Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Цистэктомия и ортотопическал цистопластика при органических поражениях мочевого пузыря различнойэтиологии(обзор литературы) 16
1.1.Рак мочевого пузыря 16
1.2.Роль радикальной цистэктомии в лечении рака мочевого пузыря 17
1.3. Интерстициальный цистит 19
1.4. Туберкулезный микроцистис 22
1.5. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря 23
1 .б.Методы деривации мочи после радикальной цистэктомии 25
1.6.1. История- методов деривации мочи 25
1.6.2. Варианты деривации мочи 29
1.6.3. Ортотопическое замещение мочевого пузыря у женщин 32
1.6.4. Предпосылки формирования ортотопического резервуара 34
1.6.5. Методы ортотопической цистопластики 41
1.6.6. Функционирование артифициального мочевого пузыря 53
1.6.7. Нарушение опорожнения артифициального мочевого пузыря 58
1.7. Последствия ортотопического замещения мочевого пузыря 64
1.7.1 .Метаболические последствия ортотопической цистопластики 64
1.7.2. Транспорт воды и электролитов при контакте желудочно-кишечного
сегмента с мочой 71
1.7.3.Ацидоз 73
1.7.4.Другие метаболические нарушения при использовании желудочно кишечных сегментов 76
1.8. Морфофункциональные особенности артифициального мочевого пузыря 78
1.9. Неопластические изменения в ортотопическом неоцистисе 86
1.10. Осложнения ортотопической цистопластики 88
1.11 .Заключение 94
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений методы обследования больных 95
2.1 Характеристика клинических наблюдений 95
2.2. Методы обследования больных 106
2.3. Статистическая обработка данных 116
Глава 3. Нерв о сберегающая радикальная цистэктомия и ортотоітическая цистопластика 118
3.1. Показания к нервосберегающей радикальной цистэктомии у женщин. 118
3.2. Методика выполнения нервосберегающей радикальной цистэктомии у женщин 120
3.3. Нервосберегающая (простатосберегающая) радикальная цистэктомия у мужчин 126
3.4. Показания для выполнения простатосберегающей радикальной цистэктомии 129
3.5. Методика выполнения простатосберегающей радикальной цистэктомии 130
Глава 4. Методы ортотопической цистопластики 133
4.1. Способы формирования артифициального мочевого пузыря сегментом
подвздошной кишки 133
4.1.1. Ортотопическая цистопластика по методу Studer 133
4.1.2. «S»- образная илецистопластика 135
4.1.3. «W»- образная илеоцистопластика 136
4.1.4. Ортотопическая илеоцистопластика по методу VIP 138
4.1.5 «Y» - образная илеоцистопластика 139
4.2. Замещение мочевого пузыря сегментом желудка 142
4.2.2. Модификации желудочного неоцистиса 145
4.3. Ортотопическая цистопластика участком сигмовидной кишки 159
4.4. Анастомоз неоцистиса с уретрой 162
Глава 5. Осложнения ортотопической цистопластики 168
5.1. Ранние осложнения ортотопической цистопластики 168
5.2.Профилактика и коррекция ранних послеоперационных осложнений... 178
5.3. Поздние осложнения ортотопической цистопластики 189
5.4.Профилактика и коррекция поздних послеоперационных осложнений 204
Глава 6. Морфологические изменения слизистой неоцистиса и состояние метаболизма в различные сроки после ортотопической цистопластики 209
6.1. Особенности морфологии подвздошного резервуара 210
6.2. Особенности морфологии артифициального мочевого пузыря
из сегмента желудка и сигмовидной кишки 220
6.3. Иммуногистохимическое исследование активности апоптоза и пролиферативного потенциала в тонкокишечном и желудочном артифициальном мочевом пузыре 226
6.4. Метаболические и электролитные нарушения у больных с желудочно-кишечным артифициальным мочевым пузырем 232
Глава 7. Функциональная оценка артифициального мочевого пузыря 246
7.1 .Оценка функции удержания мочи у женщин 246
7.2. Оценка функции удержания мочи у мужчин 250
7.3. Сексуальная функция у женщин при радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой 256
7.4.Эректильная функция у мужчин при радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой 262
Глава 8. Состояние уродинамики нижних мочевыводящих путей после радикальной цистэктомии с формированием артифициального мочевого пузыря 266
8.1. Оценка накопительной функции артифициального мочевого пузыря у женщин 267
8.2. Оценка функции опорожнения артифициального мочевого пузыря у женщин 292
8.3. Оценка накопительной функции артифициального мочевого пузыря у мужчин 306
8.4. Оценка функции опорожнения артифициального мочевого пузыря у мужчин 319
Заключение 334
Выводы 348
Практические рекомендации 351
Список литературы 354
- Интерстициальный цистит
- Методы обследования больных
- Нервосберегающая (простатосберегающая) радикальная цистэктомия у мужчин
- Поздние осложнения ортотопической цистопластики
Введение к работе
Актуальность проблемы. Впервые удаление мочевого пузыря было произведено немецким урологом Bardenheuer [Bardenheuer,1887] более века назад и уже тогда возник вопрос о способе отведения мочи. Операции по созданию артифициального мочевого пузыря (МП) стали разрабатываться значительно позже. Первая удачная ортотопическая цистопластика сегментом подвздошной кишки была произведена французским хирургом Couvelaire в 1951 году. Последующий опыт оказался не таким успешным. Только в 1979 году Camey М. и LeDuc А. произвели удачную операцию формирования ортотопического МП из сегмента подвздошной кишки. В клиническую практику операции по замещению МП у мужчин стали внедряться приблизительно с 1985-1986 гг , а у женщин – с середины 90-х годов. В течение всего этого времени усилия были направлены на достижение наилучших функциональных результатов, сохранение произвольного мочеиспускания, удержания мочи и половой функции, обеспечение пациентам хорошей социально-психологической адаптации.
