Введение к работе
Актуальность.
Среди нерешенных проблем повреждений суставов особое место отводится диагностике и лечению разрывов менисков, травма которых встречается более чем в 50-70% случаев всех повреждений мягкотканных образований коленного сустава, которые значительно нарушают его функцию и нередко приводят к деформирующему артрозу (З.С. Миронова, 1962,- В.И. Кирсанов, 1965; В.А. Попова, 1967; И.А. Битюгов, 1969; В.Н. Левенец с соавт., 1987; Н.М. Childuss, 1965; Е. Keller, 1982).
Вследствие внутрисуставных повреждений коленного сустава развивается реактивный воспалительный процесс, который является непременным условием регенерации поврежденных мягкотканных структур (М.Н. Павлова, 1981; В.А. Редин, 1982; А.С. Софян, 1983).
Травма, посттравматический реактивный воспалительный процесс и деформирующий артроз коленного сустава, по мнению Б.П. Рябчук (1982) являются лишь различными звеньями одного и того же цикла, взаимно влияющие друг на друга: артрозные изменения в суставе до травмы утяжеляют и удлиняют течение синовита, а его повторные обострения сопровождаются более тяжелыми клиническими проявлениями.
Это становится причиной нарушения проницаемости синовиальной оболочки в направлении
КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ—СИНОВИАЛЬНАЯ ОБОЛОЧКА —» ПОЛОСТЬ СУСТАВА
(А.С. Соколовский, 1984; В.В. Слепов , 1986; Н. Cotta and W. Puhl, 1978; Г. Ruter and С. Burri, 1978) и наступают значительные изменения биохимических процессов в суставе, о которых можно судить путем исследований синовиальной жидкости (И.И. Жаденов, В.Б. Пастель, 1982; Г.Я. Шапшал, 1982).
По данным В.В. Долгополова (1980) характер течения синовита зависит не только от давности повреждения, но и от иммуно-биологического состояния организма, что было отмечено у 8,1% больных с повреждениями коленного сустава в
виде травматического синовита, с затяжным характером течения и наличием определенной связи с хроническими очагами инфекции в организме.
A.M. Герасимов и JLH. Фурцева (1986) отмечают, что среди методов оценки интенсивности синовита могут быть перспективными исследования процессов свободнорадикального окисления, которые еще не нашли своего должного внимания в травматологии и ортопедии.
Таким образом, основанием для настоящего исследования послужили противоречивые данные о частоте синовита при повреждениях менисков, разноречивые мнения о сроках выполнения оперативного вмешательства, отсутствие сведений о роли иммуно-генетических факторов и процессов свободнорадикального окисления в патогенезе травматического синовита у больных с повреждениями менисков коленного сустава.
Цель и задачи.
Целью настоящего исследования является изучение некоторых аспектов патогенеза травматического синовита, связанных с антигенами тканевой совместимости (HLA-анти-генами) и процессами окислительного метаболизма у больных с повреждениями менисков коленного сустава.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
-
Изучить частоту возникновения синовитов и особенности их клинического течения в зависимости от сроков после травмы;
-
Изучить профиль HLA-антигенов и его гаплотипов у данной категории больных;
-
Изучить состояние активности окислительной (ПОЛ) и антиокислительной систем (АОС) в поврежденном суставе до операции и проследить их динамику в послеоперационном периоде;
-
Изучить гистологическую характеристику изменений в синовиальной оболочке в связи с различным характером течения синовита у наблюдаемых больных;
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения и выявить причины неудовлетворительных исходов.
Научпая новизна.
Настоящим исследованием установлено, что синовиальная среда сустава в ответ на внутрисуставное повреждение мениска отвечает реактивным воспалением (синовитом), характер течения которого зависит от давности травмы, наличия повторных "блокад" или микротравматизаций, как частой причины развития дегенеративно-дистрофических изменений в суставе, что и предопределяет его оперативное лечение.
Впервые изучен профиль HLА-антигенов и его гаплотипов у больных с повреждениями менисков коленного сустава, которые не имели статистически достоверных различий со здоровыми лицами Иркутской популяции. Однако, частота встречаемости гаплоттша HLA B35Cw4, у лиц с клиническими признаками дооперационного синовита и затяжного его течения в послеоперационном периоде позволяет предположить участие генетического фактора в воспалительном процессе сустава.
