Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Анатомо-функциональные особенности переднего отдела стопы 10
1.2. Методы лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы 15
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования 26
2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных 26
2.1 Методы обследования и диагностики 29
2.2.1 Клиническое обследование больных 29
2.2.2 Рентгенологический метод 30
2.2.3 Функциональная электромиография 32
2.2.4 Подография 35
2.2.5 Компьютерная фотоплантография 35
2.2.6 Стабилометрия 37
2.3 Методы статистического анализа 38
Глава 3. Наша классификация поперечной распластанности стопы с отклонением первого пальца кнаружи 42
Глава 4. Новое в хирургической коррекции вальгусного отклонения первого пальца стопы 48
4.1 Показания к операции 48
4.2 Предоперационная подготовка 48
4.3 Новый усовершенствованный способ хирургической коррекции вальгусного отклонения первого пальца стопы 52
4.4 Техника операции 54
4.5 Особенности послеоперационного ведения больных 58
Глава 5. Результаты клинических наблюдений 68
5.1 Клиническая оценка 72
5.2 Рентгенография 75
5.3 Функциональная электромиография 78
5.4 Подография 81
5.5 Компьютерная фотоплантография 84
5.6 Стабилометрия 87
5.7 Суммарная оценка результатов лечения 90
Заключение 94
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Библиографический указатель
- Анатомо-функциональные особенности переднего отдела стопы
- Общая характеристика наблюдаемых больных
- Наша классификация поперечной распластанности стопы с отклонением первого пальца кнаружи
- Новый усовершенствованный способ хирургической коррекции вальгусного отклонения первого пальца стопы
Введение к работе
Вальгусное отклонение первого пальца стопы занимает второе место среди заболеваний стопы после плоскостопия. У 75-85% больных наружное отклонение большого пальца стопы сочетается с продольным плоскостопием, почти у 100% - с поперечным. Эта деформация возникает чаще всего у женщин в наиболее молодом и трудоспособном возрасте (Аржанникова Е.А., 1987; Баранова Т.С., 1988; Кузьмин В.И., 2004; Лукпанова Т.Н., 2008).
Вальгусное отклонение первого пальца стопы, являясь основным компонентом поперечного плоскостопия в сочетании с другими статическими деформациями переднего отдела стопы, вызывает значительное нарушение биомеханики нижних конечностей (Крамаренко Г.Н., 1979; Юсевич Я.С., 1966; Яременко Д.А., 1985; Кузьмин В.И., 2004; Минасов Б.Ш., 2005; Котельников Г.П., 2007; Лукпанова Т.Н., 2008; Bender G., Kusswetter W., 2000).
Количество методов оперативного лечения и высокий процент неудовлетворительных результатов является условием, определяющим поиск новых способов лечения пациентов, страдающих данной патологией.
Боли в дистальных отделах стоп, затруднения ношения не только модельной, но и обычной обуви, нарушают трудоспособность человека. Тяжелые степени деформации стопы приводят к инвалидности.
С каждым годом интерес ортопедов к проблеме диагностики и лечения Hallux valgus возрастает. Выходят новые работы, посвященные исследованиям этой патологии. (Герасимов С.Г., 1998; Кузьмин В.И., 2004; Минасов Б.Ш., 2005; Чернов А.П., 2006; Асратян Д.А., 2008; Гохаева А.Н., 2008; Лукпанова Т.Н., 2008; Jarde О., 2001). В этих работах с современных позиций излагаются вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения поперечного плоскостопия и Hallux valgus. Эти авторы считают, что причиной деформации переднего отдела стопы является слабость связочно-апоневротического и сухожильно-мышечного аппаратов.
Несмотря на то, что первая работа об отклонении I пальца стопы кнаружи опубликована более двух веков назад, интерес ортопедов к деформациям переднего отдела стопы не ослабевает. Из наиболее известных работ о статических деформациях стопы следует назвать диссертации Я.С. Юсевича, 1966; К.А. Ивановой, 1964; Г.Н. Крамаренко, 1979; И.В. Кузьмина, 2004; А.Н. Гохаевой, Т.Н. Лукпановой, 2008, а также диссертации и статьи, посвященные лечению статических деформаций стоп с хирургической коррекцией переднего отдела (Баранова Т.С., 1988; Герасимов С.Г., 1998; Шугалова А.Б., 1999).
