Введение к работе
Актуальность проблемы
Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (ЮЭГБК) является одним из наиболее тяжёлых заболеваний тазобедренного сустава. При отсутствии ранней диагностики и соответствующего лечения ЮЭГБК приводит к значительному нарушению функции тазобедренного сустава, раннему развитию коксартроза и инвалидизации (А.И. Краснов, Ю.И. Поздникин, 1998; А.М. Соколовский с соавт., 2006; А.Н. Майоров, 2007; А.Б. Богосьян, И.Ф. Ахтямов, 2008). Для определения тактики лечения используют классификации по формам проявлений (хроническая, острая на фоне хронической, острая) и по степени смещения эпифиза (M. Witbreuk, 2007). В характеристике форм заболевания также применяется критерий стабильности (R.T. Loder et al., 1993). Учитывать данный критерий необходимо, так как прогноз и исход хирургического лечения тяжелых смещений эпифиза при стабильных и нестабильных формах существенно различаются (А.Р. Пулатов, 2009). Неблагоприятное течение нестабильных форм объясняется тем, что происходит полная сепарация, на уровне ростковой зоны, сопровождающаяся одномоментным смещением эпифиза и повреждением задних эпифизарных сосудов (G.U. Exner, 2002). В результате возрастает риск аваскулярного некроза головки бедренной кости (АНГБК), его встречаемость при нестабильных формах ЮЭГБК составляет 60 - 80 % (S.A. Phillips et al.,2001).
Варианты оперативного лечения ЮЭГБК широко рассматриваются в современной литературе (Х.З. Гафаров, 1995; А.И. Краснов, 2002; В.И. Шевцов, В.И. Тропин, 2006; И.Ф. Ахтямов с соавт., 2008). И если в лечении тяжёлых стабильных форм взгляды ортопедов в основном совпадают – это экстракапсулярные межвертельные остеотомии (M. Katano, 2007), то в лечении нестабильных форм такого, общепринятого, метода хирургического лечения нет.
При тяжёлых нестабильных формах, в основном, используются два подхода: одно- и двухэтапное лечение (S.L. Frick, 2007).
Сторонники двухэтапного лечения опираются на то, что в период острого соскальзывания эпифиза, когда резко ухудшается кровоснабжение эпифиза, дополнительные манипуляции могут усугубить ситуацию (K.P. Tokmakova et al., 2003). Поэтому в острый период предлагают проводить стабилизацию эпифиза в положении смещения или дожидаться спонтанного синостозирования. Вторым этапом проводится отсроченная корригирующая межвертельная остеотомия.
Одноэтапное лечение предполагает использование разных вариантов открытой репозиции головки бедра, что позволяет сократить сроки лечения и реабилитации в отличие от двухэтапной тактики.
В настоящее время нет единого подхода при лечении тяжелых нестабильных форм ЮЭГБК (И.Ф. Ахтямов, 2008; S.L. Frick, 2007). Ряд авторов рассматривают открытую репозицию эпифиза при тяжелых нестабильных формах, как операцию, позволяющую не только исправить выраженную деформацию эпифиза, но и устранить ряд факторов, повышающих риск развития асептического некроза головки бедренной кости (R. Gans, 2003).
Актуальным направлением детской ортопедии является разработка способов, позволяющих проводить раннее хирургическое лечение пациентов с тяжелыми нестабильными формами ЮЭГБК.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения пациентов с тяжелой нестабильной формой юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости, за счет применения тактики раннего хирургического лечения и нового способа открытой репозиции эпифиза.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности поражения тазобедренного сустава у пациентов с тяжелыми нестабильными формами ЮЭГБК, и выделить клинико-рентгенологические признаки, позволяющие дифференцировано подходить к выбору хирургического лечения.
-
Оценить результаты хирургического лечения детей с тяжелой нестабильной формой ЮЭГБК, на основании данных клинического, рентгенологического, биомеханического и статистического методов исследования.
-
Разработать способ открытой репозиции эпифиза головки бедренной кости позволяющий одномоментно восстановить анатомические взаимоотношения в тазобедренном суставе при тяжелой нестабильной форме ЮЭГБК.
-
Обосновать эффективность применения ранней тактики лечения пациентов с тяжелыми нестабильными формами ЮЭГБК, на основании сравнительного анализа результатов лечения детей, оперированных в раннем и отсроченном периоде после смещения эпифиза.
