Перипротезные переломы бедра [Электронный ресурс] Белов Михаил Викторович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Перипротезные переломы бедра (обзор литературы) 9

1.1. Классификация перипротезных переломов бедра 10

1.2. Распространенность перипротезных переломов бедра 14

1.3. Причины перипротезных переломов бедра 18

1.4. Профилактика перипротезных переломов 27

1.5. Лечение перипротезных переломов 29

1.6. Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава, осложненного переломом бедра 39

1.7. Определение показаний к различным способам лечения в зависимости от состояния пациента и характера перелома 43

Глава 2. Материалы и методы исследования 47

2.1. Характеристика клинических наблюдений 47

2.2. Методы исследования 55

Глава 3. Эпидемиология и классификация перипротезных переломов бедра

3.1 Частота перипротезных переломов бедра 61

3.2 Классификация перипротезных переломов бедра 67

Глава 4. Факторы риска и способы профилактики перипротезных переломов бедра 74

Глава 5. Лечение перипротезных переломов бедра 88

5.1 Консервативное лечение перипротезных переломов 88

5.2 Оперативное лечение перипротезных переломов 97

Заключение 128

Выводы 138

Список литературы 143

Приложение 162

• Распространенность перипротезных переломов бедра
• Определение показаний к различным способам лечения в зависимости от состояния пациента и характера перелома
• Частота перипротезных переломов бедра
• Консервативное лечение перипротезных переломов

Введение к работе

Актуальность проблемы. Значительное распространение дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава, их прогрессирующее течение приводят к потере трудоспособности и преждевременной инвалидности взрослого населения. (В.А.Неверов, С.Х.Курбанов, 2004). За последние годы число таких пациентов неуклонно возрастает (Н.В.Загородний, 1998, Э.Набиль с соавт., 2004). Факт признания международным сообществом актуальности данной проблемы подтвержден объявлением ООН 2000-2010 г.г. десятилетием костной и суставной патологии. Одним из основных видов лечения коксартроза в настоящее время является тотальное замещение тазобедренного сустава (Н.В.Корнилов, 1993, В.А.Танькут, 1993, Н.И.Кулиш с соавт., 1998, В.В.Ключевский, 1999, В.И.Зоря с соавт., 2003, G.Hartofilakidis с соавт., 1996). Однако в связи с широким внедрением в практику эндопротезирования неуклонно растет число ошибок и осложнений, связанных с ним, частота которых составляет от 7 до 30% (В.А.Филиппенко с соавт., 1998, В.С.Клочков с соавт, 2004, В.М.Кустов 2004, А.А.Пронских 2004, В.И.Шевцов, 2004, R.D.Scott с соавт., 1975; H.K.Dunn, W.E.Hess, 1976; R.H.Jr. Fitzgerald с соавт., 1988).

Одно из осложнений - перипротезные переломы. К ним относят разрушения кости в зоне компонентов эндопротеза, возникающие интраоперационно или в любое время после эндопротезирования. При этом присутствие внутрикостно расположенного имплантата может представлять серьезную проблему при лечении перелома, а сам перипротезный перелом относят к одной из причин нестабильности (В.И.Нуждин с соавт., 2001, S.S.Tower, K.K.Beals, 1999, D. Cherkes-Zade с соавт., 2003, M.Kaab с соавт., 2005, Н. Lindahl с соавт., 2006). В то же время D.G.Lewallen и DJ.Berry (1996) указывали на несостоятельность имплантата, как на основную причину перипротезных переломов бедра.

4 Данные о встречаемости перипротезных переломов, приводимые в литературе, весьма разноречивы, так как частота их возникновения зависит от многих причин.