Лечение этой патологии может быть консервативным и оперативным, хотя при стойко сформировавшейся патологии консервативное лечение, как правило, неэффективно и может применяться только как элемент комплексного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы.
Предложено более 400 методик оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы (Ильминский А.В., 2007), однако в практике применяются немногие из них. Такое разнообразие способов свидетельствует об отсутствии четкой доктрины, отражающей взгляды ортопедов на лечение этой патологии и необходимости дальнейших поисков новых, более совершенных и физиологических способов лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы (Котельников Г.П., 2007; Лукпанова Т.Н., 2008).
Для определения тактики лечения Hallux valgus разработано большое количество классификаций поперечной распластанности стопы и отклонения первого пальца кнаружи. Предложенные классификации основаны на величине угловых отклонений первого пальца, I плюсневой кости, величине углов между I и П плюсневыми костями, выявленных на рентгенограммах переднего отдела стопы. Однако имеющиеся классификации основаны либо на рентгенологических, либо на клинических проявлениях, что затрудняет их применение на практике, поскольку достаточно часто отсутствует корреляция между ними. Кроме того они не учитывают функциональное состояние стоп (Кузьмин И.В., 2004; Котельников ГЛ., 2006; Лукпанова Т.Н., 2008).
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы за счет усовершенствования и внедрения в клиническую практику нового способа хирургического лечения.
Задачи исследования
Разработать и внедрить в клиническую практику классификацию вальгусного отклонения первого пальца стопы, позволяющую четко определять показания к тому или иному виду лечения в зависимости от степени деформации.
Усовершенствовать и внедрить в клиническую практику новый способ оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы.
Обосновать преимущество усовершенствованной схемы пред- и послеоперационного лечения больных на основании изучения результатов комплексной оценки биомеханического состояния стопы.
Изучить динамику биомеханических показателей, характеризующих деформацию стопы, в процессе внедрения нового способа хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы.
Определить эффективность предложенного способа хирургического лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы с позиций доказательной медицины.
Научная новизна
Впервые на основе современных методов диагностики и принципов доказательной медицины обоснован комплекс пред- и послеоперационного ведения больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.
Впервые внедрен в практику новый, разработанный в клинике, способ оперативного лечения больных с hallux valgus, устраняющий имеющуюся
деформацию стопы и восстанавливающий поперечный свод стопы (Патент РФ на изобретение № 2195892 от 10.01.2003; Г.П. Котельников, А.А. Чернов, А.П. Чернов).
Усовершенствован способ укрепления внутренней части капсулы первого плюснефалангового сустава за счет ее гофрирования и уменьшения натяжения наружной части капсулы, а также за счет пластики внутренней ее части (удостоверения на рационализаторские предложения № 576 и №577 от 30.01.2008).
Разработано устройство для создания гипотермии в области оперативного вмешательства с целью уменьшения вероятности и объема отека тканей (удостоверение на рационализаторское предложение №575 от 30.01.2008).
Предложена классификация отклонения первого пальца стопы кнаружи, основанная на комплексной клинико-рентгенологической оценке состояния стопы, позволяющая в зависимости от степени деформации определять показания к виду и способу лечения.
Практическая значимость
Предложенная клинико-рентгенологическая классификация отклонения первого пальца стопы кнаружи и комплексная оценка ее биофункционального состояния позволяет ортопедам индивидуально, в зависимости от степени выраженности изменений, проводить комплекс лечебных мероприятий в пред-, послеоперационном периоде и выбрать наиболее адекватный способ оперативного лечения.
Усовершенствованный способ оперативного лечения больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы кнаружи, усовершенствованные приемы восстановления равновесия наружной и внутренней частей капсулы первого плюснефалангового сустава, гипотермии в послеоперационном периоде расширяют арсенал средств в достижении
положительного результата лечения пациентов с данной патологией.
Системный подход в диагностике плоскостопия и вальгусного отклонения первого пальца стопы позволит уменьшить вероятность диагностических ошибок и осложнений лечения.
