Введение к работе
Актуальность исследования
Последние два десятилетия отмечается стабильный рост опухолевых и опухолевидных заболеваний скелета (Валиев А.К., 2006). Распространенность гемангиом позвоночника достигает 11%, из них симптоматическими являются около 1% (Мушкин А.Ю., Мальченко О.В., 2012). Клинически значимые гемангиомы преимущественно встречаются у пациентов трудоспособного возраста (30–50 лет) (Ropper A.E. et al., 2011). Не вызывает сомнений приоритетность транскутанной вертебропластики в лечении больных с гемангиомами позвоночника (Guarnieri G. et al., 2009; Hao J., Hu Z.M., 2012; Pretell-Mazzini J., Chikwava K.R., Dormans J.P., 2012). Среди осложнений данного вмешательства чаще встречается экстравертебральное истечение цемента, в том числе сопровождающееся неврологическим дефицитом (Lotfi-nia I., Sayyahmelli S., 2010). Компрессия содержимого позвоночного канала костным цементом влечет за собой инвалидизацию больного. Частота экстравертебрального выхода костного цемента при выполнении транску-танной вертебропластики у больных с новообразованиями позвоночника составляет от 40% (Taylor R.S., Taylor R.J., Fritzell P., 2006) до 87,5% ( J. S., 2003; Lee I.J., Choi A.L., Yie M.Y., 2010). Осложнения, требующие декомпрессивной операции, возникают у 0,3-5% пациентов ( S.Y. et al., 2010; Sidhu G.S. et al., 2013). Профилактике экстравертебрального выхода костного цемента уделяется большое внимание во многих исследованиях. Основной причиной миграции полиметилметакрилата за пределы патологи-ческого очага считается высокая васкуляризация опухоли (Lee I.J. et al., 2010; Chotivichit A. et al., 2012). Известны техники, направленные на снижение риска истечения костного цемента и заключающиеся в профилактической фене-страции позвоночного канала (Wenger M., Markwalder T.M., Harrington K.D., 2002), внутрикостной венографии перед введением цемента (Jensen M.E.,
Evans A.J., Mathis J.M., 1997), двухэтапном введении костного цемента с целью эмболизации путей истечения полимера (Лисенков К.А., 2010), формировании полости для вводимого цемента баллоном для кифопластики (Hadjipavlou A. et al., 2007; Moore J.M., Poonnoose S., McDonald M., 2012) и др. Однако показания к применению этих методов до сих пор обсуждаются и уточняются (Куща-
ев С.В. и соавт., 2008; Лисенков К.А., 2010; Hadjipavlou A. et al., 2007), так как предложенные способы или технически не всегда выполнимы, или не служат надежной гарантией предотвращения выхода цемента за пределы тела позвонка. К тому же показания к выполнению данных методик не учитывают объем и локализацию новообразования, анатомию пораженного позвонка, состояние регионарного кровообращения.
Как правило, показаниями к транскутанной вертебропластике у пациентов с гемангиомами позвоночника являются локальный болевой синдром и риск патологического перелома (Педаченко Е.Г., Кущаев С.В., 2005; Guarnieri G. et al., 2009; Schrock W.B., 2011). У 35% пациентов с гемангиомами позвоночника выявляются радикуло- и миелопатии (Мусаев Э.Р., 2010). Известно, что локальный болевой синдром и неврологический дефицит, сопровождающие гемангиомы, обусловлены ирритацией надкостницы позвонка, сдавлением содержимого позвоночного канала костным или мягкотканным компонентом опухоли, нарушением регионарного кровотока спинного мозга (Норкин И.А. и соавт., 2011; Chi J. H., Manley G. T., Chou D., 2005). Не исключается и возмож-ность формирования синдрома артериального обкрадывания (Greenberg M.S., 2010; Krieger A.J., 1977).
К сожалению, патогенез неврологических нарушений, сопутствующих гемангиомам и не связанных с компрессией спинного мозга и его корешков, не ясен. Не определена тактика лечения данной категории пациентов. Учитывая, что кавернозная гемангиома позвоночника представляет собой эффективный артериовенозный шунт (Тиссен Т.П., 2006), ключом к пониманию воздействия опухоли на функциональное состояние спинного мозга, по мнению R.B.Griepp, E.B.Griepp (2007), является исследование регионарного кровотока.
В доступной литературе сведения об исследованиях спинального кровообращения при гемангиомах позвоночника отсутствуют. Для оценки состояния гемодинамики спинного мозга оптимально применение ультразвукового допплерографического исследования сегментарных артерий (Koyanagi T., Kawaharada N., Kurimoto Y., 2009). Важная роль в объективизации функционального состояния нервной системы при вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге принадлежит электрофизиологическим исследованиям (Салина Е.А. и соавт., 2011).