По данным зарубежной литературы распространенность таких переломов колеблется в широком диапазоне - от 0.1 % до 46 % (W.H.Harris, 1969, M.A.A.Khann, М.О'Driscoll, 1977, M.M.Taylor с соавт., 1978, R.Poss с соавт., 1988, J.T.Jr.Schwartz с соавт., 1989, S.A.Stuchin, 1990, M.A.Mont с соавт., 1992, M.A.Mont, D.C.Maar, 1994; W.H.Harris, 1996; W.F.Murloy с соавт., 1996). По данным отечественной литературы интраоперационные переломы встречаются значительно реже, в среднем в 0,5-1,0% наблюдений (В.А.Филиппенко с соавт., 1998; В.И.Нуждин с соавт., 2001).

Кроме того, в литературе широко обсуждаются факторы риска развития данного осложнения, что способствует их своевременному выявлению и предотвращению возникновения перелома (В.И.Нуждин с соавт, 2001, P.Adolphson с соавт, 1987, G.M.Ferguson с соавт, 1994, D.G.Lewallen, DJ.Berry, 1996). Появление на рынке большого количества как импортных, так и отечественных систем для эндопротезирования требует детального изучения причин возникновения данного осложнения для разработки эффективных способов профилактики (А.И.Колесник с соавт, 2000, В.П.Абельцев 2002).

Несмотря на актуальность проблемы, в настоящее время отсутствует единая тактика лечения перипротезных переломов (E.Tsiridis с соавт., 2005). Вероятно, поэтому основным оперативным способом на сегодняшний день остается остеосинтез серкляжной проволокой или кабелем, показания к которому могут быть ограничены (В.П.Абельцев с соавт., 1999).

Нет ясности и в вопросе о их влиянии на результат замещения тазобедренного сустава. Общеизвестно, что для биологической остеоинтеграции требуется изначальная стабильность имплантата с целью

5 минимизации микроподвижности в системе «ножка протеза - кость» (R.Poss с соавт., 1988), поэтому интраоперационные переломы могут негативно влиять на отдаленные результаты. С другой стороны, образование костной мозоли вокруг бедренного компонента повышает его стабильность и возможность остеоинтеграции (S.A. Stuchin 1990). При этом некоторые переломы, как, например, hoop-stress fractures (переломы калькара от чрезмерного радиарного напряжения), описанные Moont и Мааг (1992), срастаются первично без видимой рентгенологически костной мозоли, поэтому они не могут оказать влияния на стабильность имплантата. В отечественной литературе этот вопрос практически не обсуждается.

Цель диссертационного исследования: разработать способы профилактики и улучшить результаты лечения перипротезных переломов бедра.

Для реализации указанной цели решались следующие задачи:

1. изучить распространенность перипротезных переломов;

2. сравнить классификации перипротезных переломов и выбрать оптимальную для повседневной практической деятельности;

3. выявить причины возникновения и разработать способы профилактики перипротезных переломов бедренной кости;

4. оценить возможности лечения перипротезных переломов;

5. определить влияние перипротезных переломов на результаты эндопротезирования тазобедренного сустава.

Научная новизна

Впервые на большом отечественном материале изучена распространенность интраоперационных и послеоперационных переломов бедренной кости при первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава.

Проанализированы сопутствующие заболевания и

предшествующие протезированию операции, типы использованных

имплантатов у пациентов с перипротезными переломами для выявления факторов риска их возникновения. На основе полученных данных предложены способы профилактики данного осложнения.

Изучены различные классификации перипротезных переломов, проведено их сравнение и определена оптимальная для использования в клинической практике.

Проведено сравнение эффективности консервативных и различных оперативных методов лечения перипротезных переломов.

Изучено влияние различных способов лечения на консолидацию
перипротезных переломов, проанализированы причины

неудовлетворительных исходов и их связь с выбранной тактикой.

Проведена оценка результатов эндопротезирования тазобедренного сустава, осложненного перипротезным переломом бедренной кости. В соответствии с выявленными результатами сделан вывод о влиянии данного осложнения на стабильность эндопротеза.

