Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1 Тромбозы глубоких вен наиболее частые и серьезные осложнения у больных с переломами нижних конечностей 9
1.2 Механизмы расстройств регионарной венозной гемодинамики при переломах нижних конечностей 13
1.3 Активная тактика послеоперационного ведения больных с переломами нижних конечностей, как основной фактор предупреждения венозных тромбоэмболических осложнений 21
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 28
2.1 Характеристика клинического материала 28
2.2 Методы исследования 41
2.3 Методы лечения 52
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 60
3.1 Частота, распространенность и сроки возникновения расстройств венозной гемодинамики при переломах нижних конечностей 60
3.2 Характеристика регионарной венозной гемодинамики при переломах нижних конечностей в условиях различных методов остеосинтеза 64
3.3 Значение двигательного режима в профилактике венозных тромбоэмболических осложнений 88
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 110
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Указатель литературы 122
Приложения 157
- Тромбозы глубоких вен наиболее частые и серьезные осложнения у больных с переломами нижних конечностей
- Активная тактика послеоперационного ведения больных с переломами нижних конечностей, как основной фактор предупреждения венозных тромбоэмболических осложнений
- Характеристика регионарной венозной гемодинамики при переломах нижних конечностей в условиях различных методов остеосинтеза
- Значение двигательного режима в профилактике венозных тромбоэмболических осложнений
Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы произошел значительный рост числа и тяжести повреждений опорно-двигательной системы (ОДС) [Агаджанян В. В., 2004; Данилова О. Ю., 2004; Климовский В. Г., 2001]. Среди них первое место занимают переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей [Брижань Л. К., 2001; Анкин Л. Н., 2002], которые сопровождаются большим числом осложнений [Ивлев Е. В., 2003; Исманский С. Г., 2004]. Наиболее частые и грозные - тромбоэмболические, встречающиеся в 50-80% случаев [Асеева И. А., 2001; Соколов В. А. 2001; Баешко А. А. 2002; Иванов А. В. 2004]. Несмотря на успехи современной медицины в области их лечения и профилактики, количество тромбоэмболических осложнений не сокращается [Соколов В.А. 2002].
В раннем периоде после травмы, по данным тестов с использованием меченого фибриногена, частота острого венозного тромбоза достигает 90% [Савельев В. С., 2001; Prandoni P., 1997]. Однако, заредким исключением, никаких клинических проявлений не отмечается [Кузьменко В. В. и др., 2000; Geets W. H. et al., 1994]. Они появляются только у части больных, в позднем периоде, в виде отеков поврежденных конечностей, развития посттромбофлеботической болезни (ПТФБ), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [Ханевич М. Д., 2000; Agnelli G., 2004].
Пострадавшие, перенесшие тромбозы глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) в 45-95% страдают ПТФБ, причем треть из них становятся инвалидами или вынуждены сменить работу [Баешко А. А., 2001; Савельев В. С., 2001; Иванов А. В., 2004]. Также известно, что длительное нарушение венозного кровообращения является одной из причин несращений переломов [Макшанова П. Г., 2002; Власова И. В., 2003].
Неясно, почему венозный тромбоз, с большой частотой развивающийся в ближайшие часы после травмы, не всегда становится клинически значимым? Скорее всего, это нарушения венозной гемодинамики, возникающие в связи с переломом, роль которых в настоящее время изучена недостаточно [Кохан Е. П., Воронова М. А., 2003]. В современной литературе отсутствует описание нарушений венозного кровотока при переломах на протяжении всего периода лечения. Имеются лишь отдельные сообщения, касающиеся частных аспектов местного кровообращения в пораженных конечностях. Нет данных и о частоте и распространенности ТГВНК и связанных с ними осложнений на поздних сроках лечения.
