Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы оперативного лечения спондилолистеза (обзор литературы).
1.1.Задний спондилодез 14
1.2. Передний спондилодез с помощью заднего оперативного доступа 17
1.3..Передний спондилодез с помощью переднего оперативного доступа 26
1.4.Передний спондилодез с помощью (комбинированного) переднего и заднего оперативных доступов 37
Глава II. Материалы и методы исследования.
2.1. Общая характеристика основной и контрольной групп 41
2.2.Клиническое исследование 44
2.3.Рентгенологическое исследование 55
2.4.Компьютерная томография 61
2.5.Магнитно-резонансная томография 62
2.6.Объёмная лазерная спондилолитография 65
Глава III. Принципы лечения, классификация, дифференциальная диагностика спондилолистеза, редукция смещенного позвонка .
3.1. Принципы оперативного лечения 69
3.2. Клиническая классификация 80
3.3. Дифференциальная диагностика 96
3.4. Редукция смещённого позвонка 111
Глава IV. Новые малотравматичные способы оперативного лечения спондилолистеза .
4.1.Передний внебрюшинный мини-доступ 116
4.2. Спондилодез полым кольцевым титановым имплантатом и аутокостью 127
4.3.Разработка стабилизирующих конструкций (полых кольцевых титановых имплантатов) для переднего спондилодеза при умеренных степенях смещений позвонков 134
4.4.Спондилодез индивидуальными титановыми пластинами с костной пластикой 143
4.5.Разработка стабилизирующих конструкций (титановых пластин) для переднего спондилодеза при выраженных степенях смещений позвонков 145
4.6.Показания и противопоказания к операции 152
4.7.Предоперационная подготовка 154
4.8.Тактика ведения больных после операции 156
Глава V. Результаты операций переднего спондилодеза с применением стабилизирующих конструкций в сочетании с аутокостной пластикой .
5.1.Общая характеристика больных основной группы 159
5.2.Операции переднего спондилодеза с применением стабилизирующих конструкций в сочетании с аутокостной пластикой 167
5.3. Осложнения 179
5.4.Клинические исходы оперативного лечения спондилолистеза с помощью переднего внебрюшинного мини-доступа, вентральной декомпрессии и стабилизации конструкциями из титана в сочетании с костной аутопластикой 184
5.5.Рентгенологические результаты операций 191
5.6. Оценка результатов хирургического лечения 201
Глава VI. Результаты операций переднего спондилодеза с применением аутокостной пластики без стабилизирующих конструкций .
6.1.Общая характеристика больных контрольной группы 203
6.2.Операции переднего спондилодеза с помощью аутокости 208
б.3.Осложнения 216
6.4.Клинические результаты операций переднего спондилодеза 217
6.5.Рентгенологические результаты операций 220
6.6.Оценка результатов хирургического лечения 222
Глава VII. Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения у больных основной и контрольной групп 224
Заключение 231
Выводы 244
Практические рекомендации 246
Список литературы 248
Приложение
- Передний спондилодез с помощью заднего оперативного доступа
- Общая характеристика основной и контрольной групп
- Принципы оперативного лечения
- Спондилодез полым кольцевым титановым имплантатом и аутокостью
Введение к работе
Глава I. Современное состояние проблемы оперативного лечения спондилолистеза (обзор литературы).
1.1.Задний спондилодез 14
1.2.Передний спондилодез с помощью заднего оперативного доступа 17
І.З.Передний спондилодез с помощью переднего оперативного доступа_ 26 1.4.Передний спондилодез с помощью (комбинированного)
переднего и заднего оперативных доступов 37
Передний спондилодез с помощью заднего оперативного доступа
Межтеловои спондилодез предусматривает стабилизацию передней опорной колонны. При спондилолистезе наиболее распространёнными методами его достижения являются задний и передний доступы. При заднем доступе необходимо вскрывать позвоночный канал, а для того, чтобы выполнить спондилодез, надо произвести тракцию нервных корешков. Этот метод имеет много сторонников и постоянно совершенствуется [8, 145,146, 166,311,391].
Ряд исследователей использовали для межтелового спондилодеза при заднем доступе аутокость [123, 124, 146, 170, 166, 193].
Н. Briggs (1944) предложил вводить в межтеловои промежуток костную стружку для образования костного блока после ламинэктомии.
