Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние проблемы хирургического лечения пострадавших с нестабильными переломами нижних грудных и поясничных позвонков при изолированной и сочетанной травме 13
1.1 ALIF — технологии
1.2 PLIF — технологии 40
2.1.1 Общая характеристика исследуемого материала
2.1.2 Характеристика клинического материала основной группы и группысравнения
2.1.3 Характеристика клинического материала группы сравнения
2.2 Методы исследования 48
2.2.2 Метод обзорной спондилографии 49
2.2.3 Метод компьютерной томографии
2.2.4 Электронейромиографический метод исследования
2.2.5 Метод ультразвукового доплерографического исследования
2.2.6 Реовазографический метод исследования сосудов нижнихконечностей
2.2.7 Метод лазерной доплеровской флуометрии и оптической тканевойоксиметрии (К
2.2.8 Оценка качества жизни пациентов опросниками SF-36 и Освестри 58
2.2.9 Статистический метод исследования
Глава 3 Хирургическое лечение больных с нестабильными изолированными и сочетанными переломами тел нижних грудных
3.1 Авторский способ транскутанной транспедикулярной;фиксации изолированных и сочетанных нестабильных переломов нижних грудных
3.2 Техника минимально-инвазивной транскутанной транспедикулярнойфиксации у пациентов с нестабильными переломами нижних грудных ипоясничных позвонков (тип А2, A3, В1, В2 по AO/ASIF) 63
3.3 Послеоперационный период у пациентов, оперированных с применением минимально-инвазивной технологии с изолированными нестабильными переломами нижних грудных и поясничных позвонков... 69
3.4 Предоперационная подготовка пациентов с сочетанныминестабильными повреждениями грудных и поясничных позвонков
3.5 Послеоперационный период у пациентов с сочетанными нестабильными переломами нижних грудных и поясничных позвонков 71
3.6 Характеристика тактики у пациентов группы сравнения
Глава 4 Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов основной группы и группы сравнения с изолированными и сочетанными переломами 4.1 Клинические результаты лечения пациентов основной группы игруппы- сравнения в ближайшем и отдаленном периодах
4.2 Сравнительный анализ рентгенографических результатов леченияпациентов основной группы и группы сравнения 75
4.2.1 Изменение величины клиновидной деформации до и послерепозиции у пациентов основной группы и группы сравнения
4.2.2 Изменение величины кифотической деформации до и послерепозиции у пациентов основной группы и группы сравнения
4.3 Электронейромиографические результаты лечения пациентовосновной группы и группы сравнения в ближайшем и отдаленномпериодах
4.4 Результаты реовазографических исследований у пациентов основнойгруппы и группы сравнения в ближайшем и отдаленном периодах
4.5 Сравнительный анализ результатов лечения пациентов основнойгруппы и группы сравнения интраоперационного и реанимационногоэтапов лечения
4.5.1 Оценка степени ишемии в дорсальном мышечно-связочном комплексе (ДМСК) методами лазерной доплеровской флуометрии (ЛДФ) 84
4.5.2 Кровопотеря
4.5.3 Длительность операций
4.5.4 Реанимационный этап лечения пострадавших основной группы игруппы сравнения с сочетанными переломами после имплантациитранспедикулярных фиксирующих систем
4.6 Осложнения и особенности стационарного лечения пациентовосновной группы и группы сравнения 92
4.7 Динамика болевого синдрома и оценка качества жизни у пациентовосновной группы и группы сравнения в отдаленном периоде поопросникам SF-36 и Освестри
4.8 Клинические примеры 100
4.8.1 Клинический пример №1 100
4.8.2 Клинический пример №2 102
Выводы 118
Приложения
- Характеристика клинического материала группы сравнения
- Техника минимально-инвазивной транскутанной транспедикулярнойфиксации у пациентов с нестабильными переломами нижних грудных ипоясничных позвонков (тип А2, A3, В1, В2 по AO/ASIF)
- Изменение величины клиновидной деформации до и послерепозиции у пациентов основной группы и группы сравнения
- Осложнения и особенности стационарного лечения пациентовосновной группы и группы сравнения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Повреждения позвоночного столба по данным разных авторов составляют 3,3-17% среди общего числа травм опорно-двигательной системы (Кавалерский Г.М., Афаунов А.А., 2005), при этом переломы нижних грудных и поясничных позвонков составляют от 55 до 94% от всех повреждений позвоночника (Скопин М.И., Драгун В.М., 2008).