Внедрение результатов исследования
Схема комплексного подхода к лечению вальгусного отклонения первого пальца стопы, новый способ хирургического лечения и усовершенствования внедрены в работу ортопедического отделения клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Первой Международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (г. Москва, 2006)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 8 в центральной печати. Получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 139 страницах (из них текста 102 страницы) и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический список содержит 98 отечественных и 39 зарубежных источников. Иллюстрации: 11 таблиц и 26 рисунков.
Положения, выносимые на защиту
Системный подход к диагностике поперечного плоскостопия и вальгусного отклонения первого пальца стопы.
Клинико-рентгенологическая классификация.
Новый способ оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы.
Комплексный подход к реабилитации больных с hallux valgus в пред- и послеоперационном периоде.
Анатомо-функциональные особенности переднего отдела стопы
Стопа является органом с поздним развитием в процессе филогенеза. Поэтому в норме она представлена значительным числом вариантов (Александров Г.Н., 1955). Выполняя уникальную функцию опоры и передвижения человека, стопа больше всех других составляющих опорно-двигательной системы человека подвержена патологическим изменениям формы, связанным с внешними и внутренними причинами и приводящих к нарушению статико-динамической функции всей нилшей конечности. Деформации стоп, развивающиеся от перегрузки нижних конечностей, в литературе называют статическими. К неблагоприятным факторам, способствующим развитию статических деформаций стоп, можно отнести: наследственно-конституциональное предрасположение, первичную слабость мышечно-связочного аппарата, явления дисплазии, механические перегрузки, нерациональную обувь, отрицательное влияние внешней среды (Герасимов СТ., 1998; Кузьмин В.И., 2004; Минсов Б.Ш., 2005; Котельников Г.П., 2006; Portaluri М., 2000; Zembsch А., 2000).
К наиболее частой и распространенной патологии стопы у взрослых относится поперечное плоскостопие и его следствие hallux valgus, молотко-образная и когтеобразная деформация других пальцев. По данным литературы эта патология встречается до 80% среди других деформаций стоп и чаще всего отмечается у женщин в молодом и трудоспособном возрасте (Крамаренко Г.Н., 1979; Аржанникова Е.А., 1987; Баранова Т.С, 1988; Плиссе М., 2000; Кузьмин В.И., 2004; Гохаева А.Н., 2008; Лукпанова Т.Н., 2008).
Патологические состояния переднего отдела стопы чрезвычайно вариабельны. Расхождение плюсневых костей, сопровождающееся вальгусным отклонением первого пальца стопы имеет несколько разновидностей. Так, С.Ф. Годунов, Л.Д. Швинд (1984) при рентгенологическом обследовании 900 человек с поперечным плоскостопием обнаружили, что в 37 % случаев она образовалась в следствии одновременного отклонения I плюсневой кости медиально и V латерально. В 30 % случаев при тяжелой форме поперечного плоскостопия наблюдается веерообразное расхождение всех плюсневых костей. У 27 % обследованных имелось изолированное отклонение медиально I плюсневой кости, а у 6 % только V или IV и V плюсневых костей латерально. Необходимо отметить, что в 94 % наблюдений имелось медиальное отклонение I плюсневой кости. Это объясняется тем, что присоединение I плюсневой кости ко II филогенетически произошло позднее, чем присоединились остальные плюсневые кости.
На ранней стадии развития человека стопа являлась опорно-хватательным органом, а при переходе к прямохождению стала опорным. Поэтому у человека, в отличие от обезьяны, I плюсневая кость фиксирована поперечной связкой в один ряд с остальными, а I плюсне-клиновидный (тарзо-метатарзальный) сустав не шарнирный, а по типу амфиартроза и имеет поперечное расположение (Годунов С.Ф., 1979; Привес М.Г., 2000).
Первый луч стопы является уязвимым местом и в силу своих других анатомических особенностей. Так между I и II плюсневыми костями отсутствуют короткие межкостные связки и межкостная мышца, которые и имеются между остальными плюсневыми костями. Не принимает участие в удержании I плюсневой кости и поперечная головка приводящей мышцы большого пальца, которая начинается несколькими пучками от поперечных связок головок П-ПІ-IV и V плюсневых костей, а также от суставных сумок этих плюсне-фаланговых суставов и прикрепляются у основания основной фаланги большого пальца. Поэтому I плюсневая кость является уязвимым звеном в патогенезе поперечного плоскостопия (Баранова Т.С, 1988; Герасимов С.Г., 1998; Истомина И.С., 2002; Кузьмин В.И., 2004; Лукпанова Т.Н., 2008).