R.B. Cloward (1952) с целью создания межтелового сращения производил выскабливание межпозвонкового диска задним доступом, затем в межтеловои промежуток вводились костные трансплантаты из крыла подвздошной кости.
G. Csecsei (2000) высоко оценил результаты использования костных аутотрансплантатов из крыла подвздошной кости при открытых и эндоскопических операциях с использованием заднего межтелового спондилодеза без и с дополнительной транспедикулярной фиксацией. У 70-80% пациентов получены удовлетворительные результаты, 80 - 93% больных вернулись к работе, костный блок в оперированном позвоночном сегменте формировался в 80 - 94% случаев в течение 15-30 месяцев после операции.
Эти операции выгодно отличались от заднего спондилодеза. Однако в техническом отношении межтеловои спондилодез задним доступом достаточно сложное и травматическое вмешательство для нервных корешков. Кроме того, значительная часть межпозвонкового диска оставалась неудалённой, препятствуя возникновению костного сращения [59, 64, 68, 69, 99,103, 114, 158, 186, 219, 471, 491]. G.A. Caldwell (1948) указывает, что из 200 операций задним доступом ни в одном случае не удалось удалить более 1/3 диска.
А.И. Осна (1962) в экспериментах на трупах показал, что задним доступом можно удалить незначительную часть диска, а гиалиновые пластины оказываются только поцарапанными.
B.R. Wiltberger (1957) при задней межтеловой фиксации получил фиброзный блок в 87%, a G.F. Domisse (1958) - в 50% случаев.
Менее сдержанные результаты приводит E.W.O. Adkins (1955). Из 68 оперированных больных спондилодез не наступил у 50 пациентов.
W.B. Hamby, Н.Т. Glasser (1959) вводили с помощью заднего доступа порошок метакрилата, который после полимеризации переходил в твёрдую форму. Выполнено 14 операций. Широкого распространения эта методика не получила.
Введение системы межтеловой стабилизации задним доступом с помощью имплантатов преследовало цель решить вопросы декомпрессии позвоночного канала и стабилизации патологического сегмента. В начале 90-х годов для межтелового спондилодеза стали применяться цилиндрические имплантаты (кейджи). Основная задача, которую они должны были выполнять - увеличение межтелового промежутка и достижение надёжного спондилодеза. Кейджи устанавливались по «опорной» технологии. Имплантаты и технология их установки должны были соответствовать следующим требованиям: универсальное применение, тканесберегающая технология проведения имплантации, высокая степень начальной стабильности, биологическая совместимость имплантационного материала, улучшение долговременных результатов, экономическая целесообразность. За последние несколько лет применение заднего доступа для установки титановых винтовых кейджей стало использоваться достаточно широко [8, 115, 118, 139-142, 144, 145, 162, 165, 167, 191, 194, 197, 246, 251, 274, 284, 297, 350, 376, 381, 406, 409, 450, 451, 453, 465, 477, 482, 489]. К. Ido (2001) приводит данные рентгенологического обследования семи пациентов в отдалённом периоде после применения кейджей из биополимерной керамики с помощью заднего доступа. Автором отмечена биоинертность, отличная «приживляемость» такого типа протезов в межпозвонковом промежутке. J. Zhao et al. (2000) отмечают в своих работах высокие стабилизирующие свойства кейджей Ray при их применении из заднего доступа для коррекции дегенеративной нестабильности. Р.С. McAfee et al. (2001) показали отдалённые результаты заднего межтелового спондилодеза цилиндрическими кейджами Bagby и Ray и получили хорошие результаты у 27 пациентов из 29 (93%). Для межтелового спондилодеза нейрохирургами и ортопедами применяется более 30-ти моделей титановых имплантантов, вводимых по PLIF-технологии. Наиболее широкое применение по данным отечественной и зарубежной литературы, получили кейджи Ray, Ruslish, Huppert, Harmans, Michelson SDG, Herman, Bagby basket, Stryker Ogival, Waibrod-Leong, DePuy, AcroMed, Brantigan [8, 115, 118, 139, 162, 191, 246, 262, 263, 284, 297, 337, 376, 381, 386, 387, 406, 450, 453, 451,465, 477, 442, 482, 489]. С Ray (1997) сообщает о преимуществах использования титановых кейджей из заднего доступа после удаления грыжи, диска как об операциях малотравматичных и высокоэффективных. S.D. Kuslich (1997) сообщает о миграции имплантатов после PLIF в 1,7% случаев с необходимостью повторной операции.