В большинстве случаев (80%) пострадавшие с ПСМТ это молодые люди трудоспособного возраста от 18 до 45 лет (Рерих В.В. с соавт., 2009, Раткин И.К., Луцик А.А., 2004).
Опыт консервативного лечения переломов грудного, поясничного отделов позвоночника показал несостоятельность метода, при применении которого многие авторы получили неудовлетворительные результаты в 57-70% случаев (Лавруков А. М., 2002, Сергеев К.С., 2009). Отмечается нарастание кифотической деформации, развитие нестабильности позвоночных двигательных сегментов (ПДС), нарастание сдавления спинного мозга, и, как следствие, нарастание неврологического дефицита, инвалидизации пострадавших (Сергеев К. С., 2003, Николаев Н. Н.с соавт., 2008). Нестабильных переломов позвонков в грудном и поясничном отделах позвоночника встречается более чем в 85% случаев от всех случаев (А.В. Басков с соавт., 2007).
Современные хирургические методы лечения больных с травмой позвоночника и спинного мозга, выполняемые из открытых задних, передних, боковых доступов, включая погружную (внутреннюю) и внешнюю транспедикулярную фиксацию, достаточно травматичны, сопровождаются значительной кровопотерей, часто неприемлемы у пострадавших в остром периоде травмы из-за тяжести состояния пациента (Жупанов А.С., 2010).
Именно поэтому, поиск наиболее эффективного и безопасного хирургического способа лечения нестабильных переломов нижних грудных и поясничных позвонков является одной из самых актуальных задач в современной травматологии.
Цель исследования:
Улучшение результатов хирургического лечения у пострадавших с изолированными и сочетанными нестабильными переломами нижних грудных и поясничных позвонков с применением транскутанной транспедикулярной фиксации (ТТФ)
Задачи исследования:
1.Провести анализ факторов неблагоприятных исходов хирургического лечения пострадавших с нестабильными изолированными и сочетанными переломами нижних грудных и поясничных позвонков.
2.Создать и обосновать новый минимально-инвазивный способ хирургического лечения пострадавших с изолированными и сочетанными нестабильными переломами нижних грудных и поясничных позвонков.
3.Определить показания и противопоказания к имплантации транскутанной транспедикулярной системы у пострадавших с изолированными и сочетанными нестабильными переломами нижних грудных и поясничных позвонков.
4.Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения с нестабильными изолированными и сочетанными переломами нижних грудных и поясничных позвонков у пострадавших основной группы и группы сравнения.
Научная новизна исследования
- Созданный минимально-инвазивный способ транскутанной транспедикулярной фиксации и набор инструментария транспедикулярной навигации для фиксации нестабильных позвоночных сегментов при переломах нижних грудных и поясничных позвонков наиболее эффективен в сравнении с открытыми операциями транспедикулярной фиксации;
- впервые доказано, что минимально-инвазивный способ фиксации нестабильных нижних грудных и поясничных позвоночных сегментов позволяет в ранние сроки восстановить нормотонию в симпатической регуляции сосудов нижних конечностей;
- имплантация транскутанных транспедикулярных фиксаторов в неотложном порядке у пациентов с сочетанной травмой является эффективным противошоковым средством, обеспечивающим в минимальные сроки восстановление показателей венозного возврата как интегрального значения нормализации системной гемодинамики;
- впервые доказано, что минимально-инвазивный способ чрезкожной имплантации транспедикулярных конструкций позволяет сохранить структурные и функциональные свойства в дорсальном мышечно-связочном комплексе (ДМСК);
- впервые показано, что транскутанная транспедикулярная фиксация у пострадавших с изолированными и сочетанными травмами создает возможность подготовки пациентов к радикальным декомпрессивно-стабилизирующим операциям (ДСО) в кратчайшие сроки.