На основе полученных данных выработан алгоритм и показания к различным способам лечения в зависимости от типа перелома, состояния бедренной кости и стабильности эндопротеза. Практическая значимость

Изучение причин возникновения перипротезных переломов бедра
позволило выявить группу риска при обследовании пациентов, снизить
вероятность развития данного осложнения, более точно спланировать
оперативное вмешательство, уменьшить интраоперационную

кровопотерю. Анализ зависимости исхода лечения от типа перелома позволил сделать вывод о необходимости использования Ванкуверской классификации, учитывающей такой ключевой момент, как остаточная стабильность бедренного компонента. Знание различных способов лечения и показаний к ним позволило выработать единый алгоритм лечения перипротезных переломов для оптимизации его результатов. Полученные неудовлетворительные исходы лечения заставили отказаться

7 от использования серкляжных швов при лечении большинства перипротезных переломов и в дальнейшем перейти на фиксацию блокируемыми пластинами. Стандартная схема наблюдения в послеоперационном периоде позволила улучшить отдаленные результаты лечения и снизить риск возникновения послеоперационных переломов с возможной ранней ревизией нестабильного эндопротеза. Анализ результатов ТЗТС, осложненного перипротезным переломом, позволил сделать убедительный вывод об их неблагоприятном влиянии, в особенности при неверно выбранной тактике. Внедрение результатов исследования

Результаты внедрены в практику работы муниципального
учреждения здравоохранения клинической больницы скорой медицинской
помощи им. Н.В. Соловьева г. Ярославля. ^:

Полученные данные используются в учебной работе кафедры травматологии и ортопедии Ярославской государственной медицинской академии, на курсе повышения квалификации врачей и во время учебных и практических занятий со студентами.

Результаты работы докладывались на заседаниях Межобластного Ярославского-Костромского-Вологодского общества травматологов-ортопедов (№339 28.10.2003 г., №355 28.04.2005 г.), а так же на международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика и лечение», Москва, октябрь 2004 года.

Положения, выносимые на защиту

1. Ванкуверская классификация Duncan и Masri (1995) рекомендуется для использования в повседневной клинической практике, поскольку она учитывает локализацию перелома и остаточную стабильность ножки протеза.

2. Основными факторами риска возникновения перипротезного перелома являются предшествующие операции на проксимальном отделе

8 бедра, включая эндопротезирование, диспластический и протрузионный коксартроз, а также заболевания, сопровождающиеся снижением прочности кости.

3. Консервативное лечение с успехом может применяться при перипротезных переломах типов А и В_ь так как при них сохраняется первичная стабильности ножки эндопротеза.

4. Серкляжные проволочные швы являются оптимальным способом фиксации переломов вертельной зоны (типа А), когда необходимо восстановление медиальной опоры или натяжения мышц-абдукторов. Применение серкляжей при перипротезных переломах типа В₂ хотя и приводит к консолидации, однако сопровождается развитием ряда серьезных осложнений - нестабильность ножки эндопротеза и глубокое нагноение.

5. Блокируемые компрессирующие пластины (LCP) в настоящее время являются имплантатом выбора при остеосинтезе перипротезных переломов бедра.

6. Остеосинтез длинным ревизионным бедренным компонентом с костной пластикой показан при значительном разрушении проксимального отдела бедренной кости, приводящем к невозможности использования ножек стандартной длины.

Выражаю благодарность заведующему IV травматолого-ортопедическим отделением МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева (г. Ярославль) канд. мед. наук Владимиру Викторовичу Даниляку за оказанную помощь при выполнении диссертационной работы.