В США в качестве системы для интракорпоральной фиксации разрешено использование ВАК-системы и кейджей Ray Threaded Fusion Cage. J.J. Regan (1999) в экспериментальных биомеханических работах, сравнивая стабилизирующие свойства кейджей Ray и ВАК - системы пришёл к выводу, что они обеспечили стабильность ПДС до 200% по отношению к стабильности в неизмененном сегменте.
Винтовые цилиндрические титановые кейджи, используемые с сохранением замыкательных пластин, широко применяются для переднего спондилодеза до настоящего времени. Но если ранние публикации были оптимистичны, и в них приводились хорошие результаты, то более поздние исследования показали несостоятельность тех задач, которые ставились перед этими технологиями (достижение межтелового сращения с низким уровнем осложнений).
Общая характеристика основной и контрольной групп
Американские исследователи C.J. Devald., K.W. Millikan и др. (1999) описывают малоинвазивный открытый внебрюшинный доступ в комбинации с, задней фиксацией для переднего межтелового спондилодеза у 20 пациентов со спондилолистезом, из которых четверо имели III-IV степени смещения. В большинстве случаев для спондилодеза применялась аутокость. Средняя кровопотеря при переднем доступе составила 300 мл. Авторы делают вывод, что передний внебрюшинный мини-доступ безопасен, требует небольшого кожного разреза. В отличие от «модного» в последнее время лапароскопического доступа он применим не только к уровню L5-S1, но и к вышележащим сегментам, а также не даёт внутрибрюшных осложнений.
A.J. Smith et al. (2001) приводят следующие осложнения, полученные у 9 пациентов с тяжёлыми степенями смещения, которым выполнялась частичная редукция, передний межтеловои спондилодез аутокостью и транспедикулярная фиксация. Авторы отметили два случая ликвореи у пациентов, оперированных повторно. Один раз возник ДВС синдром, с которым справились, проводя инфузионную терапию и переливание компонентов крови. Состояние этого больного в дальнейшем осложнилось отеком легких, вылеченным также без последствий. Кишечная непроходимость наблюдалась у одного пациента, мочевая инфекция - у другого пациента, оба осложнения были разрешены после соответствующего лечения. После операции слабость разгибателя большого пальца наблюдалась у двух пациентов.
J.Y. Lazennec с соавт. (1999) предложили передний ретроперитониальный парамедиальный мини-доступ к телам T12-S1 позвонков в сочетании с ТПФ. Авторы отмечают низкую кровопотерю при вмешательстве на передних отделах позвонка (60 мл на одном уровне, 90 мл на двух и 600 мл при корпороэктомии). Авторы прооперировали пациента. В основном это были пациенты с дегенеративными заболеваниями и травмами. У 84 пациентов использовались небольшие костные трансплантаты, у 10 была выполнена корпороэктомия. К преимуществам метода следует отнести достижение авторами надёжного спондилодеза. Ни в одном случае не наблюдался «псевдоартроз». В то же время авторы отметили при применении парамедианного доступа 47 осложнений: в 9 случаях наблюдалась преходящая слабость m. Iliopsoas, в 14 случаях - повреждение брюшины, в одном случае - инфекция, ещё в одном случае - эвентрация кишечника, в двух случаях - сексуальные расстройства и в 19 случаях - симпатические нарушения. Большинство осложнений не имели серьёзных последствий. С учётом того, что метод применяется в сочетании с задней ТПФ (имеет свои осложнения и требует дополнительного доступа), а также производится забор аутотрансплантата из крыла подвздошной кости, говорить о данной технологии как малотравматичной, можно весьма условно. В конечном итоге у пациента остается три послеоперационных рубца, что сводит на нет, косметический результат от парамедиального внебрюшинного доступа, несмотря на его малые размеры. Но этот доступ должен представлять интерес при подходе к телам ТІ2- L1-L2 позвонков.
