Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 11
1.1. Роль и место сустав сберегающих реконструктивных вмешательств в проблеме лечения детей с диспластическим коксартрозом 11
1.2. Диагностическая значимость различных методов исследования функционального состояния конечности 29
1.2.1. Исследование функционального состояния мышц нижних конечностей 29
1.2.2. Оценка биомеханических параметров ходьбы 32
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 45
2.1. Основные статистические данные 45
2.2. Клинико-рентгенологическая характеристика 45
2.2.1. Клинические признаки 45
2.2.2. Рентгенологическая характеристика 50
2.3. Методы исследования функционального состояния опорно- двигательного аппарата 55
2.3.1. Оценка локомоторных стереотипов (подография, двигательная активность, стабилометрия) 55
2.3.2. Оценка функциональной дееспособности мышц (динамометрия, электромиография) 58
2.3.3. Оценка постурального стереотипа (оптическая топография) 62
2.3.4. Оценка периферической гемодинамики (реовазография) 63
2.3.5. Оценка поперечной твердости мышц (тонометрия) 63
2.4. Статистическая обработка данных 64
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований 65
3.1. Методы реконструктивно-восстановительных операции у детей с дипластическим коксартрозом 65
3.1.1. Оперативное вмешательство на тазовом компоненте 65
3.1.2. Коррекция бедренного компонента 73
3.2. Ближайшие результаты лечения 77
3.3. Отдаленные результаты лечения 78
3.4. Ошибки и осложнения 87
ГЛАВА 4 Биомеханические критерии функционального состояния конечностей 88
4.1. Оценка функциональной дееспособности мышц до и после оперативного лечения (динамометрия, электромиография) 88
4.2. Приспособительные стереотипы опорных реакций стоп у больных с диспластическим коксартрозом до и после реконструкции тазобедренного сустава 98
4.3. Стереотипы приспособительной активности позвоночника у больных с диспластическим коксартрозом в ортостатике после реконструкции тазобедренного сустава 118
4.4. Физиологическое обоснование этапов реабилитации пациентов с диспластическим коксартрозом после оперативного лечения 129
Заключение 136
Выводы 152
Практические рекомендации 154
Список литературы
- Диагностическая значимость различных методов исследования функционального состояния конечности
- Рентгенологическая характеристика
- Оперативное вмешательство на тазовом компоненте
- Приспособительные стереотипы опорных реакций стоп у больных с диспластическим коксартрозом до и после реконструкции тазобедренного сустава
Диагностическая значимость различных методов исследования функционального состояния конечности
Деформирующий артроз тазобедренного сустава до настоящего времени остается одной из ведущих причин нарушения жизнедеятельности лиц трудоспособного возраста (J. Aronson, M.B. Millis, 1995).
Несмотря на постоянное совершенствование и широкое распространение технологий эндопротезирования проблема сохраняет свою актуальность (R.E. Booth, 1994). R. Santore (2004), не отрицая известные преимущества и высокую эффективность этого вмешательства, отмечает, что оно не может быть операцией выбора для всех пациентов или для всех суставов. Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у молодых больных, ведущих активный образ жизни, не могут считаться благоприятными (Porsch, 1998; Dudkiewicz, 2002). Они существенно ухудшаются при коксартрозе диспластического генеза. У этой категории пациентов высока вероятность повторного вмешательства, которое всегда сложнее и часто заканчивается неудовлетворительным результатом (Trousdale, 1995). Поэтому замена сустава у молодых людей далеко не всегда является оправданной (R. Santore, 2004).
По мнению О.В. Кожевникова (2007), эндопротезирование тазобедренного сустава у подростков следует считать операцией отчаяния, к которой следует прибегать только в самых крайних случаях, когда другие методы лечения не позволяют хотя бы частично решить проблему.
Риск ревизионного эндопротезирования может быть снижен путем увеличения продолжительности функционирования протеза, или применением альтернативных вариантов реконструктивных вмешательств (S. Jingshi, 2002; D. Haverkamp 2005).
