Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Роль декомпрессивно-стабилизирующих операций в хирургии шейного отдела позвоночника (обзор литературы).
Глава II. Материалы, методы обследования, способы операций . 28
2.1 Характеристика группы больных 28
2.2 Методы обследования 35
2.3 Применяемые способы декомпрессивно-стабилизирующих операций.
Глава III. Хирургическое лечение повреждений шейного отдела позвоночника .
3.1. Клиническая характеристика больных. 47
3.2. Способы операций и показания к ним . 55
3.3. Результаты лечения 60
3.3.1. Ранние результаты лечения 60
3.3.2. Поздние и отдаленные результаты 70
Глава IV. Транскорпоральная декомпрессия и спондилодез в лечении шейного остеохондроза .
4.1. Клиника и диагностика шейного остеохондроза. 77
4.2. Показания к хирургическому лечению, способы операций и результаты .
Глава V. Хирургическое лечение стеноза шейного отдела позвоночного канала, обусловленного оссификацией задней продольной связки .
Глава VI. Возможности декомпрессивно-стабилизирующих операций в лечении опухолей тел шейных позвонков.
Глава VII. Декомпрессивно-стабилизирующие операции у больных неспецифическим спондилитом .
Глава VIII. Оценка эффективности коллапанопластики при расширенных декомпрессивно-стабилизирующих операциях.
Глава IX. Ошибки и осложнения. 147
Заключение. 154
Выводы. 180
Список литературы.
- Методы обследования
- Способы операций и показания к ним
- Поздние и отдаленные результаты
- Показания к хирургическому лечению, способы операций и результаты
Введение к работе
Актуальность работы
Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника сопровождаются сложным симптомокомплексом, обусловленных как разрушением опорных структур, так и компрессией спинного мозга, корешков, позвоночных артерий. На этом основании патогенетические требования к лечению данной патологии больше включают необходимость адекватной декомпрессии компрессированных структур с реконструкцией опорной функции позвоночника [С.Т.Ветрилэ, 2002; А.Н.Коновалов с соавт, 1998; А.Г.Аганесов, 2000; Lee M.C. et al, 2004; Timoty J. et al, 2004].
Указанными требованиями обладают операции передним доступом, история которых насчитывает более 50 лет. За этот период созданы оригинальные способы оперативных вмешательств, существенно расширивших показания к хирургическому лечению травм и заболеваний шейного отдела позвоночника [Г.Х.Грунтовский, 1992; В.Н.Зильберштейн, 1992; К.С.Обадже, 1982; В.Р.Рукс, 1988; А.И.Проценко, 1991; Г.С.Юмашев с соавт., 1984; Cloward R.B. et al, 1971; Ulmar B. et al, 2002; и другие].
Тем не менее, проблема декомпрессивно-стабилизирующих операций далека от разрешения, так как в ней присутствуют дискутабельные и недостаточно освещенные вопросы.
В первую очередь это касается надежности способа стабилизации и выбора материала для его осуществления.
При традиционном способе межтелового спондилодеза с использованием костных аутотрансплантатов необходима дополнительная операция по забору трансплантата, что негативно сказывается на продолжительности и травматичности вмешательства. Кроме того, в послеоперационном периоде необходима длительная иммобилизация шеи ортезом для профилактики миграции или рассасывания аутотрансплантата [Дианов С.В., 2001; Калайтанов А.В., 2005; Ю.В.Румянцев, 1976; McDonnell M.F. et al, 1996; Scuibba D.M., 2007]. Спондилодез аутотрансплантатами в сочетании с металлическими фиксаторами уменьшил вероятность указанных осложнений, но не исключает разрушения или миграции импланта. Кроме того, необходима повторная операция по извлечению металлических конструкций.
Применение алло- или гетерокостных трансплантатов не исключает указанных ортопедических осложнений и требует длительного периода иммобилизации шеи для достижения прочного костного блока позвоночных сегментов. В последние десятилетия разработаны способы стабилизации позвоночника с применением металлических или керамических пористых (сетчатых) имплантатов [А.В.Бабкин, 2010; Д.А.Бисюков с соавт., 1999; Г.Х.Грунтовский, 1992; М.Ю.Сизиков с соавт., 1999; Dorai Z. et al, 2003; Jang J.S. et al, 2002].
