Содержание к диссертации
ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ. ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В
ДИССЕРТАЦИИ . 5
ВВЕДЕНИЕ , _.7
ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ . 14
1\1'. Лнлтоттибиомеханика косимого сустава « . 24
І 1 Ї Кости и суставы - J4
112 Связки кистевого сустава « 18
1.1 3. Кинематика -,-.. « 22
1.2 И'^СТАБИЛЬНОСТЬ КИСТЕВОГО СУСТАВА 23
1 2 1 Карпальная нестабильность —« - «.. 23
1.2.2 Повреждения и нестабильность дистального луче-локтевого
сустава _. „.„ 35
1.3. ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 40
13 1 Стабильные и нестабильные переломы _ 40
ГЛАВА II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 50
2 1 Общая характерні тика больных и обследованных 50
2 1 / Больные после консервативного лечения дистального метаэпифиза
Костей предплечья 50
2 J.2 Общая характеристика больных, оперированных по поводу
переломов дистального метаэпифиза костей предплечья 51
2.1.3 Пациенты с переломами дистального метаэпифиза костей
предплечья, обследованные для выявления признаков карпальной
нестабильности $5
2.І 4 Пациенты, оперированные по поводу непрявшъносросшихея
переломов дцстачьного метаэпифц'ю лучевой кости 56
2 15 Пациенты с ладьевидно-полулунной нестабильностью 57
2.2. Методы клинического и рентгенологического обследования
больных с нестабильностью кистевого сустава 58
2 2 1 Измерение амплитуд движения и сипы кулачного схвата 58
2 2.2 Диагностические тесты 59
2 2 3 Рентгенологическая диагностика 61
2.2.4 Компьютерная томография 64
2.3 Оценка отдаленных результатов лечения больных с
повреждениями кистевого сустава 65
ГЛАВА III СТАБИЛЬНОСТЬ, КАК ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ
КИСТЕВОГО СУСТАВА 70
ГЛАВА IVJlEPFJlOMbl ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ
КОСТИ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ 77
4 I Консервативное лечение переломов дистального метаэпифиза
лучевой кости 77
4 і 1 Результаты консервативного лечения 78
4 12 Повреждения межзапястных связок при переломах дистального
метаэпифиза лучевой кости 85
42 Оперативное лечение ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО метаэпифиза
лучевой кости 88
4 2.1 Оперативное лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой
кости, лечебный протокол и общая концепция остеосинтеза 88
4.2.2 Отдаленные результаты оперативного ченения переломов
дистального метаэпифиза лучевой кости 108
4.2 3 Осложнения остеосинтеза переломов дистального метаэпифиза
лучевой кости '''
4-2.4 Оперативное лечение неправильно сросшихся переломов
дистального метаэпифиза лучевой кости //7
ГЛАВА У.ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО ЛУЧЕ-ЛОКТЕ ВО ГО
СУСТАВА м 123
5.1. Классификация повреждений дистального .туче-локтевого
сустава... „ 123
5 :z Влияние различных факторов на состояниедистального луче-
ЛОКТЕВОГО СУСТАВА ПРИ ЕГО ПОВРЕЖДЕНИИ 126
5.2 I Влияние деформации лучевой кости на состояние дистального луче-
локтевого сустава 126
5.2.3. Влияние повреждения мягких тканей на функцию дистального луче-
локтевого сустава „ 132
5.3 ДНАППКТИЧЕСКИЙ ИЛЕЧЕБІШІ)А.ЯГОР1ГГМЫПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
ДИСТАЛЬНОГО ЛУЧЕ-ЛОКТЕВОГО СУСТАВА 134
5 31 Диагностический алгоритм при повреждении дистального луче-
локтевого сустава І 34
5 3.2 Лечебный алгоритм при травмах дистального луче-локтевого
сустава і 36
ГЛАВА У1_НЕСТАБИЛЬНОСТЬ КИСТЕВОГО СУСТАВА ПРИ
ПОВРЕЖДЕНИИ МЕЖКОСТНЫХ ЗАПЯСТНЫХ СВЯЗОК 139
6.1. Ладь№щн<ыюлулуншя нестабильность 140
6 11 Диагностика ладьевидно-полулунной нестабильности J40
6.1.2 Классификация ладьевидно-полулунной нестабильности и ее
лечение і 43
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1666
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1833
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1855
5 ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ. ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ДИССЕР-
ТАЦИИ
АВФ аппарат внешней фиксации.
