Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности организации хирургической помощи жителям провинциальных муниципальных образований российских регионов при язве двенадцатиперстной кишки (обзор литературы) 20
1.1. Значимость хирургических методов среди видов медицинской помощи, оказываемой при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки жителям муниципальных образований провинции 22
1.2. Возможности и роль разных этапов медицинского обеспечения в оказании хирургической помощи при язве двенадцатиперстной кишки населению, проживающему вне региональных административных центров 28
1.3. Основные организационные пути улучшения результатов оказания хирургической помощи жителям провинциальных муниципальных образований Российских регионов при язве двенадцатиперстной кишки 45
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методики исследования 61
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 61
2.2. Методики исследования 81
2.2.1. Методики научного анализа клинических наблюдений 81
2.2.2. Методики научного анализа данных об организации оказания медицинской помощи больным дуоденальной язвой 99
Глава 3. Основные статистические сведения об оказании медицинской помощи жителям провинции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 103
3.1. Особенности верификации язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у населения, проживающего в провинциальных муниципальных образованиях 104
3.2. Соотношение стационарного и внестационарного режимов оказания медицинской помощи больным язвой двенадцатиперстной кишки в провинциальных лечебно-профилактических учреждениях 110
3.3. Особенности социальной реабилитации жителей провинциальных муниципальных образований при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 119
Глава 4. Общие результаты хирургического лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки в муниципальных учреждениях здравоохранения региона 124
4.1. Результаты планового хирургического лечения в лечебно-профилактических учреждениях провинции больных язвой двенадцатиперстной кишки 126
4.2. Результаты хирургического лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки, поступивших в лечебно-профилактические учреждения провинции в ургентном порядке 133
Глава 5. Роль деятельности амбулаторно-поликлинической службы в оказании хирургической помощи больным язвой двенадцатиперстной кишки 148
5.1. Результаты диспансеризации населения провинциальных муниципальных образований при язве двенадцатиперстной кишки 148
5.2. Результаты амбулаторного лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки, проживающих вне региональных административных центров 156
Глава 6. Влияние работы службы скорой медицинской помощи на результаты оказания хирургической помощи больным язвой двенадцатиперстной кишки 172
Глава 7. Значение результатов консервативного лечения язвенной болезни в стационарах провинциальных муниципальных учреждений здравоохранения при решении вопроса о проведении оперативных вмешательств больным дуоденальной язвой 181
Глава 8. Организационные пути улучшения результатов лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки 186
8.1. Пути улучшения результатов лечения жителей провинциальных территорий на догоспитальном этапе при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 187
8.1.1. Совершенствование диспансеризации населения провинциальных муниципальных образований как основа своевременной верификации и профилактики осложнений дуоденальной язвы 187
8.1.2. Развитие стационарзамещающих технологий при консервативном лечении больных язвой двенадцатиперстной кишки в муниципальных учреждениях здравоохранения 201
8.1.3. Основные направления работы службы скорой медицинской помощи по улучшению результатов оказания медицинской помощи больным дуоденальной язвой 204
8.2. Основные направления улучшения результатов лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки в стационарах провинциальных лечебно-профилактических учреждений 209
8.2.1. Пути улучшения результатов консервативного лечения больных дуоденальной язвой 210
8.2.1.1. Результаты лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки в условиях специализированных гастроэнтерологических отделений 210
8.2.1.2. Показания к хирургическому лечению больных неосложненной язвой двенадцатиперстной кишки 219
8.2.2. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных дуоденальной язвой по опыту работы специализированной клиники абдоминальной хирургии 223
8.2.2.1. Отдаленные результаты оперативного лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки при ее хронических осложнениях 224
8.2.2.2. Отдаленные результаты оперативного лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки при острых осложнениях заболевания 230
