Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Понятие страховых случаев в обязательном социальном страховании и их классификация
1.1 . Общеправовое понятие страховых случаев 13
1.2. Виды страховых случаев в обязательном социальном страховании 29
1.3.Взаимосвязь юридических фактов и страховых случаев при реализации социальных прав российских граждан 37
Глава II. Страховые случаи как часть юридических составов в отдельных видах обязательного социального страхования и их правовые последствия
2.1. Временная нетрудоспособность как страховой случай 59
2.2. Страховые случаи в сфере охраны материнства и детства 67
2.3.Страховые случаи в обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний 75
2.4. Страховые случаи в обязательном пенсионном страховании 86
2.5. Страховые случаи в обязательном медицинском страховании 100
Глава III. Экспертиза страховых случаев в системе обязательного социального страхования
3.-1. Содержание экспертизы страховых случаев и ее виды 108
3.2. Правовые вопросы, возникающие в связи с проведением экспертизы временной нетрудоспособности и оформлением ее результатов 113
3.3. Правовое регулирование медико-социальной экспертизы 125
3.4. Экспертные оценки страховых случаев в обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний 136
Заключение 147
Список нормативных актов, специальной литературы и материалов судебной практики 154
- Общеправовое понятие страховых случаев
- Виды страховых случаев в обязательном социальном страховании
- Временная нетрудоспособность как страховой случай
- Содержание экспертизы страховых случаев и ее виды
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Обязательное социальное страхование, имеющее более чем столетнюю историю существования, в постсоветский период подвергалось значительной модернизации. Если в последнее десятилетие прошлого века и в первые годы XXI века можно было говорить о поступательном движении законодательства и о переходе многих положительных норм из советских в российские нормативные правовые акты, то в последнее время появились правовые предписания, явно не способствующие укреплению социальной защиты граждан России. Обязательное социальное страхование стало отступать от своей целевой направленности на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан. И причиной этого является не только финансовое состояние внебюджетных фондов, но и довольно частое изменение законодательства. Для того, чтобы в процессе дальнейшего совершенствования правового регулирования всей системы обязательного социального страхования могли быть устранены ущемление прав застрахованных лиц, коллизии, пробелы и неточности в правовых нормах, необходим анализ правовой базы не только поступлений в страховые фонды, страхового обеспечения (такие исследования проводились ранее), но и оснований возникновения прав и обязанностей субъектов обязательного социального страхования. В первую очередь речь идет о страховых случаях, которые в качестве юридических фактов и в совокупности с другими юридическими фактами приводят в действие правоотношения в рассматриваемой сфере.
В научной литературе страховые случаи рассматривались лишь попутно с рассмотрением страхового риска. Отдельных комплексных исследований специалистов в области социального обеспечения, посвященных страховым случаям вообще и страховым случаям как юридическим фактам в системе обязательного социального страхования не было. Лишь некоторые аспекты реализации страховых рисков в виде страховых случаев были затронуты М.Ю. Федоровой и Т.К. Мироновой в работах «Теоретические проблемы правового регулирования социального страхования» и «Право социального обеспечения и современные тенденции правового регулирования отношений в сфере социальной защиты».
Объектом диссертационного исследования являются основания возникновения правоотношений в области обязательного социального страхования.
Предметом диссертационного исследования являются нормы законодательства о социальном обеспечении, в состав которого входят и нормативные правовые акты, регулирующие обеспечение застрахованных лиц.
Цели и задачи исследования. Целью работы является рассмотрение теоретических и практических проблем, связанных с реализацией прав застрахованных лиц при наступлении страховых случаев; формулирование видов страховых случаев применительно к конкретным видам обязательного социального страхования. В связи с этим основные задачи исследования сводятся к следующим: проанализировать понятие «страховой случай» на основе определений, имеющихся в законодательстве и в научной литературе; изучить конструкцию страхового случая как многоэлементного события; сравнить определения страхового случая, содержащиеся в различных нормативно-правовых актах (в том числе в гражданском законодательстве); выявить особенности страховых случаев в обязательном социальном страховании; установить взаимосвязь страховых случаев и юридических фактов в процессе реализации прав застрахованных лиц; провести классификацию страховых случаев в соответствии с классификацией юридических фактов, в качестве которых они выступают в обязательном социальном страховании; разработать предложения по приведению в соответствие понятийный аппарат, представленный в Федеральном законе «Об основах обязательного социального страхования» и в федеральных законах об отдельных видах обязательного социального страхования; исследовать правовые вопросы проведения экспертизы различных страховых случаев, определить значимость экспертизы для защиты прав получателей страхового обеспечения.
Методологическая основа исследования. Диссертация подготовлена с использованием как общих методов научного познания (законы формальной логики, анализ, синтез и т.д.), так и специально-юридических методов исследования (историко-правовой, сравнительно-правовой, метод обобщения правоприменительной практики).