Недостатками данных имплантатов при замещении тел позвонков являются опасность разрушения тел здоровых позвонков при ранней реабилитации больных, ввиду несоответствия биомеханических показателей губчатой кости и имплантата. По биомеханическим показателям наиболее близки к губчатой кости тел позвонков пористые углеродные имплантаты, но материал хрупок, что затрудняет его внедрение в дефект позвоночника, возникающий после достижения декомпрессии спинного мозга [И.Н.Лавров с соавт., 1987; Х.А.Мусалатов, 1990].
На основании изложенного можно констатировать имеющуюся необходимость в модернизации декомпрессивно-стабилизирующих операций путем применения новых материалов для спондилодеза, лишенных перечисленных выше недостатков. В частности, к ним относят ГАП-содержащие материалы. Применение ГАП-содержащего материала «КоллапАн» известно в хирургии шейного отдела позвоночника [В.Г.Германов, 1999; Г.М.Кавалерский с соавт., 2010; Д.М.Козлов, 2005; К.В.Сотиков, 2007].
Однако, данные авторы использовали «КоллапАн» избирательно, только для определенной категории больных и на статистически недостоверном количестве наблюдений. Кроме того, надежность костного блока от применения «КоллапАна» изучена в сроки, не превышающие 2 года.
Следовательно, дальнейшее изучение возможностей ГАП-содержащего материала в хирургии шейного отдела позвоночника становится оправданным, тем более, что остеоиндуктивные и остеокондуктивные свойства материала позволяют признать его пригодным для более широкого использования в декомпрессивно-стабилизирующих операциях.
Цель исследования. Целью исследования является повышение эффективности декомпрессивных и стабилизирующих операций у больных с травмами и заболеваниями шейного отдела позвоночника.
Задачи исследования:
-
Усовершенствовать способы применения ГАП-содержащего материала «КоллапАн» применительно к декомпрессивно-стабилизирующим операциям у больных с травмами и заболеваниями шейного отдела позвоночника.
-
Дать клиническую оценку эффективности декомпрессивно-стабилизирующих операций с применением коллапанопластики.
-
Рентгенологически и методом КТ установить сроки формирования костного блока от использования предложенных способов коллапанопластики.
-
Выявить особенности процесса формирвания новообразованной кости за счет «КоллапАна».
-
Установить вероятность формирования костного (костно-углеродного) блока у больных с угнетенным локальным остеогенезом.
-
Исследовать остеоиндуктивные и остеокондуктивные свойства «КоллапАна» в зависимости от материала, используемого в качестве интраоперационного фиксатора стабилизируемых позвонков.
-
Установить надежность предложенных модификаций декомпрессивно-стабилизирующих операций по профилактике ортопедических осложнений отдаленного послеоперационного периода.
-
Определить возможности «КоллапАна» по профилактике раневой инфекции, в том числе у больных острым и хроническим неспецифическим спондилитом в стадии обострения.
-
Определить возможные осложнения от применения предложенных модификаций декомперессивно-стабилизирующих операций и меры их профилактики.
Научная новизна работы. Научная новизна исследования заключается в доказательстве возможности применения ГАП-содержащего материала «КоллапАн» в качестве пластического материала при декомпрессивно-стабилизирующих операциях на шейном отделе позвоночника. Впервые, на статистически достоверном количестве наблюдений подтверждены остеокондуктивные и остеоиндуктивные свойства материала при замещении послеоперационных дефектов тел шейных позвонков. Доказано формирование костного и костно-углеродного блока вследствие замещения материала «КоллапАн» костной тканью. Впервые показана возможность сформированного костного блока после применения «КоллапАна» у больных с сохраненным или угнетенным остеогенезом. Впервые доказано формирование костного блока при сочетании «КоллаАна» с различными материалами, используемыми для внутренней фиксации позвоночника. Новым в работе является доказательство возможности костного блока за счет «КоллапАна» при условии ранней реабилитации больных в послеоперационном периоде. Доказанным является отсутствие специфических осложнений от применения «КоллапАна», в частности, нейротоксичности,так как сроки регресса вертеброгенных неврологических осложнений обусловлены не материалом для спондилодеза, а эффектом декомпрессии спинного мозга.