Решение данных задач особенно актуально в связи с тем, что в последние годы все чаще возникает вопрос об удалении МП. Это обусловлено увеличением заболеваемости раком мочевого пузыря (РМП) не только в России, но и за рубежом [Аполихин О.И. и соавт., 2008; Чиссов В.И. и соавт., 2010; Kirkali Z. et al., 2005; Evans C.P. et al., 2007; Gschwend J.E. et al., 2010]. Расширились показания для выполнения радикальной цистэктомии (РЦ) при поверхностных опухолях МП [Malavaud B. et al.,2004; Huang G.J. et al., 2009], а также у пациентов с органической неонкологической патологией, приводящей к необратимой утрате резервуарно-эвакуаторной функции МП [Rossberger J. et al., 2007; Barbalias G.A. et al., 2010; Gupta N.P.et al., 2008].
В настоящий момент создание артифициального МП является «золотым стандартом» надпузырной деривации мочи. Чаще всего с этой целью используется подвздошная кишка. Предложено множество методов илеоцистопластики [Studer U.E. et al., 1985; Hautmann R.E. et al., 1988; Pagano F. et al.,1990], однако до сих пор не определен идеальный вид резервуара, который соответствовал бы нормальному МП. Центров, располагающих достаточным числом таких пациентов с большой продолжительностью динамического наблюдения в мире не так много. Гастроцистопластика же вообще выполняется в единичных клиниках. [Lin D.W., Mitchell E. et al., 2000; Hauri D., 1996; Комяков Б.К. и соавт., 2005].
За время, прошедшее с момента начала выполнения операций по формированию артифициального МП, удалось существенно улучшить результаты лечения. Летальность значительно уменьшилась – с 20% до 2-4% [Gschwend J.E. et al.,2010]. Тем не менее, вероятность развития послеоперационных осложнений после этого вмешательства, особенно у пациентов более пожилого возраста все еще существенна [Froehner M. et al., 2009; Liedberg F. et al., 2010; Kassouf W. et al., 2010]. В связи с этим становится особенно важно вовремя диагностировать ранние и поздние осложнения цистопластики, в том числе и такие редкие, как разрыв неоцистиса, формирование резервуарно-кожных и резервуарно-влагалищных свищей. Профилактика, своевременное выявление и эффективная коррекция являются важными условиями реабилитации таких больных.
РЦ, как любое большое по объему оперативное вмешательство, неизбежно вызывает анатомо-функциональные изменения в мочеполовой и пищеварительной системах. После операции могут возникать нарушения сексуальной функции, расстройства мочеиспускания. Для оптимальной реабилитация больных с достижением их хорошего качества жизни важны нормальная функция удержания мочи, произвольное мочеиспускание и способность к половой жизни. Это особенно актуально у молодых, сексуально активных пациентов. Поэтому при наличии четких показаний, возможно выполнение нервосберегающей РЦ как у мужчин,так и у женщин. В то же время необходимо разработать малотравматичную методику нервосберегающей РЦ, которая бы позволила добиться улучшения функциональных результатов без онкологического компромисса.
По мере накопления опыта операций по созданию артифициального МП, закономерно возникал интерес к характеру морфологических изменений его стенки при постоянном контакте ее с мочой [Gatti R., Ferreti S. et al., 1998; Немытин Ю.В. и соавт., 2004; Orlandi G. et al., 2002; Di Tonno et al, 2002]. Следует подчеркнуть, что особенности морфологии слизистой различных желудочно-кишечных сегментов в составе неоцистиса требуют изучения. Это обусловлено небольшим количеством работ по исследованию строения стенки ортотопического резервуара, особенно в отдаленном периоде. Так как гастропластика выполняется в единичных урологических клиниках мира, а в России только в нашей клинике, особенности желудочного резервуара и его адаптация к воздействию мочи вообще мало исследованы. Очень мало сведений, которые указывают на характер зависимости метаболических нарушений от морфологической перестройки стенки искусственного МП.
Ортотопическая цистопластика у женщин выполняется немногим более 15 лет, поэтому число наблюдений достаточно ограничено [Ali-El Dein B. et al, 2008; Carrion R. et al., 2004; Nesrallah L.J. et al., 2007]. В связи с этим требуется подробно исследовать причины и факторы риска развития после данной операции у женщин хронической задержки мочеиспускания, недержания мочи, формирования резервуарно-влагалищного свища и других специфических осложнений.