Практическая значимость
1. Внедрение в практику минимально-инвазивного способа транскутанной транспедикулярной фиксации нестабильных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника позволяет улучшить результаты лечения у пострадавших с изолированными и сочетанными нестабильными переломами нижних грудных и поясничных позвонков.
2. Применение транскутанного транспедикулярного способа фиксации у больных с повреждениями грудного, поясничного отделов позвоночника снижает риск послеоперационных осложнений, позволяет активизировать пациентов в максимально ранние сроки, сократить время пребывание пациента в стационаре.
3. Несомненное значение имеет сокращение интраоперационного времени транскутанной имплантации транспедикулярных конструкций (снижение лучевой нагрузки для пациента и для операционной бригады), уменьшение кровопотери и времени реанимационного лечения пациентов с сочетанными повреждениями.
Положения, выносимые на защиту:
1.Применение транскутанной транспедикулярной фиксации у пострадавших с изолированными нестабильными повреждениями нижних грудных и поясничных позвонков позволяет восстановить стабильность в травмированных сегментах, нормотонию симпатического звена вегетативной нервной системы, сохранить функции дорсального мышечно-связочного комплекса и обеспечивает возможность ранней активизации пациентов.
2.У пострадавших с сочетанными повреждениями нижних грудных и поясничных сегментов срочное применение транскутанной транспедикулярной фиксации оказывает эффективное противошоковое действие с сокращением реанимационного этапа лечения и является одним из основных средств профилактики бронхолегочных осложнений.
Реализация результатов работы
Транскутанная транспедикулярная фиксация используется в лечении больных с нестабильными переломами нижних грудных и поясничных позвонков в травматологическом и нейрохирургическом отделениях МУ ЦГКБ №23 г. Екатеринбург, в работе нейрохирургического отделения МУ ГБ №36 «Травматологическая» г. Екатеринбурга. Материалы диссертации включены в учебные программы кафедр травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, травматологии и ортопедии ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития.
Апробация материалов диссертации
Основные результаты диссертационного исследования доложены на: всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции: «Новые технологии в лечении повреждений позвоночника» (Екатеринбург, 2008); всероссийской научно-практической конференции: "Илизаровские чтения" (Курган, 2010); IX съезде травматологов-ортопедов (Саратов, 2010); научно-практической конференции: «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии» (Новосибирск, 2010); XV съезде травматологов-ортопедов Украины (Днепропетровск, 2010) год.
По теме диссертации опубликовано 10 работ в областных и республиканских изданиях, из них три в ВАК рецензируемых журналах.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 132 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 80 отечественных и 122 иностранных источников. Текст иллюстрирован 43 рисунками и 5 таблицами.
Характеристика клинического материала группы сравнения
Итак, анализируя достоинства и недостатки вышеописанных систем для дорсальной стабилизации позвоночника при нестабильных повреждениях можно сформулировать основные требования к методикам заднего спондилодеза и применяемым при этом конструкциям.
Во-первых, необходимо проведение полноценной интраоперационной репозиции для устранения кифотической деформации и восстановления нормальных анатомических взаимоотношений в поврежденных сегментах. Во-вторых, должна проводиться стабилизация только поврежденных сегментов для исключения ограничения функции неповрежденных отделов-позвоночника. В - третьих, методика должна обеспечивать опороспособность позвоночника для последующей наиболее ранней активизации пациента. В - четвертых, фиксация должна быть стабильной с одновременной разгрузкой поврежденного отдела позвоночника для обеспечения оптимальных репаративных процессов. И наконец, применяемая методика должна полноценно восстанавливать утраченную стабильность в травмированных сегментах и сводить к минимуму использование внешней иммобилизации.
Вышеизложенным требованиям удовлетворяет наиболее широко применяемый в настоящее время способ стабилизации позвоночника — транспедикулярная фиксация [4, 19, 31, 103, 116, 117, 143, 145]. Н. Boucher в 1959 году впервые описал технику фиксации пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью винтов, вводимых через дужку L5 позвонка и через основание суставного отростка в крестец, почти на весь диаметр крыла крестца [53].