Практическая значимость. Разработанные модификации декомпрессивно-стабилизирующих операций с применением «КоллапАна» позволяют расширить показания к хирургическому лечению травм и заболеваний позвоночника, повышают их эффективность. Первично-стабильный спондилодез с применением «КоллапАна» разрешает раннюю реабилитацию больных. Тем самым снижается риск гиподинамических осложнений и создаются условия для регресса вертеброгенных неврологических синдромов. Кроме того, применение «КоллапАна» обеспечивает полноценный костный или костно-углеродный блок, что исключает ортопедические последствия декомпрессивно-стабилизирующих операций. Материал «КоллапАн» способствует формированию костного блока у больных со сниженным местным остеогенезом, вследствие заболевания, или расширенной резекции тел позвонков. Это позволяет расширить показания к декомпрессивно-стабилизирующим операциям применительно к лечению больных с неспецифическим спондилитом и опухолями тел позвонков. Материал «КоллапАн» отечественного производства, недорог, не требует специального технического обеспечения, что облегчает его применение в практической вертебрологии.
Положения и результаты диссертации, выносимые на защиту.
-
Оптимальным условием для формирования костного блока стабилизируемых позвонков за счет «КоллапАна» является создание первично-стабильного спондилодеза.
-
Сроки образования костно-углеродного блока при коллапанопластике не зависят от материала, используемого в качестве внутреннего фиксатора позвоночника.
-
Костный блок от применения «КоллапАна» без спондилодеза происходит при условии внешней фиксации шеи ортезом, но интенсивность его формирования ниже, по сравнению с интраоперационной фиксацией позвоночника.
-
«КоллапАн» не обладает нейротоксическим действием и не отражается негативно на регрессе вертебрологических спинальных синдромов.
-
Остеоиндуктивные и остеокондуктивные свойства «КоллапАна» обеспечивают достижение костного (костно-углеродного) блока позвонков в условиях снижения репаративной способности костной ткани.
-
Костный (костно-углеродный) блок позвонков надежен и исключает поздние ортопедические осложнения декомпрессивно-стабилизирующих операций.
-
Применеие «КоллапАна» является одной из действенных мер профилактики раневых осложнений и рецидива нагноения у больных с неспецифическим спондилитом.
Связь с планом научных исследований.
Работа является фрагментом плановой темы – «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований»
Номер госрегистрации – 01.2006.06352
Апробация работы.
Результаты исследования доложены на Республиканской конференции «Вертебрология. Поиски решений». М.,1997г.; «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», Н.Новгород, 2001; «Актуальные проблемы лучевой диагностики», Курган, 2003г.; на 8-м Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье»; Санкт-Петербург; 2003; Всероссийской конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», М., 2004; Республиканской конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями», Курган, 2006г.; на VIII съезде травматологов-ортопедов России; Самара, 2006г; Республиканской конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», Санкт-Петербург, 2006г.; 30-й Научно-практической конференции по экспертизе отдаленных результатов травм и ортопедических заболеваний, Москва, 2007г; научно-практической конференции «Современные проблемы травматологии и ортопедии», Москва, 2007г., республиканской конференции «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых», Москва, 2008г; на международной Пироговской конференции, Москва, 2008г; республиканской конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Санкт-Петербург, 2010г; на научно-практической конференции по применению «КоллапАна», Москва, 2009, 2010, 2011гг.; на научной конференции кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им.И.М.Сеченова, Москва, 2012г.
Личный вклад автора.
Автором предложено 4 модификации декомпрессивно-стабилизирующих операций с применением «КоллапАна». Большинство больных анализируемой группы оперированы им лично. Анализ исследований в послеоперационном периоде, включая отдаленные результаты, процесс формирования костного (костно-углеродного) блока и его надежность прослежены им лично.
Внедрение в практику.