Распространенность перипротезных переломов бедра

Одной из основных причин перипротезных переломов является разрушение проксимального отдела бедра, вызванное нестабильной ножкой эндопротеза. Остеолиз, связанный с нестабильностью эндопротеза, один из самых частых факторов, связанных с пациентом, приводящих к повышению риска как интраоперационных, так и послеоперационных переломов [30]. J.S. Bethea с соавт. [67] показали, что в 18 из 31 наблюдения перипротезных переломов (60,0%) у больных в анамнезе отмечались как минимум две операции на проксимальном отделе бедра, и в 75,0% наблюдений перелому предшествовали нестабильность ножки протеза или снижение толщины кортикальной кости, вызванное непосредственно операцией эндопротезирования.

Исследования показали, что напряжение в 1 см сечения ножки эндопротеза при весе пациента 70 кг достигает 1,5-3,0 тонн, в зависимости от длины шейки, и это напряжение передается костной ткани, достигая максимума в дистальной части протеза. Отсюда следовало, что наиболее слабая зона бедра соответствует дистальной трети ножки. Выше этого уровня перелом, по мнению авторов, маловероятен [59]. Согласно приводимым данным, интраоперационные переломы бедра возникают в 20 раз чаще при цементной ревизионной, чем цементной первичной артропластике, и в 3,5 раза чаще при бесцементных ревизионных в сравнении с бесцементными первичными замещениями тазобедренного сустава [22,66,127,131]. В отечественной литературе также встречается описание костных дефектов у пациентов с нестабильным эндопротезом [43]. Классификация Американской академии Хирургов Ортопедов (AAOS Classification of Femoral Defects) [79] выделяет шесть типов дефектов бедренной кости: 1) сегментарные (проксимальные, межвертельной области и зоны большого вертела); 2) полостные (губчатой кости, кортикальной кости, кисты); 3) комбинация сегментарных и полостных дефектов; 4) деформации (ротационные и угловые); 5) стенозы; 6) разрывы бедренной кости. В.И. Нуждин с соавт. [46] в обзоре, посвященном ревизионному эндопротезированию, отмечали, что при удалении протезов Сиваша обнаруживались дефекты проксимального отдела бедренной кости с нарушением целостности кортикального слоя. В половине случаев имелся значительный дефект костной ткани большого вертела в области шпонки протеза и определялась подвижность вертела, который сохранял связь с бедренной костью только за счет рубца. После удаления бедренного компонента эндопротезов «Компомед» выявлялись дефекты проксимального отдела бедра вплоть до уровня малого вертела.

В.П. Абельцев [3] обращал внимание на значительные трудности ревизии бедренного компонента эндопротеза при тяжелой степени асептического расшатывания, когда имеются значительные перипротезные костные полости и дефекты костной ткани.

Важная роль отводится деформагщям проксимального отдела бедра, обусловленным предшествующими вмешательствами или заболеваниями [21,30,39]. Операции на фоне посттравматических и послеоперационных деформаций бедра, а также дисплазии тазобедренного сустава относили к сложному эндопротезированию [42]. В обзоре результатов тотального замещения тазобедренного сустава у пациентов, имевших в анамнезе предшествующую чрезвертельную остеотомию, G.M. Ferguson с соавт. [88] обнаружили интраоперационные переломы бедра в 33,0% наблюдений в результате нарушения анатомии бедренной кости и стрессовой резорбции в месте введения винтов. P. Adolphson с соавт. [63] проанализировали данные по 32 переломам бедра после ТЗТС и обнаружили, что 62,0% пациентов имели две и более предшествующих операций.

Примером деформации проксимального отдела бедра, обусловленной заболеванием, может служить дисплазия тазобедренного сустава, при которой резко изменена и бедренная кость [2,11,102]. Она имеет узкую цилиндрическую форму, малые размеры, а проксимальный отдел ее ротирован (угол антеверсии достигает 60 и более). По мнению ряда авторов, имплантация ножек бесцементной фиксации (СВС, СВН, SL-Plus и др.) в этом случае затруднена или вообще невозможна [5]. Другая проблема этих пациентов - ранее выполненные межвертельные и подвертельные остеотомии, приведшие к еще большей деформации проксимального отдела бедренной кости, что делает невозможным имплантацию стандартной ножки [4,48].