АРНО - артроскопическая репозиция, накостный остеосинтез;
ДЛЛС - дистальный лучелоктевой сустав.
4. ДРКЗ - дистальный ряд костей запястья,
5 КТ - компьютерная томография.
ЛГС - ладьевидно-головчатая связка;
ЛЗС - луче-запястный сустав;
ЛЛГС - луче-ладьевидно-головчатая связка.
Л Л ПС - ладьевидно-полулунная связка; Ю.ЛоПС - локте-полулунная связка:
ЛоТС - локте-трехграиная связка;
ЛП -ладьевидно-полулунный;
ЛПН ладьевидно-полулунная нестабильность;
ЛПС - ладьевидно-полу л)иная связка;
ЛПТС - луче-полулунно-трехгранная связка;
ЛТС - ладьевидно-трехгранная связка;
ЛТТ- лздьевндно-трапеш'е-трапециевидиый;
НСПЛК - неправильно сросшийся перелом лучевой кости;
ОРНО - открытая репозиция, накостный остеосинтез;
ПДМЭКП - перелом дистального метаэпифиза костей предплечья;
ПДМЭЛК - перелом дистального метаэпифиза лучевой кости,
ПРКЗ проксимальный ряд костей запястья.
ПТ полулунно-трехгранный;
ПТН - полулунно-трехгранная нестабильность;
ПТС - полулунно-трехгранная связка;
26. РНПС (DISI) - разгибательная нестабильность промежуточного сегмента (dorsal intercalated segment instability);
27.C3H - среднезапястная нестабильность,
28. СЗС - среднезапястный сустав,
29 СНПС (VISI) - сгибательная нестабильность промежуточного сегмента (volar intercalated segment instability);
ТФХК - треугольный фиброзно-хрящевой комплекс,
УПРКЗ - удаление проксимального ряда костей запястья,
ЧФС - чрезкожная фиксация спицам
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ Кистевой сустав, соединяя кисть с предплечьем. обеспечивает одновременно уникальную мобильность и стабильность этого соединения. Под кистевым суставом понимают суставной комплекс, отграниченный проксимально дистальным краем мышцы квадратного пронатора, а дистально - основанием пястных костей. Повреждения и заболевания, приводящие к нарушению функции кистевого сустава, резко ограничивают функцию всей верхней конечности (Ашкенази А.И.. 1990).
Благодаря своему положению в дистальных отделах верхней конечности и исключительной подвижности, суммарная амплитуда движений в трех плоскостях составляет около 320-350. кистевой сустав является самой повреждаемой частью опорно-двигательной системы человека, а падение с упором на кисть наиболее частым механизмом травмы. Так перелом дистального метаэпифиза костей предплечья составляют 20-25 % всех переломов у взрослых, а среди переломов предплечья на их долю приходится почти 90 % (Дубров ЯГ., 1986).
Кистевой сустав образован пятнадцатью костями, которые упрощенно принято подразделять на несколько функциональных единиц: дметальные концы лучевой и локтевой костей, проксимальный и дистальний ряды костей запястья и основания пяти пястных костей Проксимальный ряд костей запястья (ПРКЗ) образован ладьевидной, полулунной и трехгранной костями Дистальный ряд (ДРКЗ) состоит из кости-трапеции, трапециевидной, головчатой и крючковидной костей. Гороховидная кость представляется в большей степени не биомеханически необходимой составляющей кистевого сустава. а постоянной сесамовидной костью, «работающей» рычагом в области прикрепления сухожилия локтевого сгибателя кисти (Laude М.. 1981). Самым дистальНЫМИ суставами, входящими в состав кистевого, являются запястно-пястные суставы (ЗПС). образующие вместе с межпястными (исключая независимый первый ЗПС) малоподвижный комплекс соединений. Легкая рота-
8 пня возможна только вокруг продольной оси IV и V пястных костей и практически отсутствует у 11 и 111 (Ашкенази А.И., 1990).