Учитывая актуальность исследования, подробное изучение венозной гемодинамики при переломах нижних конечностей в условиях остеосинтеза, не только расширит возможности ранней диагностики венозных тромбозов, но и будет способствовать пониманию их патогенеза, что является необходимым условием разработки мер профилактики и лечения
Цель исследования. Изучить состояние венозной гемодинамики и частоту тромбозов у пациентов с переломами длинных костей нижних конечностей при чрескостном и интрамедуллярном остеосинтезе и разработать на этой основе меры профилактики тромбоэмболических осложнений.
Задачи исследования:
-
Определить частоту, причины и уточнить сроки возникновения клинически значимых тромбозов глубоких вен при переломах длинных костей нижних конечностей на поздних этапах лечения.
-
Изучить особенности венозной гемодинамики нижних конечностей путем ультразвукового дуплексного сканирования при разных методах остеосинтеза переломов: интрамедуллярными гвоздями с блокированием и аппаратами наружной фиксации.
-
Оценить влияние двигательного режима на характер венозной гемодинамики и развитие тромбозов в венах нижних конечностей при переломах длинных костей на поздних сроках лечения.
-
Выработать меры профилактики тромбозов глубоких вен у пациентов с переломами длинных костей нижних конечностей и определить наиболее оптимальные методы остеосинтеза.
-
Разработать лечебно-диагностические алгоритмы выявления нарушений венозной гемодинамики с целью профилактики тромбоэмболических осложнений и мероприятий при тромбозе у пациентов с переломами нижних конечностей.
Научная новизна.
- Разработаны лечебно-диагностические алгоритмы ультразвукового обследования вен у пострадавших с переломами нижних конечностей после остеосинтеза, позволяющие прогнозировать развитие венозных тромбозов на поздних сроках остеосинтеза.
- Показана роль ранней активной мобилизации в коррекции нарушений венозной гемодинамики и профилактике клинически значимых тромбозов глубоких вен у пациентов с переломами нижних конечностей на поздних сроках остеосинтеза.
- Показаны преимущества интрамедуллярного остеосинтеза гвоздями с блокированием для восстановления венозной гемодинамики и снижения поздних клинически значимых венозных тромбоэмболических осложнений.
Практическая значимость.
- Предложенный алгоритм ультразвукового обследования венозной гемодинамики у пострадавших с переломами нижних конечностей позволил увеличить частоту выявляемости тромбозов глубоких вен и снизить тромбоэмболические осложнения.
- Предложенная ранняя активная мобилизация пациентов с переломами нижних конечностей позволила снизить частоту венозного тромбоза, количество осложнений и неудовлетворительных исходов, улучшить функциональные результаты лечения.
- Результаты исследования позволяют рекомендовать при оперативном лечении закрытых переломов длинных костей нижних конечностей остеосинтез интрамедуллярными гвоздями с блокированием, как метод, обеспечивающий профилактику поздних тромбозов глубоких вен.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей сопровождаются нарушениями гемодинамики в магистральных венах в виде увеличения скорости кровотока и нарушения его фазности. Продолжительность указанных расстройств зависит от времени прошедшего с момента травмы и функциональной нагрузки конечности в период лечения.
-
Активный двигательный режим у больных с переломами длинных костей нижних конечностей, включающий в себя возможность движений в смежных суставах и осевой нагрузки весом тела, сопровождается снижением частоты клинически значимого венозного тромбоза.
-
Интрамедуллярный остеосинтез гвоздями с блокированием, по сравнению с аппаратами внешней фиксации, создает наиболее благоприятные условия для восстановления венозной гемодинамики и снижает риск клинически значимых венозных тромбоэмболических осложнений на поздних этапах лечения.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены: на 2-й республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия» (Ташкент, 2002); Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Политравма, диагностика, лечение, профилактика и осложнений» (Ленинск-Кузнецкий 2005); III съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (Барнаул 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск-Кузнецкий 2008).