Наконец, следует подробно изучить уродинамические характеристики резервуарно-эвакуаторной функции артифициального МП у пациентов мужского и женского пола и определить наиболее оптимальный тип искусственного неоцистиса. Таким образом, все вышеперечисленное и обуславливает актуальность нашего исследования.
Цель исследования:
Улучшить результаты ортотопической цистопластики с достижением оптимальных функциональных характеристик артифициального мочевого пузыря и повышения качества жизни таких пациентов.
Задачи:
1. Разработать новые способы формирования артифициального мочевого пузыря из сегментов желудка и подвздошной кишки;
2. Внедрить новый метод радикальной цистэктомии и определить оптимальный вид ортотопической цистопластики у женщин, который обеспечивает наилучшее качество жизни и полную социальную адаптацию;
3. Изучить частоту развития и особенности течения ранних и поздних осложнений у пациентов после различных способов цистопластики, определить методы их эффективной профилактики и коррекции;
4. Определить характер морфологических изменений стенки неоцистиса из сегментов тонкой, толстой кишки и желудка в раннем и позднем послеоперационном периоде;
5. Изучить иммуногистохимические особенности артифициального мочевого пузыря из различных сегментов желудочно-кишечного тракта;
6. Выяснить зависимость развития метаболических нарушений после различных видов цистопластики от характера морфологических изменений стенки неоцистиса;
7. Исследовать функциональное состояние нижних мочевыводящих путей перед выполнением ортотопического замещения мочевого пузыря, оценить их возможное влияние на развитие микционных нарушений мочеиспускания после вмешательства;
8. Изучить преимущества нервосберегающего способа радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой в аспектах функционирования нижних мочевыводящих путей, удержания мочи и сексуальной функции;
9. Исследовать показатели уродинамики артифициального неоцистиса, сравнить его накопительную и эвакуаторную функцию в зависимости от использованного сегмента желудочно-кишечного тракта и определить оптимальный метод цистопластики;
10. Установить частоту и причины нарушения опорожнения и недержания мочи в различных видах неоцистиса.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале изучены ранние и поздние осложнения после формирования артифициального МП у мужчин и женщин, разработан комплекс мероприятий по их предупреждению и коррекции; изучена особенность морфологии артифициального МП из различных сегментов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в различные сроки после операции, установлена связь между морфологическими и метаболическими изменениями; изучены функциональные результаты ортотопической цистопластики у мужчин и женщин, определены особенности уродинамики нижних мочевыводящих путей (НМП) и выделен наиболее оптимальный неоцистис с точки зрения резервуарно-эвакуаторной, метаболической функции.
Разработаны новые способы ортотопической гастроцистопластики (ГЦП) с использованием сферической конфигурации желудочного лоскута ( «Способ хирургического лечения рака мочевого пузыря» - №2204951 от 27.03.2003 г.), новый метод нервосберегающей РЦ у женщин ( «Способ хирургического лечения рака мочевого пузыря у женщин» - № 2332933 от 19.02.2007.).
Практическая значимость.
Разработан и внедрен новый метод нервосберегающей РЦ у женщин, позволяющий минимизировать травму периуретральных тканей во время выполнения удаления мочевого пузыря, сократить время операции, снизить риск развития нарушения мочеиспускания. Также предложен новый способ формирования артифициального МП сферической формы из сегмента желудка, что позволяет увеличить объем неоцистиса, улучшить показатели удержания мочи.
Изучены ранние и поздние осложнения ортотопической цистопластики, разработаны и внедрены способы их профилактики и эффективной коррекции. Выявлена связь морфологических изменений слизистой неоцистиса и метаболическими нарушениями.