Оригинальная авторская конструкция, разработанная в 1984 Y. Cortel, J. Dubusset, включала осевые стержни круглого сечения с наружной нарезкой, опорные элементы в виде крючков и транспедикулярных винтов с жестким креплением к стержню, а так же устройство поперечной жесткости [100, 186]. Однако применение крючковых CD-конструкций связано с необходимостью введения крючков непосредственно в спинномозговой канал, что может вызвать повреждение твердой мозговой оболочки, стеноз позвоночного канала с развитием миелопатии, а при применении крючков при остеопорозе во-время-коррекции возможны переломы дуг [121, 178].
Dick W. в 1985 году впервые применил ТПФ стержневой конструкцией - «Fixateur intern» при нестабильном переломе поясничного позвонка. Предложенная методика ТПФ предполагала возможность проведения трехплоскостной репозиции, редукции поврежденного позвонка, дозированную дистракцию в сегменте, возможность формирования физиологического лордоза или кифоза, а также восстановление стабильности в травмированном сегменте [109]. Применение данной методики позволяло жестко фиксировать все три опорные колонны поврежденных позвоночных сегментов [90, 142]. По-мнению большинства ученых - вертебрологов была создана практически идеальная фиксирующая и репонирующая система для лечения нестабильных переломов грудных и поясничных позвонков [86, 176, 180].
Итак, основным элементом транспедикулярных систем являются винты, внедряемые в тела фиксируемых позвонков сзади, через ножки дужек. В различных системах винты соединяются с помощью пластин (Stefee, 2S и др.) или стержней (Tenor, TSRH, Malaga, Stryker и др.). Возможность фиксации трех опорных колонн, сегментарный характер ТПФ делает эту методику оптимальной в биомеханическом отношении, появляется возможность надежно стабилизировать только поврежденные отделы позвоночника и не выключать из кинематической цепи интактные позвоночные сегменты [7, 25, 31, 37, 67, 148, 164]. Система не препятствует проведению повторных реконструктивно-восстановительных вмешательств на спинном мозге у больных с осложнениями [86, 143, 173, 198]. Кроме всего, транспедикулярная фиксация позволяет произвести полноценную трехплоскостную репозицию и «жесткую» разгрузочную стабилизацию при взрывных переломах (тип A3) и переломовывихах позвонков (тип С), сопровождающихся выраженной нестабильностью сегментов [91, 103].
Так Korovessis с соавт. (2004) [138] сравнили эффективность двух видов полисегментарного инструментария: 20 пациентам имплантирован инструментарий с формированием "захватов" в грудном и в поясничном отделах при помощи ламинарных крючков, другим 20 проведена фиксация с использованием транспедикулярных винтов. Отмечено два случая миграции крючков в грудном отделе, так же в группе пациентов с ламинарными крючками не достигнута полноценная коррекция кифотической деформации. Случаев несостоятельности педикулярных винтов, псевдоартрозов, усугубления неврологического дефицита не было. Авторы пришли к выводу, что транспедикулярная фиксация позволяет более эффективно восстанавливать и поддерживать переднюю высоту тела позвонка без последующей потери коррекции с сохранением размеров позвоночного канала в послеоперационном периоде.
Таким образом, применение систем транспедикулярного остеосинтеза на первом этапе хирургического лечения нестабильных переломов грудных и поясничных позвонков с одномоментной коррекцией кифотической деформации и фиксацией сегментов в достигнутом положении позволяет значительно уменьшить объем и травматичность вмешательства в сравнении с операциями на вентральных отделах позвоночника [124, 194].
Техника минимально-инвазивной транскутанной транспедикулярнойфиксации у пациентов с нестабильными переломами нижних грудных ипоясничных позвонков (тип А2, A3, В1, В2 по AO/ASIF)
Травматологический статус пациентов оценивался по классической методике В.О.Маркса (1978), а неврологический дефицит - по классической схеме А.В.Триумфова с распределением пациентов с осложненными переломами по группам шкалы Франкел. В клинической картине пациентов с изолированными неосложненными переломами нижних грудных и поясничных позвонков одним из основных диагностических симптомов являлась боль в области перелома. При осмотре обращали внимание на вынужденное положение пациента, на изменение физиологических изгибов позвоночника и в первую очередь на наличие кифотической локальной деформации в месте перелома позвонка. Напряжение паравертебральных мышц отмечали у всех пострадавших с изолированными повреждениями. При сочетанных повреждениях локализовать отчетливо боль в позвоночнике пострадавшие затруднялись из-за болей в грудной клетке, затруднения дыхания. Решающее значение для постановки диагноза типа перелома позвоночника в подавляющем большинстве случаев играла спондилография в двух проекциях и КТ поврежденных сегментов.