Стабильность кистевого сустава обусловлена формой костей запястья и связочным аппаратом, обеспечивающим наряду с этим также и необходимую для функции взаимоподвижность костей кистевого сустава. Соединение между костями в каждом ряду не является жестким, и поэтому кости внутри одного ряда перемещаются содружественно, но далеко не всегда с одинаковой амплитудой, а иногда и в разных направлениях (Wolfe S.W., Neu СР., Cnsco JJ.y 2000). «Поведение» костей при этом зависит от нагрузки на запястье и положения кисти. Особенность этих взаимоотношений состоит в том, что позиция любой кости в каждый конкретный момент в большой степени зависит от положения соседних костей и связок, соединяющих кости как внутри одного ряда, так и между рядами. Повреждение даже одной связки или перелом кости со смещением часто приводит к нарушению сложного баланса внутри запястья, изменению распределения нагрузок, а в дальнейшем -развитию дегенеративных процессов (Cooney \V P.III. DeBarlolo Т., Wood MB., 1998).
Переломы дистального конца костей предплечья является самым частым переломом у человека (Chung КС., Spilson S.V., Arbor А., 2001) Утверждение Colles (1814), описавшего типичный перелом дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК), о том, что это повреждение имеет благоприятный лечебный прогноз, расходится с данными последних лет. Количество осложнений после перелома ДМЭЛК, таких как деформирующий артроз, нейро-трофический синдром Зудека, подкожные разрывы сухожилий, неправильное сращение, варьируют от 10 % до 90 % (Hirasawa Y., Katsumi Y., Akiyoshi Т., 1990, Jupiter J , 1991; Ghatis J.D., Plessas S.J., Davis T.R.C., 2000; Fernandez D L , 2000). Особенно неблагоприятными для лечения являются внутрисуставные переломы, которые чаще возникают у молодых людей в результате высокоэнергетических травм (Kaempffe FA. Wheeler D R . Peimer С.A. ct al.,
1993» Agee J.. 1993). В литературе не сформулировано четких критериев результата репозиции перелома ДМЭЛК.
Появление новых методов диагностики с одной стороны, и возросшие требования пациентов к качеству жизни с другой, заставляют обращать внимание на сопровождающие переломы ДМЭЛК повреждения связочного аппарата кистевого сустава. Однако появление единичных сообщений на эту тему (Tang J., Shi D., Gu Y.Q et al., 1996; Geissler W.B., Freeland A.E., Savoie F H et al., 1996) не позволяет сформировать системный подход к лечению этих повреждений
Анатомически и клинически неотъемлемой частью кистевого сустава является дистальний лучелоктевой сустав (ДЛЛС). обеспечивающий почти 180 ротационных движений предплечья (Tubiana R, Тгогашс J.M.. Mackin Е., 1998) Противоречивые данные о диагностике и тактике лечения сопутствующих перелому ДМЭЛК повреждений ДЛЛС (Fernandez D , 1995; Cooney W., 1998: May MM., Lawion J.N., Blazar P.E., 2001) требуют разработки классификации этих травм и формирования диагностических и лечебных алгоритмов
Возросшее внимание специалистов к изучению причин стойких болей и ограничению функции кистевого сустава привело к формированию представления о карпальной нестабильности (Linscheid R.. Dobyns J.H,, Beabourt J.W. et al., 1972; Taleismk J., 1985; Cooney W , 1998; Garcia-Ehas M., 1999) Однако путаница в терминологии и классификациях этих повреждений. большое количество предлагаемых сложных методов оперативного лечения вызывает у многих специалистов в нашей стране ощущение «надуманности» этой патологии. Необходимо создание четкой концепции (системы взглядов) на диагностику и лечение этой патологии
Данная концепция должна базироваться на рассмотрении кистевого сустава как единого целого, четком понимании его анатомии и биомеханики.
целостном подходе к диагностике его повреждений н роли стабильности в формировании его патологии.
ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ; 238 здоровых лиц, 166 больных в отдаленном периоде после перенесенного перелома дистального метаэпнфнза костей предплечья, 536 пациентов, оперированных по поводу переломов или неправильного сращения дистального метаэпифиза костей предплечья; 73 наблюдения различных вариантов нестабильности кистевого сустава; 873 рентгенограммы больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости, ис-следованные на предмет выявления нестабильности кистевого сустава;
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
улучшение результатов лечения пациентов с травмами кистевого сустава и их последствиями, путем создания единой концепции диагностики и лечения этих поврежден и.