8.2.2.3. Отдаленные результаты оперативных вмешательств при лечении больных неосложненной язвой двенадцатиперстной кишки 244
8.3. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки на постстационарном этапе 258
8.3.1. Санаторно-курортное лечение больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу дуоденальной язвы, как путь повышения эффективности постстационарной реабилитации пациентов 259
8.3.2. Особенности терапии язвенной болезни у пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу дуоденальной язвы 263
8.3.3. Критерии выбора реабилитационных групп при оценке качества жизни больных язвой двенадцатиперстной кишки, перенесших хирургическое лечение 266
8.4. Интегральные пути улучшения результатов хирургического лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки на разных этапах их медицинского обеспечения 270
8.4.1. Прогноз течения и исхода язвенной болезни - как критерий выбора способа лечения больных дуоденальной язвой 270
8.4.2. Результаты использования информационной системы «АБИС» при диспансеризации больных дуоденальной язвой 279
8.4.3. Экономические механизмы улучшения результатов хирургического лечения больных дуоденальной язвой 282
Заключение 303
Выводы 317
Практические рекомендации 321
Список литературы 324
- Значимость хирургических методов среди видов медицинской помощи, оказываемой при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки жителям муниципальных образований провинции
- Особенности верификации язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у населения, проживающего в провинциальных муниципальных образованиях
- Совершенствование диспансеризации населения провинциальных муниципальных образований как основа своевременной верификации и профилактики осложнений дуоденальной язвы
- Экономические механизмы улучшения результатов хирургического лечения больных дуоденальной язвой
Значимость хирургических методов среди видов медицинской помощи, оказываемой при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки жителям муниципальных образований провинции
Результаты противоязвенной терапии существенно улучшились в связи с разработкой эрадикационных схем, применение которых, по данным многочисленных исследований, способствовало снижению частоты рецидивов заболевания [31, 146, 200, 202, 214, 221, 223, 228, 259].
При соблюдении протоколов консервативного лечения ЯБ вероятность его неэффективности сведена до минимума [1, 228]. Ограничение показаний к хирургическому лечению больных ДЦПК считается также одним из достижений гастроэнтерологии последнего десятилетия [146, 200, 245].
По отчетам службы терапевтического профиля складывается впечатление о благоприятной ситуации: практически отсутствует рост заболеваемости за последние 10 лет, уменьшилось количество осложненных форм заболевания [25, 259]. Вместе с тем, ряд авторов в последние годы отмечает увеличение числа больных с впервые выявленной язвенной болезнью с 18% в 1991 г. до 26% в 1996г [45, 185]. Это объясняется не столько улучшением качества диагностики, сколько увеличением заболеваемости язвенной болезнью [244].
В настоящее время благодаря несомненным успехам лекарственной терапии "хирургические" методы лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки используются лишь при осложненных формах заболевания [72, 187, 196, 231, 263]. При этом, консервативное лечение оказывается положительным не более чем в 50-52% случаев [87, 100, 116, 161, 185, 239]. Язвенная болезнь не только часто рецидивирует, но и сопровождается тяжелыми, иногда смертельными осложнениями. Данное обстоятельство обусловливает необходимость проведения хирургического лечения.
Частота случаев перфорации или кровотечения так называемых «немых» язв достигает 10-15% [63, ПО, 231, 245]. Среди язвенных кровотечений язва двенадцатиперстной кишки оказывается источником геморрагии в 30-50% случаев [47, 117, 153, 176, 178, 260, 272]. В 26% случаев язвенные кровотечения сочетаются с пенетрацией язвы [95, 242].
Высокая частота осложнений язвенной болезни во многом обусловлена неадекватностью проводимого лечения и профилактики рецидивов заболевания, особенно при оказании медицинской помощи жителям сельских районов [2, 73, 156, 173, 243]. Ежегодно вследствие осложнений язвы двенадцатиперстной кишки оперативные вмешательства проводятся у 10-30% больных, состоящих на учете по поводу этого заболевания [23, 115]. Число людей наиболее трудоспособного возраста среди этих пациентов составляет 80% [1, 86, 252]. За последние 5 лет число больных, оперированных по поводу перфорации язвы и кровотечений язвенной этиологии, выросло примерно в 2-3 раза [23, 85, 107, 185, 231]. Это происходит несмотря на то, что в целом число больных с язвенной болезнью, состоящих на учете, значительно снизилось.
