Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное представление о сочетанной травме (обзор литературы) 14-47
1.1 Понятие «сочетанная травма», «политравма» 14-15
1.2 Статистические данные 15-16
1.2.1 Смертность от сочетанных травм 16-18
1.3 Механизмы возникновения сочетанных травм грудной клетки и сегментов конечностей 18-21
1.3.1 Дорожно-транспортные происшествия 18-20
1.3.2 Падение с высоты 20-21
1.3.3 Производственные травмы 21
1.4 Классификация множественных и сочетанных повреждений 21-24
1.4.1 Оценка степени тяжести травмы 22-24
1.5 Клинические проявления сочетанных травматических повреждений груди и конечностей 24-26
1.5.1 Травматический шок 24
1.5.2 Острая дыхательная недостаточность 24-25
1.5.3 Осложнения при повреждениях грудной клетки 25-26
1.6 Методы диагностики сочетанных повреждений грудной клетки и сегментов конечностей 26-34
1.6.1 Лучевая диагностика травматических повреждений 26-32
1.6.2 Видеоторакоскопия 32
1.6.3 Спирография 33
1.7 Методы лечения сочетанных травм груди и сегментов конечностей 34-47
1.7.1 Консервативное лечение переломов костей конечностей (гипсовая иммобилизация, скелетное вытяжение) 35
1.7.2 Хирургическое лечение переломов костей конечности (остеосинтез металлическими пластинами и винтами, спицевыми и спице-стержневыми аппаратами) 36-44
1.7.3 Хирургическое лечение пациентов с торакальной травмой 44-46
1.7.4 Тактика хирургического лечения при сочетанной травме груди и костей конечностей 46 Собственные исследования
Глава 2 Материал и методы исследования 48-69
2.1 Общая клиническая характеристика обследованных пациентов 48-56
2.2 Клинико-лабораторные, функциональные и лучевые методы диагностики сочетанных повреждений груди и сегментов конечностей 56-62
2.3 Принципы лечения пациентов с сочетанными травмами груди и сегментов конечностей 62-68
2.3.1 Лечебные мероприятия, направленные на борьбу с травматическим шоком 63-64
2.3.2 Профилактика тромбоэмболических осложнений 64
2.3.3 Антибактериальная терапия 64
2.3.4 Ликвидация плевральных осложнений 64-66
2.3.5 Первичная иммобилизация переломов 66-67
2.3.6 Оперативное лечение переломов 67
2.4 Реабилитационные мероприятия 67-68
2.5 Статистические методы обработки материала 68-69
Глава 3. Оценка тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями костей конечностей и грудной клетки 70-90
3.1 Значение спирографических показателей у пациентов с сочетанными и изолированными повреждениями груди 70-72
3.2 Допплерометрические изменения у пациентов с сочетанными повреждениями костей конечностей и грудной клетки 72-73
3.3 Разработка способа оценки тяжести состояния организма пациентов с сочетанной травмой костей конечностей и грудной клетки 74-80
3.4 Программа для ЭВМ «Выбор лечебной тактики у больных с сочетанной травмой органов грудной клетки и сегментов конечностей», основанная на количественном определении тяжести состояния пострадавших 80-85
3.5 Апробация способа оценки тяжести состояния больных с сочетанными и изолированы травмами груди и конечностей 86-87
3.6 Алгоритм тактики хирургического лечения пациентов с сочетанной травмой груди и сегментов конечностей 87-90
Глава 4. Сравнение хирургического лечения пациентов с сочетанными повреждениями грудной клетки и сегментов конечностей, проведенное по общепринятой и разработанной методикам 91-109
4.1 Данные спирографии у пациентов с сочетанными повреждениями основной группы и группы сравнения до и после операции 91-96
4.2 Данные допплерографии у пациентов с сочетанными повреждениями основной группы и группы сравнения до и после операции 96-100
4.3 Сопоставление группы сравнения и основной группы по частоте развития осложнений и срокам госпитализации 100-109
Глава 5. Заключение 110-120
Выводы 121-122
Практические рекомендации 122
Список литературы
- Смертность от сочетанных травм
- Клинико-лабораторные, функциональные и лучевые методы диагностики сочетанных повреждений груди и сегментов конечностей
- Допплерометрические изменения у пациентов с сочетанными повреждениями костей конечностей и грудной клетки
- Данные допплерографии у пациентов с сочетанными повреждениями основной группы и группы сравнения до и после операции
Смертность от сочетанных травм
Согласно решению Межведомственного научного Совета по проблемам сочетанных и множественных повреждений (1998), было принято следующее определение сочетанной травмы: «Одновременное повреждение механическим травмирующим агентом двух и более из семи анатомических областей тела». Не может быть тяжелой и легкой сочетанной или множественной травмы, поскольку уже по определению они являются тяжелыми, и это дополнение является излишним. Однако, на наш взгляд, тяжесть состояния ещё не определяет компенсаторные возможности организма, которые следует также учитывать при выборе тактики лечения.
