, инфильтрация латеральной фасции таза, инвазия опухоли в СНП) [34,48,85,175]. В тоже время одним из основных дооперационных критериев необходимости выполнения нервсберегающих операций является достаточный уровень сексуальной активности пациента, наличие удовлетворительной эректильной функции (ЭФ) в дооперационном периоде и желание пациента. По данным литературы уже в дооперационном периоде более половины всех мужчин, готовящихся к радикальной простатэктомии имеют ЭД различной степени тяжести [67,165,166].
Нами до операции у 265 больных раком предстательной железы были проанализированы частота и характер сексуальных расстройств. Для выявления и оценки характера сексуальных нарушений нами использовалась шкала IIEF и шкала твёрдости эрекции. В дальнейшем из этой группы были исключены пациенты, получившие неоадъювантную гормональную терапию. Таким образом, для оценки эректильной функции в предоперационном периоде были отобраны 171 пациент.
Пациенты были разделены на четыре группы по возрасту: до 55 лет (n=24, 14%), 55-60 лет (n=55, 32%),пожилые пациенты в возрасте от 61 до 70 лет (n=72, 42%) и больные старше 70 лет (n=20, 12%).
Математическая обработка результатов исследования
Из сопутствующей патологии в исследуемой группе пациентов наличие ишемической болезни сердца и атеросклероза сосудов было отмечено у 109 (29,8%) пациентов, артериальной гипертонии - у 176 (48,1%) пациентов. Сахарный диабет различной степени тяжести имели 20 (5,5%) больных, хроническая венозная недостаточность (ХВН) выявлена у 14 (3,8%) пациентов, 2 пациента (0,5%) имели хроническую почечную недостаточность. Необходимо отметить, что лишь у 165 (45%) пациентов в предоперационном периоде не было выявлено выраженной сопутствующей патологии. У 95 (26%) пациентов отмечено какое-то одно из вышеуказанных заболеваний, а 106 (28,9%) имели в анамнезе сочетанную сопутствующую патологию. Атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония чаще встречались у возрастных пациентов (r=0,389, p 0,001 и r=0,344, p 0,001 соответственно). Зависимости частоты встречаемости сахарного диабета и ХВН от возраста выявлено не было (r=0,86, p=0,093 и r=-0,33, p=0,513 соответственно). Графически частота встречаемости этой сопутствующей патологии отображена на рисунках 5-7. Рисунок 5. Частота встречаемости ИБС и атеросклероза в разных
Выявлены отрицательные корреляции между ЭФ и возрастом, твёрдостью эрекции и возрастом (p 0,001), а также статистически значимые отрицательные корреляции между ЭФ и наличием у пациента атеросклероза и гипертонической болезни (p 0,001). Выявлена тенденция к отрицательной корреляции между ЭФ и наличием у пациента сахарного диабета (р=0,051). Наличие ХВН у пациента значимо не влияло на развитие ЭД (р=0,711) (таблица 12).
Для определения количества пациентов, имеющих высокую мотивацию к сохранению эректильной функции после операции или восстановлению её путём реабилитационного лечения, в стандартную анкету IIEF мы ввели вопрос: «Насколько вы заинтересованы в сохранении эректильной функции после операции» с тремя вариантами ответов: «не заинтересован» – 0 баллов, «средне заинтересован» – 1 балл и «высоко заинтересован» – 2 балла. По результатам дооперационного анкетирования оказалось, что среди опрошенных 265 человек, только 135 (50,9%) пациентов были значительно заинтересованы в сохранении ЭФ. 68 (25,7%) человек проявили среднюю заинтересованность, а 62 (23,4%) респондента вовсе не были заинтересованы в качестве ЭФ после операции. При детальном анализе мы выявили положительную корреляцию между уровнем ЭФ до операции и заинтересованностью пациента в её восстановлении в послеоперационном периоде (r=0,669, p 0,001) и отрицательную корреляцию между заинтересованностью в восстановлении ЭФ и возрастом пациента (r=-0,43, p 0,001). То есть, большинство молодых, сексуально активных мужчин, были высоко заинтересованы в функциональных результатах лечения. Напротив, пациенты, имевшие до операции стойкую, тяжёлой степени ЭД, в основном были заинтересованы качеством функции удержания мочи и онкологическими результатами лечения. Нужно отметить, что среди сексуально активных в дооперационном периоде пациентов в группе мужчин, не имеющих ЭД до операции и в группе больных с лёгкой степенью ЭД 12 (6,9%) проанкетированных пациентов также имели невысокую заинтересованность в восстановлении половой функции (таблица 13). В этой группе пациентов было отмечено развитие высокой тревожности в связи с установлением диагноза рака предстательной железы, и на первое место эти пациенты ставили онкологические результаты хирургического лечения. Таблица 13
Заинтересованность пациентов в восстановлении половой функции в группах с различным уровнем дооперационной ЭФ