При анализе возрастного состава больных осложненными формами язвенной болезни обращает на себя внимание тот факт, что осложнения заболевания часто встречаются у людей пожилого и старческого возраста. В возрастной группе старше 65 лет хирурги сталкиваются исключительно с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, что, несомненно, ухудшает результаты оперативного лечения [24, 30, 124, 247, 275]. Среди больных умерших от осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, более 75% составляют люди старше 50 лет [77]. Отчасти такое положение связано с увеличением контингента людей пенсионного возраста, а также со сложной социально-экономической ситуацией, сложившейся в России в последние годы [25, 108]
Широкое применение в терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки современных противоязвенных препаратов привело в последнее десятилетие к значительному уменьшению числа плановых оперативных вмешательств, выполняемых по поводу этого заболевания [31, 33, 195, 236, 258, 266]. Наиболее отчетливо эта тенденция отмечается в хирургических стационарах МУЗ [31]. Вместе с тем, отмечается увеличение числа экстренных оперативных вмешательств при перфоративных и кровоточащих дуоденальных язвах [29, 57, 187,231].
В Санкт-Петербурге за последнее десятилетие контингент больных с хроническими язвами, осложненными кровотечением, увеличился в 2,4 раза, а число больных с перфоративной дуоденальной язвой в 2,5 раза [25].
M.Lese (2001), J.T.Makela et al. (2002) считают, что количество осложненных форм язвы двенадцатиперстной кишки уменьшается. Этому способствуют не столько успехи ее современного консервативного лечения, сколько своевременное выполнение больным оперативных пособий.
Длительная безуспешная терапия при дуоденальной язве порой оказывается эффективной только после использования в качестве этапа лечения язвенной болезни современных методов оперативного воздействия на это заболевание. В.М.Лобанков (2005), G.Winkeltau и соавт. (1995) приводят данные о том, что риск развития рецидивов язвы двенадцатиперстной кишки после оперативного лечения в 10 раз ниже, чем при лечении язвенной болезни консервативными методами.
Однако, в тех случаях, когда заболевание протекает скрыто и впервые проявляется перфорацией язвы или кровотечением из нее, оперативные методы оказываются первым лечебным мероприятием у больных этой категории. По данным Б.Х.Самедова (1995), В.С.Тарасенко, С.В.Кретинина (2005), M.V.Garcia Sanchez et al. (2003) кровотечение из дуоденальной язвы является первым ее проявлением в 33,1% случаях.
Многие авторы полагают, что хирургическое лечение хронической язвы двенадцатиперстной кишки должно предшествовать осложненному течению язвенной болезни, и решение о его применении следует принимать на основании заинтересованного участия как хирургов, так и терапевтов-гастроэнтерологов [172, 219]. Период заболевания, в котором развиваются опасные его осложнения, не может считаться оптимальным для проведения оперативного лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки [108, 159, 245].
Исследования, проведенные Ю.В.Чирковым (2003), В.М.Лобанковым (2005), R.T.Kuremu (2002), M.Mbengue et al. (2003) показали, что отсутствие лечения язвенного дефекта двенадцатиперстной кишки на ранних этапах заболевания крайне неблагоприятно сказывается на его исходе. При этом, поздняя диагностика и запоздалое хирургическое лечение ЯДПК чаще отмечается при оказании медицинской помощи жителям сельской местности вследствие низкой обращаемости за медицинской помощью вообще [51]. Кроме того, в больницах сельских МО в настоящее время еще не созданы условия для круглосуточной, высокоинформативной диагностики и комплексного как оперативного, так и консервативного лечения [50, 84, 108].
Таким образом, на сегодняшний день у хирургов и гастроэнтерологов - отсутствует единая - концепция лечения больных осложненной "язвой" двенадцатиперстной кишки [179, 211, 234].