В последние годы появился новый термин – «политравма», который сегодня стал общепринятым, как у нас в стране, так и за рубежом. Имеется в виду несколько повреждений у одного человека, одно или несколько из которых является опасным для жизни. По мнению В.В. Агаджаняна, А.В. Шаталина, С.А. Кравцова (2009), политравма – это совокупность двух и более повреждений, одно из которых либо их сочетание, несет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего и является причиной развития травматической болезни. Политравма отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождается значительными нарушениями жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения [Пронских А.А., Агаджанян В.В., Богданов С.В. и соавт., 2010].
Техногенные и природные катастрофы, локальные военные конфликты, транспортные и производственные аварии в 50-60% случаев приводят к сочетанным и множественным повреждениям органов и систем человеческого тела [Пушков А.А., 1999].
Статистические данные В настоящее время травмы являются одной из трех основных причин смертности населения Российской Федерации наряду с сердечнососудистыми и онкологическими заболеваниями [Соколов В.А., 2006; Боско
О.Ю., Маланин Д.А., Себелев А.И., 2010].Существенный вклад в инвалидизацию населения вносит политравма, поскольку тяжесть повреждений, преимущественно ОДА и головного мозга, сложность лечения и реабилитации, ошибки и осложнения приводят к тому, что стойкая утрата трудоспособности при них достигает 15-20%. Частота сочетанной травмы в общей структуре травматизма составляет от 40 до 80%, а летальность – 35-80% [Шестопалов А.Е., Боско О.Ю., Маланин Д.А., Себелев А.И., 2010; Пронских А.А., Агаджанян В.В., Богданов С.В. и соавт., 2010; Соколов В.А., 2011].
Дорожно-транспортные происшествия, криминогенная обстановка, непрекращающиеся военные конфликты, стихийные бедствия, высотное строительство, прежде всего, обусловливают стабильное нарастание частоты травматизма [Jacobs G., Aaronhomas A., Astrop A., 2000; Ермолов А.С. и соавт. 2004; Mitchell A. et al., 2007; Попова И.Е., Шарифуллин Ф.А., 2013]. В структуре травматизма повреждения груди составляют около 10%, занимая третье место после переломов костей конечностей и черепно-мозговой травмы (ЧМТ) [Sirmali M., 2003; Абакумов М.М. и соавт., 2005].
Смертность от сочетанных травм Научный интерес к проблеме сочетанной травмы возник в последние 20-30 лет в связи со значительным ростом летальности. Летальность при изолированной скелетной травме составляет 1,5-2%, при сочетанной – 28,6% [Сайдаковский, 1994 Агаджанян В.В., 2003; Гуманенко Е.К., 1999], при очень тяжелых сочетанных травмах ОДА, груди, живота, а также при тяжелых ЧМТ достигает 90-100% [Солохин А.А., 1998; Гуманенко Е.К., 1999; Соколов В.А., 2011].