Теоретическая основа диссертации. В качестве теоретической основы исследования автор использовал научные работы советских и российских ученых по теории государства и права (С.С Алексеева, Н.Г. Александрова, В.Б. Исакова, О.А. Красавчикова, С.Ф. Кечекьяна, Н.Г. Малько, А.Е. Рябова, Ю.К. Толстого, P.O. Халфиной и др.), гражданскому праву (В.Ю. Абрамова, СВ. Ермасова, Н.Б. Ермасова, Н.Н. Косаренко, И.А. Покровского, В.К. Райхера, Т.М. Рассоловой, Л.И. Рейтмана, В.И. Серебровского, СВ. Тарадонова, Ю.Б. Фогельсона, А.И. Худякова и др.), трудовому праву и праву социального обеспечения (Е.Г. Азаровой, Н.Г. Александрова, B.C. Андреева, К.С. Батыгина, Н.А. Вигдорчика, В.П. Галаганов, К.Н. Гусова, В.М. Догадова, М.Л. Захарова, М.И. Кучмы, М.В. Лушниковой, A.M. Лушникова, Е.Е. Мачульской, Т.К. Мироновой, А.В. Стремоухова, В.А. Тарасовой, Э.Г. Тучковой, М.Ю. Федоровой, В.Ш Шайхатдинова и др.), а также научные работы ученых -экономистов (Н.А Кричевского, В.Г. Павлюченко, В.Д. Ройка, СА. Хмилевской и др.).
Эмпирическую базу исследования составили: Конституция Российской Федерации, Гражданский, Трудовой, Семейный кодексы РФ, федеральные законы, акты Президента и Правительства РФ, ведомственные нормативные акты. Кроме того, использовались нормативные правовые акты советского периода, материалы правоприменительной практики, в том числе акты Конституционного и Верховного Судов РФ.
Научная новизна диссертации в первую очередь определяется тем, что она является первым комплексным исследованием, в котором автор рассматривает страховые случаи в качестве юридических фактов с позиции реализации социальных прав граждан в системе обязательного социального страхования.
Наиболее значимыми положениями, которые отражают научную новизну настоящего исследования и выносятся на защиту, являются следующие:
1. Сравнительный анализ законодательства различных отраслей права дает основание утверждать, что в обязательное социальное страхование в 2009 году перешло гражданско-правовое определение страхового случая. В этом определении акцент сделан на обязанность страховщика выплатить страховое обеспечение при наступлении страхового случая. Если в гражданском договоре
0 страховании это оправдано (в договоре важно подчеркнуть обязанность страховщика произвести выплату при наступлении определенных событий), то в обязательном социальном страховании, представляется, необходимо выделять права застрахованных лиц, которыми они вольны распорядиться по своему усмотрению, а обязанности страховщика и страхователя, корреспондирующие правам этих лиц, уже определены в законодательстве. В связи с этим предлагается следующее определение страхового случая: это свершившееся и в установленном порядке подтвержденное документами событие, с наступлением которого у застрахованного лица возникает право на обеспечение по обязательному социальному страхованию.
2. Сравнение Федерального закона от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее - Закон от 16 июля 1999 г.)1 со специальными законами об отдельных видах этого страхования 1 Собрание законодательства РФ (далее - СЗ РФ). 1999. № 29.Ст. 3686; 2003. № 1. Ст. 5; № 52. Ст. 5037; 2004. № Ш. Ст. 836; 2009. № 30. Ст.3739; 2010. № 49. Ст. 6409. показало, что существуют расхождения определений одних и тех же страховых случаев не только редакционного характера, но и по существу. Произошло это, по мнению диссертанта, во-первых, из-за излишней детализации перечня страховых случаев в Законе от 16 июля 1999 г., а во-вторых, из-за того, что не состоялось приведение «рамочного» закона (Закона от 16 июля 1999 г.) в соответствие с законами о конкретных видах обязательного социального страхования.
Кроме того выявлено, что в перечне страховых случаев (ст. 7 Закона от 16 июля 1999 г.) не значатся усыновление ребенка (детей) и продолжительная работа (специальный (профессиональный) страховой стаж определенной продолжительности) застрахованных лиц в неблагоприятных условиях труда, хотя именно с такими ключевыми юридическими фактами законодательство связывает назначение страховых пособий и трудовых пенсий.
В связи со сказанным выше автором предлагается в п. 1.1 ст. 7 Закона от 16 июля 1999 г. представить перечень страховых случаев в обобщенном виде, отнести к страховым случаям нетрудоспособность (временную и стойкую); материнство; смерть (признание безвестно отсутствующим) застрахованного лица и нетрудоспособных членов его семьи; усыновление ребенка (детей); наличие специального (профессионального) страхового стажа определенной законом продолжительности у лиц, занятых в неблагоприятных условиях труда.
3. Оценивая понятия «юридический факт» и «страховой случай», автор приходит к следующим выводам: с определением страхового случая по сути совпадает любое из имеющихся в научной литературе определение юридического факта; страховой случай всегда является юридическим фактом, но не каждый юридический факт, совпадающий по формулировке со страховым случаем, может быть квалифицирован как страховой случай; страховые случаи относятся к юридическим фактам-событиям, а по времени действия делятся на кратковременные и факты- состояния; страховые случаи в большей своей части являются правообразующими юридическими фактами и иногда - правопрекращающими, в число правоизменяющих юридических фактов страховые случаи не входят.