Впервые изучено состояние окислительной (ПОЛ) и антиокислительной (АОС) систем в коленном суставе до операции, прослежена динамика их активности в послеоперационном периоде и выявлена их коррелятивная связь с клиническим течением синовита.
При этом установлено:
в группе больных с отсутствием клинических признаков синовита в дооперационном периоде эти системы находятся в компенсированном состоянии и течение у них послеоперационного синовита протекало в легкой форме;
у больных, с наличием дооперационного синовита различной степени выраженности, активность этих двух систем (ПОЛ и АОС) находится в субкомленсированном состоянии, а минимальная травма, в виде артросколичеекого вмешательства на суставе, вызьшает усиление процессов свободнорадикального окисления (ПОЛ), вызывая клеточную деструкцию, которая клинически проявляется выраженным и затяжным течением синовита. При этом организму требуется больше времени, сил и средств, чтобы активизировать защитную антиокислительную систему (АОС) и уравновесить их, что клинически проявляется снижением воспалительного процесса в суставе.
Таким образом, настоящее исследование дополнило имеющиеся данные о патогенезе посттравматического синовита.
Гистологические исследования подтвердили мнение о том, что неустраненные внутренние повреждения поддерживают воспалительную реакцию в синовиальной оболочке, ведут к ее фиброзу и тем самым к нарушению питания суставного хряща.
Практическая ценность работы.
Проведенное исследование подтверждает целесообразность раннего оперативного лечения повреждений менисков коленного сустава артроскопическим методом во всех стадиях дегенеративно-дистрофического процесса в суставе, обеспечивая тем самым стихание или замедление его прогрессирования.
Биохимические исследования синовиальной жидкости по определению активности окислительной (ПОЛ) и антиокислительной (АОС) систем в тканях поврежденного сустава позволяют судить о тяжести заболевания, дают информацию о динамике и характере течения патологического процесса, что очень важно для прогнозирования эффективности оперативного лечения.
Результаты иммуно-генетического исследования подтвердили важность учета анамнестических данных, особенно у больных с затяжным течением посттравматического синовита и использования метода гипирования профиля и гаплотипов HLA-антигенов при его дифференциальной диагностики с другими заболеваниями суставов.
Положения, выносимые на защиту.
-
Неустраненное внутрисуставное повреждение (мениски, связки и т.д.) поддерживает реактивный воспалительный процесс в коленном суставе - синовит, характер течения которого зависит от давности травмы,наличия повторных "блокад" или микротравматизаций, что и предполагает его раннее оперативное лечение артроскопическим методом, в любой стадии дегенеративно-дистрофического процесса в суставе.
-
Активность окислительной (ПОЛ) и антиокислительной (АОС) систем в тканях коленного сустава у больных с повреждениями менисков находятся в компенсированном и суб-
компенсированном состояниях, соответствуя клиническому проявлению заболевания и их определение является очень важным для прогнозирования течения послеоперационного сино-вита и эффективности оперативного лечения.
3. Высокая частота встречаемости гашютипа HLA B35Cw4, у лиц с клиническими признаками дооперационного синовита и затяжного его течения в послеоперационном периоде у них подтверждает необходимость исследования профиля HLA-антигенов и его гаплотипов для дифференциальной диагностики синовитов травматической этиологии с другими воспалительными заболеваниями коленного сустава.
Апробация диссертации и публикации.
По теме диссертации опубликовано 3 научных работы. Материалы и основные положения диссертации доложены на N 341-ом, 344-ом заседаниях Байкальского научного общества травматологов-ортопедов (Иркутск, 1993-94 гг.).
Внедрение результатов исследования в практику.
Метод хирургической артроскопии внедрен в клинику Иркутского ИТО и МСЧ Иркутского ИАПО.
Материалы диссертации используются в преподавании на кафедрах травматологии и ортопедии Иркутского ГМУ и ГИДУВа.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 144 страницах машинописи, в том числе 91 страницу составляет текст. Состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, содержит 4 таблицы, 9 рисунков, списка литературы, включающий 211 отечественных и 153 зарубежных источников.
