Введение к работе
Актуальность темы. Лечение контрактуры Дюпюитрена, описанной еще в 1832 году Дюгаоитреном как прогрессирующая десмогенная контрактура пальцев кисти, на сегодня представляет собой одну из нерешенных проблем. Она поражает 1,6-19,2% населения, при этом подавляющее большинство больных относится к европеоидной расе (Л. Н. Брянцева, 1963; А. P. Saboeiro и соавт., 2000). По данным К. И. Шапиро (1976) контрактура Дюпюитрена составляет 11,8 % от всех заболеваний кисти. Неуклонно прогрессирующее течение болезни в 67% случаев приводит к значительному нарушению тонкой профессиональной деятельности и в 3% случаев - к инвалидности.
Несмотря на большое количество работ, посвященных контрактуре Дюпюитрена, до настоящего времени не выработано единое мнение об этиологии и патогенезе данного заболевания. Ряд авторов, включая самого Дюпюитрена, предполагает наследственный характер патологии (R.S.M.Ling, 1963; L.S Benson и соавт., 1998; P. Dal Сіп и соавт., 1999; D.Pan, 2003), другие указывают на важную роль хронической профессиональной травмы в развитии контрактуры Дюпюитрена (Б. П. Грейда, 1987; RWeickert, 1975; S. A. Kelly и соавт., 1992) третьи придают особое значение поражению периферической нервной системы (неврит локтевого нерва), ранению и заболеванию центральной нервной системы (В.В.Котенко и соавт., 1983; M.Szendroi и соавт., 1968), последняя теория, однако, не нашла подтверждения в последующих исследованиях (М. В. Fagiani и соавт., 1995). Существует несколько теорий и относительно патогенеза контрактуры Дюпюитрена. Большинство авторов считают, что в ее основе лежит наследственно
обусловленный аутоимлунныд^рдцесс^^ различными триггерными
>-С Петербург 200 J РК
факторами, приводящий к перерождению фибробластов в миофибробласты, обладающие повышенной контрактильностью (G. A. Murrell, 1992; R. J. Alioto и соавт., 1994; М. A. Badalamente и соавт., 1996; A. Bayat и соавт., 2002).
Так как проблема этиологии и патогенеза контрактуры Дюпюитрена до конца не изучена, отсутствует единая тактика в лечении различных форм этого заболевания, нет патогенетически обоснованных методов консервативного лечения.
По мнению подавляющего большинства авторов в нашей стране и за рубежом наиболее радикальным является хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена с иссечением ладонного апоневроза как основного морфологического субстрата заболевания.
Однако на сегодняшний день среди хирургов нет единогласия в вопросах оперативных доступов при различных формах контрактуры Дюпюитрена, объемов иссечения патологически измененного ладонного апоневроза (частичное или полное), не разработаны способы оптимальной анестезии, данные о тактике послеоперационного ведения и последующей реабилитации больных очень разноречивы.
Продольные разрезы дают хороший обзор, но они пересекают силовые линии кожи, приводя к возникновению грубых рубцов в послеоперационном периоде, кроме того, некоторые авторы отмечают большое количество осложнений - гематомы, нагноения, рубцовые контрактуры (А.Г.Мельников и соавт., 1990, СВ. Сиваконь, 2003).
В отношении объема иссечения ладонного апоневроза существуют две точки зрения. Некоторые авторы (В.Н.Воробьев, 1957; T.L.Carr, 1974; A.Bertani и соавт., 1980; J. G. Andrew и соавт., 1991; L. R. Chick и соавт., 1991) предпочитают только частичное
иссечение патологически измененных тяжей ладонного апоневроза в пределах здоровых тканей. Другие (А. М. Волкова, 1993; E.Weckesser, 1965; W.Klug, 1974; K.Wellner, 1985; MStranecki, 1987) предлагают тотальное иссечение всех участков ладонного апоневроза как анатомического субстрата контрактуры Дюпюитрена.
Для устранения дефектов кожных покровов в литературе описываются в основном метод «открытая кисть» и пластика различными лоскутами и местными тканями. Неудовлетворенность хирургов методами пластического замещения дефектов покровных тканей после иссечения ладонного апоневроза привело к появлению метода открытого ведения послеоперационных ран предложенного Ch.R. Мс Cash (1964). Однако длительно заживающие операционные раны значительно ухудшают качество жизни пациентов. При заживлении ран вторичным натяжением иногда развиваются невриты пальцевых нервов. Открытые раны являются входными воротами для инфекции. После присоединения инфекции происходит образование грубых рубцов с развитием контрактуры пальцев (К.Г.Абалмасов и соавт., 1997; Т.М.Иванцова и соавт.,1994; G.Cicero et al., 1989).