Подходы к выбору методов хирургического лечения осложненной ЯДПК также неоднозначны. В.К.Гостищев и соавт. (2005), J.S.Bender et al. (1994), D.Kreissler-Haag et al. (2002), S.P.Monig et al. (2002) сообщают о хороших результатах после ранних оперативных вмешательств при осложнениях язвенной болезни, особенно при язвенном кровотечении. M.Ishikawa et al. (1994), P.Lopez Vallejos et al. (2003) рекомендуют первичное хирургическое лечение пожилых больных с большими и глубокими пептическими язвами, осложненными кровотечением. С другой стороны, опытные гастроэнтерологи добиваются надежной остановки кровотечения при использовании методов эндоскопического гемостаза у 70-98% больных, при этом отмечая, что рецидивы кровотечения обусловливают высокую частоту летальных исходов [12, 226, 235, 247, 251]. Д.М.Кадыров и соавт. (2005), Г.К.Жерлов и соавт. (2005), A.Wysocki, P.Beben (2001), H.Hurtado-Andrade (2003), R.Limevicius, M.Morkevicius (2005) рекомендуют преимущественное использование органосохраняющих оперативных вмешательств при лечении осложненной язвы двенадцатиперстной кишки. По их данным удельный вес таких оперативных вмешательств, при лечении осложненной дуоденальной язвы, составляет 77-94%. Н.В.Завада, Г.А.Соломонова (2005), П.Г.Нарубанов (2005), X.Wu et al. (2002) предпочитают использовать резекционные методы хирургического лечения осложнений язвенной болезни.
Особенности верификации язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у населения, проживающего в провинциальных муниципальных образованиях
Основными источниками информации для верификации заболеваемости ЯДПК являются: обращаемость населения за врачебной помощью; результаты медосмотров отдельных групп населения; сведения о временной нетрудоспособности рабочих и служащих в связи с болезнью; заболеваемость по данным стационаров; данные о смертности населения по причине этого заболевания.
Таким образом, для полной верификации ЯДПК и оценки особенностей оказания медицинской помощи больным этой категории необходим анализ большого объема информации, поступающего из различных источников. Поэтому оценить эти показатели среди населения, проживающего в провинциальных муниципальных образованиях, можно лишь на основании информации, полученной не из конкретного МУЗ, а при анализе статистических данных в размере региона.
Оказание медицинской помощи больным ЯДПК в МУЗ конкретного региона также может иметь свои особенности, обусловленные территориальным устройством, климатическими условиями, принципами организации медицинской помощи больным этой категории, ее доступности для населения, уровнем специализации ЛПУ и квалификации специалистов. Поэтому для получения достоверной информации об оказании медицинской помощи больным ЯДПК, проживающим в провинциальных униципальных образованиях, нами проведен сравнительный анализ статистических данных о заболеваемости и результатах лечения больных этой категории в двух отдаленных друг от друга регионах: Ленинградской и Орловской областях.
Общая заболеваемость населения ЯДПК дает полные сведения, так как учитывает случаи обращения в отчетном году больных, у которых заболевание выявлено ранее.
Сравнительные данные общей заболеваемости ЯДПК в Ленинградском и Орловском регионах представлены на рис. 3.1.
Несмотря на разные уровни общей заболеваемости ЯДПК в сравниваемых регионах (по данным, представленным на рис. 3.1) ее динамика за исследуемый период остается одинаковой. Однако, изменение общей заболеваемости дуоденальной язвой не всегда является отражением сдвигов в состоянии здоровья населения, а может быть следствием изменения числа больных, состоящих на диспансерном учете. Кроме того, некоторые больные ЯДПК не обращаются к врачам при обострении заболевания, принимая самостоятельно различные противоязвенные препараты, и не проходят должного обследования. Поэтому наряду с общей заболеваемостью, важным является определение первичной заболеваемости ЯДПК, так как она лучше отражает динамику заболеваемости, ее зависимость от социально-экономических условий в регионе.
Сравнительные данные первичной заболеваемости ЯДПК в Ленинградском и Орловском регионах, представленные на рис. 3.2, отражают не только примерно одинаковый ее уровень, но и идентичную динамику за пятилетний период.
Выявление ЯДПК при медосмотрах населения МО не имеет существенного значения при учете первичной заболеваемости дуоденальной язвой, так как при проведении медицинского осмотра отдельных групп населения врач может лишь заподозрить заболевание. Окончательная верификация патологии осуществляется в ЛПУ в процессе дообследования больного. При этом случай регистрируется как первичная обращаемость.
Заболеваемость с временной нетрудоспособностью в целом повторяет динамику показателей общей заболеваемости, но на более низком уровне. Основное назначение анализа заболеваемости ЯДПК с временной нетрудоспособностью - установление экономических потерь производства в связи с заболеваемостью работающего населения. По данным официальной отчетности анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности имеет ограниченные возможности вследствие малой информации в рамках отчета. Сведения об этом показателе в основном подаются лечебно-профилактическими учреждениями в рамках основных отчетов и существенного влияния на показатели первичной заболеваемости ЯДПК не оказывают.