Результаты исследований внедрены в практику травматологических и нейрохирургического отделений ГКБ№7 (клиническая база кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им.И.М.Сеченова). Материалы диссертации использованы для обучающих программ студентов 5-го курса, интернов и ординаторов кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им.И.М.Сеченова.
Публикации результатов исследования: По теме диссертации опубликовано 54 научных работ, в том числе 22 статьи в журналах, из них в 10 рекомендованных ВАК, в 3х зарубежных журналах и монография.
Структура и объем работы. Работа изложена на 207 страницах текста и состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 83 рисунками и 33 таблицами. Указатель литературы содержит 286 источников, в том числе 131 – иностранных.
Методы обследования
Метод КТ оказался весьма информативным в послеоперационном периоде для оценки эффекта декомпрессии спинного мозга. Кроме того, этот метод помимо визуальной оценки состояния стабилизации позвоночника позволяет проследить процесс формирования костного блока с использованием количественных показателей тканей по шкале Хаусфилда. Магнитно-резонансная томография обладает большим спектром диагностических возможностей, так как позволяет оценить состояние не только костных структур, но имягких тканей, установить факторы компрессии спинного мозга, выявить внепозвоночные и мягкотканые компоненты опухоли, гнойные натечники. Этот метод диагностики использован нами у 74 больных, в том числе у всех 44 больных, госпитализированных в стационар в плановом порядке. Сцинтиграфия с радиоактивным йодом применена у 19 больных, показанием к данному методу служила необходимость выявления распространенного метастазирования у больных с опухолями или поиск первичной опухоли у больных с метастазами в тела позвонков.
Электрофизиологические методы обследования применены у 39 больных. Электромиография использована у 28 больных для верификации клинически слабо выраженных корешковых и спинальных синдромов. Запись ЭМГ проводилась от накожных электродов с визуальным и количественным анализом полученных данных. Из числа 28 больных в 15 случаях выявлено снижение биоэлектрической активности мышц, что подтверждает корешковую природу парезов. У 13 больных со спинальным синдромом обнаружена «залповая» активность мышц нижних конечностей, при максимальном по силе сокращений отдаленных групп мышц (верхние конечности). Данный ЭМГ симптом характерен для передне-рогового поражения клеток спинного мозга. У 11 больных в остром периоде травм шейного отдела позвоночника присутствовали общемозговые симптомы (головная боль, головокружение, тошнота), которые некоторыми клиницистами описываются как «надочаговые» симптомы повреждений шейного отдела позвоночника. Данным больным выполнено доплексное сканирование позвоночных артерий, но нарушений кровотока в них не установлено. На этом основании вышеуказанные симптомы мы сочли за проявления закрытой легкой черепно-мозговой травмы. Лабораторные методы обследования у изучаемой категории больных были выполнены в соответствии с объемом исследований в рамках требований Департамента здравоохранения г.Москвы. Программа лабораторных исследований расширена у больных спондилитом (посев крови на стерильность и чувствительность к антибиотикам), а у больных с опухолями изучены онкомаркеры.
На основании вышеописанной программы исследований в дооперационном периоде диагноз установлен у 186 больных. Всего в 2-х случаях опухолевая деструкция тел позвонков до операции не была точно установлена. Окончательный диагноз опухолевого поражения у данных больных подтвержден результатами гистологического исследования операционного материала.
За исключением 114 больных с повреждениями позвоночника гистологическое исследование операционного материала выполнено 74 больным с дегенеративными, воспалительными и онкологическими заболеваниями. Во всех случаях получено подтверждение указанной патологии позвоночника.