Для эффективного результата большое значение имеет лечение в послеоперационном периоде и вопросы реабилитации больных, хотя, как показывают данные литературы, единой тактики в этом направлении на сегодня также не существует.
Таким образом, по-прежнему актуальным остается вопрос об оптимизации методов оперативного лечения различных форм контрактуры Дюпюитрена и реабилитации больных с целью по возможности полного восстановления функции кисти.
Цель данной работы - улучшение результатов лечения больных с тяжелыми формами контрактуры Дюгаоитрена путем разработки оперативных методов и последующей реабилитации больных. Для ее достижения нужно было решить следующие задачи:
-
Определить показания к оперативным вмешательствам при тяжелых формах контрактуры Дюпюитрена.
-
Разработать проведение анестезии при оперативном лечении.
-
Разработать оперативные вмешательства при тяжелых формах контрактуры Дюпюитрена.
-
Разработать тактику послеоперационного ведения больных.
-
Изучить и оценить отдаленные результаты лечения.
Материалы и методы исследования. В работе проведено исследование лечения 584 больных с контрактурой Дюпюитрена различной степени тяжести, обратившихся в ГКБ №4 Москвы в период с 1998 по 2003 гг. В основу работы положено исследование результатов лечения тяжелых форм контрактуры Дюпюитрена у 567 больных.
При выполнении работы использовали клинический метод исследования. Была составлена специальная анкета, включающая в себя, как паспортные данные больного, жалобы, данные анамнеза и наследственности, так и описание тактики и результатов лечения и последующей реабилитации больного. Результаты обрабатывались статистически с помощью программы Statistica 6.0.
Научная новизна.
Для оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена разработано применение проводниковой анестезии у основания кисти, простой в выполнении.
Разработаны оперативные доступы при тяжелых формах контрактуры Дюпюитрена параллельно ладонным складкам.
Разработана тактика оперативного вмешательства при тяжелых формах контрактуры Дюпюитрена с иссечением патологически измененного апоневроза, наложением швов на рану и ранним применением функциональных шин.
Определены показания и техника проведения Z-пластики и наложения дистракционного аппарата.
Разработана схема послеоперационного ведения и последующей реабилитации больных с применением ЛФК, функциональных шин и методов физиотерапии.
Практическая значимость работы. Применение проводниковой анестезии у основания кисти с использованием небольшого количества анестетика (15-20 мл 1% раствора новокаина) позволяет добиться полного обезболивания, упрощает оперативное вмешательство при иссечении патологически измененного апоневроза. Использование разрезов параллельно ладонным складкам, отсепаровка кожи от измененного апоневроза с последующим наложением швов на рану и ранним применением функциональных шин позволяет достичь расправления (удлинения) кожи, способствуя заживлению раны и восстановлению функции кисти в короткие сроки. Для предотвращения некрозов Z-пластика выполняется без иссечения апоневроза в области треугольных лоскутов. Наличие артрогенной контрактуры, ригидности тканей
является показанием к наложению дистракционного аппарата, а при наличии рубцов производится их косое рассечение.
Разработаны послеоперационное ведение больных и последующая реабилитация в комплексе с применением функциональных шин, ЛФК, физиотерапии, которые способствуют наиболее полному восстановлению функции кисти.
Применение предлагаемых методов оперативного лечения, послеоперационного лечения и реабилитации больных с тяжелыми формами контрактуры Дюпюитрена позволило достичь в большинстве случаев хороших результатов в отношении восстановления функции кисти.
Внедрение в практику
Метод стабильного интрамедуллярного остеосинтеза фаланг и пястных костей используется в клинической практике специализированного отделения хирургии кисти Московского ордена Трудового Красного Знамени Городской клинической больницы №4 (главный врач -СК.Романов).
Основные положения научного исследования включены в учебный процесс на кафедре травмотологии и военно-полевой хирургии (зав.кафедрой - А.В.Скороглядов); Российского государственного медицинского университета, используется при обучении слушателей ФУВ и практических врачей на рабочих местах.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на:
заседании общества травматологов и ортопедов Московской
области. Москва МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, декабрь,
2004г.;
международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения -профилактика, лечение» (г. Москва, 5-7 октября 2004г.).
обсуждение диссертации состоялось на заседании кафедры травматологии-ортопедии и ВПХ. РГМУ (февраль, 2005г.).
t Объем и структура работы
Диссертационная работа состоит из введения, б глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 141 страницах печатного текста, иллюстрирована 52 рисунками и 13 таблицами. Список литературы включает 276 источник (из них 117 отечественных и 159 зарубежных).
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 в зарубежной печати.