Вопреки мнению ряда ученых (В.Ю. Абрамова, Л.И. Клоченко) автор полагает неправильным считать сам страховой случай совокупностью юридических фактов (юридическим составом). Страховой случай вместе с другими юридическими фактами входит в сложный юридический состав, является его элементом. Право гражданина на конкретный вид страхового обеспечения, как правило, реализуется, при наличии сложного юридического состава, элементы которого, с одной стороны, определены законодательством об обязательном социальном страховании, с другой - могут варьироваться с учетом конкретной ситуации. При этом юридический факт - страховой случай, подтвержденный документально, в сложном юридическом составе будет основным (по терминологии некоторых авторов - ключевым).
Не следует относить к юридическим фактам социальные страховые риски (как это представляют М.Ю. Федорова и Д.В. Рогачев), поскольку предполагаемое и возможное событие не может быть «рычажком» (по образному выражению С.С. Алексеева), который приводит в действие механизм возникновения правоотношений. Такое возможно лишь с преобразованием (трансформацией) социального страхового риска в страховой случай, или другими словами - с наступлением страхового случая. До наступления страхового случая ни о какой реализации субъективных прав граждан не может идти и речи.
Временная нетрудоспособность как вид страхового случая соединяет в себе и медицинские, и правовые характеристики. Правы те авторы (например, Л.Н. Смирнова), которые говорят о соединении в одном понятии действительной и условной временной нетрудоспособности. Анализ развития законодательства о пособиях в течение 100 лет (с 1912 г.) дает основание утверждать, что расширение понятия «временная нетрудоспособность» шло до середины прошлого века за счет включения в основания временной нетрудоспособности тех обстоятельств, которые государство стало относить к социально-значимым; в постсоветский период в результате изменения и уточнения разновидностей временной нетрудоспособности оно несколько сузилось, что не могло не отразиться на правах российских граждан в сфере обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.
В настоящее время понятие «временная нетрудоспособность», используемое для целей обязательного социального страхования, можно определить как установленный в предусмотренном законодательством порядке и удостоверенный листком нетрудоспособности факт (событие), выражающийся в состоянии временной невозможности застрахованного лица выполнять свою трудовую функцию вследствие изменений, происшедших в состоянии его здоровья, а также по социально - значимым причинам, определенным законодательством.
7. В ст. 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Закон о медицинском страховании) страховым риском названа «необходимость осуществления расходов на оплату медицинской помощи». В этом Законе по сравнению с Законом от 16 июля 1999 г. первостепенное значение придается не оказанию медицинской помощи, а расходам на нее. Это означает, что речь идет не о социальном страховом риске, а о финансовом риске страхового характера. Страховой риск должен указывать на вероятность осуществления тех событий, которые повлекут ущемление интересов застрахованных лиц, а не расходование средств внебюджетных страховых фондов. По этой причине в ст. 3 Закона о медицинском страховании страховой риск следует определить как необходимость получения медицинской помощи и иных медицинских услуг. 2 СЗ РФ. 2010. № 49. Ст. 6422.
Страховой случай, сформулированный в общей форме в п. 1.1 ст. 7 Закона от 16 июля 1999 г., не получил своей конкретизации в Законе о медицинском страховании. Представляется необходимым в ст. 3 последнего из названных законов страховой случай определить как обращение застрахованного лица в медицинскую организацию, работающую в системе обязательного медицинского страхования, за получением медицинской помощи (при заболевании, травме), для прохождения диспансеризации или за получением медицинских услуг профилактического характера.
8. Для того, чтобы то или иное событие могло именоваться страховым случаем, необходима его оценка уполномоченными на то лицами и соответствующее документальное оформление (подтверждение). Экспертизу страхового случая предлагается определить как процедурно-процессуальную деятельность страховщика или других участников правоотношений в сфере обязательного социального страхования, направленную на установление юридического факта и (или) его оценку как страхового случая для разрешения вопроса о страховом обеспечении застрахованных лиц.
Экспертиза, которую проводит страховщик, справедливо в научной литературе охарактеризована как правоприменительная. Что же касается медицинской и медико-социальной экспертиз, широко используемых в сфере обязательного социального страхования, то они относятся к числу правоустанавливающих: именно в процессе их проведения устанавливается тот юридический факт, который на последующем этапе оценивается как страховой случай.
9. На основе анализа ошибок, допускаемых экспертами в процессе разного рода экспертиз, и арбитражной практики диссертантом сделаны следующие выводы: ошибки медицинского характера и ошибки в оформлении результатов экспертизы не должны однозначно приводить к одинаковым негативным последствиям для застрахованных лиц (например, к отказу в пособии по временной нетрудоспособности в обоих случаях); для того, чтобы уменьшить возможность установления неправильного медицинского диагноза и выдачи фиктивных листков нетрудоспособности целесообразно предоставить право территориальным органам ФСС РФ принимать участие в работе врачебной комиссии медицинской организации, если нетрудоспособность работника длиться более 30 календарных дней; в целях правильной оценки производственной травмы, как страхового случая, предоставить право представителю территориального органа ФСС РФ входить в комиссию по расследованию несчастных случаев по решению руководителя исполнительного органа ФСС РФ, когда он сочтет это целесообразным, а не только в ситуациях, указанных в ч. 2 ст. 227 Трудового кодекса Российской Федерации (далее - ТК РФ); возложить обязанность по отнесению производственных травм и профессиональных заболеваний к страховым случаям на страховщика.