Отклонение первой плюсневой кости внутрь вызывает отведение первого пальца кнаружи. Отклонение I плюсневой кости медиально, её внутренняя ротация и изменение соотношений в I плюсне-сесамовидном суставе нарушают мышечное равновесие в I плюснефаланговом суставе. Сгибатели и разгибатели первого пальца, смещаясь кнаружи, начинают действовать как аддукторы и вызывают вальгусное отклонение пальца, которому не может препятствовать отводящая мышца большого пальца, смещенная при этом к подошве и действующая больше как сгибатель I пальца.
Под действием перегрузки происходит дальнейшее отклонение первой плюсневой кости внутрь и ее пронационная ротация вместе с сесамовидны-ми костями, которые постепенно перемещаются к первому межплюсневому промежутку.
Кроме выше изложенного, отклонению первой плюсневой кости кнутри способствуют скошенность суставных поверхностей первого плюсне-клиновидного сустава (Гайворонский И.В., 2000).
На выступающую кнутри головку I плюсневой кости при поперечном плоскостопии оказывается давление обувью, из-за чего по её" медиальному краю появляются и постепенно увеличиваются костно-хрящевые разрастания, а над ними, часто воспаляющаяся, слизистая сумка.
В результате прогрессирования наружного отклонения и ротации I плюсневой кости ее головка частично или полностью теряет естественные точки опоры и возникает перегрузка головок средних плюсневых костей, которые вследствие этого деформируются. Эта перегрузка является фактором длительной травматизации мягких тканей стопы и способствует декомпенсации трофики. Происходит уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки, что снижает амортизационные свойства мягких тканей. Следствием чего является развитие болезненного гиперкератоза на подошве (натоптышей).
Распластывание переднего отдела и опущение головок 2-5 плюсневых костей к подошве создает постоянное чрезмерное давление на сухожилия сгибателей 2-5 пальцев. Это вызывает рефлекторное сокращение соответствующих мышц. В результате наступившего мышечного дисбаланса происходит сгибание пальца в проксимальном межфаланговом суставе, а затем разгибание его в плюснефаланговом суставе, образуется так называемая молот-кообразная деформация пальцев. В дальнейшем может произойти подвывих или вывих пальца в плюснефаланговом суставе к тылу.
Вначале деформация пассивно устраняется, но, в дальнейшем, при образовании фиброзных изменений в капсульно-связочном аппарате суставов стопы и отсутствии лечебно-профилактических мероприятий, деформация приобретает фиксированный,характер.
Таким образом, основным патогенетическим фактором-«ключом» поперечного плоскостопия является медиальное (варусное) отклонение I плюсневой кости и вальгусное отклонение I пальца (Баранова Т.С, 1988; Истомина И.С., 2002; Кузьмин В.И., 2004).
Выраженность этих основных факторов положена в основу большинства классификаций поперечного плоскостопия и hallux valgus (Крамаренко Г.Н., 1979; Корж А.А., 1980; Диваков М.Г., 2001; Агаджанян В.В., Истомина И.С., 2002; Кузьмин В.И., 2004; Barouk L.S., 2000; Gill L.H., 2001). Однако, не в полной мере учитывающих клиническую картину.
Общая характеристика наблюдаемых больных
Нами проанализирован опыт диагностических исследований и лечения 178 больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы, находившихся на лечении в клинике травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского государственного медицинского университета с 2002 по 2007 годы.
Из общего числа больных у 132 человек было выполнено 185 операций частичной резекции головок первых плюсневых костей. Эти больные составили группу сравнения.
Основную группу составили 46 пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы, которым были выполнены 52 операции по способу, разработанному в клинике в 2003 году (Патент РФ на изобретение № 2195892 от 10.01.2003; Г.П. Котельников, А.А. Чернов, А.П. Чернов).