Смертность – одно из трех важнейших и самое тяжелое из социальных последствий травм ОДС. Этот показатель, наряду с временной утратой трудоспособности и инвалидностью, является комплексной характеристикой состояния травматизма населения, качества оказанной лечебно-диагностической помощи и социально-экономических особенностей развития страны в жестких рамках изучаемого отрезка времени [Тихилов Р.М., Воронцова Т.Н., 2010].
Первое место среди травм со смертельным исходом занимают бытовые травмы – 44,9%, далее идут автотранспортные – 33,2%, железнодорожные – 9,9%, производственные – 6%, уличные (при пешеходном движении) – 3,3%,прочие – 2,7%. Особо следует подчеркнуть проблему смертности от травм, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП). В настоящее время в результате ДТП в течение года погибает столько же пострадавших, сколько гибнет от убийств и самоубийств, вместе взятых. Ведущими причинами смертности являются множественные повреждения – 37%, переломы костей конечностей – 17,2%, сочетанные травмы – 7,9% [Тихилов Р.М., Воронцова Т.Н., 2010].
В общей структуре причин смерти населения в России травмы занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний, а у категории лиц трудоспособного возраста – первое место, составляя 40-45% [Агаджанян В.В., Шаталин А.В., 2009; Соколов В.А., 2011]. В 2004 г. абсолютное число случаев травм в Российской Федерации превысило 13 млн.: у взрослых зарегистрировано почти 10 млн. травм, у детей – 2,2 млн. и у подростков – 849 тыс. [Андреева Т.М. и соавт., 2004].
Несмотря на пристальное внимание к этой проблеме, во всем мире смертность от травм остается высокой, летальность при множественных и сочетанных повреждениях достигает 40%, а инвалидность составляет 25-45% [Сингаевский А.Б., Малых И.Ю., 2001; Агаджанян В.В., Шаталин А.В., 2009; Пронских А.А., Агаджанян В.В., Богданов С.В. и соавт., 2010]. При этом летальность от сочетанных травм в крупных многопрофильных специализированных клиниках колеблется в пределах 21-22% [Агаджанян В.В., Пронских А.А., 2003; Барашов А.Ю., Пронских А.А., 2010]; в городских и центральных районных больницах – достигает 60% [Агаджанян В.В., Шаталин А.В., 2009].
Клинико-лабораторные, функциональные и лучевые методы диагностики сочетанных повреждений груди и сегментов конечностей
Лечение пострадавших с сегментарными переломами длинных трубчатых костей представляет определенные трудности [Анкин Л.Н., 2000; Бейдик О.В., 2002;], связанные, прежде всего, с выбором способа остеосинтеза.
В настоящее время все способы остеосинтеза костных отломков делят по способу крепления фиксаторов на внутренние (погружные) и наружные. К внутренним относятся внутрикостный, накостный и чрескостный остеосинтезы, к наружным – спицевые с использованием компрессионно-дистракционных аппаратов типа Илизарова и спице-стержневые [Ткаченко С.С. и др., 1993].
Наружный чрескожный остеосинтез выполняется с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов, в котором закрепляются спицы, фиксирующие костные фрагменты. Метод отличается малой травматичностью, обеспечивает как репозицию отломков в динамике лечения, так и их фиксацию. В силу данных качеств спицевой остеосинтез применяется при любой травме, но преимущественно при открытой, множественной, сочетанной и комбинированной, при наличии шока и отсутствии возможности проведения оперативного лечения. Его широкое распространение ограничивается длительностью сборки аппарата, необходимостью тщательного ухода за местами проведения спиц для профилактики развития инфекции в области их входа и выхода, продолжительной коррекции оси кости, громоздкостью конструкции, что доставляет неудобства для больного [Бейдик О.В, Котельников Г.П., Островский Н.В., 2002; Карлов А.В., Сокулов И.В. и др., 2002].