Применяемые способы декомпрессивно-стабилизирующих операций. Проведенным обследованием группы больных достоверно установлен компрессионный патогенез клинических проявлений травм и заболеваний шейного отдела позвоночника. Однако, компримирующий фактор, локализация и протяженность его были различными. Это определило объем декомпрессии спинного мозга и корешков с последующей адекватной стабилизацией оперированных сегментов позвоночника. Нами использованы несколько модификаций декомпрессивно-стабилизирующих операций. Прототипом для них служил способ стабилизации позвоночника, предложенный А.И.Проценко [111]. Способ включает стабилизацию позвоночника костным аллотрансплантатом или имплантатом, внедренным в пазы тел позвонков, на который укладывается утилизированная при операции аутокость. Для предупреждения миграции аллокости (имплантата) пазы тел позвонков заполняют костным цементом. Способ А.И.Проценко относят к первично-стабильным с разрешением ранней реабилитации больных без жесткой фиксации головы и шеи ортезами. Окончательная стабилизация позвоночника происходит путем формирования костного блока тел позвонков за счет перестройки аутотрансплантатов. Костный аллотрансплантат перестраивается позднее в условиях костного блока. Тем самым исключается формирование локального кифоза из-за коллабирования аллотрансплантата в послеоперационном периоде. При использовании имплантата в качестве внутреннего фиксатора позвоночника, имплантат инкапсулируется в блокированных позвонках, что предупреждает его разрушение, миграцию и не требует удаления. Недостатком способа А.И.Проценко является невозможность применения утилизированной аутокости при деструктивных процессах в позвоночнике, а так же после расширенной транскорпоральной декомпрессии ввиду снижения репаративных возможностей костного ложа. С учетом указанных недостатков мы модернизировали изложенный способ, отказавшись от применения утилизированной аутокости, применив пластику остаточного дефекта в телах позвонков «Коллапаном». В зависимости от объема резекции позвонков, необходимой для достижения декомпрессивного эффекта, нами использованы следующие модификации операций: 1.Круговая коллапанопластика гранулированными материалом. Способ выполняют следующим образом.
Способы операций и показания к ним
В возрасте до 40 лет преобладали больные после автокатастроф – 53 больных (27 мужчин и 26 женщин). Для спортивного травматизма характерен молодой возраст – 20 из 28 больных моложе 30 лет, в том числе 19 мужчин. При бытовом и производственном травматизме повреждения позвоночника имели место в основном у мужчин до 40 лет (6 из 10 больных). Подобная статистика типична для травмы шейного отдела позвоночника и обусловлена тенденцией к росту автодорожного травматизма в целом. Согласно статусу травматологического отделения все больные поступили с так называемой «неосложненной» травмой шейного отдела позвоночника, так как во всех наблюдениях отсутствовали грубые парезы или тетраплегия. Однако, термин «неосложненная» травма позвоночника критикуется большинством современных вертебрологов на том основании, что повреждения шейного отдела позвоночника сопровождаются нарушениями сложных топографоанатомических соотношений позвоночника с соседними образованиями, с возникновением различных вертеброгенных синдромов. Анализ материалов собственных исследований подтверждает настоящее положение (таблица 10).
В подавляющем большинстве наблюдений (68 больных - 59,6 %) выявлены спинальные и корешковые нарушения. В основном они касались рефлекторной и чувствительной сферы, но у 17 больных отмечены парезы по периферическому типу. Как правило, в неврологическом статусе присутствовала комбинация синдромов, но всегда было выявить ведущий в клинической картине. В частности, у всех больных с преобладанием болевого синдрома присутствовали рефлекторные или сенсорные нарушения. Однако, последние были слабо выражены, без строгого соответствия уровню травмы, а потому мы сочли преобладающим у данных больных болевой синдром. Вполне естественно, что локальный болевой синдром отсутствовал у больных с застарелыми травмами. Среди данных больных преобладали наблюдения миелорадикулопатии (10 из 16 больных - 62±12%), что вполне объяснимо сохраняющейся с течением времени компрессией спинного мозга и корешков. Отчетливых «надочаговых» симптомов травм шейного отдела позвоночника мы не обнаружили как среди больных с острой травмой, так и при застарелых повреждениях. Всего у 3 больных в остром периоде травмы присутствовали жалобы на головные боли и головокружения. Проведенным ультразвуковым сканированием у данных больных не обнаружено нарушений кровотока в позвоночных артериях, что позволило нам отнести описанные жалобы к легкой черепно-мозговой травме. Кроме того, все данные больные получили травму во время автокатастрофы и отмечали кратковременную потерю сознания, что не исключает сочетания травмы позвоночника и сотрясения головного мозга. Для локализации и определения вида повреждения шейного отдела позвоночника достаточно информативна обзорная рентгенография в двух проекциях (боковая и прямая).