При сравнительном анализе заболеваемости ЯДПК приходится учитывать не только ее уровень и динамику, но и ее место в структуре других заболеваний. Сравнительные данные удельного веса больных ЯДПК в структуре болезней органов пищеварения в Ленинградском и Орловском регионах представлены на рис. 3.3.
По данным, представленным на рисунке 3.3, удельный вес ЯДПК среди болезней органов пищеварения в Орловской области почти на 10% ниже аналогичного показателя в Ленинградском регионе, что может быть следствием различных социально-экономических условий, особенностей питания населения и т.д. Однако динамика этих соотношений заболеваемости остается одинаковой.
Госпитализация больных ЯДПК часто осуществляется по экстренным показаниям в случае развития осложнений заболевания. Отсутствие точной информации в отчетах амбулаторно-поликлинических служб об уровне госпитализации экстренных больных этой категории вынуждает учитывать заболеваемость по данным хирургических стационаров, т.е. численность и летальность госпитализированных больных.
Анализ показателей госпитализации больных ЯДПК в хирургические стационары в Ленинградском и Орловском регионах свидетельствует об их идентичности в течение срока наблюдения (рис. 3.4).
Совершенствование диспансеризации населения провинциальных муниципальных образований как основа своевременной верификации и профилактики осложнений дуоденальной язвы
Диспансеризация больных ЯДПК ставит основной задачей их активное выявление и взятие на учет, особенно в ранней стадии заболевания, а также выявление преморбидных состояний — групп риска. Систематическое медицинское, наблюдение за больными ЯДПК, оказание им. всесторонней лечебной помощи, проведение профилактических и социальных мероприятий должно содействовать сохранению трудоспособности, предупреждению дальнейшего развития заболевания и инвалидности.
В настоящее время диспансерных охват населения, больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, составляет более 83 %. Однако, согласно данным, представленным в главе 3, показатели госпитализации больных ЯДПК в МУЗ Ленинградской области с учетом уровня их первичной обращаемости остаются высокими и неуклонно возрастают. При этом практически девять из десяти заболевших язвенной болезнью госпитализируются в хирургические подразделения МУЗ региона. Данные обстоятельства дают основания полагать, что для снижения количества больных осложненной дуоденальной язвой необходимо не только улучшить выявляемость этой патологии среди населения, но и качество диспансерного наблюдения за больными с уже установленным диагнозом язвенной болезни.
Полноценное и своевременное выявление больных язвой двенадцатиперстной кишки требует специальной организационной работы и подготовки терапевтов, хирургов, врачей других специальностей, среднего медицинского персонала, позволяющих производить целенаправленное постоянное диспансерное наблюдение пациентов.
В настоящее время основная нагрузка по оказанию медицинской помощи больным ЯДПК ложится на участковых терапевтов. Они являются врачами «первого контакта», призванными обеспечивать раннюю выявляемость заболевания, его профилактику, диспансеризацию учетного контингента больных, выписку им рецептов, организацию медико-социальной экспертизы больным ЯДПК и т.д. [129]. Однако в настоящее время работа участковой службы сведена к диспетчерским функциям, а диспансеризация - в основном к формальному учету пациентов. Основными причинами являются перегруженность участковой службы (ввиду низкой укомплектованности -лишь на 40-50%), низкая заработная плата, приводящая к отсутствию материальной заинтересованности в результатах своего труда. Это ведет к снижению квалификации специалиста, качества лечебно-диагностического процесса, недоверия населения профессионализму участкового врача, возникновению «дефицита медицинской помощи».
Для совершенствования организации работы участковой службы ЛПУ, повышения качества оказания медико-санитарной помощи населению необходимо создание системы экономической заинтересованности у руководителей ЛПУ и самих специалистов в развитии участковой службы. С этой целью в Орловской области введена система повышенных тарифов одного посещения по следующему принципу:
1. Повышены коэффициенты стоимости одного посещения для амбулаторно-поликлинических учреждений всех уровней по общей терапии с 0,9771 (согласно приложения № 2 Методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 29 ноября 2000 г № 907) до 2,0 при условии превышения нормативной численности прикрепленного населения на одного фактического специалиста (участкового терапевта) не более чем в 1,5 раза.