Для выполнения кругового спондилодеза применяется комбинированный переднезадний доступ. Восстанавливая историческую справедливость, необходимо напомнить, что впервые данную двухэтапную методику применил В.Д. Чаклин. В своей книге «Жизнь, искания, встречи» (2000) мы находим описание операции автором. Приводим его с небольшими сокращениями: «Больная А. с трудом передвигалась, потеряла трудоспособность. Рентгенологически и клинически определялся спондилолистез. Напряжённые мышцы и связки мешали перестройке позвоночника, поэтому, сделав вначале рассечение апоневроза, связок и ламинэктомию, и зашив рану сзади, мы повернули больную на спину и сделали большой переднебоковой разрез брюшной стенки слева. Затем, отслоив брюшину (мочеточник легко сместился вместе с брюшиной) обнажили подвздошную артерию вместе с симпатическим стволом. При осторожных манипуляциях сосуды удалось сместить к срединной линии и защитником отделить их от передней поверхности тел позвонков. Таким образом, был обнаружен основной очаг заболевания - межпозвонковый хрящ между телом пятого поясничного и первого крестцового позвонков. После поперечного рассечения передней продольной связки сделана клиновидная резекция межпозвонкового хряща вместе с костными пластинами, чтобы обеспечить спаяние и стабилизацию тел позвонков. Предшествующая ламинэктомия облегчила задачу реконструкции позвоночника. Уже на операционном столе, как только убрали валик и согнули больную, удалось сблизить освежённые костные поверхности пятого позвонка и крестца. В последующих операциях этого типа, мы забивали в промежуток между телами аутотрансплантат, что в лучшей степени гарантировало сращение. Данную больную после зашивания мягких тканей и кожи мы подвесили на гамак. После 4 месяцев наступило прочное сращение тел позвонков, патологический лордоз был устранён, боли исчезли. Мы остановились подробно на этой операции потому, что она дала возможность коренным образом изменить направление мысли в хирургии позвоночника и при других заболеваниях».
Предложенные методики оперативного лечения спондилолистеза, их многообразие, противоречивые мнения свидетельствуют о том, что эта проблема требует дальнейшего исследования. Дискуссия о том, какой доступ предпочтительнее, будет продолжаться. Но очевидно, что каждый из них имеет право на применение в клинике, и для каждого имеются свои показания и противопоказания [28, 29, 54, 75, 76, 256, 259]. С позиций современных возможностей хирургии позвоночника и принципов лечения спондилолистеза передний доступ должен занимать основную нишу при выборе метода операции.
Принципы оперативного лечения
В последние пятнадцать лет отмечается бурный прогресс в развитии хирургии позвоночника. Предложены уникальные методы диагностики, новые операции, проведено много научных исследований в этой области. Патологией позвоночника успешно занимаются нейрохирурги, травматологи, ортопеды. Хирург имеет возможность «подойти» к позвоночнику на любом уровне, с любой стороны, используя при этом малотравматичные вмешательства [2, 4, 16, 17, 19, 20, 26, 41, 44, 45, 47, 50, 51, 58, 65, 74, 79, 80, 83, 93, 109, 126, 129. 134, 131, 136, 147 ,159, 163, 167, 170, 202, 203, 209, 214, 225, 239, 242, 248, 249, 264, 265, 270, 308, 309, 310, 324, 338, 345, 347, 361, 362, 390, 395, 410, 412, 413, 420-422, 432, 433, 443, 466, 467, 459]. Казалось, созданы все условия для успешного лечения патологии позвоночника. И, действительно, многим больным удается помочь. Но не всем. Мировая статистика свидетельствует, что только среди пациентов, оперированных по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний, неудачный исход возникает не менее чем в 15% случаев [21, 53, 62, 63, 92, 100, 106, ПО, 143, 196, 275, 304, 305, 349, 380, 402, 434, 435]. Почему имея в современном арсенале новейшие хирургические технологии, мы не можем помочь достаточно большой части пациентов?
Располагая опытом повторных операций, анализируя причины неудачных вмешательств, используя данные отечественных и зарубежных публикаций, мы приходим к выводу, что основной причиной последних, являются нарушения принципов хирургии позвоночника. Или, иначе говоря, тех положений, которые доказаны фундаментальными исследованиями и подтверждены многолетней клинической практикой [11, 16, 33, 36, 38, 42, 59, 62, 63, 64, 66, 68, 70, 82, 96, 98, 99, 103, 112, 290]. Соблюдение этих принципов чрезвычайно важно, и в этом значительный резерв в улучшении исходов операций. Это помогает разобраться в «водовороте» предлагаемых западных и отечественных технологий, а также самим разрабатывать и совершенствовать методы оперативных вмешательств, избегая тупиковых направлений.