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования использованы в работе травматологических отделений МУЗ «Городская больница №1», МУЗ «Городская больница №11» г. Барнаула; МУЗ «Центральная городская больница» г. Бийска, ГУЗ «Алтайская краевая больница»; при обучении студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов в Алтайском государственном медицинском университете.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК - 2.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 161 листах, состоит из введения, 4-х глав, заключения, библиографического указателя и приложения; содержит 60 таблиц, иллюстрирована 29 рисунками. Указатель литературы содержит 304 источника, из них 202 отечественных и 102 иностранных авторов.
Личное участие автора. Весь материал, представленный в работе, собран, обработан и проанализирован лично автором. Допплерографическое изучение кровотока и измерение окружности конечностей выполнены лично. Автор принимал участие во всех аспектах лечения пациентов и в 82,2% операций остеосинтеза.
Тромбозы глубоких вен наиболее частые и серьезные осложнения у больных с переломами нижних конечностей
Среди причин смертности населения в России травмы занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний, а у категории лиц трудоспособного возраста - первое и составляют 45% в структуре всех причин смерти [7, 62, 86,123, 192,230].
В последнее десятилетие в связи с развитием промышленности, транспорта и высотного строительства произошел значительный рост числа и тяжести политравм (ПТ) - сочетанных и множественных повреждений [31, 53, 54, 61, 125, 128, 137, 148, 164]. Указанные повреждения развиваются в результате высокоэнергетических воздействий: транспортных травм (автодорожных, рельсовых и пр.), тяжелых производственных (в результате действий механизмов, придавливании массивными предметами, строительными конструкциями) [29, 69, 93], падений с высоты [75, 82, 123, 173, 197]. Число таких повреждений с каждым годом возрастает [164, 169]. Пострадавшие с ПТ составляют в крупных стационарах до 10 - 12 % и являются основным контингентом реанимационных отделений больниц скорой медицинской помощи [61, 75, 124]. Именно ПТ являются одной из основных причин смертности населения от травм [30].
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении ПТ, госпитальная летальность при них остается высокой, составляя, по данным разных авторов, от 20 до 60% [5, 77, 197]. Существующий разброс показателей можно объяснить неодинаковым уровнем оказания помощи в лечебных учреждениях, различной степенью тяжести повреждений, отсутствием единой классификации ПТ и схем оценки степени их тяжести [20, 38, 81, 109, 120, 142, 146, 148, 174, 179, 234, 249, 254].
Чаще всего у пострадавших с ПТ в результате массивных механических воздействий встречаются повреждения ОДС - переломы костей крупных сегментов скелета [30, 79, 137, 164, 174]. При этом наибольший удельный вес в структуре поражения скелета занимают переломы крупных костей нижних конечностей, наблюдающиеся у 55 - 82% пострадавших [32, 54].
Переломы костей нижних конечностей при высокоэнергетических травмах, как правило, бывают открытые II - III степени по классификации AO/ASIF, с обширными повреждениями мягких тканей [77, 81, 82, 179]. В большинстве случаев такие переломы многооскольчатые, с большим количеством костных фрагментов различной величины и конфигурации [166, 172, 177, 180, 181]. Повреждения мягких тканей в этих случаях наиболее тяжелые [127, 142, 164, 174]. При данных переломах значительно ухудшаются условия перераспределительной компенсации нарушенного кровоснабжения отломков [126, 128, 176], что ведет к расстройствам кровотока в поврежденной конечности [30, 32, 37], восстановлению которого препятствуют также механические факторы. Так при тяжелых многооскольчатых переломах часто промежуточные костные фрагменты бывают смещены с поворотом на 90 и более градусов. При этом они сдавливают сосуды, нарушают кровоток в поврежденной конечности, особенно в венах [3, 6, 8], что ведет к развитию осложнений [2].