Таким образом, значительное количество мужчин (57,3%) уже в дооперационном периоде имеют сексуальные расстройства различной степени выраженности и различного генеза. Учитывая большую частоту встречаемости ЭД в дооперационном периоде, в том числе среди молодых, заинтересованных в восстановлении эректильной функции пациентов, даже выполнение нервосберегающих модификаций РППЭ и последующее реабилитационное лечение не может гарантировать хорошие функциональные результаты. Проведённое исследование подтверждает важность полного дооперационного обследования пациента и установления до операции факта наличия ЭД и выявления её причин. Значительную роль в прогнозировании функционального исхода лечения играет тщательное дооперационное обследование больных и выявление у них сопутствующей патологии, влияющей на уровень эректильной функции. Кроме того, немаловажным представляется определение уровня мотивированности пациента на получение того или иного функционального результата лечения. Это может облегчить выбор оптимальной модификации хирургического лечения в каждом конкретном случае и проведение психологической подготовки больного к операции. Такое всестороннее обследование поможет спрогнозировать риски, обсудить с больным до операции вероятные функциональные результаты хирургического лечения и наметить программу реабилитации пациента в послеоперационном периоде.
Практические рекомендации
В дальнейшем техника интраоперационного сканирования была модифицирована за счёт использования полого холдера, позволяющего провести и зафиксировать в его просвете сканирующий зонд, что позволило повысить прецизионость и уменьшить время проводимого интраоперационно исследования. Во всех случаях сразу после операции до фиксации комплекса простата+семенные пузырьки в растворе формалина выполнялось КП ОКТ сканирование на препарате предстательной железы в проекции прохождения нервно-сосудистых пучков (по задне-боковой поверхности простаты). Одномоментно производилась вырезки материала из комплекса простата+семенные пузырьки непосредственно из точек сканирования еx vivo для последующего гистологического исследования. В дальнейшем, при выполнении стандартного гистологического исследования материала, полученного из точки сканирования, патоморфологом делалось заключение о наличии либо отсутствии, а также о размерах нервных волокон или нервных ганглиев в препарате. Далее выполнялось сравнение гистологических данных и данных, полученных при КП ОКТ – сканировании in vivo и ex vivo.
При выполнении исследования было получено 806 ОКТ-изображений, в том числе интараоперационно 329 изображений, на препаратах ex vivo – 477.
Было произведено ОКТ-сканирование различных типов тканей, составляющих СНП: нервной, жировой, сосудов артериального и венозного типов.
Сосудам (артерии и вене) на ОКТ изображениях соответствовали крупные округлые включения, видимые в обеих поляризациях с чёткими стенками с гиперинтенсивным сигналом и гипоинтенсивной зоной в центре (просвет), интима и адвентиция сосудов давали сильный сигнал в прямой и ортогональной проекциях. У сосудов артериального типа в обеих поляризациях определялась толстая мышечная стенка (слой с гипоинтенсивным сигналом), за счёт этого они меньше подвергались компрессии датчиком. Венозный сосуд выраженной мышечной стенки не имел.
При проведении КП ОКТ-сканирования нервное волокно могло располагаться относительно хода сканирующего луча или поперёк, или вдоль. Поперечным срезам нервного ствола на КП ОКТ - изображениях соответствовали однородные, расположенные в верхних слоях изображений гиперинтенсивные включения округлой формы. Расположение образования в верхних слоях сканируемых тканей, однородное гиперинтенсивное включение на изображении в стандартной поляризации, наличие сильного сигнала в ортогональной поляризации за счёт деполяризующих свойств нервного волокна считали основными признаками нервного ствола. При изменении угла сканирования, которое обеспечивалось поворотом датчика на 900, нервные стволы визуализировались, как однородные гиперинтенсивные, но уже продольно расположенные волокна. Жировая ткань в обеих поляризациях на КП ОКТ изображениях была представлена характерной ячеистой структурой. В наших исследованиях мы неоднократно получали КП ОКТ-изображения гиперинтенсивных, в том числе и округлых структур, однако при отсутствии интенсивного сигнала в ортогональной поляризации, округлое включение или продольное волокно, видимое на стандартном ОКТ – изображении нервным стволом не являлось, что впоследствии подтверждалось данными гистологического исследования биоптата, взятого из места сканирования. Таким образом, КП ОКТ позволила проводить дифференциальную диагностику элементов СНП с другими соединительно-тканными структурами.
