Введение к работе
Актуальность проблемы
Важность выбора тактики лечения больных с переломами составляющих голеностопный сустав костей при наличии инфекции очевидна. Значительная частота такой патологии объясняется не только осложнениями и ошибками, допущенными при лечении свежих переломов, но и утяжелением травм, увеличением, особенно в последние годы, удельного веса множественных и :очетанных повреждений, открытых переломов.
Процент гнойных осложнений при открытых переломах костей голеностопного сустава достигает, по разным данным, до 20-52,4% (Каплан А.В. с :оавт., 1985; Зоря В.И. с соавт., 2000; Кравцов Д.В., 2002). Самые грозные из них травматический остеомиелит и гнойный артрит - развиваются в 25-70% случаев ^Рак А.В. с соавт., 2000; Яруллин Н.В. с соавт., 2002) и чаще являются ззаимообуславливающими и взаимоотягощающими.
Предрасполагающими к возникновению гнойных остеоартритов в этой области факторами являются анагомо-физиологические характеристики голеностопного сустава - его сложное строение, значительная поверхность с образованием «бухт» и бурс, особенности кровообращения, высокие функциональные нагрузки, а также применение неадекватных методик эстеосинтеза, не обеспечивающих прочного соединения костных отломков в гечение длительного времени.
Процесс обычно начинается с поражения суставного отдела Золшеберцовой кости, внутренней и наружной лодыжек, таранной кости. При переломовывихах, открытых вывихах, подтаранных вывихах таранная кость питается кровоснабжения, а затем в отдельных случаях превращается в секвестр значительных размеров.
Длительно текущие гнойные процессы в составляющих голеностопные сустав костях и окружающих мягких тканях, периодические обострения приводят к образованию множественных кожных рубцов и свищей в местах, не всегдг соответствующих локализации основного гнойного очага. Случаи сочетанш остеомиелита с дефектом кости - так называемая «двойная патология» -относятся к наиболее тяжелым.
Лечение инфицированных переломов голеностопного сустава представляет сложную и актуальную теоретическую и практическую проблему восстановительной хирургии. Единого мнения относительно тактики хирургического лечения таких больных до сих пор нет.
Как показывает анализ литературы, существующие разногласия касаются очередности и этапности выполнения оперативных вмешательств по поводу несращений и дефекта кости в сочетании с травматическим остеомиелитом. По мнению одних авторов (Поляков В.А., 1980; Бодулин В.В. с соавт., 1994), на первом этапе нужно ликвидировать очаг инфекции, а на втором - спустя 6-12 мес - производить реконструктивно-восстановительные операции с целью сращения кости, восстановления длины и функции конечности. Другие исследователи (Буачидзе О.Ш. с соавт., 1981; Аюкигитое Г.Н. с соавт., 1986; Амирасланов Ю.А. с соавт., 1986; Аранович A.M. с соавт., 1995) считают возможным проводить разные по характеру оперативные вмешательства одним этапом. При этом часть хирургов (Радушкевич В.Л. с соавт., 1984; Житницкий Р.Е. с соавт., 1988) считают обоснованным достижение анкилоза голеностопного сустава при сопутствующее остеомиелите по возможности закрытым способом, тогда как некоторые (Акжигитов Г.Н. с соавт., 1986; Амирасланов Ю.А. с соавт., 1986; Митиш В.А. 1991) предпочитают радикальные вмешательства вплоть до сегментарної резекции кости с целью ликвидации гнойно-воспалительного процесса.
Используются разные методики оперативных вмешательств для достижения анкилоза голеностопного сустава. При ограниченном воспалительном процессе в области лодыжек предлагается секвестрнекрэктомия (Попкиров С, 1977; Борисов И.В., 1994; Копенкин С.С. с соавт., 2000), при распространенном процессе - резекция голеностопного сустава с последующей фиксацией в аппарате Илизарова (Шугарев Н.А. с соавт., 1975; Илизаров Г.А., 1976). Предложены методики переднего вне- и внутрисуставного артродезирования по Campbell, использование свободной костной пластики (Никитин Г.Д. с соавт., 1984; Осепян И.А. с соавт., 1988).В отдельных случаях для купирования воспаления и достижения анкилоза голеностопного сустава после его резекции применяют костно-мышечно-кожный лоскут на сосудистых микроанастомозах (Яруллин Н.В. с соавт., 2002).