Кроме того, у пациентов с перипротезными переломами бедра, как правило, имеются процессы, влияющие на механическую прочность кости - сенильный и постиммобилизационный остеопороз, несовершенный остеогенез и т.д. [22,36,55,129]. В то же время высказывались мнения, что молодой возраст является фактором риска [158], а некоторые авторы вообще отрицали связь между сопутствующими заболеваниями и возникновением послеоперационных переломов [135].

Определение показаний к различным способам лечения в зависимости от состояния пациента и характера перелома

Ни один из описанных методов лечения не может считаться универсальным для всех случаев. Большое разнообразие встречающихся переломов, различные требования пациентов к качеству жизни, наличие противопоказаний, проблемы медицинского характера ограничивали возможности создания обобщенных схем [170]. При анализе показаний к лечению перипротезного перелома рекомендовалось учитывать локализацию его и наличие смещения отломков, а также степень фиксации ножки и качество бедренной кости. Можно выделить только некоторые основные принципы, определявшие тактику лечения [82,129]: 1) максимально жесткая фиксация переломов; 2) ревизионная артропластика с использованием длинного имплантата при нестабильности ножки; 3) использование мостовидных кортикальных костных трансплантатов, перебрасывавшихся через зону перелома; 4) при плохом качестве кости проксимального отдела бедра в сочетании с оскольчатым переломом предлагалось его замещение онкологическим протезом или циркулярным аллотрансплантатом; 5) подчеркивалась необходимость наличия банка разнообразных протезов, аллотрансплантатов и фиксирующих конструкций для индивидуального подхода, в особенности, когда речь касалась интраоперационных переломов. Таким образом, единой классификации перипротезных переломов в настоящее время нет. В клинической практике наибольшее применение нашло подразделение переломов по времени их возникновения и локализации. При этом среди последних часть авторов уделяли внимание взаимоотношению конца ножки протеза и линии перелома, часть считали первостепенно важной остаточную стабильность бедренного компонента, а третьи просто учитывали характер самого перелома. В практической деятельности наиболее используемой была классификация Whitaker, но в последнее время, согласно данным зарубежной литературы, большее предпочтение отдавалось разделению Duncan и Masri, поскольку в нем учитывается стабильность ножки протеза. Распространенность перипротезных переломов широко варьировала по данным различных клиник. Это связано с большим разнообразием использованных систем и техники эндопротезирования, а также разной длительностью наблюдения за больными. При этом частота интраоперационных переломов значительно выше, чем послеоперационных. Что касается эпидемиологии переломов в зависимости от способа достижения стабильности ножки, при использовании бесцементной техники выше риск возникновения интраоперационных переломов, а послеоперационные переломы встречались чаще у пациентов, перенесших цементное эндопротезирование.

Причины возникновения перипротезных переломов бедра можно разделить на три группы. Среди связанных с пациентом факторов основными являлись снижение прочности проксимального отдела бедренной кости вследствие заболеваний и перенесенных операций, в особенности на фоне нестабильности ножки протеза. Важная роль отводилась деформациям проксимального отдела бедра. К факторам, зависящим от хирурга, относили неадекватный хирургический доступ, непродуманный подход к удалению имплантата и цемента, особенно у пожилых пациентов. Приводились данные, что 74% интраоперационных переломов возникают при обработке канала и 16% - во время введения имплантата. Среди факторов, обусловленных дизайном имплантата выделяли клиновидную форму ножки, увеличение ее длины, а также несоответствие размера рашпиля и ножки.

Для предупреждения возникновения перипротезных переломов бедра предлагалось тщательное предоперационное планирование, аккуратная подготовка канала и имплантация бедренного компонента, использование «трансфеморального доступа» при ревизионной операции, наложение превентивных серкляжных швов и регулярные контрольные осмотры в послеоперационном периоде.