Наиболее частые и грозные из них - тромбоэмболические. Результаты специализированных исследований показали, что они возникают у 25 - 80% пострадавших с переломами костей нижних конечностей [160, 167]. Считается, что венозные тромбозы при переломах встречаются значительно чаще, чем распознаются [171, 207, 274]. В первую очередь, это связано с тем, что более чем у половины больных они не сопровождаются какими-либо клиническими проявлениями [22, 52, 66, 104, 140].
Значительные колебания частоты встречаемости тромбозов связаны со многими факторами [10, 155, 206]. Степень риска ТГВНК увеличивается с возрастом, при ожирении, сахарном диабете, злокачественных новообразованиях, наличии тромбоэмболических осложнений в анамнезе, варикозном расширении вен, повторных оперативных вмешательствах и тромбофилических состояниях [229, 252].
Актуальность проблемы ТГВНК обусловлена большой частотой, тенденцией роста числа тромбоэмолических осложнений, значимостью тромбозов как непосредственной причины одного из самых катастрофических осложнений, каковым является ТЭЛА [9, 118, 136, 140, 147, 150, 162, 184, 191, 215, 222].
По данным эпидемиологических исследований, частота выявления ТГВНК в общей популяции составляет от 84 до 160 на 100 000 населения ежегодно [1, 55, 135]. Осложнения в виде клинически явной ТЭЛА встречается в 50 случаях на 100 000 вскрытий [45]. В структуре причин смерти, связанных с сердечно-сосудистой патологией, эти осложнения занимают третье место после ишемической болезни сердца и нарушений мозгового кровообращения [68, 114].
Возникновение ТЭЛА связывается с наличием эмбологенного тромба. Эмбологенным считается так называемый флотирующий тромб, который имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе. Основная его часть расположена свободно и на всем протяжении не связана со стенками вены. Как правило, флотирующие тромбы (верхушки тромбов) располагаются в венах крупного калибра, в интенсивном потоке крови [160].
Ориентировочные представления об истинных масштабах «эмбологической эпидемии» можно получить при обследовании пострадавших с повреждениями ОДС при помощи перфузионно-вентилляционного сканирования легких: поражение малого круга кровообращения выявляется у 18 - 24% из них [144, 146, 157]. Если же этим методом обследовать больных с ТГВНК, то анализируемый показатель достигает 50 - 62%). При чем, более чем в половине случаев, поражение сосудистого русла легких протекает латентно. По образному выражению V. V. Kakkar (1978) [230, 246], симптоматические ТЭЛА - это лишь видимая часть «айсберга», истинные размеры которого гораздо больше.
Активная тактика послеоперационного ведения больных с переломами нижних конечностей, как основной фактор предупреждения венозных тромбоэмболических осложнений
Как видно из выше изложенного при переломах нижних конечностей нарушению венозной гемодинамики в возникновении венозных тромбоэмболических осложнениях отводится ведущая роль. С целью предупреждения данного вида осложнений на первый план выступает выбор метода лечения переломов.
Следует отметить, что множественные и сочетанные повреждения не являются простым суммированием повреждений различных органов и систем, это особаяі специфическая категория повреждений, качественно иной патологический процесс [93]. У данных больных возникает сложность при фиксации переломов поврежденных конечностей. Существуют трудности применения общепринятых методов иммобилизации в их классическом виде. Гипс, скелетное вытяжение и большинство видов остеосинтеза используемых в настоящее время несовершенны [108]. Поэтому требования к прочности остеосинтеза у больных с множественной травмой выше, чем при изолированных переломах [137].
На протяжении веков ведется поиск методов лечения, которые обеспечивали бы адекватные условия для восстановления анатомической целости сломанной кости и функции поврежденной конечности. Это предполагает: 1) правильное сопоставление фрагментові сломанной кости, 2) удержание сопоставленных отломков в правильном положении до полного сращения, 3) возможно раннее восстановление функции конечности [251]. Исходя из этого все виды лечения переломов должны предусматривать искусственную поддержку и стабилизацию (обездвижевание) костных фрагментов: гипс, скелетное вытяжение, различные виды остеосинтеза [176].