2. При обслуживании прикрепленного участка, численность населения которого превышает федеральный норматив не более, чем в 2 раза для участкового терапевта коэффициенты стоимости одного посещения повышены в 1,5 раза.
3. При превышении нормативной численности прикрепленного населения на одного фактического специалиста (участкового терапевта) более, чем в 2 раза коэффициент стоимости одного посещения соответствует федеральному нормативу.
4. Для участковых терапевтов,врачебных амбулаторий Муниципальных образований коэффициент стоимости одного посещения установлен 2,0 независимо от численности обслуживаемого населения; Приказами МЗ СССР № 999 от 11 октября 1982г и № 900 от 26 сентября 1978 года установлены нормы нагрузки для участкового терапевта -0,59 ставки на 1000 взрослого населения.
В зависимости от условий организации оказания медицинской помощи в конкретном регионе коэффициенты стоимости одного посещения для участкового терапевта могут быть изменены.
Внедрение предложенного выше принципа регулирования тарифов создает экономическую заинтересованность у руководителя лечебно-профилактического учреждения в укомплектовании участковой службы в соответствии с нормативами, так как лишь в этом случае обеспечивается максимальное поступление финансовых средств из Территориального фонда обязательного медицинского страхования при оплате оказанных медицинских услуг. При этом снижение нагрузки на одного участкового терапевта позволяет существенно повысить качество оказания медицинской помощи пациентам, а также уменьшить число направлений к узким специалистам поликлиники.
Многолетняя ориентация амбулаторно-поликлинической медицинской помощи на ее дифференциацию и специализацию привела к созданию достаточно сложной системы внебольничной помощи в России. Многие лечебно-профилактические функции и врачебные манипуляции, составляющие базовую подготовку участкового врача-терапевта, были переданы другим врачам амбулаторно-поликлинического звена. Это привело к ухудшению преемственности в работе участкового врача-терапевта и других специалистов при определении индивидуальной тактики сохранения здоровья пациента. Участковый терапевт перестает быть центральной фигурой в первичном звене здравоохранения, а превращается, в известной мере, в диспетчера, не отвечающего.за здоровье пациента в целом. Поэтому в настоящее время в качестве центрального звена все больше выступает институт врачей общей практики (ВОП), который предоставляет широкий спектр медицинских услуг, является максимально приближенным к месту жительства и работы пациента.
Экономические механизмы улучшения результатов хирургического лечения больных дуоденальной язвой
На современном этапе рыночные взаимоотношения, охватывающие сферу здравоохранения, заставляют подходить к оценке характера течения заболевания, необходимости выбора метода, места, длительности проводимого лечения с учетом их экономической эффективности.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки не является исключением. Хроническое течение заболевания, частые рецидивы, опасность развития осложнений требуют регулярного, качественного проведения противорецидивного, профилактического лечения, нередко требующего больших финансовых затрат как со стороны муниципального бюджета, так и со стороны самого пациента. Это, в свою очередь, накладывает определенный отпечаток на взаимоотношения больного ЯДПК и врача, в которых стоимость лечения может стать определяющим фактором в характере назначений, а иногда и мотивом к хирургическому лечению.
Аналогичная ситуация возникает в стационарных условиях при возникновении дефицита финансовых средств для проведения больным ЯДПК необходимого лечения. Работа в системе обязательного медицинского страхования ставит проблему фактической компенсации со стороны территориального фонда ОМС затрат ЛПУ на лечение конкретного больного дуоденальной язвой [134].
Целью проведения расчетов послужило не только необходимость оценки средней стоимости лечения язвенной болезни на разных этапах ее течения, но и определение экономической целесообразности длительного консервативного противорецидивного лечения больных этой категории.
Кроме того, разработка механизма качественного взаимодействия территориального фонда ОМС и лечебно-профилактических учреждений с целью компенсации последним фактических затрат на лечение больных ЯДПК является важным фактором в совершенствовании организации стационарного лечения больных этой категории[134].