На нашем клиническом материале данный диагностический метод оказался убедительным в 186 случаях. Всего в 2-х наблюдениях (1,8%) диагноз был установлен дополнительными методами обследования. В таблице 11 приведены результаты обзорной рентгенографии, а рисс.26, 27, 28, 29 иллюстрируют разрешающие диагностические возможности метода.
ВСЕГО: 114 100,0 Вызывают сомнения 2 наблюдения спондилолистеза, так как лестничные смещения тел позвонков возможны по причине дегенеративного процесса. Однако, молодой возраст больных (17 и 29 лет) исключает наличие остеохондроза, так как последний типичен для старших возрастных групп. В данных наблюдениях лестничное смещение позвонков было обусловлено повреждением диска, что получило подтверждение во время операции. Практически во всех наблюдениях имело совпадение клинических и рентгенологических данных по локализации повреждений позвоночника. На этом основании возможно формировать концепцию хирургической тактики. Однако, обзорная рентгенография не может в полной мере выявить факторы, компремирующие спинной мозг и корешки и степень стеноза позвоночного канала. Если степень костного стеноза можно оценить визуально и даже количественно, то стеноз, обусловленный мягкоткаными компонентами рентгенологически не выявляется.
Рентгенограммы больного Ш. в боковой проекции. Переломо-вывих С6 позвонка. Рис.29. Рентгенограммы больного М. в боковой проекции. Спондилолистез С6 позвонка.
Выявление всех факторов компрессии спинного мозга и корешков возможно методами КТ и МРТ. Тем не менее, в остром периоде травмы КТ и МРТ мы использовали при отсутствии убедительных данных о наличии компремирующих факторов по результатам рентгенографии, в частности, при переломах, переломо-вывихах, спондилолистезе. Указанные виды повреждений могут сопровождаться смещением фрагментов тела позвонка или диска в позвоночный канал, что достаточно хорошо иллюстрируют рисунки 30 и 31. Сопоставление данных обзорной рентгенографии, МРТ и КТ позволили выявить следующие компремирующие факторы позвоночной травмы среди больных анализируемой группы (таблица 12). Наиболее вероятна компрессия спинного мозга и корешков костными структурами – 85 больных (74,6 %). Компрессия мягкотканым компонентом в чистом виде встречается реже – 9 больных (7,9 %), и в основном у больных с подвывихами и переломами тел позвонков. Сочетание костной и мягкотканой компрессии присутствует у 24 больных (21,1 %), в основном с переломовывихами и вывихами тел позвонков.
Поздние и отдаленные результаты
Хирургическое лечение больных анализируемой группы мы расцениваем, как метод выбора. Основанием к подобному заключению служат известные недостатки консервативного лечения. Консервативными методами устранить дислокацию позвонков возможно, но для предупреждения релюксаций, вторичной компрессии требуется жесткая фиксация головы и шеи в течение длительного периода с последующей продолжительной реабилитацией. При этом вероятность сохранения посттравматической нестабильности позвоночника может достигать 50% ( ). Кроме того, консервативными способами устранить все факторы компрессии спинного мозга, в частности, фрагменты тел позвонков и диска, смещенных в позвоночный канал, невозможно. С учетом современных требований ранней реабилитации больных и профилактики поздних осложнений травм консервативное лечение данной категории больных мало приемлемо.
Необходимо учитывать, что в остром периоде травм шейного отдела позвоночника попытки репозиции опасны ятрогенными осложнениями. На этом основании в остром периоде травмы мы ограничиваемся жесткой иммобилизацией головы и шеи ортезом с назначением постельного режима готовим больного к операции.
Противопоказанием к операции служат сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации жизненно важных функций. В данной группе больных противопоказаний к операции не отмечено, так как больные были преимущественно молодого трудоспособного возраста, ведущие активный образ жизни.
Нами использованы следующие операции передним доступом.