Можно выделить несколько основных способов лечения перипротезных переломов бедра: консервативный, остеосинтез серкляжными швами, винтами и пластинами, фиксация с использованием длинной ревизионной ножки и костной пластики. Мнения различных авторов относительно каждого способа весьма разноречивы и не позволяют сделать однозначного вывода о преимуществах и недостатках конкретного метода.

В проведенных исследованиях по влиянию интраоперационных и послеоперационных переломов на отдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава получены неоднозначные данные. В целом можно сделать вывод, что переломы проксимальнее уровня малого вертела не оказывали существенного влияния на отдаленный прогноз, в то время как у пациентов с переломами ниже уровня малого вертела с большой частотой обнаруживались признаки расшатывания ножки протеза.

Таким образом, до сих пор не существует общепризнанного единого алгоритма лечения перипротезных переломов бедренной кости, а имеющиеся рекомендации носят лишь общий характер, что затрудняет их использование в практической деятельности для принятия решения у конкретного больного.

Частота перипротезных переломов бедра

В литературе приводится ряд факторов риска перипротезных переломов. С использованием показателя отношения шансов нами был проведен анализ факторов, которые могли повлиять на возникновение данных переломов в нашей практике.

Использованный нами показатель отношения шансов OR (odds ratio) демонстрировал, во сколько раз риск перелома выше у индивида с фактором риска по сравнению с тем, у кого этого фактора нет. При значениях OR более 1 данный фактор риска расценивался как повышающий риск развития перипротезного перелома.

Из факторов, обусловленных самим пациентом, было проанализировано влияние пола, возраста (табл. 17), а также сопутствующих заболеваний и операций на проксимальном отделе бедра, которые явились показанием к замещению тазобедренного сустава (табл. 18). При этом было получено, что женский пол является фактором риска перипротезного перелома (OR 1,89), мужской пол не повышал риск данного осложнения (OR 0,52). При анализе возраста пациентов был выявлен высокий риск у мужчин в возрасте 20-29 лет (011=3,1), а также у женщин 40-59 лет. Мы объясняем это тем, что в данных возрастных группах у большого числа пациентов (более 70%) имелся ряд других факторов риска возникновения осложнения (предшествующие операции на проксимальном отделе бедра, ревизионное эндопротезирование, заболевания, вызывающие снижение качества кости, такие как протрузионный ревматоидный артрит). Кроме того, повышенный риск отмечался в старших возрастных группах у больных обоих полов, что можно объяснить сенильным остеопорозом. Что касается заболеваний, то повышение риска переломов было выявлено при наличии у больного несросшегося перелома шейки бедра и диспластического коксартроза (риск повышался в 1,5-2,5 раза). Однако наиболее опасными в плане возможности возникновения данных переломов оказался протрузионный коксартроз (OR - 4,67). На фоне ревматоидного артрита шанс развития переломов увеличивался в 3,57 раза (переломы произошли у каждого седьмого из прооперированных больных), склеродермии - в 4,86 (переломы случились в 20% наблюдений), и особенно высокий риск отмечен при наличии болезни Педжета - он повышался почти в 20 раз по сравнению с больными, не имеющими данного заболевания (переломы произошли у половины прооперированных больных). Что касается предшествующего оперативного лечения, при наличии у пациента операций на проксимальном отделе бедренной кости риск последующих переломов возрастал в 2-5 раз. Особенно высоким он был в случае предшествующей межвертельной остеотомии (OR- 4,99) и открытого вправления врожденного вывиха бедра (OR — 4,58). Одним из самых вероятных факторов риска перипротезных переломов является наличие нестабильности эндопротеза. Это подтверждается и нашими результатами (OR=3,39). Переломы во время операции по поводу нестабильности встречались, как на этапе удаления предшествующего имплантата - 10 наблюдений (62,5%), так и на этапе постановки бедренного компонента - 6 (37,5%). Обращает на себя внимание тот факт, что достоверно большее число переломов при ревизионном эндопротезировании связано с механическим способом фиксации эндопротеза, р 0,01. При этом большинство переломов - 12 из 16 наблюдений (75%) - произошло при использовании отечественных биметрических ножек с проксимальным пористым покрытием (у 9 пациентов при удалении и у 3 при установке данной ножки), что достоверно чаще, чем при работе со всеми другими ножками, р 0,05. Нами изучалось влияние типа использованного имплантата на риск возникновения переломов. Для анализа были взяты лишь интраоперационные перипротезные переломы (табл. 19), так как малое количество наблюдений послеоперационных переломов не позволяет сделать однозначные выводы. При этом было получено, что в наибольшей мере риск перелома возрастал при использовании отечественных биметрических ножек с проксимальным пористым покрытием производства «Ортотех» и «Синко», имитацией протеза типа Биомет (в 4,33 раза). Незначительно повышался риск переломов при использовании ножек типа Spotomo (OR - 1,24) и ревизионных ножек Wagner (OR - 1,08). Что касается послеоперационных переломов, обращает на себя внимание тот факт, что более половины их (58,33%) произошли у больных, также имевших биметрический бедренный компонент с проксимальным пористым покрытием компании «Синко». Факторы, контролируемые хирургом Все операции выполнены из заднего доступа Кохера - Лангенбека. К его преимуществам относятся простота, малая травматичность, широкий обзор, хороший доступ к бедренному каналу и вертлужной впадине, низкий процент гетеротопической оссификации. Кроме того, следует обратить внимание на возможность в случае возникновения перипротезного перелома типа А ревизовать и фиксировать его в операционной ране. При переломах типов В и С для обнажения, репозиции и остеосинтеза перелома доступ продляется дистально настолько, насколько это необходимо.