Высокая частота развития ятрогенных осложнений вертебропластики свидетельствует о недостаточном учёте в процессе выполнения операции особенностей строения позвонков и локализации новообразования. Кроме того, требуют уточнения роль гемангиомы в формировании нарушения регионарного кровообращения и связь ишемии, обусловленной её шунтирующим эффектом, с неврологическим дефицитом, что может существенно сказаться на выборе тактики лечения пациента.
Целью исследования является повышение эффективности хирургического лечения больных с гемангиомами грудных и поясничных позвонков путем разработки способов выполнения вертебропластики с учетом локализации и размера опухоли, особенностей регионарного кровотока.
Для достижения поставленной цели в диссертации решаются следующие задачи:
-
Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных с гемангиомами грудных и поясничных позвонков и определить факторы риска развития осложнений вертебропластики.
-
Изучить функциональное состояние сегментарного аппарата спинного мозга у пациентов с гемангиомами позвоночника.
-
Исследовать состояние кровотока в сегментарных сосудах (межреберных и поясничных артериях и венах) у пациентов с гемангиомами позвоночника.
-
Оптимизировать методику пункционной вертебропластики с учётом параметров поражённых позвонков, локализации и размеров патологического очага в теле позвонка, особенностей регионарного кровотока и разработать алгоритм лечения больных с гемангиомами грудных и поясничных позвонков.
-
Провести сравнительный анализ результатов стандартной и оптимизированной методик вертебропластики.
Научная новизна исследования
1. Научно обоснована целесообразность предоперационного выявления факторов риска развития ятрогенных осложнений транскутанной вертебропластики у пациентов с гемангиомами грудных и поясничных позвонков. К факторам риска следует относить наличие гемангиомы Th2-Th5 позвонков, занимающей до 30% объема костной ткани тела позвонка и локализованной в секторах 6 или 7 зоны В, поражение L5 позвонка, локализацию гемангиомы вблизи от позвоночного канала (сектор 5-8, зона С), а также тотальное поражение тела позвонка.
2. Подтверждены существование артериовенозного шунтирования через сосуды гемангиомы и наличие артериовенозного сброса, который в ряде случаев проявляется неврологическим дефицитом в связи с имеющейся миелоишемией.
3. Оптимизированы тактика лечения больных с гемангиомами позвоночника, учитывающая функциональное состояние спинного мозга и периферических нервов; регионарный кровоток; рентгеноморфометрические особенности гемангиомы и пораженного позвонка.
Практическая значимость
Получены патент РФ на устройство для проведения спиц-направителей при вертебропластике (патент РФ на полезную модель №107039) и способ навигации иглы при вертебропластике (патент РФ на изобретение №2434597), позволяющие увеличить точность введения пункционной иглы в патологический очаг и минимизировать риск сообщения штифт-канала с позвоночным каналом.
Разработан способ лечения гемангиом позвоночника (патент РФ на изобретение №2454961), позволяющий путем проведения веноспондилографии одновременно с введением костного цемента определить оптимальный объем костного цемента для эмболизации сосудов гемангиомы. Научно обоснован и клинически апробирован дифференцированный подход к выбору методики и тактики оперативного вмешательства, позволивший избежать возникновения симптоматических интраоперационных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Гемангиомы позвоночника помимо вертеброгенного болевого синдрома в ряде случаев вызывают неврологический дефицит ишемического генеза.
2. В ходе предоперационного планирования необходимо выявлять факторы риска ятрогенных осложнений для оптимизации выбора методики выполнения вертебропластики.
3. При наличии синдрома артериального обкрадывания спинного мозга у больных с гемангиомой тела позвонка вертебропластика обеспечивает восстановление спинального кровотока за счет эмболизации шунтирующих сосудов.
4. Пункционная вертебропластика с использованием разработанного нами алгоритма выбора тактики хирургического лечения является эффективным способом лечения гемангиом позвоночника, обеспечивающим повышение качества жизни больных за счет снижения числа ятрогенных осложнений.
Внедрение результатов в практику
Полученные результаты исследования и основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику отдела иннова-ционных проектов в нейрохирургии и вертебрологии ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, клинических отделений нейрохирургии РГЛПУ «Карачаево-Черкесская Республиканская клиническая больница» г. Черкесска, ГУЗ «Республиканская клиническая больница» г. Нальчика.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов-вертебрологов «Актуальные вопросы хирургического лечения опухолей позвоночника и спинного мозга» (Санкт-Петербург, 2011); 12-м заседании Саратовского отделения межрегиональной общественной организации «Ассоциация травматологов-ортопедов» (Саратов, 2012); научно-практической конференции молодых ученых (Саратов, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Малоинвазивные технологии в травматологии-ортопедии и нейрохирургии (Саратов, 2013).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них
3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертационных исследований, и 9 работ в материалах Всероссийских и международных конференций и съездов травматологов–ортопедов и нейрохирургов.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Материал диссертации изложен на 176 страницах текста и иллюстрирован 66 рисунками и 25 таблицами. Библиографический список включает 199 источников литературы, в том числе 48 отечественных и 151 зарубежных.