На защиту также выносится новая редакция более двадцати правовых норм, содержащихся в федеральных законах.
Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в том, что в диссертации обосновывается комплекс предложений, которые могут быть использованы для качественного улучшения как нормотворческой, так и правоприменительной деятельности при совершенствовании действующего законодательства по обязательному социальному страхованию.
Выводы и предложения, сформулированные в диссертации, допустимо использовать в научной деятельности, в преподавании курса «Право социального обеспечения», для подготовки учебных пособий, методических рекомендаций.
Апробация результатов исследования. Работа выполнена и обсуждена на кафедре трудового права и права социального обеспечения Академии труда и социальных отношений.
Основные идеи, теоретические и практические предложения, изложенные в диссертации, нашли отражения в публикациях, подготовленных автором.
Аргументированные в диссертации выводы использовались автором в процессе практической деятельности в качестве доверенного лица, представляющего в судах интересы работников, обжалующих незаконные отказы в назначении страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также в процессе преподавания курса «Право социального обеспечения» в Саранском кооперативном институте АНО ВПО ЦС РФ «Российский университет кооперации».
Положения и выводы, содержащиеся в диссертации, докладывались на научно-практических конференциях: «Проблемы ответственности в современном праве» (Москва, 10 декабря 2009 г.), «Современное состояние законодательства и науки трудового права и права социального обеспечения» (Москва, 26 мая 2010 г.).
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, которые разбиты на двенадцать параграфов, заключения и библиографии.
Общеправовое понятие страховых случаев
Как справедливо замечал известный ученый В.И. Серебровский, человек в своей деятельности повсюду и всегда подвергается различным опасностям, угрожающим ему самому, его близким или его имуществу, опасностям, непредвиденным по источнику своего возникновения и неправомерным по своим последствиям. Иначе говоря, человек постоянно подвергается тому или иному риску3.
Рискованный характер общественного производства и взаимодействия общества и природы, обусловленный противоречиями общественных отношений и противоречиями между обществом и природой порождает объективную потребность в ограничении влияния рисков, необходимость предупреждения и устранения их разрушительных последствий, а также возмещения причиненного ущерба.
Наиболее эффективным способом (инструментом), с помощью которого возможно уменьшить влияние риска, является страхование. Страхование как механизм защиты от рисков призвано удовлетворить потребности в имущественной и личной материальной безопасности человека.
Страхование как экономическая категория представляет собой специфические замкнутые перераспределительные общественные отношения по поводу формирования целевых денежных (страховых) фондов (страховых резервов) за счет уплачиваемых страхователями (юридическими, физическими лицами) страховых премий (страховых взносов) страховщику и использования их для возмещения ущерба (убытков) и других страховых выплат при наступлении определенных договором или законом событий и/или их последствий (страховых случаев).
Обратимся к правовому определению понятия «страхование», содержащемуся в ст. 2 Закона от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее - Закон о страховом деле)4. В нем страхование определено как отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков. В данном определении страхование неразрывно связано с наступлением определенных событий, именуемых страховыми случаями.
Огромное разнообразие событий и их последствий, от которых проводится страхование имущественных интересов владельцев материальных, нематериальных ценностей, а также многообразие формирующихся и реализующихся страховых отношений предопределяют не только применение различных способов страховой защиты, но и наличие внушительного перечня специальных понятий и терминов, применяемых в страховании и страховом праве5. В страховании, независимо от того, является оно добровольным или обязательным, нельзя обойтись не только без такого понятия как «страховой случай», но и без понятия «страховой риск».
Как справедливо отмечает В.К. Райхер, именно страховой риск является первым существенным элементом всякого конкретного страхования. Как при самом возникновении страхования, так и в дальнейшем его течении наличие риска есть условие действительности страхования. Нет риска - нет страхования . Л.И. Рейтман определял страховые риски как термин, имеющий четыре смысловых значения: 1) вероятность нанесения ущерба от страхового случая; 2) конкретность страхового случая, то есть определенность опасности, от которой проводится страхование. В таком понимании перечень страховых рисков составляет объект страховой ответственности; 3) наличие части стоимости имущества, не охваченной страхованием и оставляемой тем самым на риск страхователя; 4) конкретность объектов страхования по их страховой оценке и степени вероятности ущерба .
Однозначность в использовании термина «страховой риск» появилась с принятием Закона о страховом деле. В п. 1 ст. 9 Закона о страховом деле он определен как предполагаемое событие, на случай наступления которого производится страхование. При этом страховым риском признается только событие, обладающее признаками вероятности и случайности его наступления. Страховой риск, как видно из данного определения, представляет собою событие, наступление которого не определено во времени и пространстве, независимое от волеизъявления сторон, опасное и создающее вследствие этого стимул для страхования.