Консервативное лечение перипротезных переломов

Консервативно лечили 26 из 76 перипротезных переломов (34,21%). Лечение заключалось в задержке вертикал из ации до 10-14 дней и ограничении нагрузки в зависимости от клинической ситуации на срок от 1 до 3 месяцев. В одном наблюдении (№40) перелом был со смещением, однако соматическое состояние больного не позволило выполнить оперативное вмешательство, поэтому было использовано демпферированное скелетное вытяжение в течение 1,5 месяцев с последующим ограничением нагрузки весом тела до консолидации перелома.

Согласно классификации Whitaker (табл. 20), показанием к консервативному лечению считались переломы I типа (проксимальнее малого вертела) без смещения и переломы II - III типа без нарушения целостности кортикальной трубки, поскольку эти повреждения не влияли на первичную стабильность ножки протеза. Консервативное лечение перипротезных переломов (классификация Whitaker) Из этих больных у 14 (53,84%) были переломы проксимальнее основания малого вертела (I тип) без смещения, либо с допустимым смещением и не приводили в дальнейшем к недостаточности мышц-абдукторов и/или потере медиальной опоры. В качестве примера можно привести следующее наблюдение. Больная К. (и.б.№7248), 71 год, пенсионерка (набл. 30), в августе 1995 года в быту получила травму (упала на левый бок). Госпитализирована в клинику с диагнозом субкапитальный аддукционный перелом шейки левого бедра (рис. 17а). 23 августа 1995 г. выполнено тотальное замещение левого тазобедренного сустава биметрическим протезом «Синко» (рис. 176). Послеоперационный период без особенностей, выписана из стационара на 16 сутки после операции с рекомендациями постепенного увеличения нагрузки на ногу. В дальнейшем пациентка ходила без дополнительной опоры, боли в области перенесенного вмешательства не беспокоили. 1 апреля 2001 г. поскользнулась на улице и упала на левый бок. Доставлена в приемное отделение с жалобами на боли в верхней трети левого бедра. Диагноз: послеоперационный перипротезный перелом левого бедра типа I / AQ (рис. 17в). Учитывая возраст пациентки, отсутствие клинических признаков недостаточности мышц-абдукторов и нестабильности ножки протеза, было принято решение о консервативном лечении. Оно заключалось в ограничении двигательной активности под контролем болевых ощущений. Осевая нагрузка на ногу не офаничивалась, строгий постельный режим не назначался. Перелом консолидировался в обычные сроки без неблагоприятных последствий (рис. 17г). Осмотр через год (7 лет после эндо протезирования)- результат удовлетворительный (оценка по шкале Harris составила 86,7 баллов). В приведенном наблюдении у больной был выявлен перелом типа I / AG с умеренным смещением, не вызвавший мышечного дисбаланса, который при консервативном лечении консолидировался в установленные сроки, не повлияв на результат эндопротезирования. У 9 (34,62%) больных переломы относились ко II типу, из них у четырех пациентов они были без смещения и не повлияли на