Как свидетельствуют данные литературы, развитию коксартроза достаточно часто способствуют механические причины в виде анатомо-структурных нарушений суставных компонентов (M.B. Millis, 1995, 2002; Trousdale, 1995; N. A. Hadley, 1990; R. Bombelli, 1984). Диспластический коксартроз может рассматриваться как ответная реакция тканевых структур на дисбаланс между нагрузкой и устойчивостью к ней сначала суставного хряща, а затем всех структур сустава в результате анатомо-функциональных несоответствий (М.М. Камоско, 2005).
M. Francillon (1976) прошел к выводу, что в 75-80% случаев коксартроз возникает на основе периартритической деформации, которая часто отмечается еще в детском и юношеском возрасте. При диспластической природе коксартроза, время начала, характер прогрессирования и тяжесть заболевания определяется степенью деформации суставных элементов к окончанию роста пациента (G. Ordeberg, 1984; M.B. Millis, 1995).
J. Aronson (1986), при анализе большой группы пациентов с конечной стадией остеоартроза установил, что в 76% случаев в основе заболевания были приобретенные деформации суставных поверхностей, причиной которых в 43 % наблюдений была дисплазия тазобедренного сустава. Ацетабулярная дисплазия признается наиболее важным этиологическим фактором в развитии дегенеративно-дистрофических изменений в суставе (Wedge, 1987; Johnsen, 2009). По данным Stulberg et Harris (1974), удельный вес ацетабулярной дисплазии среди причин развития коксартроза составляет 48%. N.Hadley (1990) связывает развитие дегенеративных изменений в хряще с избыточным давлением между контактирующими суставными поверхностями, развивающимся при нарушении центрации головки во впадине и неблагоприятных условиях функционирования окружающих сустав мышц. R. Poss (1984) отмечал, что снижение площади контакта суставных поверхностей способствует нарастанию дистрофических изменений в гиалиновом хряще.
По данным J.A. Hipp (1999), который сопоставлял контактное давление в нормальных и диспластичных суставах, снижение площади контактной поверхности на 26% в пораженном сочленении сопровождалось повышением давления на 23%.
По мнению R. Bombelli (1976), одним из обязательных условий функционирования тазобедренного сочленения является горизонтальная ориентация поверхности нагружения. В условиях патологического отклонения поверхности нагружения результирующая сил, воздействующих на сочленение, будет вызывать миграцию головки и повышение внутрисуставного давления (R. Poss, 1984; R. Bombelli, 1984).
Это позволяет предположить, что своевременное устранение избыточной контактной нагрузки посредством коррекции деформации суставных элементов может предотвратить начало коксартроза или его прогрессирование (M.B. Millis, 1995). Операции, направленные на предупреждение развития или быстрого прогрессирования остеоартроза, относятся к реконструктивным вмешательствам (M.B. Millis, 1995). Их основная цель – восстановление нарушенных анатомо структурных суставных соотношений или максимально возможная их компенсация, улучшение биомеханических условий функционирования тазобедренного сустава.
Реконструктивная операция в зависимости от места приложения и поставленных задач улучшает конгруэнтность суставных поверхностей, восстанавливает баланс окружающих сустав мышц, способствует изменению микроциркуляции и стимуляции репаративных процессов в области сочленения (D. Tonnis, 1993; R. F. Santore, 2004).
Оперативные вмешательства на диспластической вертлужной впадине классифицируются на три категории: капсульные артропластики, реориентирующие остеотомии, периартикулярные остеотомии (L.T. Staheli, 1991). Капсульные артропластики – наиболее старые операции на тазовой кости, которые предусматривают формирование над головкой костного упора, покрытого суставной капсулой. К ним относится надвертлужная медиализирующая остеотомия Chiari, а также различные варианты shelf-операций, в том числе и расширяющая артропластика Staheli.
По данным S. Hiranuma (1992), в эксперименте интерпонированная капсула в течение шести месяцев после операции метаплазирует в ткань, близкую по свойствам к гиалиновому хрящу. По мнению Staheli (1991), образованная фиброзно-хрящевая ткань существенно отличается от суставного хряща, что неблагоприятно сказывается на продолжительности функционирования сустава. Это подтверждается в работе Mellerowicz H.H. (1991), который отмечает, что капсульная артропластика не оказывает положительного влияния на течение артрозного процесса в суставе.