ЗАДАЧИ:
Сформулировать понятие нестабильного состояния (нестабильности) кистевого сустава ч определить его роль в развитии патологии сустава;
Изучить роль различных рентгенологических признаков повреждения кистевого сустава в функциональном результате лечения этих повреждений;
Разработать новые методы диагностики нестабильности кистевого сустава;
Установить показания к рациональным оперативным пособиям при разных формах и стадиях нестабильности кистевого сустава;
Предложить новые методы лечения переломов дистального метаэпнфнза костей предплечья;
Создать клиническую классификацию ладьевидно-полулунной нестабильности кистевого сустава и обосновать лечебную тактику при различных стадиях нестабильности;
Исследовать особенности анатомии костей запястья для оптимизации выбора реконструктивных операций на кистевом суставе.
8. Предложить клиническую классификацию Повреждений дистального луче-локтевого сустава и разработать лечебную тактИКу при р^ных ее стадиях.
ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СРЕДСТВА: артроскопическое оборудование, компьютерный томограф, хирургические инсгрум^НТЫч аппараты внешней фиксации, внутренние фиксаторы для различных методов погружного остео-синтеза, компьютеры и компьютерные программы, цифровая видео и фотоаппаратура, динамограф, гониометр.
ВОЗМОЖНАЯ ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ травматологические и ортопедические отделения, отделения хирургии кисти, реконструктивной и пластической хирургии, эндоскопической хирургии.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 220 страницах, содержит введение, 6 глав, заключение, вьц0ДЬ]і практические рекомендации, список литературы (331 работа), включающего 13 отечественных л 31S зарубежных авторов. Работа перлюстрирован^ 40 таблицами н 29 рисунками.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Получен патент на «Способ лечения внутрис>ставнь1х переломов дистального метаэпнфнза лучевой кости» Опубликовано 37 работ, из них одно информационное письмо, лае главы в монография^ лва монотематических журнала из серии «Избранные вопросы пластически хирургии». Получено ??? актов на внедрение.
НАУЧНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Впервые введено обоснованное понятие неста^ИЛЬНости кистевого сустава и определена ее роль в развитии патологии суставз.
Разработан новый способ лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости.
Впервые прослежена зависимость между повреждением межзапястных связок и триангулярного комплекса запястья, сопровождающими перелом лучевой Kocrif, н исходом лечения этого айда повреждений.
Предложена новая классификация повреждений дистального луче-локтевого сустава,
Обосновано применение методов лечения при переломах дистального метаэлнфизз лучевой кости, повреждениях кистевого сустава,
Впервые установлены особенности анатомии запястья, важные в выборе реконструктивных операций на кистевом суставе.
Предложен новый метод ( КТ) диагностики карпальной нестабильности
Усовершенствована классификация нестабильности кистевого сустава.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
I Выявлены и проанализированы особенности повреждения кистевого сустава.
Разработан лечебно-диагностический алгоритм при повреждениях и нестабильности кистевого сустава,
Установлена клиническая значимость каждого из рентгенологических признаков нестабильности кистевого сустава при переломах дистшіьного ме-таэпифиэа лучевой кости.
Предложен новый способ диагностики нестабильности кистевого сустава.
Изучены искоды лечения, ошибки и осложнения при лечении повреждений кистевого сустава и карпальной нестабильности, даны рекомендации по их избежанию.
Предложен новый способ лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Стабильность для кистевого сустава является харатеристикой определяющей em настоящее состояние и функпионльные возможности в будущем
Комплексный подход к диагностике полулунно-ладьевидной нестабильности с использованием предложенного метода компьютерной томографии с нагрузкой позволяет точно установить стенень и стадию этой нестабильности-
Предложенная кониепцня и новый метод лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости обеспечивает хорошие и отличные результаты в У5% наблюдений,
Сопутствующая травма мягких тканей играет значительную роль в функциональной состоятельности сустава в отдаленные сроки переломов дистального метаэпифиза лучевой кости.
Установление причины и стадии артроза кистевого сустава с выбором способа лечения по предложенному алгоритму позволяет обеспечивать добиваться положительного исхода у 85% пациентов.
7. Предложенная классификация повреждений дистального луче-локтевого сустава позволяет правильно прогнозировать его функциональную состоятельность и выбирать метод лечения.
Автор выражает огромную признательность
доктору медицинских наук, профессору
Вячеславу Васильевичу Ключевскому
за создания идеальных условии н всеобъемлющую помощь в выполнении работы.