Однако длительная иммобилизация конечности при переломе становится причиной патологических изменений часто требующих дополнительного длительного долечивания [60]. Отрицательное влияние гипокинезии на поврежденный сегмент конечности, обусловленное иммобилизацией перелома, складывается из многих факторов.
Двигательная активность оказывает многообразное действие на человеческий организм, затрагивая деятельность почти всех систем. Мышечные сокращения не только улучшают артериальное кровообращение, но и способствуют оттоку крови по венам, вследствие чего улучшается неь только местное кровообращение, но и происходит общая активация. гемодинамики [109]. Известно, что индивидуальный объем двигательной активности, соответствующий выраженности потребности в движениях, является» оптимальным для- поддержания гомеостаза, функционального состояния важнейших физиологических систем и адаптационного потенциала [94].
После тяжелых механических повреждений у всех пострадавших неизбежно развивается, вынужденная- гипокинезия [127], которая- в зависимости от степени тяжести травмы выражена в большей или-меньшей t степени: Указанная гипокинезия вызывается с одной стороны самой травмой ОДС, так как при переломах костей конечностей самостоятельные передвижения человека невозможны, с другой стороны — применяемыми методами лечения данных переломов [151].
Так у пациентов при лечении на скелетном вытяжении и при использовании гипсовых повязок, как в виде самостоятельного метода лечения, так и в качестве вспомогательного, например, при металлоостеосинтезе, всегда будет присутствовать в той или иной мере иммобилизация нижних конечностей, в течение, которой функциональная нагрузка их будет ограничена [129]. Больной не может ходить, нагружая поврежденную конечность и не в состоянии осуществлять движения в суставах смежных перелому до окончания срока иммобилизации [137]. При этом режиме уровень кровотока в поврежденной конечности снижается, как из-за уменьшения артериального притока, так и затруднения венозного оттока [122]. Нарушение оттока венозной крови способствует росту внутритканевого давления, что в свою очередь приводит к нарушению трофики мышц, нервов, тромбообразованию [68, 189]. Частота тромбозов у травматологических больных прямо пропорциональна длительности иммобилизации [16, 36, 71, 250].
Долгое время считалось, что тромбозы и тромбоэмболические осложнения более характерны для раннего посттравматического периода, однако, согласно, последним данным риск их возникновения почти одинаковый и после выписки из стационара. Основным фактором риска, играющим ключевую роль в генезе тромбообразования, является низкая скорость кровотока в глубоких венах вследствие гиподинамии [71,91].
На сегодняшний день назрела необходимость внедрения в широкую клиническую практику травматологов-ортопедов эффективных мер профилактики тромбоэмболических осложнений [49]. Несмотря на успехи, достигнутые в использовании медикаментозной профилактики тромбоэмболических осложнений, остается ряд нерешенных вопросов. Так гепаринопрофилактика проводится в раннем посттравматическом периоде, тогда как опасность развития ТЭЛА является наиболее высокой после выписки из стационара [14, 135].
Проблема ТГВНК на поздних сроках у больных перенесших тяжелую механическую травму, практически не освещена в современной литературе [89]. До настоящего времени отсутствует системный подход в организации проведения профилактических мероприятий и в их преемственности на различных этапах лечения [206, 213]. Тем не менее, указанная проблема имеет колоссальное значение, так как позволяет решить такие задачи, как: снижение смертности, инвалидности, сокращение сроков временной нетрудоспособности [227, 230].