стабильность ножки. Следует отметить, что в пролеченной группе у трех пациентов (набл. 1,9,14) была недооценена степень смещения перелома и потеря первичной стабильности ножки, что в дальнейшем привело к развитию асептической нестабильности эндопротеза; у двоих она вызвала возникновение рецидивирующего вывиха. В дальнейшем после консолидации перелома этим больным выполнена ревизионная операция. Примером может быть следующее наблюдение. Больная Г., 63 лет, (и.б. № 904, набл. 9), пенсионерка. Была госпитализирована в городское ортопедическое отделение ГУЗ больницы №2 с диагнозом несросшийся субкапитальный аддукционный перелом шейки левого бедра (рис. 18а). 15 апреля 1999 г. выполнено ТЗТС слева биметрическим протезом «Синко» (рис. 186). Осложнение интраоперационный перипротезный перелом типа II / В2. Он не был фиксирован, лечение заключалось в задержке вертикализации до 14 дней и дальнейшем ограничении нагрузки на срок до 5 месяцев. Во время активизации беспокоили выраженные боли в верхней трети бедра, в дальнейшем произошел вывих эндопротеза. Закрыто вправить вывих не удалось, поэтому потребовалась ревизионная операция. На фоне полной консолидации перелома была обнаружена ротационная макронестабильность ножки, которая, очевидно, и была причиной болевого синдрома и вывиха эндопротеза. 21 сентября 1999 года выполнена замена ножки на бо лыпую с исправлением угла антеторсии шейки протеза (рис. 18в). Послеоперационный период без особенностей, выписана из стационара на 14 сутки.

Похожие диссертации на Перипротезные переломы бедра [Электронный ресурс]

Профилактика и лечение осложнений блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза переломов бедра у пациентов с политравмойПлотников Иван Алексеевич

Ранний остеосинтез односторонних диафизарных переломов бедра и голени при множественной и сочетанной травмеШироков Дмитрий Леонидович

Обоснование клинико-тактических мероприятий при специализированой помощи раненым с огнестрельными (пулевыми) переломами бедра и голениАль-Нозейли Хадел Али Салех

Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова в системе лечения больных с множественными переломами бедра и голениКарасев Анатолий Григорьевич

Обоснование клинико-тактических мероприятий при специализированной помощи раненым с огнестрельными (пулевыми) переломами бедра и голени.Аль-Нозейли, Халед Али Салех

Оптимизация методов лечения больных с диафизарными переломами бедра и голени в условиях Крайнего СевераГосподенко Юрий Васильевич

Функциональное восстановительное лечениеодносторонних переломов бедра и костей голениЖанаспаев, Марат Амангазиевич

Сравнительная оценка различных методов лечения чрезвертельно-подвертельных переломов бедра : Клинико-экспериментальное исследованиеДорофеев, Юрий Николаевич

Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]Костюков Вадим Владимирович

Сравнительный анализ результатов перкутанного остеосинтеза и тотального эндопротезирования при переломах шейки бедраАль-Гамди Юсеф Саид Халед