Двусторонняя деформация стоп отмечена у 139 больных (78,1%), а деформация одной стопы у 39 пациентов (21,9%). Большая часть обратившихся за хирургической помощью пациентов - 162 (91%) были жителями городов и только 16 (9%) из всех пациентов проживали в сельской местности.
Нами была отмечена наследственная предрасположенность к вальгусному отклонению первого пальца стопы у 124 (69,7%) больных.
При изучении истории заболевания у подавляющего числа больных его развитие было связано с началом трудовой деятельности 143 (80,3%).
Все больные были разделены нами на 2 клинические группы. Первую (основную) группу составили пациенты, где применялся комплексный подход и новый, усовершенствованный способ оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы - 46 пациентов (26%).
Для обследования пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы и объективизации полученных данных мы применяли следующие способы обследования больных: Клиническое обследование; Рентгенологическое обследование, Электромиографию; Подографию; Компьютерную фотоплантографию; Стабилометрию.
Указанные виды исследований мы проводили в дооперационном, а также в раннем и позднем послеоперационном периодах.
В понятие клиники входят жалобы больных, а также данные изучения общего и местного статуса. У больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы основными являются жалобы на боли и явления воспаления по медиальной поверхности I плюснефалангового сустава, быстрая утомляемость стоп, затруднения в ношении модельной, а иногда и обычной обуви (рис. 3).
зо Из анамнеза выясняли, с какими факторами было связано развитие данной патологии, наследственную взаимосвязь. Производили обязательное взвешивание больного с целью сопоставления показателей роста с параметрами стопы. С помощью мануального обследования определяли характер уплотнений под головками плюсневых костей и степень пластичности переднего отдела стопы в целом. Отмечали особенности походки.
В диагностике и определении степени деформации при вальгусном отклонении первого пальца стоп рентгенологическое исследование не утратило своего значения. И хотя рентгенография не дает функциональной оценки изменений параметров стопы в динамике, она помогает ортопеду выбрать наиболее рациональный способ лечения и в комплексе диагностических мероприятий играет важную роль. Нами при исследовании больных подготовленных к оперативному лечению производилось рентгенологическое исследование стоп в стандартных укладках, как до операции, так и в различные сроки после оперативного лечения.
Поскольку в своей работе основное внимание мы уделяли исследованию и хирургическому лечению больных с такими основными компонентами деформации стопы, как наружное отклонение I пальца и внутреннее отклонение первой плюсневой кости, то при рентгенологическом исследовании для нас первостепенное значение имела прямая проекция стопы. Данная укладка не требует дополнительных приспособлений, но, тем не менее, помогает в объективной оценке состояния костных структур переднего отдела стопы в норме и при различных степенях патологических изменений в нём при плоскостопии, а также помогает оценить результаты оперативного лечения.
На рентгенограммах в прямой проекции определяли угол отклонения I плюсневой кости кнутри, угол отклонения I пальца кнаружи и угол между I и V плюсневыми костями (угол веерообразного расхождения головок плюсневых костей) (рис. 4).
Угол веерообразного расхождения головок плюсневых костей образован осями I и V плюсневых костей, в норме он равен 18 градусам (угол А на рис 4).
Для определения угла отклонения I плюсневой кости кнутри проводили оси через середины диафизов I и II плюсневых костей; при их пересечении в заднем отделе стопы образуется угол, открытый кпереди, в норме величиной не более 11 градусов (угол В на рис 4).
Для определения отклонения I пальца кнаружи проводили ось через середину диафиза проксимальной фаланги I пальца до пересечения с осью I плюсневой кости. При этом образуется угол, открытый кпереди, в норме он не более 18 градусов (угол С на рис 4).
Электромиография является одним из основных методов дополнительного обследования больных с вальгусным отклоением первого пальца стоп, который позволяет уточнить функциональное состояние мышц нижней конечности до- и после проведенного лечения, оценить его эффективность (Герасимов С.Г., 1998; Лосев И.И. 2004; Лукпанова Т.Н., 2008; Pope М. etal., 1982).