Следует согласиться с Ю.Б. Фогельсоном , который считает, что из всех возможных вариантов определения страхового риска, данных во многих работах ученых - правоведов, определение, которое вошло в Закон о страховом деле, является наиболее разумным. С одной стороны, событие, на случай наступления которого производится страхование - это причинение вреда определенной опасностью. С другой стороны, именно событие, на случай наступления которого производится страхование, обусловливает наличие страхового интереса. Следовательно, определение страхового риска, данное в п. 1 ст. 9 статьи упомянутого Закона, вбирает в себя все возможные значения, в которых применяется термин «страховой риск», и именно в этом значении данный термин следует использовать как юридическую конструкцию. По мнению некоторых ученых - юристов, следовало бы дополнить определение страхового риска еще упоминанием о распределении вероятностей возможного вреда. Иными словами, под страховым риском следовало бы понимать событие, на случай наступления которого производится страхование с учетом распределения вероятностей возможного вреда9. На наш взгляд, с этим предложением можно согласиться, учитывая многообразие видов и форм страхования: такое дополнение расширяет концептуальные основы в понимании такого основополагающего понятия страхового права как «страховой риск».
Реализованный страховой риск именуется страховым случаем. Он считается сердцевиной страхования, поскольку именно с его наличием специалисты связывают обязанность страховщика произвести страховые выплаты10.
A.M. Лушников и М.В. Лушникова отмечают, что развитие и становление социального страхования в России происходило не только благодаря первым исследованиям в данной сфере юристов - цивилистов, но и экономистов, инженеров, врачей. Ими были сформулированы большинство проблем социального страхования, в число которых попали понятия социального риска и страхового случая как основания социального страхования".
Виды страховых случаев в обязательном социальном страховании
До недавнего времени, а именно до вступления в силу Закона от 24 июля 2009 г. № 213, ст. 7 Закона от 16 июля 1999 г., именуемая «Виды социальных рисков. Страховые случаи», содержала только перечень социальных страховых рисков. В их число в соответствии с п. 1 упомянутой статьи были включены: необходимость получения медицинской помощи; временная нетрудоспособность; трудовое увечье и профессиональное заболевание; материнство; инвалидность; наступление старости; потеря кормильца; признание безработным; смерть застрахованного лица или нетрудоспособных членов его семьи, находящихся на его иждивении.
Видимо, при формулировании такого закрытого перечня видов страховых рисков законодатель исходил из того, что вид риска должен объяснять причины наступления (реализации) социального страхового риска, под которым понималось предполагаемое событие, влекущее изменение материального и (или) социального положения застрахованных граждан. Законодатель не уточнял, о каком именно изменении материального и социального положения идет речь в определении социального страхового риска. Так, М. Ю. Федорова и В.П. Галаганов связывали изменение материального положения прежде всего с утратой или уменьшением заработка или иного трудового дохода, а также с риском несения повышенных расходов на лечение и социальные услуги, которые выступают объектом социального страхования .
Применительно к страховым случаям в п. 2 данной статьи было сказано лишь следующее: при наступлении одновременно нескольких страховых случаев порядок выплаты страхового обеспечения по каждому страховому случаю определяется в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.
Такое содержание ст. 7 Закона от 16 июля 1999 г., давало основание считать, что законодатель отождествлял формулировки видов страховых рисков и страховых случаев, видя разницу лишь в том, что в качестве рисков названные в статье события предполагаются, а в качестве страховых случаев -реал изовываются.
Уже приходилось писать ранее , что формулировки страховых случаев не должны совпадать с определениями страховых рисков. Они призваны объяснять причины реализации страховых рисков, которые признаются государством уважительными. Например, утрата заработка может последовать после достижения человеком пенсионного возраста, в связи с увольнением с работы, при временной нетрудоспособности и в других случаях. Перечисляя их в своих законодательных актах, государство показывает, когда оно считает возможным осуществлять социальную поддержку лиц, которые остались без заработка или на которых легло бремя серьезных дополнительных расходов. Так, в ст. 8 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации» (далее Закон о пенсионном страховании) страховым риском признается утрата лицом заработка (выплат, вознаграждений в пользу лица) в связи с наступлением страхового случая. К таковому отнесены достижение пенсионного возраста, наступление инвалидности, потеря кормильца.
Данное определение страхового риска и другие определения, содержащиеся в федеральных законах, относящихся к разным видам обязательного социального страхования, делали очевидной необходимость уточнения ст. 7 Закона от 16 июля 1999 г. После внесения изменений в данную правовую норму Законом от 24 июля 2009 г. № 213 законодателем не только были иначе определены такие базовые понятия в системе обязательного социального страхования как «социальный страховой риск», «страховой случай», но и разделены виды страховых рисков и страховых случаев.
Сущностные особенности социального риска в обязательном социальном страховании отражены сегодня не в его понятии, а в формулировании страховых рисков, которые в п. 1 ст. 7 Закона от 16 июля 1999 г. теперь представлены так: 1) необходимость получения медицинской помощи; 2) утрата застрахованным лицом заработка (выплат, вознаграждений в пользу застрахованного лица) или другого дохода в связи с наступлением страхового случая; 3) дополнительные расходы застрахованного или членов его семьи в связи с наступлением страхового случая. В соответствии со ст. 7 упомянутого закона перечень видов страховых рисков является закрытым, а перечень видов страховых случаев не является исчерпывающим. На наш взгляд, смысл закрытого перечня страховых рисков можно объяснить тем обстоятельством, что в этот перечень (по замыслу законодателя) не должны попадать другие социальные риски, которые имели бы отношение к системе обязательного социального страхования. Например, в некоторых научных исследованиях39 опасность финансовой несостоятельности работодателя при отсутствии его вины предлагается обозначить как вид социального страхового риска и включить его в Закон от 16 июля 1999 г.