Фиксация аппаратами Илизарова прекрасно подходит для лечения переломов голени, предплечья, голеностопного сустава, однако остеосинтез переломов бедра, таза, плеча не столь эффективен, технически сложен и достаточно длителен. Достижение высокой точности сопоставления отломков, сравнимой с открытой репозицией, является довольно сложной задачей, требующей неоднократных манипуляций спицами и перемонтажа конструкции. В этих случаях предпочтительнее остеосинтез стержневыми аппаратами, которые более просты и быстро накладываются. Россия является страной-лидером по использованию методик внешней фиксации при лечении переломов любых локализаций. Травматологи ценят хорошие репозиционные возможности аппаратных методов, невысокую цену конструкций, а также возможность их многоразового использования [Карлов А.В., Сокулов С.А. и др., 2002; Бэц Г.В., 2001; Анкин Л.Н., 2002; Бейдик О.В., Котельников Г.П., Островский Н.В., 2002; Гиршин С.Г., 2004; Анкин Л.Н., 2005; Ткачева А.В., Бейдик О.В., 2006; Барабаш А.П., Барабаш Ю.А., Норкин И.А., 2010; Морозов В.П., 2010; Морозов В.П., Кувшинкин А.А., 2010; Гражданов К.А., Барабаш А.П., Ананьев О.Л., Кравцов Б.П., 2010].
Показаниями к наложению стержневых аппаратов наружной фиксации служат закрытые и открытые диафизарные и внутрисуставные переломы I-III степени и их сочетания, переломы бедра, голени, плеча и предплечья. Противопоказаний к данному виду операций нет, за исключением нестабильной гемодинамики у пострадавшего с тяжестью травмы по шкале ISS более 40 баллов, когда даже такая малотравматичная операция может привести к срыву неустойчивой компенсации основных жизненных функций организма и летальному исходу.
Преимуществами данного вида стабилизации костных отломков является малая травматичность (минимальная кровопотеря, непродолжительное время операции). Практически любой диафизарный или внутрисуставной перелом можно стабилизировать за 20-30 минут. Отрицательными моментами при использовании стержневых аппаратов наружной фиксации являются трудность последующей репозиции костных отломков при закрытых переломах, а также низкая прочность фиксации перелома при использовании односторонней одноплоскостной рамы. Так, если при открытых переломах можно во время операции точно сопоставить костные отломки и стабилизировать аппаратом, то при закрытых переломах добиться идеальной репозиции достаточно сложно.
По мнению В.А. Соколова (2006), в остром периоде сочетанной травмы остеосинтез стержневыми аппаратами наружной фиксации показан как мера временной фиксации при любых диафизарных, внутрисуставных переломах и их сочетаниях (типы А1-A3, В1-ВЗ, С1-СЗ); при закрытых переломах – у наиболее тяжелопострадавших (тяжесть полученных повреждений по шкале ISS от 26 до 40 баллов), а также при лечении пострадавших с тяжелыми (II-IIIстепень) открытыми переломами.
Диафизарные переломы голени составляют от 46,6% [Анкин Л.Н., 2002; Бейдик О.В., 2002] до 53,5% всех переломов длинных костей конечностей [Городниченко А.И., 2000; Барабаш А.П., 2010]. Методом выбора лечения переломов данного сегмента является чрескостный ОС. Применение аппаратов внешней фиксации в классическом варианте по Илизарову даёт в конце второго месяца лечения 25% гнойных осложнений [Тишков Н.В., 1995]. Развитие фиксационных контрактур, отёков и воспаления мягких тканей возрастает с увеличением угла перекрёста спиц и наблюдается в 7-40% случаев [Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., 2004]. Сложной остается проблема репозиции фрагментов. Проведение чрескостных элементов в «бесконфликтных» зонах голени делает пользование аппаратом внешней фиксации более комфортным для пациента, а применение разработанных консольных фиксаторов и репонирующего устройства обеспечивает стабильный ОС, позволяет больному рано нагружать конечность, чем достигается сокращение сроков реабилитации [Русанов А.Г., Стадников В.В., 2008].