Стандартная рентгенография поврежденных сегментов позвоночника в двух проекциях во всех случаях являлась первоочередным объективным диагностическим исследованием. Исследование проводилось с применением аналоговых и цифровых рентгенографических установок. Данный вид обследования проведен нами у всех наблюдавшихся пациентов при поступлении, после операции на 2-3 сутки и через 6 и 12 месяцев. При сочетанном повреждении спондилография выполнялась при поступлении и в динамике (по показаниям) в обязательном порядке с рентгенографией грудной клетки. При проведении срочных и отсроченных транспедикулярных фиксаций у пациентов основной и контрольной групп оперативное вмешательство проводилось с применением «С» -рентгеноскопической дуги ... (производство, сертификат).
Для объективизации полученных данных определяли рентгенометрические показатели [39, 61]. Величину клиновидной деформации тела поврежденного позвонка по методике.
Для этого на профильной рентгенограмме проводили линии по краниальной и каудальнои замыкательнои пластинке сломанного позвонка. Угол, образованный пересечением этих линий, образовывал искомую величину в градусах (рис. 11). Рисунок 11 - Клиновидная деформация тела позвонка. Линия А-В параллельна краниальной замыкательнои пластинки Линия А-С параллельна каудальной замыкательнои пластинки поврежденного позвонка а - Угол клиновидной деформации тела позвонка, градусы.
Кифотическую деформацию на уровне поврежденного позвоночно-двигательного сегмента определяли по углу (в градусах), образованному линиями, проведенными параллельно краниальной и кацдальнои замыкательнои пластинками тел позвонков, расположенных выше и ниже тела сломанного позвонка (рис. 12).
Кифотическая деформация на уровне поврежденного позвоночного двигательного сегмента. Линия А-В параллельно каудальной замыкательной пластинки вышележащего позвонка Линия А-С параллельно краниальной замыкательной пластинки нижележащего позвонка Р- угол локальной кифотической деформации, градусы.
Компьютерную томографию поврежденных сегментов выполняли при поступлении и на этапах лечения. Этот вид исследования позволял определить тип перелома (по F. Magerl et al., 1994), наличие отломков, характер их смещения и объем посттравматического дефекта тела сломанного позвонка, возникшего в результате импрессии замыкательной пластинки, степень посттравматического стеноза позвоночного канала. Для оценки степени вертебро-дурального конфликта использовали шкалу (Midwest Regional Spinal Cord Injury Care System, 1997). На рис. 13 показано уменьшение просвета канала на горизонтальных сканах до 25%, что соответствовало первой степени, до 50% - второй, до 75% - третьей и свыше 75% - четвертой.
Степень сужения позвоночного канала (по Midwest Regional Spinal Cord Injury Care System, 1997). КТ наиболее информативна для оценки состояния костной структуры тел позвонков, суставов позвонков. КТ выгодно отличается от других методов рентгенологического обследования благодаря высокой разрешающей способности многослойных реконструкций, дающей возможность получать изображения в различных проекциях. Кроме того, в сомнительных случаях КТ дает более полное представление о протяженности и характере повреждений, а современные компьютерные томографы позволяют "построить" 3-D изображение поврежденного сегмента.
Для объективизации степени повреждения мотонейронных пулов на уровне нижних грудных сегментов спинного мозга, его эпиконуса и конуса, объема неврологического дефицита у пострадавших до фиксирующей операции (чрезкожной или открытой) и в послеоперационном периоде, через 6 и 12 месяцев проводилось электронейромиографическое исследовании (ЭНМГ) нижних конечностей с проведением интенсивности патологической активности (СПА) по Коуэну и Брумлику [29]. Проведение данного исследования считали необходимым для оценки денервационных и реиннервационных процессов в поврежденных невральных структурах с применением нейрофизиологических исследований на аппарате «НЕЙРОМИАН 010» (Россия), определяя интенсивность спонтанной патологической активности (СПА) в миотомах: L4, L5, Sb S2.