Применительно к первому из названных видов страховых рисков хотелось бы заметить следующее. Закон от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» не содержал определения страхового риска в данном виде обязательного социального страхования. В печати отмечалось, что точная формулировка страхового риска в обязательном медицинском страховании (ОМС) даст возможность и последующей точной формулировки страхового случая в ОМС, определенное понятие которого на законодательном уровне отсутствовало, а содержалось лишь в отдельных публикациях41.
Закон о медицинском страховании в ст. 3 определяет страховой риск как предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.
В данном определении акцент сместился на финансовую составляющую, что не совпадает с определением страхового риска, представленном в «рамочном» Законе от 16 июля 1999 г., которое на наш взгляд, точнее и в большей степени отражает сущностные особенности риска социального характера. Об этом речь пойдет ниже42.
Статья 7 Закона от 16 июля 1999 г. (п. 1.1) в действующей редакции к страховым случаям относит: достижение пенсионного возраста, наступление инвалидности, потеря кормильца, заболевание, травма, несчастный случай на производстве или профессиональное заболевание, беременность и роды, рождение ребенка (детей), уход за ребенком в возрасте до полутора лет и другие случаи, установленные федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.
Одобрительно следует отнестись к тому, что теперь формулировки страховых рисков не совпадают с формулировками страховых случаев. Перечень страховых случаев дает понять, какие причины реализации социальных страховых рисков государство признает уважительными. На наш взгляд, трактовка понятия «страховой случай - реализованный страховой риск» не соответствует действительности применительно к новой редакции ст. 7 Закона от 16 июля 1999 г., с появлением которой произошло отделение видов страховых рисков от видов страховых случаев и сокращение страховых рисков до трех. В настоящее время есть смысл говорить о том, что каждый страховой риск становиться реальностью при наступлении одного или нескольких страховых случаев. Иными словами, можно сказать, что наступление обстоятельства, определенного в качестве страхового риска происходит через страховые случаи.
Временная нетрудоспособность как страховой случай
Правовые категории «трудоспособность» и «нетрудоспособность» используются во многих отраслях права. Сфера их применения отнюдь не ограничена отраслями, в рамках которых регулируются отношения, связанные с трудом. Кроме трудового права и права социального обеспечения понятием «нетрудоспособность» оперируют нормативные правовые акты, относящиеся к гражданскому, административному, уголовному, семейному праву.
Наибольшее значение правовая категория «нетрудоспособность» имеет в процессе применения трудового и социального законодательства, являясь юридически значимым понятием для возникновения и прекращения у гражданина трудовых прав и прав в сфере социального обеспечения.
Об ее роли при реализации прав гражданина, работающего по трудовому договору, можно судить по ст. 83 (ч. 5), 178 (ч. 3), 183, 184 ТК РФ.
В праве социального обеспечения нетрудоспособность влечет юридические последствия, будучи, в частности, основанием предоставления материальных выплат, а также услуг значительному количеству граждан.
В тоже время в действующем законодательстве нет легальных определений данных понятий, не сложился пока и системный научный подход к их раскрытию. Возможно говорить лишь о косвенном содержании понятий применительно к различного рода правоотношениям.
В Словаре русского языка дается одинаковое этимологическое значение для прилагательного «нетрудоспособный» и существительного «нетрудоспособность» - «лишившийся, лишенный возможности трудиться» .
В литературе по праву социального обеспечения советского периода К.С. Батыгиным было сказано следующее: трудоспособность, как индивидуальное качество, проявляется тогда, когда совокупность физических и духовных возможностей человека дает ему возможность производить какие-либо потребительские стоимости, выполнять определенного объема и качества
профессиональную работу . Нетрудоспособность в самом общем виде понимается как антитеза трудоспособности.
Обратимся к законодательству. В пенсионном обеспечении содержание понятия «нетрудоспособность» можно вывести из перечня тех граждан, которым назначаются пенсии по случаю потери кормильца. Их перечень дан в ст. 9 Закона о трудовых пенсиях и ст. 2 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации» (далее - Закон о государственном пенсионном обеспечении) .
Анализ этих статей, а также и ст. 7.1, 8, 10 и 11 Закона о государственных пенсиях дает основание утверждать: понятие нетрудоспособности при назначении пенсии по случаю потери кормильца оказалось шире, чем при назначении других пенсий, поскольку к нетрудоспособным в первом случае отнесены не только лица моложе 18 лет и достигшие пенсионного возраста, но и граждане в возрасте до 23 лет, если они учатся на очных отделениях учебных заведений. Учащихся, конечно, не следует исключать из числа получателей пенсии по случаю потери кормильца, но относить их к нетрудоспособным членам семьи умершего нет оснований. В связи с этим соответствующие статьи пенсионных законов требуют редакционной правки.