Внедрен в клиническую практику комплекс уродинамических методов исследования НМП, позволяющий выявлять исходные функциональные особенности, проводить динамический мониторинг после вмешательства.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Радикальная цистэктомия с сохранением апикальной части предстательной железы и формированием артифициального мочевого пузыря позволяет улучшить качество жизни мужчин и социально-психологическую адаптацию;
2. Сохранение внутренних гениталий при радикальной цистэктомии у женщин с неонкологической органической патологией мочевого пузыря позволяет сохранить, а в некоторых случаях улучшить сексуально-половую функцию;
3. Нервосберегающая методика радикальной цистэктомии позволяет сохранить иннервацию оставшейся части уретры, что оказывает влияние на состояние уретральной уродинамики, удержание мочи и опорожнение артифициального неоцистиса;
4. Вследствие радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой неизменно наблюдаются сердечно-сосудистые, общехирургические и специфические. Улучшение результатов лечения является следствием профилактики и своевременной коррекции возникающих в ближайшем и отдаленном периоде осложнений;
5. При контакте с мочой желудочно-кишечного сегмента в составе артифициального мочевого пузыря неизбежно в слизистой возникают адаптационные процессы, наиболее выраженные в подвздошном неоцистисе. Изменения затрагивают также процессы пролиферации;
6. Связь метаболических нарушений с изменением морфологии слизистой наиболее выражена в подвздошном артифициальном мочевом пузыре и определяется длительностью послеоперационного периода;
7. Наиболее значительное улучшение основных параметров уродинамики артифициального неоцистиса у мужчин и женщин происходит в течение первого года после операции;
8. Уродинамические методы исследования позволяют выявить исходные нарушения функции нижних мочевыводящих путей, а также осуществлять оценку функционирования артифициального мочевого пузыря после операции, выявлять причины нарушений мочеиспускания;
9. При замещении мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки по методу Studer обеспечиваются оптимальные условия для функционирования нижних мочевыводящих путей;
10. Разработка нового способа формирования артифициального неоцистиса из сегмента желудка позволяет улучшить уродинамические показатели и функцию удержания мочи у больных, которым противопоказана илеоцистопластика;
11. Нарушение функционирования артифициального мочевого пузыря является сложным процессом, который зависит от ряда факторов, и играет важную роль в развитии специфических осложнений неоцистиса.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологов им С.П. Федорова (СПб.,. 2004, 2005, 2008,); III и IV Международном конгрессе по реконструктивной урологии (Гамбург, 2003, 2006); на V Российской школе урологов по оперативной и эндоскопической урологии в Москве 8-10 декабря 2004; XIII международной и межрегиональной научно-практической конференции урологов и Республиканской Ассоциации «Рациональное использование антибиотиков» «Инфекции в урологии» (Харьков, 2005); VI Международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» (Нижний Новгород, 2005); Научно-практической конференции «Современные проблемы урогинекологии» (СПб., 2005); Второй всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2005); Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (СПб., 2005); научно-практической конференции «Современные проблемы урогинекологии» (СПб, 2005); 3-й международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (СПб, 2006); XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии» (Харьков, 2006); Пленуме Правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006); V региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (Томск, 2006); V научно-практической конференции Городской многопрофильной больницы № 2 (СПб, 2006); I Конгрессе российского общества онкоурологов (Москва, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» (СПб, 2006); IV международной научно-практической конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (СПб, 2007); III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Уфа, 2007); X всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (СПб, 2007); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб, 2007); научной конференции «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (СПб, 2007); научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии» (СПб, 2007); X международном конгрессе MAKMAX/ESCMID по антимикробной терапии (Москва, 2008); I-й съезде Белорусской ассоциации урологов (Минск, 2008); IX Всероссийской научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2009); 4-й Северо-восточной конфренции Европейской ассоциации урологов (Рига, 2010); заседании проблемно-экспертного совета Санкт-петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб, 2011).
Внедрение в практику результатов исследования.
Разработанные в диссертации тактические и технические решения ортотопической цистопластики, внедрены в практическую деятельность урологических отделений городской многопрофильной больницы № 2 (СПб, Учебный пер., 5), ЦМСЧ №122 (СПб, пр. Культуры, 4), Городского клинического онкологического диспансера (СПб, пр.Ветеранов, 56), клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (СПб, Пискаревский пр., 47), клиники фтизиоурологии НИИ Фтизиопульмонологии (СПб, Лиговский пр., 2-4), клиники урологии СПб МАПО (СПб, ул.Кирочная, 41).
Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедрах урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова, Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и курсе урологии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 90 научных работ, в том числе 12 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ и получены 3 патента на изобретение.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 387 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 77 таблицами и 102 рисунками. Библиографический указатель включает 356 источников, из них 43 отечественных и 313 иностранных.
Интерстициальный цистит
ИЦ это синдром, характеризующийся болью в области мочевого пузыря, которая сопровождается ургентными позывами, учащением мочеиспускания в дневное и ночное время при отсутствии признаков инфекции мочевыводящих путей [51]. Впервые ИЦ был описан Skene в 1887 году. Типичной цистоскопической картиной у 10-50%) больных ИЦ является т.н. «язва Гуннера». Guy L. Hunner первый дал подробную характеристику этому поражению [185]. Женшины превалируют с соотношением 10 к 1.
Частота выявления,ИЦ в Европе в конце прошлого века составляла от 8 до 16 пациенток на 100 000 населения [114,339]. Работы ученых, из США, однако, уверены, что эти цифры занижены и на самом деле ИЦ может поражать до 0;5% всего взрослого населения. Приводятся цифры о 50-60 больных ИЦ на 100 000. Анализ распространенности ИЦ в. Финляндии указывают на частоту 239 пациенток на 100 000 [215], и до 464 на 100 000 в Австрии [331]. Таким образом можно сделать вывод том, что заболевание встречается гораздо чаще, чем предполагалось ранее.
Существует множество теорий патогенеза ИЦ, из чего можно сделать вывод, что до конца причины возникновения этой патологии не выяснены. Рассматривается роль определенной инфекции (например Borrelia bugdorferi), воспалительной реакции с развитием панцистита и периневральных воспалительных инфильтратов, активация тучных клеток, нарушение проницаемости уротелия и дефект слоя гликозаминогликанов, аутоиммунных механизмов, токсического воздействия эндо- и экзогенных веществ, гипоксии и др. [51,126,221,270,337,339].