По мнению исследователей, ранняя функциональная нагрузка связанная; с ходьбой является основным методом профилактики ТГВНК. До настоящего времени механизм -положительного воздействия ранней функциональной нагрузки на состояние венозной гемодинамики не выяснен. Считается, что мышцы конечностей при работе функционируют как насос [249], благодаря влиянию на регионарное кровообращение, они ускоряют поступление питательных веществ и кислорода в костную ткань [220], оказывая благоприятное влияние на процессы консолидации. Мышечный насос способствует также первоначальному повышению венозного кровотока в начале нагрузки и способствует его поддержанию в дальнейшем. [216]. Наряду с вышеуказанным гемоциркуляторным взаимодействием возникает еще и прямое механическое взаимодействие работающих мышц и костей. Эти два вида взаимодействия тесно связаны между собой, так как сокращение мышц не только влияет на периферическое кровообращение («мышечно-венозная помпа»);,, но и вызывает в костно-суставном аппарате упругие взаимодействия, оказывающие гидродинамические влияния на микроциркуляцию [176];
Єледует заметить, что- при лечении переломов не: всегда существует возможность осуществления ранних движений в поврежденной конечности. Характерным отрицательным; фактором хирургического лечения переломов является: ненадежная фиксация отломков промышленно выпускаемыми; стандартными погружными металлическими конструкциями, что вынуждает у 60 - 80 % пострадавших дополнительно осуществлять иммобилизацию конечностей гипсовыми повязками, препятствующими работе MBIT [177, 180].
Характеристика регионарной венозной гемодинамики при переломах нижних конечностей в условиях различных методов остеосинтеза
Исследование вен нижних конечностей начинали с паховой области. Для идентификации большой подкожной вены (БПВ) и общей бедренной вены (ОБВ), которые расположены медиально по отношению к общей бедренной артерии, использовали поперечное сканирование. Локализацию бедренной вены осуществляли от паховой связки вниз по переднемедиальной поверхности бедра.
Вены подколенной области исследовали в положении лежа на спине в подколенной ямке с поочередным сгибанием конечностей в коленях на 40-60 гр. При перемещении датчика дистальнее сканировались проксимальные отделы голени.
Основной позой пациента для исследования вен голени было положение - лежа на спине. Задняя большеберцовая вена лоцировалась из переднемедиального доступа по краю болыпеберцовой кости, передняя - по переднелатеральной поверхности голени между болыпеберцовой и малоберцовой костями. Малоберцовые вены лоцировали из того же доступа, для их локации датчик смещали ближе к икроножной мышце, ориентируя его кнутри в направлении малоберцовой кости.
При исследовании вен оценивали состояние стенок, наличие внутрипросветных включений, компрессивность вен, наличие и характер кровотока.
В норме вены конечностей характеризовались эхонегативным просветом. Толщина стенок вен не превышала 2 мм, их внутренняя поверхность была гладкой, без пристеночных наложений. Часто в просвете вен визуализировались створки клапанов. Диаметр просвета вены при спокойном дыхании в положении лежа был больше диаметра корреспондирующей артерии, но не превышал ее двух диаметров. Просвет крупных вен немного изменялся в соответствии с дыхательными движениями.
Спонтанный кровоток регистрировался в крупных и средних венах. В мелких венах, таких как вены голени и стопы спонтанный кровоток в большинстве случаев отсутствовал и регистрировался только при дистальной компрессии или компрессии датчиком. В нижней полой вене регистрировался кровоток, синхронизированный с фазами сердечного цикла и фазами дыхания. На остальных участках вен регистрировался фазный кровоток, соответствующий дыхательным циклам. С целью выявления особенностей флебогемодинамики у пострадавших с переломами нижних конечностей исследовали максимальную линейную скорость кровотока (Vmax) на здоровой и пораженной конечности.
Функциональные пробы проводили для оценки проходимости вен, а также для уточнения проксимальной границы венозного тромбоза. Оценку проходимости вен осуществляли, в основном, с помощью пробы с компрессией датчиком. Подозрительный на наличие тромба участок вены лоцировали в поперечном сечении, так что бы в одном скане наблюдалась вена и корреспондирующая ее артерия. При этом в норме вена полностью спадалась (компрессивность сохранена). Нарушение компрессивности вены рассматривали как высокоинформативный признак венозного тромбоза.