Допплерометрические изменения у пациентов с сочетанными повреждениями костей конечностей и грудной клетки
При сочетанных повреждениях линейная скорость кровотока в наддиафрагмальном сегменте НПВ была в пределах: 53,0±4,28 см/с. Аналогичные показатели при изолированных повреждениях грудной клетки составили: 22,9±0,79 см/с.
Проведенные исследования показали, что ЛСК в НПВ в поддиафрагмальном участке у пациентов с сочетанными повреждениями регистрировалась на уровне 38,7±3,89 см/с, а при изолированных повреждениях груди данный показатель составил 26,7±2,11 см/с.
Суммируя полученные данные при допплерографии у пациентов с сочетанными повреждениями можно сказать, что значения линейной скорости кровотока в нижней полой вене над и под диафрагмой весьма вариабельны. Однако обращает на себя внимание, что данные показатели у пациентов с изолированными травмами груди варьируют гораздо меньше. Отмечено, что средние значения ЛСК в НПВ в над- и поддиафрагмальных участках при сочетанной травме практически в два раза превышают таковые у пациентов с изолированными повреждениями.
Как выше было отмечено, нарушения систем регуляции функций внешнего дыхания и центральной гемодинамики при сочетанной травме являются главными критериями тяжести состояния [Качесов В.А., 2007] и основными звеньями патогенеза осложнений при политравме. Но практически никто не использует для оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями груди показатели нарушения функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики [Качесов В.А., 2007], что, на наш взгляд, является весьма значимым для данного вида политравмы.
Как известно, сочетанная травма груди приводит к взаимосвязанным структурно-функциональным изменениям различных органов и систем, то есть, возникает синдром взаимного отягощения. Это сложный комплекс ответных реакций организма на “болевую агрессию” со стороны грудного каркаса, плевры, легких, сердца; синдром порочных кругов – когда отдельные нарушения органов и систем образуют замкнутую цепь, накладываются один на другой. В результате создается усугубляющий эффект, способствующий неблагоприятному развитию каждого из сосуществующих процессов. Среди всех патологических изменений при сочетанных повреждениях груди особо важное место занимают кардиореспираторные нарушения.
Своевременное распознавание расстройств внешнего дыхания и центральной гемодинамики важно для диагностики осложнений, определения прогноза и тактики лечения [Косенок В.К., Коржук М.С., Козлов O.K., 1996; Шапот Ю.Б., Селезнев С.А., Новиков А.С.,1996; VelmahosG.C., DemetriadesD., 1999].
О.А. Забавская (2001) считает, что для выбора тактики правильного и своевременного, в том числе оперативного, лечения закрытых травм груди важным является исследование функции внешнего дыхания, в частности, ЖЕЛ. Для оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями В.А. Качесов (2007) рекомендует использовать показатель отношения линейных скоростей кровотока на трансдиафрагмальном участке нижней полой вены и жизненную емкость легких.
На наш взгляд, для оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными травмами груди и сегментов конечностей недостаточно использовать только ЖЕЛ и показатель линейной скорости кровотока на трансдиафрагмальном участке нижней полой вены.
В связи с вышесказанным, нами проведено комплексное исследование, включающее оценку состояний аппарата внешнего дыхания и кровообращения в нижней полой вене ниже и выше диафрагмы, а также данные клинико-лабораторного анализа периферической крови. С целью выявления наиболее информативных показателей инструментальных и клинико-лабораторных исследований, отражающих состояние пациентов с сочетанными и изолированными травмами груди и конечностей, были отобраны следующие параметры и признаки тяжести повреждений:
Для изучений многомерных различий между изучаемыми группами и создания моделей классификации наблюдений по группам использовался метод дискриминантного анализа [Айвазян С.А., Бухштабер В.М., Енюков И.С., Мешалкин Л.Д., 1989; Каримов Р.Н., 2000].С учетом того, что ряд параметров гомеостаза использовали дважды (х2) – при поступлении и после хирургического лечения, в проведенном нами дискриминатном анализе, направленном на поиск статистически значимых показателей тяжести состояния организма пациентов с сочетаннымии изолированными повреждениями груди и сегментов конечностей, всего было использовано 56 клинико-лабораторных и функциональных параметров и признаков.