Для целей наследования разъяснение по поводу понятия «нетрудоспособные граждане» находим в постановлении Пленума Верховного Суда СССР от 1 июля 1996 г. № 6 «О судебной практике по делам о наследовании»85. К ним отнесены женщины, достигшие 55 лет, и мужчины, достигшие 60 лет (нетрудоспособные по возрасту), а также инвалиды I, II и III группы (нетрудоспособные по состоянию здоровья) независимо от того, назначены ли этим лицам пенсия по старости или инвалидности.
В литературе было высказано предложение о делении нетрудоспособности на условную (нетрудоспособность в широком понимании) и действительную (нетрудоспособности в узком смысле слова)86. К условной нетрудоспособности отнесены случаи, когда определенные категории граждан законодателем в целях пенсионного обеспечения или обеспечения пособиями признаются нетрудоспособными, хотя таковыми в действительности не являются, так как не утрачивают способность трудиться (например, при назначении пенсии по случаю потери кормильца, пенсии по старости; при обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности в случае необходимости ухода за больным членом семьи). Действительная нетрудоспособность наступает в случае утраты лицом способности к труду как индивидуального качества, наступившей вследствие нарушений нормальной деятельности организма человека, которое может произойти как вследствие болезни, так и травмы.
Представляется, что для обязательного социального страхования такое деление нетрудоспособности большого практического значения не имеет, поскольку в данной сфере используется широкое понятие нетрудоспособности, в которое входит (если пользоваться терминологией Н.Л. Смирновой) и условная, и действительная нетрудоспособность . Для обязательного социального страхования важно иное деление нетрудоспособности - на стойкую и временную . О стойкой нетрудоспособности в первую очередь речь идет В СТ.1 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (далее - Закон о социальной защите инвалидов) , аналогом ей выступает понятие «инвалидность». Данный Закон признает инвалидом лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.
О временной нетрудоспособности речь идет в Законе от 29 декабря 2006 г., однако в ст. 1.2 упомянутого закона, где содержится понятийный аппарат, о временной нетрудоспособности не говорится. Обратившись к ст. 5 Закона, которая определяет случаи обеспечения пособием по временной нетрудоспособности, приходим к выводу, что для целей данного Закона временная нетрудоспособность используется в широком смысле.
Широкое понятие временной нетрудоспособности сложилось в процессе длительного развития законодательства о пособиях по временной нетрудоспособности.
Первоначально временная нетрудоспособность сводилась к болезни (заболеванию) и причиненному несчастным случаем увечью, что видно из названий и содержания Законов от 23 июня 1912 г. «Об обеспечении рабочих на случай болезни» и «О страховании рабочих от несчастного случая».
Аналогичное понимание временной нетрудоспособности находим и в принятом ЦИК Совета рабочих, солдатских и крестьянских депутатов Декрете от 22 декабря 1917 г. «О страховании на случай болезни»9 , а также в Кодексе законов о труде Российской Советской республики 1918 года (ст.78)91. Несколько позднее в Положении о социальном обеспечении трудящихся от 31 октября 1918 г. впервые нетрудоспособность работника была расширена за счет отнесения к ней периода карантина. Он предполагал изоляцию здорового (внешне здорового человека) в силу того, что он соприкасается с лицами, больными заразными болезнями.
Три вида временной нетрудоспособности (болезнь, увечье и карантин) фигурировали в нормативно-правовых актах, принятых после возвращения пособия по временной нетрудоспособности из бюджетного финансирования в сферу государственного социального страхования (см., например, Декрет СНК от 23 мая 1919 г. «О порядке выдачи денежных пособий в случаях временной утраты трудоспособности»93).
Содержание экспертизы страховых случаев и ее виды
События, перечисленные в п. 1.1 ст. 7 Закона от 16 июля 1999 г. могут именоваться страховыми случаями лишь после их оценки уполномоченными на то лицами и соответствующего документального оформления (подтверждения). Иными словами, для того, чтобы застрахованный гражданин смог получить тот или иной документ, дающий ему право на страховое обеспечение, большинство из упомянутых событий проходят экспертизу. Чаще всего это экспертиза медицинского характера, хотя она далеко не единственная из видов экспертиз, применяемых в обязательном социальном страховании.
Для начала рассмотрим, что означает слово «экспертиза» с филологической точки зрения. Оно происходит от латинского слова «expertus» (французского - «expertise»), что означает «знающий по опыту», «опытный», «испытанный», «изведанный». В общем словоупотреблении экспертиза понимается как «исследование специалистом (экспертом) каких-либо вопросов, решение которых требует специальных познаний в области науки, техники, искусства и т.д.» . СИ. Ожегов трактует понятие «экспертиза» как рассмотрение какого-нибудь вопроса экспертами (то есть опытными специалистами) для вынесения заключения1 .
В определениях экспертизы, имеющихся в правовой литературе, какими бы разными они не были, обязательно подчеркивается: исследовательский характер процедуры проведения экспертизы; привлечение к исследованию экспертов, обладающих профессиональными знаниями; использование результатов экспертизы для обоснования принимаемых решений в той или иной сфере деятельности145.