С другой стороны, согласно результатам Windhager R. (1991), который изучил отдаленные исходы 238 операции Chiari, через 25 лет лишь в 9% случаев потребовалась замена сустава. По данным R. Kotz (2009), выживаемость суставов через 32 года надвертлужной остеотомии составила 60%.
К навесам относятся костнопластические операции, направленные на создание опоры для головки бедра путем увеличения свода вертлужной впадины без изменения её формы (Б.Л. Андрианов, 1990; Г.Г. Омаров, 1990). В настоящее время некоторые авторы считают возможным использование этих операций у детей старшего возраста при выраженной деформации суставных компонентов (Staheli, 1981). Одной из причин их недостаточной эффективности являются переломы, и рассасывание костных трансплантатов из-за повышенной нагрузки патологически измененного проксимального отдела бедренной кости (И.Ф. Ахтямов, 1992; Х.З. Гафаров, 1993).
Рентгенологическая характеристика
В мускулатуре тазобедренного сустава выделяют два типа мышц: с одной стороны, короткие мышцы относительно большого поперечного среза, проявляющие значительную силу, и с другой стороны, длинные мышцы, которые смещают кверху тазобедренный и коленный суставы. Мускулатура тазобедренного сустава может делиться на пять функциональных узлов, а именно: сгибающие мышцы в вентральной и разгибатели в дорзальной стороне, аддукторы на внутренней стороне бедра и абдукторы на наружной стороне тазобедренного сустава (В. Янда, 2010).
В настоящее время невозможно представить себе полноценное обследование больного с ортопедической патологией нижних конечностей без оценки сократительных свойств мышц, так как оценка электромиографии и силы мышц является определяющей в прогнозе исходов лечения (В.А. Тупиков, 2012; Т.Е. Зубарева, 2012; М.Б. Цыкунов, 2012).
В литературе имеются работы, посвященные исследованию диагностике движений суставов и динамометрии мышц голени и бедра (А.С. Витензон, 1998; H.M. Clarkson, 1999).
По данным литературы в процессе роста прирост мышечной массы играет важную роль в увеличении силы мышц (C.A. Pitcher, 2012), и к возрасту 10-12 лет у мальчиков сила мышц сгибателей и разгибателей бедра составляет 234Н и 226Н соответственно (J.W.B. Crowns, 1999). Общее повышение силы мышц при развитии человека, прежде всего, связано с увеличением веса тела. У лиц мужского пола сила мышц больше, чем у женского, и различие увеличивается с возрастом. У детей 7–10 лет индекс мышц антагонистов не зависит от пола и составляет 1,25–1,4. В период пубертатного скачка роста прирост абсолютных и относительных (к весу) показателей силы мышц разгибателей голени больше, чем сгибателей и, соответственно, увеличивается индекс мышц–антагонистов. У девочек в возрасте 11–13 лет, а у мальчиков 15–17 лет достигает значений 1,6–1,8. Зрелость качества регуляции на клеточном, тканевом и организменном уровне, демонстрируют в ходе онтогенеза многократный рост силы мышц, соответствующий реальному увеличению рабочих возможностей от детского до юношеского возраста. Процессы полового созревания оказывают существенное влияние на развитие анаэробной энергетики мышц у мальчиков за счет стимуляции тестостероном роста волокон типа II (В.Д. Сонькин, 2007).
