Введение к работе
Актуальность темы. Проблема хирургического лечения сегментарных дефектов костей предплечья обусловлена прогрессивной динамикой травматизма, постоянным увеличением травматических больных и инвалидов, в основном молодых людей трудоспособного возраста. По данным разных авторов, среди всех повреждений скелета переломы костей предплечья составляют от 9,1 до 36,5% (L.J. Prokuski, 1994; М.Э. Пусева и соавт., 2007; P.M. Тихилов, 2007; И.А. Редько, 2007). Из них от 0,7 до 1,5 % заканчиваются образованием сегментарных дефектов костей предплечья (А.А. Корж, 1994; А.А. Богов, 2005; В.Ф. Коршунов, 2005; В.Н. Меркулов, 2006; Т.М. Андреева, 2006). Дефекты костей предплечья занимают первое (А.И. Афаунов, 1991; J.B. Jupiter и соавт., 1997) или второе место (R.D. Esser, 1996; P.M. Тихилов и соавт., 2007) среди всех дефектов костей скелета. При этом, по данным этих же авторов, только дефекты лучевой кости составляют до 23% от всей патологии. Удельный вес ложных суставов и дефектов костей в структуре ортопедической патологии составляет от 16,7 до 57,6%, а инвалидизация больных достигает 35,5-55,8%, причём первопричина формирования всех дефектов костей в 83,5% случаев ошибки в лечении (G.O. Hofmann и соавт., 1999; А.А. Грицюк и соавт., 2007; М.Э. Пусева и соавт., 2007; P.M. Тихилов и соавт., 2007; В.И. Зоря и соавт., 2007).
Дефекты костей предплечья чаще всего являются тяжёлыми осложнениями открытых переломов (52,1-59,3%), с последующим нагноением раны и секвестрацией нежизнеспособных костных отломков (L.J. Prokuski, 1994; Н.Б. Дарминов, 2003). После таких повреждений возникают грубые деформации, рубцовое перерождение и сращение мягких тканей с костью, патологическая подвижность отломков и нарушения функций предплечья. После заживления гнойной раны в рубцово-изменённых тканях может сохраняться латентная (дремлющая) инфекция, обуславливающая риск обострения и рецидива нагноения после повторной хирургической агрессии, случайной травмы или после операционного внедрения инородной костной ткани, металла или синтетических пластических материалов с целью замещения костного дефекта или фик-
сации костей предплечья. Зачастую дефекты костей предплечья осложнены остеомиелитом, асептическим некрозом и остеопорозом в зоне дефекта, склерозированием костных фрагментов на большом протяжении (А.И. Грицанов и со-авт., 1986; А.А. Афаунов и соавт., 2005; А.К. Рушай и соавт., 2005).
Ввиду значительного числа больных с дефектами костей предплечья и анатомо-функциональной сложности строения сегмента возможны технические трудности, возникающие при лечении известными способами: Г.А. Илизарова и В.И. Ледяева (1969), М.В. Волкова (1968), В.Д. Чаклина (1971), по типу «русского замка» или методами несвободной аутопластики, когда сомнительны возможность подготовки трансплантата адекватных размеров, формы и способ его фиксации к кости предплечья. С учётом патогенеза деформаций и анатомо-функциональных особенностей предплечья приоритетным направлением лечения дефектов костей предплечья остается пластика собственной костной тканью. Фиксация аутотрансплантата должна отличаться тесным контактом и максимальной прочностью для обеспечения ранней нагрузки на фоне консолидации и опорно-функциональной перестройки кости.
Исходя из нашего опыта, полагаем, что перспективным и общедоступным способом лечения дефектов костей предплечья в большинстве клиник может быть двухэтапное лечение: устранение деформации и укорочения предплечья в аппарате внешней фиксации с последующей костной пластикой дефекта свободным аутотрансплантатом.
Все вышеизложенное и определило цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования.
Повышение эффективности хирургического лечения больных с сегментарными дефектами костей предплечья путём разработки новых способов костной пластики и усовершенствования применяемой тактики этапного лечения.
Задачи исследования. 1 Изучить эпидемиологию дефектов костей предплечья в Краснодарском крае.
Исследовать в эксперименте механическую прочность костей предплечья и свободных костных аутотрансплантатов, предлагаемых для аутопластики дефектов лучевой и локтевой костей.