Изучались роль мышц и степень их участия в статических условиях и при движениях. Запись электромиограмм производили на специализированном автоматическом миографе входящего в состав лабораторного комплекса «МБН-БИОМЕХ АНИКА». Отличительной чертой данного прибора является предварительное усиление сигнала на отводящем электроде, а также полная обработка первичного сигнала (усиление и оцифровка), снимаемого с ЭМГ-электродов непосредственно на пациенте в портативном носимом блоке. Все это исключает влияние на показания помех даже в незащищенном помещении.
Для снижения сопротивления кожи применяли электродный гель. Регистрировали и записывали биопотенциалы мышц в состоянии их активного расслабления - покоя, во время максимального по силе сокращения - больной производил максимальное волевое усилие в условиях сопротивления врача движению больного. Это обеспечивало активную статическую функцию исследуемой мышцы. Регистрация токов действия осуществлялась в покое, затем через 30-35 с. Максимального усилия при скорости регистрации 80-100 мм/с, в течение 4-5 с.
Наша классификация поперечной распластанности стопы с отклонением первого пальца кнаружи
Вальгусное отклонение первого пальца стопы, развивающееся в результате формирования поперечного плоскостопия, посттравматического артроза первого плюснефалангового сустава, составляет значительную часть в структуре ортопедической патологии. Оно практически всегда сопровождается трофическими нарушениями, болевым синдромом и приводит к значительному нарушению функции стопы, а нередко и к инвалидности.
Наш опыт лечения больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы показывает, что только комплексная оценка имеющихся изменений у пациентов и дифференцированный подход к устранению большинства, а по возможности всех компонентов деформаций, позволяет надеяться на восстановление опороспособности и улучшение функции конечности.
Выбор метода лечения, способа оперативного вмешательства зависит от целого ряда факторов: этиологии заболевания, степени нарушения трофики мягких тканей, степени ригидности переднего отдела стопы, имеющихся тех или иных видов деформации скелета стопы (их сочетания), возраста больного и т.д. Весь спектр перечисленных факторов определяет трудности с которыми приходится сталкиваться ортопедам в коррекции вальгусного отклонения первого пальца стопы.
Сложность диагностики и лечения поперечного плоскостопия заключается в том, что страдают все анатомические образования переднего отдела стопы, при этом изменения могут носить множественный характер.
Для улучшения результатов лечения данной категории больных мы применяли комплексный подход к диагностике поперечного плоскостопия и вальгусного отклонения первого пальца стопы, считая ее сложной биомеханической системой. С этой целью нами, наряду с тщательным клиническим и рентгенологическим обследованием, широко использовались дополнительные современные методы исследования больного (электромиография, подография, фотоплантография, стабилометрия). Обработка полученных количественных показателей с помощью системного многофакторного анализа и построение математических моделей изучаемых процессов позволило нам объективно оценить морфофункциональное состояние стопы как единой биомеханической системы.
В литературе опубликован ряд классификаций поперечной распластанности стопы и отклонения первого пальца кнаружи. Предложенные классификации основаны на величине угловых отклонений первого пальца, I плюсневой кости, величине углов между I и II плюсневыми костями, выявленных на рентгенограммах переднего отдела стопы.
Однако имеющиеся в настоящее время классификации вальгусного отклонения первого пальца стопы не учитывают в полной мере выраженности изменений в сухожильно-мышечных и костных структурах стопы, этиологических и патогенетических особенностей различных факторов, индивидуальных компенсаторных возможностей пациентов.
Недостатки имеющихся классификаций побудили нас разработать новую классификацию вальгусного отклонения первого пальца стопы.
В процессе работы мы поставили перед собой задачу создать классификацию простую, максимально информативную, позволяющую определить способ оперативного вмешательства для конкретного пациента, выбрать рациональную тактику лечения в предоперационном и послеоперационном периодах. Проведенный анализ полученных данных комплексного клинического обследования, дополнительных методов исследования позволил нам разработать новую классификацию вальгусного отклонения первого пальца стопы. Для объективной оценки состояния сухожильно-мышечного комплекса стопы мы применили современный методологический подход с использованием математического моделирования и системного многофакторного анализа. Системный многофакторный анализ позволил по многочисленным разнородным количественным данным обследования вычислить интегральные показатели и сопоставить их с тарировочными. Это дало возможность оценить функциональное состояние сухожильно-мышечного аппарата стопы как единой биомеханической системы. Изучение интегральных показателей, полученных в процессе проведения математических расчетов (Углова М.В., 1978; Измалков С.Н., 1999; Котельников ГЛ., Шпигель А.С., 2000; Лосев И.И., 2004; Ларцев Ю.В., 2007), дало нам возможность выделить 4 основных формы вальгусного отклонения первого пальца стопы, подразделенные нами на подгруппы.