1. Открытое вправление вывиха (подвывиха). Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом в положении больного лежа на спине. Выполнив доступ к позвоночнику, удаляют разрушенный диск. Смещение позвонков устраняют ручным способом по методу Рише-Гютера. Эффект репозиции контролируют ЭОПом. При неудаче ручной репозиции осуществляют попытку вправления репонатором. По достижению эффекта репозиции стабилизацию позвоночника выполняют корпородезом с углеродным имплантатом или костным аллотрансплантатом по способу А.И.Проценко.
Для формирования костного (костно-углеродного) блока применяют «КоллапАн». Поскольку при этой операции сохраняется задняя продольная связка, применим метод круговой коллапанопластики. Декомпрессивный эффект операции открытого вправления вывихов позвонков обеспечен удалением фрагментов разрушенного диска и восстановлением размеров позвоночного канала. На этом основании считаем показанной эту операцию при всех вертеброгенных неврологических синдромах, но только в остром периоде травмы. Застарелые повреждения опасны для вправления позвонков, так как для репозиции требуется значительное усилие, а это чревато травмой спинного мозга. По этой же причине интраоперационную попытку репозиции выполняем не более 2-х раз. При неудаче репозиции считаем более безопасной осуществление транскорпоральной декомпрессии спинного мозга путем резекции тела позвонка, смещенного в позвоночный канал.
2. Межтеловой спондилодез. Как самостоятельный вид операции считаем показанным больным со спондилолистезом, а так же при переломах тел позвонков без смещения костных фрагментов в позвоночный канал. В подобных ситуациях компремирующим фактором являются фрагменты разрушенного межпозвонкового диска и нестабильность позвоночника. Операция показана при всех видах неврологических синдромов, обусловленных перечисленными компремирующими факторами. Поэтому требуется получение достоверных данных об отсутствии у больного компрессии спинного мозга костными фрагментами или смещенным позвонком.
Технически операцию выполняют как и в предыдущем варианте. Но для стабилизации позвоночника при переломах необходима фиксация двух позвоночных сегментов. Коллапанопластику исполняют круговым способом, так как при этой операции сохраняется задняя замыкательная пластинка тела позвонка и задняя продольная связка (рис.32).
3. Транскорпоральная декомпрессия спинного мозга. Эта операция обладает максимальным декомпрессивным эффектом, так как позволяет удалить все факторы, компремирующие спинной мозг. Операция показана больным с вертеброгенными синдромами при застарелых или невправимых вывихах и подвывихах позвонков, при оскольчатых переломах со смещением отломков в позвоночный канал. Операцию выполняют следующим образом. После осуществления доступа к позвоночнику удаляют диски, соседние с разрушенным или смещенным в позвоночный канал телом позвонка. Далее субтотально резецируют до задней продольной связки. Боковые массы тела позвонка при этом необходимо сохранить. Из позвоночного канала извлекают фрагменты дисков и костные отломки. Стабилизацию
Показания к хирургическому лечению, способы операций и результаты
Показания к хирургическому лечению больных анализируемой группы мы сформулировали следующим образом. Операцию считаем показанной у больных с вертеброгенными неврологическими синдромами, обусловленными компрессией спинного мозга и корешков, подтвержденной рентгенологически, КТ и МРТ. Обязательным условием является совпадение клинических и параклинических методов обследования по локализации вертебро-спинального и вертебро-корешкового конфликта. В случае несовпадения клинических данных с результатми обследования операцию считаем не показанной. В подобной ситуации патогенез синдромов шейного остеохондроза в большей степени обусловлен ишемией спинного мозга, а не фактором компрессии.
В соответствии с возрастными характеристиками больным анализируемой группы показано хирургическое лечение при отсутствии сопутствующих заболеваний, а при их наличии в стадии компенсации. Симптомы декомпенсации жизненно важных систем организма считаем абсолютным противопоказанием для хирургического лечения шейного остеохондроза. Хирургическим лечением предусмотрена декомпрессия спинного мозга и корешков удалением всех компремирующих факторов с интраоперационной стабилизацией позвоночника межтеловым спондилодезом. Объем транскорпоральной декомпрессии определялся количеством пораженных сегментов, в которых выполняли удаление остеофитов тел позвонков и унковертебральных сочленений. В 15 случаях на операции визуализирована гипертрофия и фиброзное перерождение задней продольной связки, что потребовало ее иссечения для адекватной декомпрессии спинного мозга. Межтеловой спондилодез осуществляли по способу А.И.Проценко костным аллотрансплантатом (10 больных) или углеродным имплантатом (18 больных).