Высокий процент осложнений изолированных и множественных переломов травматическим остеомиелитом, гнойным артритом и деформациями стопы, с одной стороны, разноречивость мнений этносительно очередности оперативных вмешательств при, так называемой :<двойной» патологии, а также способов артродезирования с учетом характера л локализации осложненных повреждении - с другой, недостаточность информации о проведении одноэтапных операций при осложненных гереломах костей голеностопного сустава и их последствиях явились основанием для разработки более совершенных методов лечения данной категории больных.
Цель исследования
Разработать и внедрить в клиническую практику систему радикальных зосстановительных мероприятий, направленных на купирование инфекционного процесса, сокращение сроков и улучшение исходов лечения
больных с инфицированными повреждениями и послеоперационными гнойными осложнениями в области голеностопного сустава.
Задачи исследования
Исходя из этой цели необходимо было решить следующие задачи:
1. Провести анализ клинико-рентгенологической картины при
инфекционных осложнениях переломов костей голеностопного сустава.
Изучить характер микрофлоры гнойных очагов и определить чувствительность к антибиотикам.
Усовершенствовать тактику консервативного лечения и предоперационной подготовки больных, уточнить показания к применению разных способов оперативного лечения.
Разработать систему комплексного одноэтапного радикального восстановительного лечения больных с повреждениями и посттравматическими деформациями голеностопного сустава, осложненными гнойной инфекцией, в зависимости от формы и распространенности гнойно-некротического процесса.
5.Усовершенствовать методику и технику артродезирования инфицированного голеностопного сустава, в том числе костнопластического, при обширных разрушениях таранной и метаэпифиза большеберцовой костей.
Научная новизна исследования
Разработана система одноэтапного комплексного лечения больных с инфицированными травматическими повреждениями голеностопного суставг и послеоперационными гнойными осложнениями в этой области. От включает радикальную резекционную секвестрнекрэктомию составляющю голеностопный сустав костей вплоть до обширных резекций метаэпифиз; большеберцовой кости и астрагалэктомий; адекватный чрескостньа
остеосинтез аппаратом Илизарова с целью стабильной фиксации сустава для достижения артродеза и при необходимости одновременно восполнения дефекта дистракционным регенератом соответствующей длины; общую и местную целенаправленную антибактериальную терапию; стимуляцию остеогенеза, коррекцию гомеостаза, включая иммунокоррекцию. Такая комплексная система позволяет объединить этап купирования остеомиелитического процесса и этап реконструктивно-восстановительного лечения.
Впервые при артродезировании пораженного гнойным процессом голеностопного сустава с целью оптимизации остеогенеза и создания антибактериального депо применен гидроксиапатитсодержащий препарат коллапан с антибиотиком.
Усовершенствована техника операции артродезирования
голеностопного сустава: применение двустороннего чрезберцового доступа, резекционная секвестрнекрэктомия пораженных участков, по возможности с сохранением лодыжек, использование биоимплантата коллапана с антибиотиком. Она позволяет при минимальном травмировании мягких тканей широко раскрыть для ревизии все отделы сустава.
Усовершенствована техника наложения аппарата чрескостной фиксации с учетом характера деформации стопы и голеностопного сустава.
Практическая значимость работы
Предложенный одноэтапный комплексный метод лечения инфицированных повреждений голеностопного сустава и их осложненных последствий позволяет у 95,3% больных одновременно с ликвидацией нагноительного процесса восстановить опороспособность и функцию поврежденной конечности. При этом в 1,5-2 раза сокращаются сроки лечения.
Использование коллапана, усовершенствование техники
артродезирования и компоновки аппарата чрескостной фиксации, включение в комплекс лечения озоно- и энзимотерапии повышают эффективность лечения этой тяжелой категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
Радикальная хирургическая санация гнойно-некротического очага, адекватное дренирование, использование для замещения дефектов кости и мягких тканей композитных материалов и местных тканей, выполнение артродеза при деструкции голеностопного сустава являются основой ликвидации гнойного процесса и восстановления опорной функции конечности.
Применение озонотерапии и системной энзимотерапии повышает эффективность лечения гнойного некротического процесса в области голеностопного сустава.
Апробация работы
Основные положения исследования доложены и обсуждены:
на VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск 2002 г).
на заседании проблемной комиссии «Ортопедия» ГУН ЦИТО им.Н.Н. Приорова (9.06.2003 г.).
Публикации и внедрение результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 7 работ, получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения. Результаты исследований внедрены в практику работы ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова.
Объем и структура работы
Похожие диссертации на Лечение инфицированных повреждений голеностопного сустава