Разработать новый способ костной аутопластики свободным трансплантатом и обосновать возможность его применения при лечении больных с сегментарными дефектами костей предплечья.
Сформулировать тактику этапного хирургического лечения больных с различными по происхождению дефектами костей предплечья различной локализации и размеров с использованием усовершенствованных способов костной аутопластики.
Изучить отдалённые результаты лечения дефектов костей предплечья с использованием аутопластики (более 20 лет), проанализировать ошибки и осложнения.
Научная новизна исследования.
Проанализированы и систематизированы известные ранее способы лечения дефектов костей предплечья.
Впервые проведено комплексное изучение прочностных характеристик различных отделов костей предплечья, малоберцовой кости, а также гребня большеберцовой кости.
Разработан новый способ анатомически адекватной костной аутопластики дефектов костей предплечья, отличающийся плотным контактом и устойчивым креплением самофиксирующегося трансплантата в костномозговом канале отломков лучевой или локтевой кости без применения погружных металлических конструкций (патент на изобретение № 2358677 от 20.06.2009).
Сопоставлены отдалённые результаты лечения больных с дефектами костей предплечья, оперированных различными способами, с учётом рентгенологической динамики перестройки аутотрансплантатов.
Сформулированы показания и противопоказания к применению этапного хирургического лечения дефектов костей предплечья с использованием предложенных способов костной аутопластики.
Разработана тактика этапного хирургического лечения больных с дефектами костей предплечья с использованием усовершенствованного и нового способов костной аутопластики, с учётом локализации, размеров и причин происхождения дефектов.
Практическая значимость работы.
Применение предложенных научно-технических решений и подходов, а именно: способов свободной аутопластики сегментарных дефектов костей предплечья и реализованной программы активного послеоперационного режима больных позволило:
исправить деформацию предплечья, устранить косорукость и укорочение с одновременным восстановлением величины межкостного пространства;
восстановить дефект кости внедрением между фрагментами ригидного самофиксирующегося фигурного аутотрансплантата, моделирующего продольные и поперечные размеры, а также форму утраченного сегмента кости, близкую к физиологической норме повреждённой кости;
исключить или минимизировать присутствие в ране инородной конструкции или ткани, что исключает реакцию отторжения и вторичного воспаления с последующим нагноением, секвестрацией трансплантата и рецидивом дефекта костей предплечья;
стимулировать и нормализовать репаративный остеогенез за счёт перестройки аутотрансплантата, непрерывно продолжая этот процесс со стадии, на которой он был приостановлен до поступления в клинику;
исключить формирование или прогрессирование контрактур в лучелок-тевых и смежных суставах;
осуществлять ранее функциональное лечение в условиях надёжной фиксации трансплантата и фрагментов повреждённой кости;
максимально сократить период костной адаптации и сращения трансплантата с костными фрагментами до постепенного восстановления функции предплечья.
Внедрение результатов работы в практику.
Методика двухэтапного хирургического лечения больных с сегментарными дефектами костей предплечья, включающая замещение дефектов костей свободными самофиксирующимися аутотрансплантатами, внедрена в травматоло-го-ортопедических отделениях Краевой клинической больницы №1 им. профессора С.В Очаповского г. Краснодар, травматологическом отделении МУЗ «Городская больница» г. Геленджика.
Апробация работы. Основные положения, составляющие содержание диссертации изложены и обсуждены: на Всероссийской конференции «Травмы мирного и военного времени» (Москва-Краснодар-Анапа, 2005 г.), на II научно-практической конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства (Москва, 2005 г.), на II юбилейной научно-практической конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти» (Москва, 9-10 ноября 2005 г.), на Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 21-25 ноября 2005 г.), на III Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 25-27 октября 2006 г.), на I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва 30 мая - 2 июня
г.), на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей» (Москва, 10-11 октября
г.), на лекциях для врачей факультета повышения квалификации Кубанского государственного медицинского университета (2008 - 2009 г.).
Публикации. 1 По материалам диссертационной работы опубликовано 13 работ, из которых 3 в виде статей в центральных медицинских журналах, 5 в материалах и 5 в тезисах научных конференций. Получен патент на изобретение № 2358677 от 20.06.2009 г.
Структура работы.
Похожие диссертации на Совершенствование хирургического лечения больных с сегментарными дефектами костей предплечья.