ИЦ встречается в двух формах - классической (язвенной) и неязвенной. Относительная частота классической и не язвенной форм еще не выяснена. По некоторым данным, классический ИЦ поражает приблизительно половину всех больных [271]. Классический ИЦ это деструктивное воспаление, которое у ряда больных приводит к необратимым изменениям мочевого пузыря в виде рубцового сморщивания и формирования микроцистиса и нарушению оттока мочи из верхних мочевыводящих путей. Характерно наличие выраженного болевого синдрома и дизурии [349].
Оперативное лечение при ИЦ - последняя опция, которая применяется при неэффективности заболевания к другим методам [25,65,83,101,197,220,255,288,338]. К счастью, эта группа больных с явлениями рубцово сморщенного мочевого пузыря малой емкости и низкой растяжимости, насчитывает около 10 % [177,220, 255,331,337,338].
Консервативными способами вернуть первоначальный объем мочевого пузыря, восстановить его растяжимость и» избавить пациента от болевого синдрома в таких случаях не представляется возможным. Единственным вариантом коррекции1 является максимальное удаление пораженной ткани мочевого пузыря и замещение удаленного участка сегментом кишки. Желудок для замещения МП при ИЦ использовать нецелесообразно, так как кислая среда может способствовать персистенции болевого синдрома [59,62,83].
Дискутабельным является выбор линии резекции мочевого пузыря. Основными вариантами цистэктомии при ИЦ является супратригональная, кода сохраняется треугольник Льето вместе с устьями мочеточников, и субтригональная, кода область треугольника удаляется вместе с пораженной тканью МП. Есть еще вариант радикальной цистэктомии с резекцией части уретры.
Положительным аспектом супратригональной цистэктомии является сохранение интактными устья мочеточников, при этом сохраняется естественный антирефлюксный механизм. Кроме того, это. позволяет избежать ряда осложнений, связанных с имплантацией мочеточников. Линия резекции ткани МП проходит на уровне 1 см от края треугольника Льето. Кроме того, сохраняется треугольник Льето вместе с его сенсорной и моторной функцией [59,338,269]. С другой стороны, пораженную ткань мочевого пузыря следует удалять полностью. Сохранение пораженного треугольника Льето может быть ответственно за персистирование симптомов или появление их de novo [197,219,284].
Основной задачей хирурического лечения ИЦ при субтригональной ЦЭ является увеличение объема мочевого пузыря и устранение болевого синдрома. Даже если после цистопластики пациентам приходится прибегать к периодичскои скамокатетеризации, не следует считать это неудачей [219,271]. Туберкулез мочевого пузыря это результат имплантации в уротелий туберкулезных бактерий, которые часто вызывают очаговый цистит. Инфекция начинается вблизи устьев мочеточников и затем распределяется в подслизистых лимфатических путях в различные области мочевого пузыря, преимущественно в зону верхушки. Туберкулез это инфекция, которая вызывает грануляционное воспаление, казеозный некроз и в исходе - фиброз. Если инфекция в мочевом пузыре не распознается вовремя и длится более 1 года, имеется опасность контрактуры мочевого пузыря. Треугольник Льето и шейка мочевого пузыря как правило остается относительно нормальными, тогда как верхушка МП значительно сморщивается [156,222].
При уменьшении объема МП для сохранения функции ВМП наиболее оправдано выполнение реконструктивных операций. При развитии микроцистиса наблюдаются значительное учащение мочеиспускания, болевой синдром, ургентность, дизурия; максимальная емкость мочевого пузыря у таких больных обычно менее 100 мл [156].
Аугмен гационная цистопластика рассматривается как метод лечения микроцистиса, при значительно сморщенном МП с выраженными болевым синдромом она может не принести желаемых результатов. Кроме того, при анастомозировании сегмента кишки с тканью мочевого пузыря, пораженной Рубцовым процессом, имеется повышенный риск формирования стриктуры в месте анастомоза и образования дивертикулов. Поэтому альтернативным методом является цистэктомия с замещением МП [171]. Он удаляется полностью, при этом устраняется риск персистировании симптомов. У пациентов с почечной недостаточностью есть альтернатива использования сегмента желудка.
Методы обследования больных
Как показывают работы различных авторов, задачи, которые ставятся при создании артифициального мочевого пузыря — произвольное мочеиспускание через уретру, накопление мочи при низком внутрирезервуарном давлении, сохранение ВМП, адекватная функция удержания мочи [44,45,55,72,80,81,91,161,167]- достигаются с хорошими функциональными результатами [2,23,33,164,169,225,232,239,313,324-326]. Однако у каждого способа цистопластики есть свои преимущества и недостатки и до сих пор не найдено идеального метода формирования неоцистиса. Необходимо отметить, что ряд авторов поддерживают точку зрения о том, что если после ортотопического замещения мочевого пузыря опорожнение артифициального МП происходит при помощи периодической стерильной катетеризации, это не следует считать неудачным исходом операции [161,324].