С учетом рентгенологических и клинических изменений мы выделяем 2 группы поперечной распластанности стопы с отклонением I пальца кнаружи: первая - без клинических проявлений заболевания; вторая - с клиническими проявлениями.
Поперечная распластанность стопы первой группы по данным рентгенологического исследования характеризуется отклонением первого пальца стопы кнаружи (hallux valgus) до 25, приведением I плюсневой кости кнутри (metatarsus varus) до 20. Экзостоз I плюсневой кости отсутствует. Натоптыши не определяются. В случае если угловые деформации превышали указанные, однако болевой синдром отсутствовал, то таких больных мы тоже относили к первой группе.
Новый усовершенствованный способ хирургической коррекции вальгусного отклонения первого пальца стопы
Для более эффективной коррекции вальгусного отклонения первого пальца стопы в клинике предложен новый способ оперативного лечения больных с этой патологией (Патент РФ на изобретение № 2195892 от 10.01.2003; Г.П. Котельников, А.А. Чернов, А.П. Чернов) (рис. 11). Сутью способа является: удаление экзостоза головки первой плюсневой кости, рассечение наружной порции капсулы первого плюснефалангового сустава и укрепление внутренней части капсулы сустава, капсулотомия внутренней порции капсулы первого тарзо-метатарзального сустава и стягивание I и II плюсневых костей трансплантатом.
В отличие от применяющихся оперативных методов лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы, эта операция имеет следующие преимущества: Фиксация I и П плюсневых костей между собой трансплантатом, после коррекции положения I плюсневой кости, препятствует рецидивирующему отклонению ее кнутри, которое в свою очередь может потенцировать рецидив вальгусного отклонения первого пальца стопы. С другой стороны, за счет эластичности трансплантата остается возможным рессорная функция стопы в акте ходьбы. В то же время «стяжка» только первых двух плюсневых костей существенно снижает нагрузку на трансплантат «на разрыв», что препятствует нежелательным изменениям трансплантата (растяжение и повреждение его), а также влияниям его на костный скелет стопы (узурация, переломы и т.д.). «Стяжка» первых двух плюсневых костей приводит также к исправлению ротационной деформации первой плюсневой кости и восстановлению анатомического соотношения последней с сесамовидными костями, что, безусловно, благоприятно сказывается на ликвидации болевого синдрома. Капсулотомия наружной порции капсулы первого плюснефалангового сустава и укрепление ее внутренней части позволяет добиться меньшего числа рецидивов, чем вмешательства без этого компонента.
Операция рассчитана на устранение максимально возможных компонентов вальгусного отклонения первого пальца стопы.
В случаях, когда мы видели истончение капсулы плюснефалангового сустава, что могло способствовать неблагоприятному исходу лечения мы прибегали к укреплению внутренней боковой связки плюснефалангового сустава (удостоверение на рационализаторское предложение № 576 от 30.01.2008), либо модифицированную методику гофрирования внутренней части капсулы этого сустава (удостоверение на рационализаторское предложение № 577 от 30.01.2008). 4.4 Техника операции
Способ оперативной коррекции вальгусного отклонения первого пальца стопы нашим способом: а) рассечение капсулы первого тарзо-метатарзального сустава с внутренней стороны; б) удаление экзостоза головки 1 плюсневой кости; в) стяжка I и II плюсневых костей трансплантатом, пластика внутренней связки I плюснефалангового сустава.
Операцию выполняют из трех разрезов колеи. Через первый разрез производили капсулотомию внутренней порции первого тарзо-метатарзального сустава.
Второй разрез кожи полуовальной формы производили по передневнутренней стороне стопы в проекции первого плюснефалангового сочленения. V-образным разрезом рассекали фиброзную капсулу сустава. Языкообразный лоскут капсулы отводили дистально и удерживали крючком. Вскрывали сустав, производя артролиз его. Остеотомом удаляли экзостоз. Образовавшиеся острые края обрабатывали рашпилем. Ахиллотомом рассекали капсулу сустава с наружной стороны в поперечной плоскости. Первый палец выводили в правильное положение.