Проходимость вен берцового сегмента исследовали преимущественно с применением пробы дистальной компрессии. Для этого компрессировали мышечный массив дистальнее места расположения датчика. В норме дистальная компрессия сопровождалась кратковремнным ускорением антеградного кровотока в момент компрессии с прекращением кровотока в момент декомпрессии. При тромбозе вен на участке между датчиком и местом компрессии ускорение антеградного кровотока в момент компрессии отсутствовало или было слабо выражено по отношению к ускорению кровотока в симметричных венах.
Ультразвуковые характеристики венозных тромбозов оценивали по общепринятым критериям. По отношению к просвету сосуда различали три формы тромбоза: а). Пристеночный тромбоз, проявляющийся следующими признаками: наличие пристеночных эхогенных масс, частично заполняющих просвет вен; неполное окрашивание на участке пристеночного тромбоза и/или изменение интенсивности окрашивания кодируемого потока; турбулентный или пропульсивный характер кровотока при сужении просвета вены более чем на 60% (Рис. 1). б). Окклюзивный тромбоз: в просвете вены выявляются эхогенные массы; тромбированная вена дилятируется (обычно это наблюдается в острой стадии тромбоза); отсутствие компрессии вены датчиком, а также отсутствие кровотока и кодирование вены в режимах цветного доплеровского картирования и спектральной допплерографии; определяется расширение просвета поверхностных или глубоких вен, которые в норме не визуализируется (Рис. 2). в). Флотирующий тромбоз: выявляются колебательные движения тромба в просвете вены, в частности его верхушки, в такт с пульсовой волной. При этом тромб визуализируется как эхогенная структура, расположенная в просвете вены, с наличием свободного пространства между ним и стенкой сосуда. Такая ситуация сохраняется при проведении дыхательных проб. При надавливании датчиком на мягкие ткани над тромбом может отмечаться неполное смыкание стенок вены.
Значение двигательного режима в профилактике венозных тромбоэмболических осложнений
Наша работа основана на анализе лечения 837 пациентов с переломами нижних конечностей. Из них у 686 произведен ретроспективный анализ (первый этап исследования), а 151 пациент находились под наблюдением на протяжении всего периода лечения (второй этап исследования).
Изолированная травма. Больных с изолированными переломами нижних конечностей обследовали по традиционной схеме включающей осмотр специалиста, рентгенографию и проведение дополнительных исследований.
Политравма. Помощь больным с ПТ оказывали по методике, разработанной в нашей клинике. Пострадавший с ПТ из приемного отделения поступал сразу в операционную для проведения реанимационных мероприятий, интенсивной терапии шока, необходимых диагностических манипуляций и неотложных хирургических вмешательств, которые оказывались бригадой дежурных врачей имеющей в своем составе реаниматолога, хирурга, травматолога, нейрохирурга. В течение первых 6 часов с момента травмы, при оказании помощи, приоритет принадлежал операциям на черепе, грудной клетке и брюшной полости. Затем по степени срочности стояли операции на ОДС. При этом выбор способа и времени остеосинтеза осуществлялся дифференцированно, в зависимости от тяжести пострадавшего, типа, вида и локализации переломов с учетом профилактики и лечения локальных и соматических осложнений. Открытые переломы длинных костей конечностей являлись абсолютным показанием к срочной операции из-за опасности развития осложнений.
Изолированная травма. Как было указано выше, у 107 пациентов с изолированной травмой открытые переломы бедра и голени I степени тяжести отмечены у 72 (67,2%) пациентов, II - у 17 (15,3%), III -у 8 (7,5%).