Момент силы мышц-разгибателей бедра и голени у студентов, не занимающихся спортом, составляют соответственно 165±7 и 153±4 Н м, у спортсменов различной специализации и квалификации эти показатели достоверно больше соответственно на 22-56% и 12-20% (В.А. Щуров, 2001). С возрастом изометрическая сила мышц голени значительное снижается (H.M. Clarkson, 1999; A. Macaluso, 2000; W.R. Frontera, 2001). У детей некоторые спортивные тренировочные нагрузки (теннис) приводят к возникновению функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата с сочетанием различных асимметрий области тазобедренных суставов с асимметриями пояснично-крестцовой области, что требует значительных по интенсивности и продолжительности курсов лечебной гимнастики. Достижение силовой симметрии антагонистов сопровождается восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей не только в состоянии покоя, но при совершении движений в полной амплитуде (Е.О. Балкарова, 2009). Сила мышцы быстро снижается вблизи воспаленного сустава (H. Lindehammar, 1998; M.P.M. Steuitjens, 2001). Восстановление сократительной способности мышц после травмы регистрируется в период от шести до 12 месяцев (А.А. Ситник, 2009). Максимальный темп восстановления силы мышц поврежденной конечности регистрируется в течение одного года после снятия аппарата. В дальнейшем темп восстановления резко замедляется и прирост показателей не превышает 10% за последующие два года (Д.В. Долганов, 2013). После проведенного консервативного курса лечения при ортопедической патологии суставов восстановления силы мышц поврежденной конечности достигает максимума через 1,5 года (В.А. Щуров, 2008). 12-месячная силовая тренировка приводит к увеличению на 22-35% росту мышечной силы (A. Hkkinen, 1999). Наибольшая корреляционная зависимость выявлена между показателями силы и площадью поперечного сечения мышц (J.M. Scanlan, 1999), для сравнения разнополых и разновозрастных групп вводится относительный показатель – сила/площадь поперечного сечения мышцы (K. Funato, 2000). Этот показатель (сила/площадь) увеличивается в два раза с шести до 20 лет без каких-либо половых различий и не зависит от уровня половых гормонов (C.M. Neu, 2002).
Выявлена положительная корреляционная связь между длительностью болевого синдрома, снижением силы мышц и ультразвуковыми размерами мышечной массы (S.G.F. Robben, 1999). Статистически достоверной выявлена связь между болевым синдромом и показателями силы мышц только для силы сокращения мышц–разгибателей, при сохранении удовлетворительной воспроизводимости результатов измерений (S. Robertson, 1998; S.C. O Reilly, 1998).
Имеются работы, обсуждающие сравнительные достоинства электромиографии и динамометрии мышц в оценке их мышечной активности (P. Christova, 1996; J.D. Polk, 1998; C. Ferrari, 2002), выявлено, что в период пубертатного скачка роста наблюдается нелинейное увеличение ЭМГ с увеличением относительной силы сокращения, что характеризует незрелость быстрых мышечных волокон в этот период (H. Nonaka, 2000). У взрослых имеется четкая положительная корреляционная связь между показателями ЭМГ и динамометрии (M.T. Tarata, 2001; Martinelli Rde C, 2008), ЭМГ, силой мышц и энергетическим метаболизмом мышц (B. Nordgren, 1997; B. Pasquel, 2000). Увеличение амплитуды ЭМГ тесно связано с увеличением рО2 в мышцах. (S. Arnaud, 1997). При удлинении конечностей наблюдаются грубые нарушения рефлекторной деятельности нервно-мышечного аппарата на сегментарном уровне – при удлинении в мотонейронах всех мышечных групп направлен усиленный поток афферентации одновременно возбуждающего и тормозящего характера на мотонейроны спинного мозга, их гиперполяризации и склонности к спонтанным разрядам. Изменения в мышцах проявляются повышением тонуса покоя, обуславливающим развитие мышечных контрактур (С.П. Миронов, 2000).
Под мышечным тонусом понимается совокупность характеристик рефлекторной возбудимости и механических параметров мышц, непроизвольное, постоянно меняющееся по интенсивности мышечное напряжение, не сопровождающееся двигательными эффектами. Мышечный тонус является одним из важнейших интегральных показателей функционального состояния, как двигательной сферы, так и организма в целом. Его оценка – обязательный элемент любого клинического исследования. Принцип измерения основан на измерении и регистрации твердости (упругости) мышцы при ее деформации в поперечном направлении (Д.Ю. Пинчук, 2001; Л.В. Семашко, 2009).