Ранее существовало мнение, что пациенты с артифициальным МП испытывают такое же чувство наполнения мочевого пузыряи и позыва на мочеиспускание, как до РЦ с цистопластикой. Оно базировалось на гипотезе Gil-Vernet S. et al. [147] о том, что растяжение неоцистиса стимулирует возбуждение его афферентных волокон и афферентных нервов прилежащей брюшины. Однако, эти волокна не контактируют с нервными центрами мочеиспускания, и поэтому чувство наполнения артифициального МП не может субъективно восприниматься пациентом. Исключением является сигмовидная кишка, так как ее иннервация происходит из тех же сакральных сегментов, что и иннервация мочевого пузыря. Чувство наполения у больного с ортотопическим неоцистисом трансформируется в ощущение дискомфорта и давления в надлобковой области. Как показывают результаты некоторых исследований [200], приблизительно у трети больных возникает чувство дискомфорта в надлобковой области при переполнении резервуара. Чувство позыва, свойственное до операции, пациенты не ощущают [289,290]. Лишь в тот момент, когда резервуар переполняется мочой и несколько ее капель пересекают зону резервуарно-уретрального анастомоза и попадают в мембранозную часть мочеиспускательного канала, пациенты ощущают новое чувство позыва на мочеиспускание, которое появляется в промежности или у основания полового члена. Хотя это новое ощущение позыва имеет ургентный характер, оно может подавляться произвольным сокращением наружного уретрального сфинктера и тазовых мышц до того момента, пока не будет адекватных условий для мочеиспускания [183].
Прохождение мочи через мочеиспускательный канал вызывает рефлекторное расслабление наружного уретрального сфинктера. Этот рефлекс имеет афферентный и эфферентный компонент в составе срамного нерва и центром в сакральной части спинного мозга. Koraitim М.М. et al. [200] показали, что данный рефлекс сохраняется после РЦ, так как его компоненты во время операции не повреждаются. С другой стороны, Hugonnet C.L. et al. [183,184] и Studer U.E. et al. [325] считают, что после РЦ нарушается рефлекс повышения тонуса сфинктера или произвольного его сокращения в ответ на сознательное или бессознательное ощущение попадания мочи в мембранозную часть уретры, что, в свою очередь, может быть одним из факторов недержания мочи. Было также установлено, что чувствительность уретры после цистпростатэктомии снижается [183].
У пациентов с артифициальным МП отсутствует чувство его наполнения, а позыв к мочеиспусканию появляется при переполнении резервуара, что впоследствии приводит к постепенному растяжению резервуара и увеличению его первоначальной емкости. Таким больным необходимо мочиться каждые 3-4 часа днем и 2 раза ночью во избежание перерастяжения резервуара. Переполнение неоцистиса несет в себе опасность его разрыва или нарушения уродинамики ВМП [164].
Мочеиспускание при артифициальном МП резервуаре осуществляется в основном за счет расслабления мышц тазового дна, а также напряжения мышц брюшного пресса [36,161,200,325,332]. При этом вклад абдоминального напряжения в процесс мочеиспускания зависит от типа использованного для формирования неоцистиса кишечного сегмента. Участие абдоминального компонента при илеоцистопластике самое высокое, а при сигмоцистопластике - минимальное. Т.е. опорожнение подвздошного неоцистиса происходит в основном за счет абдоминального натуживания, а сигмовидного - за счет собственного сокращения стенки резервуара. Это объясняется отличиями иннервации различных отделов ЖКТ, толщиной-их мышечного слоя.
Парасимпатическая иннервация кишечника, которая регулирует его моторную активность, делится на краниальную и сакральную части. Краниальные парасимпатические нервы идут в составе блуждающего нерва и обеспечивают обильную иннервацию пищевода, желудка, проксимальной половины толстой кишки, и незначительную иннервацию тонкой кишки. Сакральные парасимпатические нервы берут начало в сакральных сегментах S2-S4 спинного мозга и далее следуют через тазовые нервы к дистальной половине толстой кишки с более массивным снабжением сигмовидного и ректального отделов. Поэтому причина относительно слабого сокращения стенки подвздошной кишки -заключается в наличии тонкого мышечного слоя и менее выраженной парасимпатической иннервации.
Как уже было сказано, основными показателями адекватного функционирования артифициального МП являются способность удерживать мочу (континенция) и возможность его произвольного опорожнения с минимальным количеством остаточной мочи. Континенция- у пациентов с ортотопическим неоцистисом подразделяется на дневную и ночную и оценивается большинством авторов по классификации, предложенной McGuire [235,236].
Дневная континенция является полной, если пациент удерживает мочу в течение дня и ему не требуется применения прокладок для того, чтобы оставаться сухим. При недержании мочи оценивается ее степень (таблица 10). Ночная континенция является полной, если пациент в ночное время удерживает мочу и ему не требуется применения прокладок для того, чтобы оставаться сухим; также пациент пробуждается не более 1 раза за ночь для опорожнения артифициального МП.
Нервосберегающая (простатосберегающая) радикальная цистэктомия у мужчин
Всем наблюдаемым нами больным были выполнены клинико-лабораторные, радионуклеидные, рентгенологические, ультразвуковые, инструментальные, эндоскопические, уродинамические, морфологические и иммуногистохимические методы исследования.