Основной целью дискриминации является нахождение такой линейной комбинации переменных, которая бы оптимально разделила рассматриваемые группы. Данная линейная функция называется канонической дискриминантной функцией, которая имеет следующий вид:
dkm = 0 + 1 x1km + … + p xpkm, где m = 1,…, n, k = 1,…, g, а i являются неизвестными коэффициентами дискриминантной функции. При этом dkm является значением дискриминантной функции для m-го объекта в группе k, тогда как xikm -значением дискриминантной переменной xi для m-го объекта в группе k. С геометрической точки зрения дискриминантные функции определяют гиперповерхности в p-мерном пространстве. В частном случае при p=2 она является прямой, а при p=3 – плоскостью. Число канонических дискриминантных функций не может быть больше, чем на единицу меньше числа групп. Для двух групп дискриминантный анализ может рассматриваться также как процедура множественной регрессии; дискриминантный анализ для двух групп называется линейным дискриминантным анализом Фишера [Fisher R.A., 1936].
Классификацию наблюдений производили построением функций классификации. Имелось столько же функций классификации, сколько исследуемых групп. Каждая функция позволила для каждого образца и для каждой совокупности вычислить Веса классификации по формуле: Si = ci + wi1 x1 + wi2 x2 + ... + wim xm , где индекс i обозначает соответствующую совокупность, а индексы 1, 2, ..., m обозначают m переменных; ci являются константами для i-ой совокупности, wij - веса для j-ой переменной при вычислении показателя классификации для i-ой совокупности; xj - наблюдаемое значение для соответствующего образца для j-ой переменной. Величина Si является результатом показателя классификации. В общем случае наблюдение считается принадлежащим той совокупности, для которой получен наивысший показатель классификации. На основании изучения функций классификации была построена матрица классификации, которая содержала информацию о количестве корректно классифицированных наблюдений в каждой группе.
Дискриминантный анализ позволил установить, что для оценки тяжести состояния пострадавших с данными видами травм необходимо использовать не только линейную скорость кровотока на поддиафрагмальном участке нижней полой вены и жизненную емкостью легких, но также диаметр НПВ под диафрагмой и спирографические показатели: пиковую скорость выдоха и индекс Тиффно.
Установлено, что влияние вышеперечисленных признаков на тяжесть состояния пострадавшего очень высокое, что подтверждается ниже приведенной таблицей (табл. 9).
Известно, что коэффициент корреляции изменяется от -1 до +1 и показывает тесноту и направление корреляционной связи. Если отклонения от среднего совпадают и по знаку, и по величине, то это полная прямая связь, r=+1. Если полная обратная связь, то r=-1. Если связь отсутствует, то r=0. По уровню тесноты различают слабую (0,1-0,3), умеренную (0,31-0,5), заметную (0,51-0,7), высокую (0,71-0,9) и очень высокую (0,91-0,99) корреляционные связи. Ранжирование показателей, полученных расчётным путём, позволило отобрать пять наиболее значимых факторных признака для включения их в уравнение регрессии
Данные допплерографии у пациентов с сочетанными повреждениями основной группы и группы сравнения до и после операции
Таким образом, сочетанные травмы груди и сегментов конечностей сопровождаются расстройствами в функционировании системы внешнего дыхания, о чем свидетельствуют такие показатели спирографии, как жизненная емкость легких, объём форсированного выдоха и пиковая скорость выдоха, которые демонстрировали достаточно низкие значения от должных величин на протяжении всего периода травматической болезни. Следует отметить, что нарушения внешнего дыхания наблюдались у больных независимо от тактики проведенного лечения. Полученные нами результаты согласуются с данными литературы, согласно которым у 65% пострадавших функция дыхания остается нарушенной во всех периодах травматической болезни и, прежде всего, характеризуется низкой ЖЕЛ [Кузьменко В.В., Журавлев С.М., 1992; Черкес-заде Д.Д., 1998; Качесов В.А., 2007]. Вместе с тем, необходимо указать, что в послеоперационном периоде у пациентов основной группы спирографические показатели отражают тенденцию к улучшению деятельности внешнего дыхания, а в группе сравнения сохраняется отрицательная динамика.
