Введение к работе
Актуальность исследования. Одной из наиболее тяжелых форм ортопедической патологии позвоночника является спондилолистез. Частой причиной развития данного заболевания является спондилолиз – дефект межсуставной части дужки позвонка. В таком случае спондилолистез называют истинным или спондилолизным. Заболевание наблюдается чаще в возрасте от 20 до 40 лет (Глазырин М.И., 1981; Миронов С.П. с соавт., 2002; Ветрилэ М.С., 2004). Среди пациентов с пояснично-крестцовой болью его частота составляет 2,2-24,2%, в среднем 7-10% (Ganju A., 2002).
Для определения лечебной тактики при данной патологии имеют значение такие показатели, как степень смещения позвонка, характер неврологических нарушений, прогрессирование смещения, статические нарушения, а также профессия и возраст больного, сопутствующие заболевания. Пациенты с выраженным болевым синдромом и длительным неврологическим дефицитом, как правило, рефрактерны к консервативному лечению (Wiltse L.L. и Jackson D., 1976; Nazarian S., 1992; Sys J. et al., 2001; O’Brien M.F. et al., 2003; Haun D. W. et al., 2005; Iwamoto J. et al., 2010). По данным разных авторов, хирургическое лечение показано больным со спондилолистезом при некупируемом болевом синдроме и выраженных неврологических расстройствах, сохраняющихся на фоне адекватного комплексного консервативного лечения. Оперативное вмешательство следует также выполнять при прогрессировании смещения позвонка более чем на 30-50 % от исходной величины за время наблюдения, смещениях III-IV степени, вторичном косметическом дефекте и нарушениях походки (Lindholm T.S. еt al., 1990; Ganju A., 2002; Herman M. J., 2003).
Эффективность хирургического лечения при спондилолистезе определяется устранением компрессии невральных структур и предотвращением дальнейшего смещения позвонка с сохранением достигнутой коррекции (Турнер Г.И., 1926; Митбрейт И.М. 1978; Рерих В.В. и соавт., 2002; Ani N. еt al., 1991; Smith J.А. еt al., 2001; Rengachary S. еt al., 2002; Bartolozzi P. еt al., 2003; Mousny M. еt al., 2003). Однако, описанные многочисленные методики оперативных вмешательств с использованием различных имплантатов и вариантов костной пластики не формируют единый алгоритм хирургической тактики лечения больных с данным заболеванием (Kwon B.K. еt al., 2003; Christensen F.B., 2004; Dou Y. еt al., 2006; Houten J.K. еt al., 2006; Jacobs W.C. еt al., 2006; Lauber S. еt al., 2006; Chastain C.A. еt al., 2007; Fan J. еt al., 2010). Дискуссионным остается вопрос о том, какой вид спондилодеза следует использовать в каждом конкретном случае в зависимости от степени смещения позвонка, сегментарной стабильности, предполагаемого объема резекции костных структур и величины коррекции. Противоречивыми остаются взгляды о показаниях к проведению ревизии позвоночного канала, о необходимой степени редукции смещенного позвонка, целесообразности выполнения переднего и заднего спондилодеза (360).
Сложность и недостаточная изученность данного раздела ортопедии, отсутствие единой общепринятой хирургической тактики, противоречия предлагаемых способов оперативного лечения этиологическим и биомеханическим особенностям данного заболевания обуславливают высокую частоту неблагоприятных исходов хирургического лечения больных с данной патологией и актуальность настоящего исследования.
Цель исследования. На основании анализа анатомо-функциональных результатов оперативного лечения больных с истинным спондилолистезом разработать и внедрить в клиническую практику оптимальные алгоритмы обследования и рациональную тактику хирургического лечения больных данной категории с учетом степени смещения позвонка, сегментарной стабильности позвоночника, неврологического статуса и выраженности статических расстройств.
Задачи исследования:
-
Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных с истинным спондилолистезом методом изолированного переднего спондилодеза.
-
Выявить основные патологические факторы, определившие неблагоприятные исходы хирургического лечения больных данной категории.
-
Определить алгоритм диагностических мероприятий и обследования больных со смещением поясничных позвонков.
-
Разработать рациональную хирургическую тактику лечения больных с истинным спондилолистезом в зависимости от степени смещения позвонка, сегментарной стабильности позвоночника, неврологического статуса, выраженности статических расстройств и оценить ее эффективность.