Интенсивность денервационного процесса в миотомах оценивалась нами по количеству выявленных патологических «знаков»: потенциалов фибриляции и положительных острых волн за одну минуту: 1-2 «знака» оценивали - 1(+), от 2 до 10 «знаков» - 2(+), при 10-30 «знаках» - 3(+). Снижение интенсивности патологической активности, исчезновение патологических «знаков» в исследуемых миотомах, появление гигантских потенциалов свидетельствовали о наличии реиннервационных процессов в мышечных волокнах.
Определение СПА в миотомах L4, L5, Si, S2 проводили концентрическими игольчатыми электродами с площадью отведения 0,07 квадратных миллиметров, зондируя мышцу по методу «пирамиды», прослушивая точку исследования в мышце не менее 3 минут. С целью выявления поражения определенного корешка, необходимо было выявить СПА в двух мышцах, которые он иннервирует. Топическое поражение корешков мы определяли по схеме: - 1л( корешок - СПА в четырёхглавой мышце бедра (ЧМБ) и передней болыиеберцовой мышце (ПБМ); - L5 корешок - СПА в передней болынеберцовой мышце (ПБМ) и в длинной головке малоберцовой мышцы (ДГММ); - Si корешок - СПА в ДГММ и в медиальной головке икроножной мышцы (МГИМ); - S2 корешок - СПА в аддукторе большого пальца стопы.
Изменение величины клиновидной деформации до и послерепозиции у пациентов основной группы и группы сравнения
С целью снижения травмы для ДМСК поврежденного ПДС транспедикулярный остеосинтез выполняли по авторской методике с выполнением минимально-инвазивной имплантации транспедикулярных винтов и соединяющих штанг. Мы исходили из доказанного положения (математически, биомеханически, флуометрически), что для получения оптимального хирургического результата чрезвычайно важно сохранять анатомическую структуру дорсального мышечно-связочного комплекса (ДМСК) в травмированном сегменте при выполнении транспедикулярной фиксирующей операции. Следовательно, создавая новую систему (рис. 19) для имплантации ТПФ основополагающим требованием являлась минимальная травматичность с возможностью максимального сохранения анатомических структур ДМСК и его стабилизирующего потенциала в позвоночном сегменте.
Устройство для чрезкожной имплантации транспедикулярных винтов в грудные и поясничные позвонки 1 - транспедикулярный винт, «заряженный» в направляющую втулку; 2 - направляющая втулка с репонирующим рычагом; 3 - коммутатор для соединения винтов штангой. Предоперационную подготовку при срочных и отсроченных операциях проводили по унифицированному алгоритму с проведением лабораторных, инструментальных тестов (рентгенография зоны травмы сегментов позвоночника, грудной клетки, электрокардиографии, клинических и биохимических анализов крови, общего анализа мочи).
Техника транскутанного транспедикулярного остеосинтеза заключалась в следующем. Пациент укладывался на живот на полисекционный операционный стол с эластичными валиками под грудной клеткой, тазом и голенями. Грудную и тазовую секции операционного стола необходимо адаптировать к анатомическим зонам для проведения интраоперационных репонирующих приемов. Операция ТТПФ включала в себя 5 основных этапов. 1 этап - маркировка под ЭОП - контролем в зоне операционного воздействия мест для точек введения винтов по авторской технологии с применением (или без) механического навигационного устройства для транспедикулярного введения винтов (рис.19)
Маркировка для чрезкожного транспедикулярного введения винтов. 2 этап - доступ к позвонкам с перфорацией кортикальной пластинки в стандартных точках и проведение зонда через ножку позвонка с последующим введением в костный канал метчика и оформлением канала для введения моновинта (мультивинта) в губчатой ткани тела позвонка. Доступ проводился по двум возможным вариантам.
Канюлированные винты вводились по спице-навигатору, а неканюлированные винты после кожного разреза 1.5 - 2,5 см по телескопической системе расширения раневого канала до точки введения винтов в ножку позвонка. В своей практике мы применяли моновинты и мультивинты диаметрами 5,5 - 6,0 мм, длиной 45-55 мм в зависимости от анатомических размеров ножек и тел оперируемых позвонков.