Оперативное вмешательство на тазовом компоненте
После лечения наблюдалось, неодинаково выраженное для разных групп мышц, снижение на протяжении 6-12 месяцев амплитуды ЭМГ по сравнению с дооперационным уровнем. Относительная величина снижения максимальна для передней большеберцовой мышцы в первые шесть месяцев после окончания лечения. Для большинства остальных мышц амплитуда ЭМГ достигает минимума между 6-12 месяцами после окончания лечения. Затем отмечается процесс постепенного восстановления данного параметра, причём для обеих ягодичных мышц, превышающий предоперационный уровень в сроки более двух лет после окончания лечения. Изменения частоты ЭМГ на протяжении реабилитационного периода были менее выраженными.
Биоэлектрическая активность мышц контралатеральной конечности также вовлечена в общую реакцию нейромоторного аппарата на лечебное воздействие. Изменения ЭМГ мышц голени контралатеральной стороны в сроки до одного года после лечения находятся в противофазе с реакцией мышц оперированной конечности. Затем динамика амплитуды ЭМГ становится сихронной и синфазной.
Функциональное восстановление мышцы разгибателей, обеспечивающих амортизацию переднего толчка, последующее разгибание бедра и разгибание в коленном суставе в фазу опоры и сгибателей, мышц переносной фазы (А.С. Витензон, 2005) способствовало постепенному переходу на полную нагрузку и восстановлению локомоторной активности.
Согласно полученным результатам, в анализируемой группе максимальное восстановление параметров функциональной активности мышц, превышающий предоперационный уровень для обеих ягодичных мышц, регистрируется в сроки более двух лет после окончания лечения. Для оценки после оперативного лечения степени восстановления силы различных групп мышц бедра у больных с диспластическим коксартрозом был проведен анализ показателей динамометрии в зависимости от выраженности клинических проявлений. На основании клинико рентгенологических данных сформированы четыре группы пациентов:
I. В зависимости от суставной подвижности, пациенты разделены на группы «A1» и «А2». В группу «А1» включены 17 больных, у которых величина сгибания была более 80, отведения – более 15. Средний показатель подвижности сустава по критериям D Aubigne-Postel был 5,7 баллов. Группу «А2» составили семь пациентов с амплитудой движений в сагиттальной плоскости 50 -80, во фронтальной - 0 -15. Средний показатель – 3,7 баллов.
II. С учетом состоятельности походки выделены группы «B1» и «B2». Группу «B1» составили 14 человек, ходивших без хромоты (6 баллов по критериям D Aubigne –Postel). Группу «B2» составили 10 пациентов с прихрамыванием (5 баллов) и непостоянным использованием трости (4 балла). Средний показатель по критериям D Aubigne-Postel у пациентов группы «B2» был 4,7 балла.
III. По степени опорности пораженных конечностей больные распределились следующим образом. У 16 пациентов имел место отрицательный симптом Тренделенбурга, и они составили группу «C1». В восьми случаях диагностирован отсроченный или положительный симптом Тренделенбурга III типа. Пациенты с положительным симптомом Тренделенбурга составили группу «C2».
IV. В зависимости от выраженности болевого синдрома пациенты разделены на группы «D1» и «D2». К группе «D1» отнесены 14 пациентов, у которых болей не было. Группу «D2» составили 10 пациентов, у которых были незначительные, не ограничивающие двигательную активность боли (5 баллов) или умеренные боли, связанные с нагрузкой (4 балла). Средний показатель выраженности болевого синдрома у больных группы «D2» составил 4,5 балла.