Перечень экспертиз, применяемых и используемых в различных сферах человеческой деятельности, достаточно обширен и многообразен. Например, существует ветеринарно-санитарная, психиатрическая, иммуногенетическая, религиоведческая, экологическая, санитарно-эпидемиологическая экспертизы, экспертиза при выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности и т.д.146.
О видах экспертиз в юридической сфере можно говорить как об экспертизах, используемых в рамках юридической (правовой) практики и урегулированных нормами права. Для проведения правовой экспертизы требуются не только научные, технические или другие специальные знания, необходимые для установления тех или иных обстоятельств, но и знание требований правовых норм, предусматривающих возможность, условия и порядок назначения экспертиз в рамках той или иной юридической (правовой) деятельности.
Экспертиза в правоприменении как исследовательская процедура и как инструмент принятия решения используется в различных отраслях права147.
В законодательстве об обязательном социальном страховании об экспертизе страховых случаев сказано немного в подп. 1 п. 1 ст. 11 Закона от 16 июля 1999 г., в п. 5 ч. 1 ст. 4.2 Закона от 29 декабря 2006 г., в ст. 8 Закона о трудовых пенсиях. В первых двух законах речь идет о праве страховщика проводить экспертизу для проверки наступления страхового случая, в Законе о трудовых пенсиях - об определении инвалидности гражданина органами государственной медико-социальной экспертизы. Однако этими случаями применение экспертизы в сфере обязательного социального страхования не исчерпывается. В Законе от 29 декабря 2006 г. ничего не говорится об экспертизе временной нетрудоспособности, которая названа в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 324-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон от 21 ноября 2011 г.)148. Этому есть объяснение: Закон от 29 декабря 2006 г. не затрагивает вопросы деятельности медицинских организаций, в которых проводится такая экспертиза, а упоминает уже документальное оформление ее результатов - документ, на основании которого выплачивается страховое обеспечение (п. 1 ч. 2 ст. 4.3). Таким документом является листок нетрудоспособности. В Порядке выдачи листков нетрудоспособности от 29 июня 2011 г. четко указано, какие медицинские работники каких медицинских организаций выдают листок нетрудоспособности. Именно они и являются теми лицами, которые проводят экспертизу временной нетрудоспособности.
Существует еще экспертиза страховщика для подтверждения причинно-следственной связи факта повреждения здоровья застрахованного с несчастным случаем на производстве либо профессиональным заболеванием149. Цель такой экспертизы - установить правомерность назначения пострадавшему страхового обеспечения в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».
М.Ю. Федорова называет экспертизу, проводимую страховщиком с целью квалификации того или иного события как страхового случая, правоприменительной, поскольку ее целевая направленность заключается в разрешении вопроса о возможности применения норм социально-страхового законодательства в конкретной ситуации150. Применительно к экспертизе, которую проводит страховщик (а при назначении пособий - страхователь) в соответствии с законодательством такое утверждение не вызывает возражения. Особенность такой экспертизы заключается в том, что она проводится на основании комплекта документов, предъявляемых застрахованным или страхователем страховщику. Такие документы, как носители информации, содержат исходные фактические данные, необходимые для осуществления целевой направленности экспертизы, и являются объектом правоприменительной экспертизы.
Представленные документы исследуются представителем страховщика (экспертом) с применением специальных научных знаний, включая знание содержания нормативно-правовых актов по соответствующей проблематике. Иными словами, можно сказать, что страховщики выясняют насколько документация отвечает требованиям действующего социально-страхового законодательства, насколько фактические данные позволяют сделать вывод о квалификации того или иного события в качестве страхового случая с последующим назначением соответствующего социально-страхового обеспечения. Например, при назначении трудовых пенсий правоприменительная экспертиза страхового случая осуществляется работниками территориальных органов Пенсионного фонда РФ. Они дают оценку сведений, содержащихся в представленных заявителем документах, в том числе - на предмет соответствия данным индивидуального (персонифицированного) учета, выявляют документы, содержащие недостоверные сведения, проверяют полноту имеющих в документах данных и т.д. .
Медицинскую экспертизу (по поводу временной нетрудоспособности, беременности и родов) и медико-социальную экспертизу (по поводу инвалидности), представляется, не следует относить к числу правоприменительных экспертиз. Скорее они носят правоустанавливающий характер, поскольку с их помощью устанавливается ключевой юридический факт, который в обязательном социальном страховании может быть страховым случаем. Ни та, ни другая экспертиза не нужны лишь тогда, когда страховыми случаями (из числа тех, что указаны в п. 1.1 ст. 7 Закона от 16 июля 1999 г.) выступают достижение пенсионного возраста и уход за ребенком в возрасте до полутора лет.
Медицинская и медико-социальная экспертизы всегда идут впереди правоприменительных экспертиз. Установленные в процессе экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы факты-события впоследствии могут быть и могут не быть квалифицированы как страховые случаи. Например, у неработающего гражданина право на пособие не возникнет, даже если он в установленном порядке признан временно нетрудоспособным.
Экспертизу в обязательном социальном страховании, по нашему мнению, можно определить следующим образом: это процедурно-процессуальная деятельность страховщика или других участников правоотношений в сфере обязательного социального страхования, направленная на установление юридического факта и (или) его оценку как страхового случая для разрешения вопроса о страховом обеспечении застрахованных лиц.