3 этап - введение винтов и репонирующие приемы для устранения кифотической деформации в травмированном сегменте. Для устранения кифотической деформации и восстановления оси позвоночного канала нами применялось одномоментное воздействие на травмированный позвонок двумя приемами:
1. Подъемом грудного и тазового секторов операционного стола мы создавали временный гиперлордоз в грудопоясничном отделе. Тем самым достигалась условная временная гиперкоррекция зоны повреждения.
2. Одновременно оперирующий хирург, применяя систему рычагов, проводил репонирующие антикифотические приемы под ЭОП -контролем. В результате достигалось восстановление оси позвоночного канала в зоне повреждения позвонка и устранялась кифотическая деформация.
Определяющим фактором для выбора имплантации 4-х винтовой или 6-й винтовой системы являлся тип перелома (А2, A3, Bl, В2). При ситуациях A3, Bl, В2 переломах облигатно применялась 6-й винтовая конструкция, а при переломах типа А2 4-х винтовая ТТПФ. Массу кровопотери во время ТТПФ оценивали взвешиванием интраоперационного материала (салфетки, шарики) с применением электронных весов. При ТТПФ вакуум - аспирация крови из ран не применялась. Все операции имплантации ТТПФ выполняли под эндотрахеальным наркозом.
Послеоперационный период у пациентов, оперированных с применением минимально-инвазивной технологии с изолированными нестабильными переломами нижних грудных и поясничных позвонков.
В послеоперационном периоде пациентам после ТТПФ в течение 3 суток назначали ненаркотические анальгетики, внутривенное введение антибиотиков (цефазолин по 1, 0 грамму 2 раза в сутки), низкомолекулярные гепарины (фраксипарин или клексан 20-40 мг), компрессию венозных коллекторов нижних конечностей эластичными бинтами (или компрессионный трикотаж) и дыхательную гимнастику. При изолированной травме позвонков пациентов активизировали через 12-14 часов после операции. Внешнюю поддержку грудопоясничным или пояснично-крестцовым корсетом у пациентов с переломами типа А2 рекомендовали на 1,5-2,0 месяца. Пациенты с переломами типа A3, В1, В2 в дальнейшем готовились ко второму этапу оперативного лечения декомпрессивно-стабилизирующей радикальной операции (ДСРО) на передней колонне ПДС (протезирование тела позвонка системой «Теллур» или замещение тела позвонка аутокостным трансплантатом). Время подготовки к ДСРО в среднем составляло 3,4±1,5 суток. В ситуациях с осложненным характером повреждений пациентов готовили к выполнению ДСРО, как правило, проводимых из вентральных доступов. В послеоперационном периоде пациентам с первых суток назначали массаж мышц нижних конечностей, лечебную гимнастику.
Осложнения и особенности стационарного лечения пациентовосновной группы и группы сравнения
Параметр SO2 является интегральным показателем, соотнесенным с общим объёмом биоткани (средним арифметическим для артериальной и венозной крови), и поскольку в микроциркуляторном русле содержится артериальной крови с высоким содержанием 02 в несколько раз меньше, чем венозной - позволяет оценить потребление кислорода тканями. Выраженное снижение S02 подтверждает гипотезу о том, что в мышечной ткани во время тракции-не может происходить адекватный процесс газообмена и снижение потребления тканью кислорода еще больше усугубляет ишемию, спровоцированную недостаточным притоком крови.
Таким образом, операционный доступ при открытой транспедикулярно имплантации винтов сопровождается значительными стойкими ишемическими повреждениями в паравертебральных мышцах с последующими структурными изменениями мышечной ткани и длительными послеоперационными болями. Противоположную картину мы наблюдаем при транскутанной транспедикулярной фиксации -мышечная ткань травмируется минимально, перфузия её меняется крайне незначительно, развития ишемии и структурных изменений в паравертебральных мышцах не происходит.