Круговую коллапанопластику остаточного костного дефекта в позвоночнике применили у 13 больных. В 15 случаях (54±10%) при декомпрессии с резекцией задней продольной связки коллапанопластика исполнена частичным заполнением материалом костного дефекта в передних опорных структурах позвоночника.
Патогенетически обоснованная декомпрессия спинного мозга и корешков с созданием первично-стабильного спондилодеза позволили получить благоприятный эффект операции. В ближайшие сроки констатировано достижение анальгетического эффекта. В большинстве наблюдений (25 больных - 89±6%) отмечено прекращение болевого синдрома. Всего у 3-х больных (11±6%) сохранились боли в рефлексогенных зонах, но интенсивность их была существенно снижена.
Медленнее происходил регресс нарушений в рефлекторной, чувствительной и двигательной сферах. При этом в 5 случаях (18±7%) в первые сутки отмечено усугубление имевшихся до операции парезов в руках. Примечательно, что у данных больных декомпрессия спинного мозга исполнена с иссечением фиброзно измененной задней продольной связки. Это позволяет нам считать возникшее осложнение ятрогенным, вследствие механического воздействия на мозг при иссечении связки. Указанное осложнение имело место в начальный период работы. По мере освоения техники иссечения задней продольной связки вероятность его была практически устранена. Продолжительность периода ухудшения неврологического статуса была небольшая. В среднем, в течение 7 дней сила паретичных мышц восстановливалась до исходной. В определенной степени данные наблюдения убедили нас в адекватном объеме операции, так как снижение силы произошло в мышцах, ранее (до операции) паретичных. На этом основании можно признать точность топической диагностики и адекватный объем декомпрессии.
Помимо анальгетического эффекта в ближайшие дни после операции отмечена тенденция к регрессу синдромов шейного остеохондроза. Однако, положительная динамика в неврологическом статусе у данной категории больных происходит гораздо медленнее, по сравнению с группой больных с повреждениями шейного отдела позвоночника. Это вполне объяснимо длительностью существования вертебро-спинального конфликта у больных шейным остеохондрозом. Однако, активизация больных, с включением ЛФК, массажа и электростимуляции паретичных мышц, интенсивная терапия ноотропными и сосудистыми препаратами позволили у подавляющего большинства больных получить положительный эффект. В среднем, через 2 недели после операции частичный регресс моторных нарушений констатирован у 9 больных (32±9%).
В последующем, амбулаторной реабилитацией больных постепенно купированы неврологические синдромы. В таблице 23 представлена динамика неврологического статуса больных через 3 месяца после операции. В большинстве наблюдений (27 больных - 96±4%) констатирован регресс синдромов шейного остеохондроза. При этом полное восстановление в двигательной сфере отмечено у всех больных с парезами. Частичный регресс синдромов шейного остеохондроза присутствовал у 3 больных (11 ±6%), но остаточные явления касались исключительно чувствительной и рефлекторной сфер. Менее отчетливая динамика неврологического статуса присутствует у больных с шейной миелопатией. В равной мере констатирован частичный или полный регресс, а в одном случае сохранились на исходном уровне гипестезия и рефлекторные нарушения. Срок в 3 месяца для оценки динамики неврологического статуса определен в связи с тем, что у большинства больных за этот период завершается регресс неврологических нарушений. В более поздние сроки неврологический статус был неизменным. Следует подчеркнуть, что остаточные неврологические нарушения существенно не отражаются на качестве жизни и активности больных. По классификации Франкеля после операции группу Е составили 15 больных (54±10%), D - 9 больных (32±9%), С - 4 больных (14±7%).
![Возрастные рентгенологические особенности поясничного отдела позвоночника у больных ахондроплазией до и после удлинения нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4328/181747.png "Возрастные рентгенологические особенности поясничного отдела позвоночника у больных ахондроплазией до и после удлинения нижних конечностей [Электронный ресурс] Новикова Ольга Степановна")