При выполнении радикальной простатэктомии с сохранением СНП на препаратах при КП ОКТ сканировании задне-боковой поверхности простаты структур, соответствующих нервным волокнам обнаружено не было.
Для определения чувствительности, специфичности, диагностической ценности, а также для определения положительной и отрицательной предсказательной ценности метода данные, полученные in vivo и КП ОКТ изображения, полученные ex vivo сопоставлены с результатами гистологических исследований, выполненных из одних точек у 33 пациентов слева и справа (общее количество - 66).
За истинно-положительный результат мы принимали наличие нервного ствола как на КП ОКТ скане ex vivo, так и в гистологическом препарате и отсутствие его in vivo, за истинно-отрицательный результат - отсутствие нервного ствола как на КП ОКТ скане ex vivo, так и в гистологическом препарате и наличие его на скане in vivo. Ложно-положительным результатом считалось наличие нервного ствола на КП ОКТ скане ex vivo при отсутствии нервных стволов в гистологическом препарате. За ложно-отрицательный результат принималось отсутствие нервного ствола на КП ОКТ скане ex vivo при наличии нервного ствола в гистологическом препарате. Чувствительность метода составила 94,44% (ДИ 80,91 – 99,41%), специфичность - 89,66% (ДИ 72,81 – 97,22%), диагностическая ценность - 92,42% (ДИ 86,04 – 98,81%), положительная предсказательная ценность - 92,11% (ДИ78,48 – 98%) и отрицательная предсказательная ценность - 92,86% (ДИ76,27 – 99,1%).
До оценки отдалённых функциональных результатов радикальной простатэктомии (РППЭ) нами была изучена общая и безрецидивная выживаемость больных. Медиана времени наблюдения пациентов составила 37 месяцев, первый и третий квартили – 24 и 59 месяцев соответственно. Общая 5-ти летняя выживаемость составила 94,1%. Безрецидивная 5-ти летняя выживаемость составила 58,2% (медиана - 90 мес, [ДИ: 72,75 – 107,25]). Показатели общей и безрецидивной выживаемости больных после РППЭ с расширенной тазовой лимфаденэктомией являются вполне обнадёживающими, что вкупе с постоянно растущим в современных условиях стремлением врача и пациента повысить качество жизни последнего, диктует необходимость детального изучения особенностей функциональных результатов хирургического лечения рака предстательной железы.
В группе с сохранёнными СНП 31 (68,9%) пациент полностью удерживали мочу. Выраженная степень недержания мочи в этой группе отмечена лишь у одного пациента (2,2%). В группе пациентов с полностью иссечёнными CНП удерживали мочу 18 (38,3%) больных, средняя и тяжёлая степень недержания мочи отмечена у 16 (34%). По результатам PAD-теста прослеживается та же тенденция: ни один из пациентов с полностью сохранёнными СНП не используют более 2 прокладок в сутки, а 40 (88,9%) пациентов не пользуются прокладками вообще, 1 страховочную прокладку используют 4 (8,9%). В контрольной группе не пользуются прокладками 28 (59,6%)больных, 2 и более прокладок используют 8 (17%) пациентов.
Что касается ЭФ, то по данным анкетирования IIEF, в абсолютных значениях у 17 (38%) пациентов с билатерально сохранёнными СНП ЭФ полностью восстановилась. В группе больных с унилатеральным сохранением СНП ЭФ восстановилась у 6 (27,2%). У подавляющего большинства пациентов из контрольной группы (94,6%) в послеоперационном периоде развилась стойкая ЭД, при этом лишь 2 (4,2%) пациента из контрольной группы живут половой жизнью.
Похожую картину мы наблюдали, оценивая ЭФ по шкале твёрдости эрекции. У 19 (42,2%) пациентов с полностью сохранёнными СНП и 8 (36,4%) пациентов с сохранённым СНП с одной стороны наблюдается эрекция, достаточная для проведения адекватного полового акта. Среди пациентов с полностью иссечёнными CНП провести половой акт способны лишь 3 (6%), причём ни один из них не достигает при этом полной эрекции.