Ограниченные экскурсии грудной клетки при её травме, естественно, ухудшают легочную вентиляцию и одновременно способствуют уменьшению градиента давления между брюшным и грудным отделами венозного русла. В результате происходит депонирование крови в бассейне нижней полой вены [Соколов В.А., 2001; Качесов В.А., 2007].
Одним из интегральных показателей, характеризующих централизацию кровообращения, является показатель отношения линейных скоростей кровотока на трансдиафрагмальном участке нижней полой вены. В.А. Качесов (2007) показал, что данный показатель менее вариабелен, чем абсолютные значения линейной скорости кровотока в нижней полой вене. Он не зависит от возраста и пола, является интегральным показателем расстройств центральной гемодинамики, характеризуя такую важную ее составляющую, как венозный возврат. Снижение величины отношения линейных скоростей ниже 1,0 свидетельствует о снижении гидростатического давления в поддиафрагмальной части нижней полой вены и депонировании крови в её бассейне. По изменению величины отношения линейных скоростей кровотока на трансдиафрагмальном участке нижней полой вены можно количественно оценивать эффективность лечебных мероприятий, при этом данный показатель можно использовать в качестве альтернативного шкале АРАСНЕ-2 [Качесов В.А., 2007].
Наши исследования позволили установить, что показатель отношения линейных скоростей в над- и поддиафрагмальном участках нижней полой вены в основной группе в среднем составил 1,1; в группе сравнения – 0,82. Таким образом, после ликвидации плевральных осложнений в основной группе данный показатель увеличился на 16%, в группе сравнения – уменьшился на 12%. Таким образом, у пострадавших группы сравнения показатель отношения линейных скоростей кровотока в над- и поддиафрагмальном участках отражал состояние депонирования крови в бассейне нижней полой вены и свидетельствовал о продолжающемся нарушении центральной гемодинамики.
Суммируя вышеперечисленное можно сделать следующее заключение: у больных основной группы дренирование плевральной полости приводит к улучшению центральной гемодинамики, в то время как у пациентов группы сравнения сохраняются застойные явления в бассейне нижней полой вены, повышающие риск возникновения внутриплевральных и тромбоэмболических осложнений. Осложнения со стороны опорно-двигательной системы в основной группе наблюдались в 6,3% случаев, в группе сравнения – в 39,1% (в 6,2 раза чаще); со стороны органов грудной клетки – соответственно в 6,3% и 32,6% случаев (в 5,2 раза чаще). По частоте возникших у пациентов осложнений в послеоперационном периоде группа сравнения существенно отличалась в лучшую сторону от основной группы (2 = 7,9; p=0,005), что является доказательством эффективности применения предложенного нами алгоритма тактики выполнения хирургических пособий пациентам с сочетанной травмой груди и конечностей.
Проведенные исследования показали, что одновременное выполнение оперативного вмешательства на груди и сегментах конечностей при сочетанной травме сокращает срок госпитализации в среднем с 27±6,36 до 11,8±2,86 дней (что в 2,3 раза меньше, чем при традиционном лечении).
Таким образом, результаты нашего исследования доказывают целесообразность выполнения симультанной операции на груди и сегментах конечности при обязательном условии: выбор данной тактики лечения должен строиться на основании разработанного алгоритма, в основе которого лежит предварительная оценка тяжести состояния больного по предложенному способу. Точность способа оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанным повреждением груди и сегментов конечностей на этапе поступления в стационар для последующего определения лечебной тактики составила 95,7%. Диагностическая информативность при использовании данного способа для раннего выявления легочных осложнений после дренирования плевральной полости равнялась 87,5%. Достаточно высокие показатели предложенного нами метода позволяют рекомендовать его для использования в практическом здравоохранении.