Необходимо обратить внимание на тревожное положение, которое сложилось в хирургии позвоночника за последние годы. Очень многие хирурги не имеют выработанного направления в своей работе, иначе говоря, - школы. На выбор метода оперативного лечения спондилолистеза оказывают влияние авторитеты (сейчас чаще зарубежные), статьи, сообщения на конференциях. А ведь если проанализировать публикации в самых популярных отечественных и зарубежных журналах за последние 5-6 лет, посвященные хирургическому лечению спондилолистеза, то там содержится масса взаимоисключающих советов, противоречий, необоснованных рекомендаций. Выдающийся хирург-ортопед В.Д. Чаклин придерживался в своей работе принципа «orthopaedisch denken» (думать по-ортопедически). Хирургической технике можно научиться, «набить руку» и стать хорошим исполнителем. Но не менее важно научиться думать. Думающий хирург в первую очередь опирается на доказанные факты и свой опыт.
Говоря о хирургии позвоночника в целом, нужно честно признать, что мы на сегодняшний день умеем, а что не умеем исходя из возможностей современной науки. В чём мы достигли успехов, в чём можем их добиться в будущем, а что с помощью скальпеля мы сделать, увы, не можем.
Декомпрессивные и стабилизирующие операции являются эффективным методом лечения патолологии позвоночника.
Сегодняшним прогрессом хирургия позвоночника обязана двум типам оперативных вмешательств - декомпрессии и стабилизации. Именно эти операции являются основой успешного лечения спондилолистеза. Функциональные операции на позвоночном сегменте только зарождаются. В этом перспективном направлении предстоит много работать и, в первую очередь инженерам, поскольку хирургическая проблема имплантации «искусственных» дисков в основном решена. Причём решение это возможно только с помощью переднего доступа. Используемые на сегодняшний день «искусственные» диски таковыми назвать нельзя. Они созданы по типу суставов с ограниченным объёмом движений, в основе которых имеются две трущиеся поверхности. Межпозвонковый диск устроен иначе и значительно сложнее. Его важнейшая функция амортизационная. Исследователь, который хочет работать в этом направлении, должен ясно понимать, что «здоровый» межпозвонковый диск не является ни суставом, ни «полусуставом» и даже не Ул сустава. Он может приобрести признаки сустава при патологии. Поэтому нельзя сказать, что лучше: заменить изношенный диск искусственным суставом (пусть даже с небольшим объёмом движений) или выполнить операцию сращения.
Большинство хирургов понимают, что основной причиной нестабильности является дегенерация межпозвонкового диска [177, 426, 427], следовательно, необходимо стабилизировать переднюю опорную колонну. Делают это по-разному. Одни хирурги с помощью заднего доступа, другие - с помощью переднего, третьи используют их комбинацию. Каждый доступ имеет несколько методик. Но ещё большее количество методик, за многолетнюю историю развития хирургии спондилолистеза, связано с задним спондилодезом. Сейчас большинство из них не применяются. Возникает вопрос, почему одни методики используются десятилетиями и дают хорошие результаты, а другие имеют многообещающее начало, но исчезают из клинической практики навсегда, так и не оправдав надежд? Мы считаем, что одной из причин явилось то, что разрабатывая методику операции, часть авторов опирается не на доказанные опытом и фундаментальными исследованиями факты, а в большей степени на теоретические измышления.
Спондилодез полым кольцевым титановым имплантатом и аутокостью
Эта методика применялась у пациентов со стабильной формой смещения при наличии выраженного компрессионного неврологического синдрома (спондилолистез - тип С). Следует подчеркнуть, что использование кейджей по ВАК-технологии и предлагаемая нами операция с использованием титановых имплантатов большого диаметра -совершенно разные вмешательства, хотя имеют схожие цели.