Научная новизна исследования. Разработан и обоснован новый способ открытой репозиции эпифиза головки бедренной кости (патент РФ № 2405489 «Способ хирургического лечения тяжелых нестабильных форм юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости» от 10.12.2010), позволяющий проводить раннее оперативное лечение пациентов с тяжёлыми нестабильными формами ЮЭГБК.
Проведен многомерный анализ изучаемых клинико-рентгенологических параметров у больных с тяжелыми нестабильными формами ЮЭГБК, определена группа показателей влияющих на результат оперативного лечения.
Предложена и подтверждена гипотеза, что при выполнении открытой репозиции эпифиза необходимо переводить тяжелую степень смещения в легкую, и остаточное ретроверзионное смещение эпифиза до 20 градусов не влияет на отдаленные результаты хирургического лечения.
Впервые на основании сравнительного анализа результатов хирургического лечения тяжелых нестабильных форм ЮЭГБК у пациентов, с ранним и отсроченным оперативным лечением, определена эффективность открытой репозиции эпифиза.
Практическая значимость работы. Систематизированы клинико-рентгенологические проявления тяжелых нестабильных форм ЮЭГБК, определены типичные ошибки в диагностике и лечении данной патологии у детей на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Разработан новый способ открытой репозиции эпифиза головки бедренной кости при тяжёлых нестабильных формах ЮЭГБК позволяющий сократить сроки лечения и реабилитации детей.
Предложена тактика хирургического лечения пациентов с тяжелыми нестабильными формами ЮЭГБК с учетом клинико-рентгенологических критериев стабильности ЭГБК.
Издана медицинская технология «Хирургическое лечение тяжёлых стабильных форм юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости» (ФС № 2010/025).
Получено разрешение к применению новой медицинской технологии «Хирургическое лечение тяжелых нестабильных форм ЮЭГБК» (ФС № 2011/449).
Положения, выносимые на защиту:
При хирургическом лечении детей с тяжелыми нестабильными формами юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости необходимо применять дифференцированный подход, который определяется клинико-рентгенологическими признаками нестабильности эпифиза.
Разработанный способ открытой репозиции эпифиза головки бедренной кости является эффективным методом раннего хирургического лечения детей с тяжелыми нестабильными формами ЮЭГБК.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на первом конгрессе педиатров Урала «Актуальные проблемы педиатрии» (г.Екатеринбург, 2008), на заседании Свердловского общества травматологов-ортопедов (2010), на Всероссийской конференции с международным участием «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии» (г.Екатеринбург, 2011) и научно-практической конференции с международным участием «Чаклинские чтения» (г.Екатеринбург, 2011).
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы ортопедического отделения № 2 ФГБУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России и используются в учебном процессе факультета усовершенствования врачей на базе института.
Разработанный способ «Хирургического лечения тяжелых нестабильных форм юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости» используется в практической деятельности травматологического отделения № 2 МБУ ДГКБ № 9.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, – 3 работы (2 статьи и 1 патент РФ № 2405489 «Способ хирургического лечения тяжелых нестабильных форм юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости»).
Личный вклад автора. Автором проведен патентно-информационный поиск по вопросам хирургического лечения пациентов с юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости. Лично автором изучено 96 историй болезни, из которых в исследование вошли 45 историй болезни. Автором были структурированы клинико-рентгенологические данные изучаемых пациентов в виде электронной базы данных. Доля участия автора в сборе информации – до 100%, в статистической обработке материала и составлении баз данных – до 85%, в обобщении и анализе материала – до 95%. Диссертант принял участие в оперативном лечении 63% пациентов в качестве оператора или ассистента, а также занимался консервативным лечением 81% изучаемых пациентов в послеоперационном периоде. Автор участвовал в подготовке патента, написании статей и двух медицинских технологий.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 159 страницах текста, набранного на компьютере, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 169 источников (73 – отечественный источник и 96 – зарубежных), иллюстрирована 58 рисунками и 14 таблицами.
Работа выполнена в рамках запланированной темы НИР Уральского НИИТО им. В.Д. Чаклина (№ гос. регистрации 01200901945).
![Оперативное лечение переломов и вывихов головки лучевой кости у взрослых (клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4461/193678.png "Оперативное лечение переломов и вывихов головки лучевой кости у взрослых (клиническое исследование) [Электронный ресурс] Федюнина Светлана Юрьевна")