Научная новизна исследования. Определены основные патологические факторы, определяющие анатомо-функциональные исходы хирургического лечения больных с истинным спондилолистезом. Определен объем необходимых диагностических исследований, разработана комплексная программа обследования и предоперационного планирования, основанная на современных методах диагностики. Разработана и внедрена рациональная хирургическая тактика при смещении поясничных позвонков в зависимости от степени спондилолистеза, нарушений стабильности и баланса позвоночника, неврологических и статических расстройств.
Практическая значимость исследования. На основании проведенного исследования разработана рациональная хирургическая тактика лечения больных с истинным спондилолистезом с учетом этиологии и клинико-рентгенологической картины заболевания. Определены показания для выполнения декомпрессии невральных структур, транспедикулярной фиксации и редукции, а также мобилизации позвоночника и различных вариантов спондилодеза. Предложенный рациональный алгоритм обследования, предоперационного планирования и хирургической тактики лечения с учетом патологических факторов позволил улучшить анатомо-функциональные результаты лечения больных данной категории.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Основными причинами сохранения статических нарушений и возникновения болевого вертеброгенного или корешкового синдрома, симптомов каудопатии в отдаленном послеоперационном периоде у больных с истинным спондилолистезом, оперированных методом изолированного переднего спондилодеза, являются: нарушение стабильности и баланса позвоночника, компрессия нейро-сосудистых элементов позвоночного канала, прогрессирующие дегенеративно-дистрофические изменения смежных сегментов позвоночника, сохраняющаяся степень смещения тела позвонка.
-
Для оценки состояния пораженных сегментов позвоночника, определения показаний к хирургическому лечению, планирования операции необходимо проводить комплексное лучевое и инструментальное обследование, включающее полипозиционную спондилографию, функциональную рентгенографию, КТ, МРТ позвоночника, а в сложных случаях – электрофизиологические исследования.
-
Больным со спондилолистезом I степени без признаков нестабильности и дегенеративных изменений на уровне смещения показан остеосинтез дефекта межсуставной части дужки позвонка. В остальных случаях при смещениях I-II степени необходимо выполнять транспедикулярную фиксацию (по показаниям – редукцию), задний спондилодез и/или межтеловой спондилодез из заднего доступа.
-
При больших степенях смещения показаны хирургические вмешательства, включающие ламинэктомию с краевой медиальной резекцией суставных отростков с целью полноценной декомпрессии нервных корешков, переднюю мобилизацию позвоночника, транспедикулярную фиксацию и редукцию смещенного позвонка, передний межтеловой и задний спондилодез.
-
Предложенная рациональная хирургическая тактика лечения больных с истинным спондилолистезом с учетом патологических факторов позволит достоверно улучшить анатомо-функциональные результаты лечения больных данной категории.
Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования и основные положения, выносимые на защиту, изучены зарубежные и отечественные источники литературы, посвященные вопросам хирургического лечения больных с истинным спондилолистезом. Составлены первичные учетные документы, самостоятельно проведен сбор статистического материла и осуществлен медико-статистический анализ. Доля участия в сборе материала – 100%.
Апробация работы. Основные положения работы доложены:
- на конференции молодых ученых северо-западного отделения РАМН в рамках XIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» (27 ноября 2008 г., г. Санкт-Петербург);
- на 1211-м заседании Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов (25 ноября 2009 г., г. Санкт-Петербург);
- на юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», посвященной 110-летию со дня основания первой в России ортопедической клиники (22-23 апреля 2010 г., г. Санкт-Петербург).
Реализация результатов исследования. Разработанная рациональная хирургическая тактика лечения больных с истинным спондилолистезом с учетом этиологических и биомеханических особенностей заболевания внедрена в клиническую практику отделения хирургии позвоночника клиники военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Материалы диссертации использованы в лекциях для слушателей факультетов подготовки врачей и факультета подготовки руководящего состава медицинской службы Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.
По материалам диссертации разработаны и внедрены 3 рационализаторских предложения.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 статья - в ведущих научных журналах и изданиях, определенных ВАК.
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации представлены на 136 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 16 рисунков и 37 таблиц. Список литературы включает 243 источника, из них 36 - отечественных и 207 - иностранных авторов.
![Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс]](/i/i/4491/195159.png "Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс] Панов Дмитрий Евгеньевич")