Клинические данные включали тщательно собранный анамнез с выяснением длительности течения заболевания, обращалось внимание на различие между календарным и физиологическим возрастом больного, подробно выяснялась информацию о проведенных методах консервативного и хирургического лечения. Акцент был сделан на жалобы, характеризующие функцию нижних мочевыводящих путей, особенно недержание мочи стрессового характера. Это позволило уделить особое внимание таким пациентам и выявить возможные функциональные противопоказания для ортотопического замещения- МП. Важную роль занимала оценка соматического и психологического статуса пациента, его готовность к предстоящему длительному, объемному хирургическому вмешательству и его осложнениям, готовность к возможной самокатетеризации.
Достаточно важное значение имели строение грудной клетки и вес больного, так как при гиперстенической конституции и ожирении могут возникать проблемы с низведением кишечного или желудочного трансплантата в малый таз для создания анастомоза с оставшейся частью уретры из-за возможной недостаточной длины питающих желудочно-кишечный сегмент сосудов. На основании показателей гемодинамики и электрокардиографии оценивалась деятельность сердечно-сосудистой системы Более половины наших пациентов страдали ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией, по поводу которых они получали терапевтическую коррекцию, направленную на регуляцию системной гемодинамики, метаболизма и энергетики миокарда.
Лабораторные методы включали определение группы крови и резус-фактора, австралийского антигена, реакции Вассермана, а также динамический контроль за показателями клинических и биохимических анализов крови, мочи, парциальных функций почек, коагулограммы. Для выявления скрытой пиурии производили подсчет форменных элементов мочи в 1 мл по методу А.З. Нечипоренко. С помощью бактериологического исследования мочи идентифицировали возбудителя мочевой инфекции и определяли его чувствительность к антибактериальным препаратам. Диагностическим титром считали 10x4 микробных колоний в 1 мл.
Всем пациентам выполняли цитологическое исследование осадка мочи на атипичные клетки с целью выявления переходно-клеточного рака. Для этого моча собиралась в чистую посуду утром в день исследования и центрифугировалась со скоростью 1500 оборотов в минуту в течение 10 мин. Надосадочная жидкость сливалась, а из осадка готовились тонкие препараты, которые фиксировались по методу Май-Грюнвальда в течение 1-ой минуты и окрашивались по Романовскому-Гимзе.. Далее производилась обзорная световая микроскопия полученных препаратов при увеличении 8 или 10, а затем - иммерсионная микроскопия с увеличением 90 или 100.Специфичность этого исследования достигает 90% при раке in situ. Чувствительность напрямую зависит от степени дифференцировки рака и колеблется от 27% при низкой градации до 77% при высокой. Выраженная гематурия и высокая степень бактериурии могут стать причиной как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов, поэтому цитологическое исследование мочи не должно исключать эндоскопию и биопсию у пациентов с подозрением на рак верхних и нижних мочевых путей.
Изучение функционального состояния почек производили на основании комплекса исследований, включающего определение концентрационной способности почек по пробе С.С. Зимницкого, величины клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции воды по пробе Реберга - Тареева, уровня креатинина (метод Поппера) и мочевины (метод с диоцетилмонооксидом) сыворотки крови, осмолярности крови и мочи, клиренса осмотически активных веществ, а также на основании комплексного исследования осморегулирующей функции почек и данных радионуклидных исследований. Электролиты плазмы крови и КОС определяли ион-селективным методом. Уровень гастрииа- 17, пепсиногена-1, гомоцистеина и витамина В-12 определяли иммуноферментным методом у 24 больных, которым замещение мочевого пузыря было произведено сегментом желудка.
Оценка функции печени основывалась на изучении белкового обмена по определению общего белка (биуретовый метод), белковой фракции (электрофорез на бумаге) и гаптоглобина (по методу Owen). Жировой обмен изучали по определению общего холестерина по методу Илька, бета-липопротеидов по методу Бурштейна и Самайя. Ферментативную функцию печени изучали по определению активности АЛТ и ACT, исследовали протромбинообразовательную функцию печени, определяли пигментный обмен путем изучения общего, прямого и непрямого билирубина по методу Бокальчука. Сиаловые кислоты определяли по методу Гесса, лактатдегидрогеназу — по методу Севи и Товарик, а уровень фибриногена сыворотки крови - по методу Р.А. Рутберга.
Поздние осложнения ортотопической цистопластики
Результаты любой операции оцениваются на основании целого ряда факторов. Одним из наиболее важных являются послеоперационные осложнения. Радикальная цистэктомия с последующей ортотопическои цистопластикой относится к разряду объемных, травматичных и длительных операций, при выполнении которых риск осложнений существенно повышается. Кроме того, данная операция выполняется в основном у пациентов старше 40-50 лет, чей сомагический статус уже может быть скомпрометирован за счет наличия сопутствующей патологии.
Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в хирургии, анестезиологии и фармакологии, более глубокие анатомические исследования полностью исключить развитие послеоперационных осложнений невозможно. Тем более важно разработать способы снижения частоты их возникновения. Для этого необходимо выяснить причины, особенности развития и протекания осложнений, сроков их появления с целью своевременной диагностики и выработки оптимальных способов коррекции.