Значения сократительной функции тестируемых групп мышц больной и интактной конечности в зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания представлены в таблице 6. Таблица 6. Показатели динамометрии у больных с диспластическим коксартрозом после реконструктивного лечения в зависимости от выраженности клинических проявлений
Примечание: р- уровень статистической значимости различий относительно значений интактной конечности. Продолжение таблицы 6. Показатели динамометрии у больных с диспластическим коксартрозом после реконструктивного лечения в зависимости от выраженности
С уменьшением объема движений в тазобедренном суставе и усилением болевого синдрома сократительная асимметрия по тестируемым группам мышц между конечностями статистически достоверно увеличивалась. С ухудшением походки значимо уменьшалась по группам мышц: сгибатели и разгибатели голени, приводящие бедро, но асимметрия силы мышц разгибателей бедра статистически значимо увеличивалась. Не выявлено статистически значимых различий силы тестируемых групп мышц при оценке опорности пораженной конечности. В группах, выделенных по болевому синдрому и ограничению суставной подвижности, статистически значимое снижение силы мышц наблюдалось даже по сгибателям и разгибателям голени, напрямую не связанных с двигательной функцией пораженного сустава. У пациентов с ограничением суставной подвижности – в группах «А1» и «А2» снижение силы относительно интактной конечности оказалось приблизительно одинаковым и составило, в среднем, для сгибателей голени 28,5% и для разгибателей голени 29,1%. У пациентов с болевым синдромом – в группах «D1» и «D2» снижение силы относительно здоровой конечности также оказалось статистически значимым и составило для сгибателей голени в группе D1 – 15,8% и в группе D2 - 20%. Для мышц разгибателей голени снижение силы оказалось еще большим и составило в группе D1 – 23,1% и в группе D2 - 32,8%. Ограничения в суставной подвижности достоверно проявились в силе всех мышечных группах непосредственно участвующих в его двигательной функции. Особо значимо они проявилось в группе A2 относительно мышц сгибателей бедра (снижение силы на 63,2%), мышц отводящих бедро (снижение силы на 28,8%) и мышц разгибающих бедро (снижение силы на 18,9%).
Статистический анализ по выделенным группам проводился также путем сопоставления усредненных значений силы по шести группам мышц больной конечности, выраженных в процентах относительно интактной (рисунок 29).
Приспособительные стереотипы опорных реакций стоп у больных с диспластическим коксартрозом до и после реконструкции тазобедренного сустава
К первому типу относятся лабильные полностью корректируемые постуральные стереотипы. Регистрируемые аномальные элементы напрямую связанные с патологией тазобедренного сустава, имеют обратимый характер и исключительно функциональное компенсаторно-приспособительное значение. После хирургического лечения даже не всегда идеального с позиций восстановления локомоторной функции постуральный стереотип осанки восстанавливается до значений нормы или субнормы во всех трех плоскостях (рисунок 43).
Ко второму типу относятся частично корректируемые стереотипы постуральной активности, связанные с патологией тазобедренного сустава (болевым синдромом, укорочением конечности и т.д.). Перекос таза может быть как в сторону оперированной конечности за счет её укорочения (тип IIa), либо в сторону интактной конечности, если сохраняется болевой синдром (тип IIb). Проявления аномальных элементов активности в таких стереотипах могут усиливаться при продолжительном стоянии либо во второй половине дня. Вместе с тем также возможна их полная или частичная коррекция соответствующими условиями (рисунок 44). В приведенной иллюстрации на первых снимках (сразу после постурального покоя в положении «сидя») топографические признаки неблагополучия в области позвоночника отсутствуют, однако с увеличением продолжительности стояния (со 2-ой мин.) нарастают признаки аномальной активности присущие сколиотическим деформациям позвоночника до сколиоза II степени. После компенсации разновысокости ног до полного выравнивания таза регистрируется частичное уменьшение топографических признаков сколиоза до значений сколиоза I степени.
К третьему типу относятся некорректируемые и слабо корректируемые стереотипы постуральной активности. Источником аномальных проявлений является сопутствующая патология со стороны позвоночника (фронтальные и сагиттальные фиксированные деформации) (рисунок 45). Постуральным подтверждением является высокая ригидность наблюдаемых искривлений, критерием для которой может служить расчетный показатель коэффициента вариации (KV) обобщенного угла искривления основной дуги деформации (S1_IA). При структуральных сколиозах величина KVS1_IA этого показателя не превышает 15% уровня (Д.В. Долганов, 2013).