Третий разрез кожи выполняли в проекции второй плюсневой кости. Его соединяли со вторым тоннелем в мягких тканях. Распатором отделяли надкостницу от первой и второй плюсневых костей. Трансплантат заводили за вторую плюсневую кость с наружной стороны, а оба конца его через тоннель в мягких тканях подводили к первой плюсневой кости. Один конец трансплантата проходит по подошвенной, второй - по тыльной поверхности плюсневой кости. Первую плюсневую кость сдвигали кнаружи, устанавливая в правильное положение. Концы трансплантата сшивали между собой.
Языкообразный лоскут капсулы плюснефалангового сочленения в положении натяжения подшивали к надкостнице первой плюсневой кости с оптимальным натяжением. Раны послойно ушивали. Проводили тугое мягкое бинтование. После первой перевязки накладывали гипсовую повязку с моделированием свода стопы от кончиков пальцев до верхней трети голени на 6 недель.
В тех случаях, когда достаточно укрепить внутреннюю порцию капсулы I плюснефалангового сустава не удавалось, для удержания I пальца в правильном положении, ввиду значительного истончения и/или перерастяжения капсулы нами предложена модификация способа гофрирования капсулы (удостоверение на рационализаторское предложение № 577 от 30.01.2008).
Существующие способы укрепления внутренней порции капсулы первого плюснефалангового сустава при операциях по поводу вальгусного отклонения первого пальца стопы имеют ряд недостатков и не позволяют, в ряде случаев, выполнить надежное укрепление этой части капсулы, что часто приводит к рецидивам заболевания и повторному оперативному вмешательству. В отличие от применяемых способов укрепления капсулы нами предложен вариант пластики ее, который обоснован при слабости и пониженной эластичности стенок капсулы сустава. За основу взят способ гофрирования связок и капсул, предложенный Красновым А.Ф., Черновым А.П. (1984), однако отличительной чертой предложенной модификации способа гофрирования является наличие не только косо-поперечных «стежков» гофрирующих нитей, но также и косо-продольных, что создавало дополнительное натяжение, позволяющее добиться хорошего результата и надежного укрепления сустава при наличии недостаточной эластичности его капсулы. Этот способ укрепления капсулы показан также при выраженном остеопорозе костей стопы, когда становится бесперспективной трансоссальная пластика капсулы. Схематически это отображено на рис. 12.
Рис. 12 Схема гофрирования капсулы шгюснефалангового сустава: 1) фрагмент внутренней порции капсулы первого плюсне-фалангового сустава; 2) V-образный лоскут капсулы, ушитый наглухо узловыми швами; 3) место завязывания концов нити, с оптимальным натяжением, после наложения шва; 4) продольное направление нитей шва; 5) поперечное направление нитей шва. Рис. 13. Способ пластики капсулы плюсне-фалангового сустава.
Однако, в ряде случаев, капсула сустава настолько деструктивно-дистрофически изменена, что даже гофрирование не обеспечивает достаточного удержания I пальца в правильном положении. Для таких случаев нами усовершенствован способ пластики капсулы плюсне-фалангового сустава (удостоверение на рационализаторское предложение № 576 от 30.01.2008). Сутью модификации является проведение нерассасывающегося трансплантата через отверстия, сформированные в основании основной фаланги первого пальца стопы и под головкой первой плюсневой кости. Далее трансплантат завязывается с оптимальным натяжением, надежно удерживая первый палец в правильном положении. Преимуществами данной пластики являются возможность укрепления внутренней поверхности плюснефалангового сустава даже при наличии тонкой или деструктивно-дистрофически измененной капсулы, а также четкий контроль над силой натяжения трансплантата. Однако, применение усовершенствованного способа пластики возможно лишь при отсутствии выраженного остеопороза костей стопы.
![Хирургическое лечение вальгусного отклонения первого пальца стопы [Электронный ресурс]](/i/i/4342/180430.png "Хирургическое лечение вальгусного отклонения первого пальца стопы [Электронный ресурс] Степанова Вероника Александровна")