При I степени тяжести первичная хирургическая обработка (ПХО) открытых переломов в течение первых 6 часов после травмы была выполнена в 60 случаях, у 12 пациентов с точечными ранами в зоне перелома проведен только туалет раны. Для иммобилизации отломков в 5 случаях использовали гипсовую повязку, в 52 - скелетное вытяжение, в 15 - аппарат наружной фиксации (АНФ). У пациентов с открытыми переломами II степени в течение первых 6 часов с момента травмы ПХО была выполнена во всех случаях. Для иммобилизации отломков в 4 случаях использовали скелетное вытяжение, в 13 - АНФ. Всем пациентам с открытыми переломами III степени ПХО также было выполнено в течение первых 6 часов после травмы. Во всех случаях использовали АНФ.
Политравма. У 111 пациентов с ПТ отмечен 141 открытый перелом длинных трубчатых костей нижних конечностей. К I степени тяжести отнесено 24 перелома, ко II — 79, к III — 38. При I степени тяжести в течение первых 6 часов после травмы ПХО выполнено у 18 пациентов. У оставшихся 6 человек — в последующие 6 часов. Для иммобилизации переломов после ПХО, в 4 случаев использовали гипсовую повязку, в 16 случаях — скелетное вытяжение, в 4 - АНФ. У всех пациентов со II и III степенью тяжести открытых переломов ПХО была выполнена в течение первых 6 часов. Для иммобилизации переломов во всех случаях использовали АНФ.
У пострадавших с ПТ на реанимационном этапе традиционная схема, включающая проведение в экстренном порядке ПХО и остеосинтеза перелома, с обязательной открытой и окончательной репозицией, часто оказывалась невыполнимой. Так как большинство пациентов находились в состоянии тяжелого травматического шока с повреждениями двух и более областей тела и нуждались в более неотложных мероприятиях по спасению жизни. В указанных случаях нами применялась методика управляемого этапного чрескостного остеосинтеза АНФ, заключающаяся в том, что процесс остеосинтеза разделялся на два этапа.
На первом, «противошоковом» этапе, во время ПХО, в условиях острой кровопотери и травматического шока, перелом фиксировали по упрощенному варианту модулем АНФ, который состоял из двух базовых опор с перекрещивающимися чрескостными элементами (спицы Киршнера, стержни-шурупы). Базовые опоры соединяли между собой телескопическими стержнями. Аппаратная иммобилизация создавала покой в зоне перелома, позволяла максимально устранить имеющиеся смещения, не препятствовала хирургическим вмешательствам на других органах и системах, реанимационным мероприятиям, интенсивной терапии и уходу за пострадавшими.
На втором, «реконструктивном» этапе, после стабилизации гемодинамики, при устойчивом общем состоянии больного, в ближайшие сутки — двое, проводили окончательную репозицию перелома и стабилизацию отломков в АНФ путем добавления промежуточных опор и чрескостных элементов, что способствовало гладкому заживлению послеоперационной раны.
Изолированные переломы. Закрытые переломы нижних конечностей при поступлении не являлись в большинстве случаев показанием к экстренному оперативному лечению. При изолированных закрытых переломах бедра и голени в качестве предварительного лечения при поступлении в стационар в 230 случаев использовалось скелетное вытяжение, в 55 - гипсовая повязка.
Политравма. На реанимационном этапе у пациентов с ПТ и закрытыми переломами использовали консервативные методы лечения. Тяжесть общего состояния при ПТ, наличие нестабильной гемодинамики, расстройств дыхания, сознания, опасность развития угрожающих жизни осложнений требовали особого подхода и максимально осторожной, щадящей тактики лечения. В качестве предварительного метода стабилизации отломков при ПТ, скелетное вытяжение использовалось в 176 случаев, гипсовая повязка в -23.
Изолированные переломы. Для окончательного лечения переломов, у пациентов с изолированной травмой использовались как консервативные методы, так и различные способы остеосинтеза. Распределение больных с изолированными переломами в зависимости от метода лечения представлено в табл. 17.
![Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4312/207391.png "Лечение переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Костюков Вадим Владимирович")