Динамика топографических изменений отрицает фиксированную или структуральную природу наблюдаемых деформаций позвоночника и подтверждает их функциональный адаптационный характер. Типы позно-тонической организации осанки у больных с заболеваниями тазобедренного сустава определяются преимущественно симптоматикой нарушений опорной функции и в значительной степени связаны с характером суставной патологии.
Физиологическое обоснование этапов реабилитации пациентов с диспластическим коксартрозом после оперативного лечения Улучшение биомеханики тазобедренного сустава способствовало восстановлению условий функционирования мышечного аппарата бедра. В большинстве наблюдений (72%) полная нагрузка на оперированную конечность разрешена через 10-12 месяцев после снятия аппарата. У остальных пациентов период восстановления опороспособности был несколько больше и составлял 14-16 месяцев, что обусловлено более выраженными исходными анатомо-функциональными нарушениями и большим объемом оперативного вмешательства.
Поперечная твердость передней и задней групп мышц бедра через два месяца после снятия аппарата была на 60-70% больше, чем на интактной конечности из-за сохранения отечности оперированной конечности и изменения структуры мышц в случаях удлинения бедра. Через шесть месяцев она достигала уровня интактной конечности и при дальнейших наблюдениях статистически достоверно не отличалась от её показателей.
Динамика показателей силы мышц и ЭМГ в процессе реабилитационного периода представлены в таблицах 4 и 5.
Стабильность системы аппарат-конечность позволяет больным уже на раннем этапе лечения поддерживать двигательную активность в процессе лечения при скорости передвижения 1,5-2,0 км/час (рисунок 46).
В ближайшие сроки после лечения скорость ходьбы и среднесуточная двигательная активность уменьшались, что сочеталось с временем адаптации больного к ходьбе без аппарата с постепенным переходом на полную нагрузку (рисунок 47). С увеличением срока после лечения у больных показатели среднесуточной двигательной активности увеличивались и либо не отличались от исходного уровня, либо были выше, достоверно не отличаясь от значений возрастной нормы. Анализ влияния фактора времени на увеличение среднесуточной двигательной активности по Н - критерию Крускала–Уоллиса и составил 29,55 с уровнем значимости 0,00002 (n=77).
Сохраняющийся неправильный стереотип походки требует специального подхода в реабилитационном процессе и критерием являются параметры подографии. Отсутствие уменьшения площади девиации проекции общего центра давления характеризует дестабилизацию устойчивости пациента (А. Д. Валтнерис, 1988; В.И. Шевцов, 2002) и является критерием декомпенсации локомоторных стереотипов и поддержание проекции ОЦД в функционально выгодном положении, что сопряжено с нестабильностью и дополнительными регуляторными затратами.
После снятия аппарата пациентов обучали правильной походке, так как у большинства из них сохранялся патологический стереотип ходьбы, сформировавшийся на протяжении болезни. Положительным критерием является: отсутствие или уменьшение степени декомпенсации локомоторного стереотипа.
В реабилитационном периоде большое внимание уделялось лечебной физкультуре, направленной на разработку движений в тазобедренном суставе (сгибание, разгибание, отведение и внутренняя ротация), коленном (сгибание и разгибание), а также восстановление силовых характеристик мышц. Отсутствует динамика восстановления показателей динамометрии всех групп мышц в течение первых шести месяцев после снятия аппарата, составляя 47% -71% от исходных значений, т.е. « до лечения» (таблица 3). В последующем, темп восстановления силы мышц выше у сгибателей голени и разгибателей бедра. Через один год после снятия аппарата показатели силы мышц бедра восстанавливались до исходных значений, но были снижены на 10-30% относительно значений интактной конечности.
Функциональное восстановление мышцы разгибателей, обеспечивающих амортизацию переднего толчка, последующее разгибание бедра и разгибание в коленном суставе в фазу опоры и сгибателей, мышц переносной фазы (А.С. Витензон, 2005) обеспечивает постепенный переход на полную нагрузку конечностей и восстановление локомоторной активности.
Через два года у пациентов с полным функциональным восстановлением мышц по данным подографии, симметричность ходьбы не нарушена, временные и силовые параметры цикла шага достоверно не отличается от значений нормы (рисунок 48).