Винтовые кейджи Bagby a. Kuslich (ВАК) и Ray создавались для решения двух основных задач: создания прочного межтелового анкилоза и разгрузки спинномозговых нервов путём увеличения межтелового промежутка. ВАК-технология это ни что иное, как ортопедическая декомпрессия, достигаемая посредством увеличения межтелового промежутка [156, 160, 161, 164, 180, 296, 297, 273, 284, 335-337, 365, 375, 377, 386, 442, 448, 449, 477, 481]. Обязательным условием её является сохранение целостности замыкательных пластин, как опор для увеличения межтелового промежутка и соответственно - межпозвонковых отверстий (рис. 26 б,в). Условий для образования костного блока нет, поскольку замыкательные пластины не резецируются. Следовательно, лучшим вариантом является образование фиброзного блока. Успех ортопедической декомпрессии зависит от того, удастся ли сохранить высоту межтелового промежутка. Это является серьёзной проблемой [182, 184]. Созданы десятки кейджей, но проблема остаётся. Разность в плотности кости и материала используемых имплантатов приводит к постепенной потере высоты межтелового промежутка и возврату боли. Вышеизложенные проблемы ВАК-технологии всё чаще отражаются в доступной нам отечественной и особенно зарубежной литературе [120, 140, 322, 369, 406,450, 453, 491].
В своих исследованиях мы пошли по другому пути. Нами была предложена, разработана и внедрена в клиническую практику методика нейрохирургической вентральной декомпрессии на поясничном уровне из переднего внебрюшинного открытого мини-доступа (рис. 26 г,д).
Выполняется внебрюшинный мини-доступ к передним отделам поясничных позвонков. Далее фрезой выбирается паз с обязательным захватом замыкательных пластин смежных позвонков. Производится декомпрессия нервных корешков с использованием видеоподдержки. Полнота декомпрессии определяется осмотром корешков. Также необходимо создать для них резервное пространство за счёт резекции задневерхнего края нижележащего позвонка и задненижнего края вышележащего. Таким образом, расширяется межпозвонковое отверстие, что позволяет не опасаться снижения межтелового промежутка в последующем. В этом суть нейрохирургической декомпрессии (рис. 27а, 28).
Далее метчиком нарезается резьба для имплантата (рис. 276), после чего он специальным инструментом ввинчивается в паз (рис. 27в). Далее полость имплантата заполняется костной аутостружкой, полученной при резекции замыкательных пластин и закрывается крышкой с защёлками (рис.27г, 29).
Предлагаемая конструкция в первую очередь служит для закрытия паза после вентральной декомпрессии. В тоже время она даёт достаточный стабилизирующий эффект при умеренных степенях нестабильности (спондилолистез тип С) за счёт большой площади сцепления с костью. Поскольку замыкательные пластинки удаляются до спонгиозной кости, возникают благоприятные условия для образования костного блока в центральной части ПДС. В латеральных частях формируется фиброзный блок. Экспериментальные исследования на животных и данные клинических наблюдений позволили несколько изменить методику установки имплантата. Быстрее всего костный блок формируется периостально, а прорастание костной ткани через полый имплантат -длительный и не всегда состоявшийся процесс. Поэтому мы заглубляем имплантат в тела позвонков, а сверху помещаем аутокость. Через 5-6 месяцев на спондилограммах имеется костная мозоль над имплантатом.
При ВАК-технологии производится увеличение межтелового промежутка, а это в какой-то степени нарушает естественную компенсаторную стабилизацию сегмента. Мы применяем методику, при которой высота межтелового промежутка остается прежней. Она может с течением времени даже уменьшаться, не приводя к компрессии нервных корешков. Это возможно за счёт того, что для них имеется резервное пространство после вентральной декомпрессии.
Существенным недостатком ВАК-технологии является невозможность её использования у пациентов с остеопорозом. «Слабые» замыкательные пластинки быстро разрушаются под воздействием кейджей. Следует отметить, что и нормальные замыкательные пластины подвергаются изменениям со стороны имплантатов, используемых в виде распорки, только этот процесс протекает более медленно. Этих недостатков лишён полый имплантат большого диаметра с высокой резьбой. Нейрохирургическая передняя декомпрессия даёт возможность использовать его по «заместительной» технологии. По своей сути он представляет собой оболочку для аутокости, помещённой в межтеловой промежуток. При чём эта оболочка обладает двумя важнейшими свойствами: первое - она за счёт своей поверхности сама способна срастаться с костью, второе - надёжно удерживает аутокость.
![Отдаленные результаты реконструктивно-восстановительных операций на тазобедренном суставе с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями [Электронный ресурс]](/i/i/4401/212247.png "Отдаленные результаты реконструктивно-восстановительных операций на тазобедренном суставе с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями [Электронный ресурс] Парахин Юрий Вениаминович")