Кровопотеря При чрезкожном введении транспедикулярных винтов дорсальному мышечно-связочному комплексу наносится минимальная травма. Раневая поверхность кожного покрова, в поверхностной, глубокой фасциях и в мышечной ткани при введении одного винта не превышает в длину 1,5 - 2,5 см и, как правило, не сопровождается кровотечением, либо оно не превышает 20-30 грамм. Введение штанг авторскими устройствами атравматично для надкостницы дужек позвонков и мышечной ткани. Суммарная кровопотеря при чрезкожном введении винтов и штанг не превышает 70-120 грамм, средняя величина составляет 95± 15 грамм.
Противоположная картина наблюдалась нами при открытых операциях имплантации транспедикулярных систем. При кожном разрезе длиной от 10 до 15 см и тракции паравертебральных мышц, с последующей установкой ранорасширителей, как правило, кровопотеря составляла 450±52 грамм. При последующих манипуляциях: имплантации винтов, капитонаже раны, установке дренажа кровопотеря составляет 50-100 грамм. Суммарная операционная кровопотеря при открытых имплантациях транспедикулярных винтов составляла 550±53 грамм. В первые сутки активный дренаж раны «собирал» до 120±11 грамм крови. Следовательно, суммарная кровопотеря (интра,- и послеоперационная) при открытых вмешательствах составляет 670±54 грамм.
Таким образом, транскутанное малотравматичное введение винтов при выполнении фиксации переломов нижних грудных и поясничных позвонков имеет несомненное преимущество перед открытыми операциями. Масса кровопотери снижается в 6 раз (р 0,05) при достижении равного фиксирующего эффекта в сегментах позвоночника.
Средняя продолжительность открытых вмешательств при установке транспедикулярных систем пациентам с нестабильными переломами нижних грудных и поясничных позвонков составила, согласно операционных протоколов, 97,2±9,1 минуты, т.е. для открытой имплантации требуется в среднем полтора часа. В то время как транскутанная имплантация ТПФ системы и репозиция позвонков выполняется в течении 45,3±5,2 минут операционного времени. Таким образом, при малоинвазивном вмешательстве ТТПФ, выполняемом под эндотрахеальным наркозом, требуется в 1,5 раза меньше времени, что несомненно важно для снижения лучевой и «наркозной» нагрузки на пациента, а для операционной бригады несомненно важен факт снижения времени работы с рентгеноскопическим оборудованием.
Ближайший послеоперационный период у пациентов с изолированными и сочетанными переломами нижних грудных и поясничных позвонков после открытых и чрезкожных имплантаций ТПФ проходит в реанимационном отделении. Для доказательства преимуществ ТТПФ в группах пациентов с сочетанными повреждениями мы применили тесты контроля эффективности проводимой противошоковой терапии по интегральным показателям центральной и периферической гемодинамики - показателям линейных скоростей кровотока на трансдиафрагмальном участке нижней полой вены (ПОЛС, по Качесову В.А.) и по реографическому индексу венозного оттока (ИВО). По данным Качесова В.А.[23] показатель отношения линейных скоростей кровотока (ПОЛС) на трансдиафрагмальном участке нижней полой вены и реографический индекс венозного оттока (ИВО) являются интегральными показателями нарушенных функций дыхания, центральной и периферической гемодинамики, коррелируют с количественной оценкой тяжести состояния по шкале АРАСНЕ-2 и могут быть использованы вместо этой шкалы для количественной оценки эффективности лечебных мероприятий у пострадавших с сочетанной травмой. У пациентов с сочетанными повреждениями нестабильных переломов нижних грудных и поясничных позвонков с транскутанно имплантированными системами наблюдали достижение компенсаторных нормальных показателей ПОЛС, ИВО в послеоперационном периоде в более короткие сроки в сравнении с пациентами группы сравнения (табл. 4).
Средняя продолжительность восстановления нормальных показателей ПОЛС, ИВО у 16 пациентов основной группы с сочетанной травмой составило - 2,2±0,2 суток, в то время как у пациентов группы сравнения восстановление нормальных интегральных показателей венозного возврата наблюдалось только через 6,3±1,2 суток (р 0,05). Факт сокращения времени восстановления нормальных показателей венозного возврата у пациентов основной группы с сочетанными травмами подтверждает преобладающую клиническую роль и противошоковое значение транскутанной фиксации транспедикулярных систем в сравнении с открытыми имплантациями.