Послеоперационные осложнения делятся на ранние и поздние. Под ранними осложнениями мы понимали те, которые развивались в период нахождения больного в стационаре. Обычно этот срок не превышал 1-1,5 месяца. Осложнения, возникающие после цистопластики, можно разделить на 3 группы: сердечно-сосудистые, общехиругические и специфические, имеющие отношение к орготопическому резервуару.
Ранние осложнения ортотопическои цистопластики В раннем послеоперационном периоде умерли 9 (3,4%) больных. Причины летальности отражены в таблице 28. Как видно из таблицы, причиной смерти пациентов в раннем послеоперационном периоде явились сердечно сосудистые осложнения - тромбоэмболия легочной артерии (1,1%)), острый инфаркт миокарда (0,4%), острая сердечно-сосудистая недостаточность (0,75%), спаечная кишечная непроходимость с эвентерациеи и перитонитом (0,75%), некроз участка кишки (0,4%). Появление данных осложнений прогнозировать заранее невозможно, можно лишь попытаться снизить риск их появления.
В таблице 29 приведены ранние осложнения, развившиеся у пациентов после выполнения радикальной цистэктоми с ортотопической цистопластикой. Они наблюдались у 80 (30,2%) больных. Наиболее часто были отмечены общехирургические (кишечная непроходимость, перитонит) и сердечно-сосудистые осложнения.
Часть осложнений была устранена консервативным путем. Это относится к осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы, большинству случаев динамической кишечной непроходимости. У 50 (18,9%) больных для устранения негативных последствий оперативного вмешательства потребовались повторные хирургические вмешательства.
Характер и частота ранних осложнений, повторных операций и их исход после ортотопическоп цистопластики (п=265) Вид осложнений Количество осложнений Повторные операции Деталь -ность абс. % абс. % Тромбоэмболия легочной артерии 3 1,1 - - 3 (1,1%) Острая сердечно-сосудистая недостаточность 3 1Д - - 2 (0,8%) Тромбоз глубоких вен нижних конечностей 3 1,1 - - Острый инфаркт миокарда 2 0,8 - - 1 (0,4%)
Острое нарушение мозгового кровообращения 2 0,8 Нарушения ритма 1 0,4 - - Динамическая кишечная непроходимость 4 1,5 - - Перитонит в результате : - спаечной кишечной непроходимости -некроза участка кишки -межкишечного абсцесса 14 5 2 5,3 1,9 0,8 135 2 4,9 1,9 0,8 2 (0,8%) 1 (0,4%)
Несостоятельность мсжкишечпого анастомоза 1 0,4 1 0,4 Несостоятельность уретро-резервуарного анастомоза 8 3,0 5 1,9 Несостоятельность мочегочнико-резервуарного анастомоза 9 3,4 8 3,0 Несостоятельность швов резервуара 4 1,5 4 1,4 Рсзервуарио- кожный свищ 3 1,1 2 0,8 Резервуарно-влагалищный свищ 2 0,8 2 0,8 Обострение хронического пиелонефрита, уросепсис 6 2,3 4 1,5 Нагноение послеоперационной раны 4 1,5 - - Флегмона передней брюшной стенки 3 1,1 3 1,1 Желудочно-кишечное кровотечение 1 0,4 1 0,4 Всего 80 30,2 50 18,9 9 (3,4%)
Кишечная непроходимость была отмечена у 18 (6,8) больных -спаечная - у 14 (5,3%), динамическая - у 4 (1,5%). У 5 (1,9%) пациентов возник некроз участка кишки, а у 2 (0,8%) - межкишечные абсцессы. Практически во всех случаях, за исключением динамической непроходимости, потребовалось повторное оперативное вмешательство в виде релапаротомии, рассечения спаек при необходимости, ревизии и санации брюшной полости, дренирования тонкой кишки зондом Эббота и дренирования брюшной полости. У больных с некрозом участка кишки была произведена резекция пораженного кишечного сегмента. Последующий илеоилеоанастомоз кроме этих 2 больных, был также выполнен у 1 (0,4%) пациента с послеоперационной несостоятельностью межкишечного анастомоза. Следует отметить, что подавляющая часть абдоминальных осложнений отмечалась в первые 3 года с начала выполнения в нашей клинике операций по ортотопическому замещению мочевого пузыря. В течение последних 2-х лет ни одного случая кишечной непроходимости или эвентерации не возникло.
Сердечно-сосудистые осложнения встречались реже абдоминальных, однако в большинстве своем были фатальны. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей, острое нарушение мозгового кровообращения и нарушения сердечного ритма отмечены соответственно у 3 (1,1%), 2 (0,8%) и 1 (0,4%) больного. Эти осложнения не привели к смерти пациентов.
Гнойно-септические осложнения наблюдались у 13 (4,9%) больных. Наиболее часто было отмечено обострение хронического пиелонефрита с развитием уросепсиса (6 больных - 2,3%), реже встречались нагноение послеоперационной раны и флегмона передней брюшной стенки -соответственно у 4 (1,5%) и 3 (1,1%) больных.
Среди специфических осложнений, связанных с самой операцией по формированию неоцистиса следует выделить несостоятельность уретро-резервуарного и мочеточнико-резервуарного анастомозов. Они наблюдались соответственно у 8 (3,0%) и 9 (3,4%) больных.