Приведенные в разделе 5.2 расчеты показали, что средние затраты муниципального бюджета на лечение одного больного ЯДПК составляют около 11213 руб. в год. Однако, ввиду отсутствия точных данных о количестве и причине обращений в год за медицинской помощью больных дуоденальной язвой, посчитать затраты самого больного на профилактику и лечение обострений заболевания не удается. Поэтому целесообразнее оценивать затраты на лечение конкретного больного исходя из особенностей анамнеза его заболевания, зная среднюю стоимость курсов лечения язвенной болезни.
В настоящее время целью назначения схем лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является не только подавление кислотности, но и проведение эрадикационной терапии. Наиболее распространенными схемами лечения являются [54, 72]:
1. Омепразол внутрь 20 мг 2 р/сут + Кларитромицин внутрь 500 мг 2 р/сут + Амоксициллин внутрь 1000 мг 2 р/сут
2. Омепразол внутрь 20 мг 2 р/сут + Кларитромицин внутрь 500 мг 2 р/сут + Метронидазол внутрь 500 мг 2 р/сут
Средняя длительность лечения больных неосложненной дуоденальной язвой (по данным, приведенным в разделе 8.2.1.а) составила 14,3 суток.
Следовательно, собственные затраты на амбулаторное лечение больного ЯДПК в период обострения составляют:
1. (3,36 + 54,0 + 4,68) х 14,3 = 887,17 руб.
2. (3,36 + 54,0 + 1,0) х 14,3 = 834,5 руб.
Таким образом, в случае течения язвенной болезни с частыми обострениями (2-3 раза в год) затраты больного на медикаментозное лечение возрастают до 1669 - 2661 руб. Необходимо учесть тот факт, что при таком течении заболевания возникает необходимость в ежегодном профилактическом санаторном лечении. Однако в связи с тем, что трудоспособные больные ЯДПК вынуждены оплачивать профилактическое лечение в санатории чаще всего из собственных средств, то стоимость лечения увеличится до 13669 - 14661 руб.
Исходя из приведенных расчетов, можно сделать вывод о том, что при часторецидивирующем течении ЯДПК (2-3 раза в год) амбулаторное лечение заболевания становится дорогостоящим. Отсутствие возможности у пациента оплачивать такое лечение может привести к снижению его качества жизни. Кроме того, учитывая высокий риск развития осложнений при часторецидивирующем течении дуоденальной язвы, целесообразность планового оперативного вмешательства становится очевидной.
Немаловажным фактором, влияющим на результаты оказания медицинской помощи больным ЯДПК в стационаре, является стоимость их лечения в каждом конкретном случае. Организация качественного оказания медицинской помощи больным ЯДПК в стационаре возможно лишь при полной компенсации затрат ЛПУ из средств ОМС каждого страхового случая.
Например: Больной N, 34 года. Диагноз: язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, обострение. Срок пребывания в гастроэнтерологическом отделении стационара - 14 дней. Стоимость 1 койко-дня по ОМС составила 314 руб. Следовательно, ЛПУ из территориального фонда ОМС за лечение данного больного будет перечислено 314х 14 = 43 96 руб. Фактические затраты на обследование и лечение в данном случае составили 4709,88 рублей (табл. 8.45).
Следовательно, перечисляемые ЛПУ из фонда ОМС средства, компенсируют фактические затраты на лечение больного неосложненной ЯДПК в стационаре. Однако в случае развития осложнений язвенной болезни затраты ЛПУ на лечение больного возрастают.
Например:
Больной N, 51 год. Диагноз: язвенная болезнь, хроническая язва луковицы двенадцатипрстной кишки, осложненная кровотечением II-степени. Срок пребывания в хирургическом отделении стационара - 5 дней, затем в гастроэнтерологическом отделении - 9 дней. Стоимость одного койко-дня пребывания в хирургическом отделении по ОМС составила 405,32 руб., в гастроэнтерологическом — 314 руб. Следовательно, ЛПУ из территориального фонда ОМС за лечение данного больного будет перечислено 405,32 х5 + 314х9 = 4852,6 руб.
Фактические затраты на обследование и лечение больного в данном случае составили 9517,44 руб. (табл. 8.46).
